Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012

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1 Antrags- Nr.: Interne Vermerke: Vermittlername: Vermittlernummer: Versicherer Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group, Industrietrasse 2, FL-9487 Bendern Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012 Angebotsnummer vom Fondsgebundene Rentenversicherung mit Kapitalwahlrecht oder lebenslanger Rentenzahlung. Persönliche Daten Versicherungsnehmer 1* (VN1): weiblich männlich Versicherungsnehmer* Vor- und Nachname Hauptwohnsitz Strasse / Haus-Nr. PLZ / Ort Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf Politisch exponierte Person **): ja nein **) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats- und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht Persönliche Daten Versicherungsnehmer 2* (VN2): weiblich männlich Versicherungsnehmer* Vor- und Nachname Hauptwohnsitz Strasse / Haus-Nr. PLZ / Ort Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf Politisch exponierte Person **): ja nein **) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats- und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht * Sämtliche Zuschriften und Erklärungen des Versicherers ergehen an den 1. Versicherungsnehmer und gelten damit auch an den 2. Versicherungsnehmer als zugestellt. Der 2. Versicherungsnehmer erkennt dies mit seiner Unterschrift an. Persönliche Daten der versicherten Person (VP): 1.VN 2.VN Andere Person Vor- und Nachname Hauptwohnsitz Strasse / Haus-Nr. PLZ / Ort Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf Politisch exponierte Person **): ja nein **) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats- und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht Der gegenständliche Versicherungsvertrag wird in EUR CHF beantragt. Wird keine Auswahl getroffen gilt EUR als vereinbart. Ich nehme zur Kenntnis, dass sämtliche Zahlenangaben im Angebot und der Modellrechnung in der beantragten Währung zu verstehen sind. Fondsgebundene Rentenversicherung DE V1, 2012 Unisex 1

2 Versicherungsbeginn* * Jedoch frühestens der nächste Monatserste nach Policierung der Beginn der Rentenzahlung verschiebt sich entsprechend. Beginn der Rentenzahlung* Aufschubdauer Beitragszahlungsdauer Rentenzahlweise Rentengarantiezeit Zusätzliche Todesfallleistung* % (30 150% der Beitragssumme) *Zusatzblatt Erklärung der zu versicherten Person erforderlich. Anlagestrategie Die Anlagebeiträge sollen in folgende Fonds investiert werden: Fondsname ISIN/WKN Prozent Die Aufteilung der Anlagestrategie sowie der vorhandene Fondsanteil kann jederzeit neu festgelegt werden. Beitrag Selecta 2012 RL Fondsgebundene Rentenversicherung gegen laufende Beitragszahlung Selecta 2012 RLD Fondsgebundene Rentenversicherung gegen laufende Beitragszahlung - Direktionstarif (Wird hier keine Auswahl getroffen so wird gemäss dem diesen Antrag zugrundeliegenden Anbot policiert.) Beitrag _ Zahlweise: monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich In dem genannten Beitrag ist der Beitragsanteil für die integrierte Leistung bei Tod berücksichtigt. Bei vorzeitigem Rentenbeginn endet die Beitragszahlung mit dem Beginn der Altersrente, spätestens jedoch zum Ende der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Im Todesfall sind die Beiträge bis zum Ende der laufenden Zahlungsperiode zu entrichten. Beitragsdynamik Für die fondsgebundene Rentenversicherung kann entsprechend den "Besonderen Bedingungen für die Lebensversicherung mit planmäßiger Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung" eine jährliche Beitragsdynamik von 3% 5% 10% vorgesehen werden. Erstmalig zu Beginn der zweiten Jahresperiode. Beitragszahlung / Einzugsermächtigung Mit geringfügigen Abweichungen in Beitrag oder Versicherungssumme durch Rundungen erkläre ich mich einverstanden. Die Beiträge sollen bis auf Widerruf per Lastschrifteinzug gezahlt werden: Geldinstitut Kontoinhaber Vor- und Nachname Bankleitzahl Strasse / Haus-Nr. Kontonummer PLZ / Ort Unterschrift des Kontoinhabers Selecta 2012 RE Fondsgebundene Rentenversicherung gegen Einmalbeitrag Einmalbeitrag Selecta 2012 RED Fondsgebundene Rentenversicherung gegen Einmalbeitrag Direktionstarif (Wird hier keine Auswahl getroffen so wird gemäss dem diesen Antrag zugrundeliegenden Anbot policiert.) Beitrag _. In dem genannten Beitrag ist der Beitragsanteil für die integrierte Leistung bei Tod berücksichtigt. Beitragszahlung / Einzugsermächtigung Die Beitragszahlung erfolgt einmalig. Mit geringfügigen Abweichungen in Beitrag oder Versicherungssumme durch Rundungen erkläre ich mich einverstanden. Der Beitrag ist sieben Werktage vor dem vereinbarten Versicherungsbeginn auf das nachstehende Bankkonto zu bezahlen: Bayerische Landesbank AG / Konto Nr.: / BLZ: / IBAN: DE / BIC: BYLADEMM Kontoinhaber: Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group DE V1, 2012 Unisex 2

3 Bezugsrecht Im Erlebensfall ist VN 1 VN 2 VP bezugsberechtigt (falls nichts anderes bestimmt ist): Vorname Nachname Widerruflich* Geburtsdatum Unwiderruflich* Strasse / Haus-Nr. PLZ / Ort *wird keine Auswahl getroffen gilt Widerruflich als vereinbart Im Ablebensfall ist bezugsberechtigt: Widerruflich* Unwiderruflich* Vorname Nachname Geburtsdatum Prozent Regelung für den Vorsterbefall *wird keine Auswahl getroffen gilt Widerruflich als vereinbart Bitte beachten Sie: Wird niemand namentlich genannt, gilt in jedem Fall der Versicherungsnehmer als bezugsberechtigt. Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person identisch, gelten im Ablebensfall die Erben als bezugsberechtigt. Abtretung Abtretung zu Gunsten Gläubiger PLZ/Ort Zur Gänze Strasse / Haus-Nr. Kredit-Kto Nr.: _ Bis Betrag Verpfändungs- / Abtretungsanzeige liegt diesem Antrag bei. Korrespondenzadresse und/oder abweichende Zustelladresse Versicherungsschein Korrespondenzadresse: Vor- und Nachname bzw. Firmenname, Strasse, Hausnummer, PLZ und Ort Abweichende Zustelladresse Versicherungsschein: Korrespondenzadresse Vermittler Widerrufsrecht Gemäß 8 VVG steht mir ein gesetzliches Widerrufsrecht vom Vertrag zu. Ich kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen nach Abschluss des Vertrages d.h. nach Zusendung der Polizze vom Vertrag zurücktreten. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung der Rücktrittserklärung an den Versicherer. Die Frist beginnt zu laufen, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer über sein Widerrufsrecht belehrt und der Versicherungsnehmer die Belehrung durch Unterschrift bestätigt hat. Unterbleibt die Belehrung, so erlischt das Widerrufsrecht einen Monat nach Zahlung der ersten Prämie. Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Bitte unterschreiben Sie mit Vor- und Nachnamen; bei Firmen auch Stempel. Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch Unterschrift und Stempel des Vermittlers DE V1, 2012 Unisex 3

4 Aufgrund des liechtensteinischen Sorgfaltspflichtgesetzes sind wir verpflichtet, beim Abschluss einer fondsgebundenen Rentenversicherung bzw. bei Erhöhung der Prämie(nsumme) die Identität des Versicherungsnehmers und der versicherten Person sowie die wirtschaftlich berechtigte Person festzustellen. Diese Prüfung erfolgt durch den Vermittler. Bitte immer ausfüllen! Wirtschaftliche Berechtigung Der/Die Versicherungsnehmer ist/sind an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich berechtigt. Die versicherte Person ist an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich berechtigt. An den Vermögenswerten ist letztlich wirtschaftlich berechtigt (wurde im Erlebens- oder Todesfall eine unwiderrufliche Begünstigung vereinbart, so ist an dieser Stelle die unwiderrufliche Person zu identifizieren.): weiblich männlich juristische Person Name, Vorname / Firma Geburtsdatum / Gründungsdatum Wohnsitzadresse / Sitzadresse (Strasse, PLZ/Ort, Land) Beruf/Zweck der Gesellschaft Nationalität Politisch exponierte Person **): ja nein **) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht Identifikation: Kopie vom Original Personalausweis Reisepass Registerauszug (beglaubigt) Vermögensherkunft Im Sinne des liechtensteinisches Sorgfaltspflichtgesetzes und der Verordnung bitten wir Sie, uns folgende Fragen zur Herkunft der Vermögenswerte und Ihrer persönlichen Vermögenssituation zu beantworten. Die Gelder, die an die Vienna-Life AG Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group einbezahlt werden, stammen aus Einkommen aus eigener Erwerbstätigkeit Erbschaft/Schenkung Einkommen aus Vermögensverwaltung/Finanzerträgen Versicherungsleistungen Andere Quellen Grund für den Abschluss der Police: Die Unterzeichneten bestätigen mit ihren Unterschriften die Richtigkeit der Angaben. Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch Unterschrift und Stempel des Vermittlers DE V1, 2012 Unisex 4

5 Erklärung des Versicherungsnehmers zum Beratungsgespräch Verfügen Sie über Kenntnisse bzw. Erfahrungen auf dem Gebiet der Veranlagung von Wertpapieren bzw. Investmentfonds und Alternative Investments? Ja Nein Wir bitten Sie dennoch diese Erklärung zu unterschreiben, da wir eine Verpflichtung zur Beratung in gesetzlichem Mindestumfang haben. Ihr Berater informiert Sie über alle Chancen und Risiken dieser Anlageform. Bitte beachten Sie insbesondere unser umfangreiches Informationsmaterial und verlangen Sie Auskunft über alle Unklarheiten! 1 Anlagestrategie & -ziel: Meine Investition ist folgendermaßen geplant: Risikoklasse 1 Sicherheitsorientierte Veranlagung Risikoklasse 2 Konservative Veranlagung Risikoklasse 3 Gewinnorientierte Veranlagung Risikoklasse 4 Risikobewusste Veranlagung Anlagehorizont: Jahre über 15 Jahre 2 Risiko: Ich bestätige, dass ich über folgende Punkte und Risiken aufgeklärt wurde: Rücktrittsrecht und Widerspruchsrecht vorzeitiger Ausstieg = Rückkaufsabschläge die Möglichkeit, dass die gewählten Anlagen deutliche Verluste aufweisen können die Möglichkeit, dass einzelnen Anlagestrategien Totalausfall erleiden können die Möglichkeit, dass zur Anlage des Deckungskapitals auch einzelne Produkte ohne Vertriebszulassung im Wohnsitzstaat des Versicherungsnehmers eingesetzt werden und/oder solche Produkte, die im betreffenden Land keiner reglementierten Kontrolle unterliegen den Umstand, dass auch die gewählten Anlagestrategien keine Zusagen über künftige Erträge möglich machen den Umstand, dass aus erzielten Erträgen in der Vergangenheit keine Schlüsse für zukünftige Erträge zulässig sind Emittentenrisiko (Ausfall des Anleihenemittenten bzw. Ausfall eines eventuellen Kapitalgarantiegebers) 3 Steuer: Ich bestätige, dass ich folgende Punkte verstanden habe und diese akzeptiere. Bei Versicherungsverträgen, die zwischen der Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group und einem Versicherungsnehmer mit Sitz in einem anderen Staat als dem Fürstentum Liechtenstein abgeschlossen werden, sind die jeweiligen nationalen steuerlichen Vorschriften anzuwenden. Der Versicherungsnehmer erklärt mit seiner Unterschrift, sich selbst sämtliche Informationen über die anwendbaren nationalen Steuergesetze und deren Konsequenzen zu besorgen und die daraus entstehenden Fragen, vor Abschluss des Versicherungsvertrages, an sein zuständiges Wohnsitzfinanzamt oder seinen Steuerberater zu richten. Die Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group kann für steuerliche Konsequenzen jeglicher Art, die sich aufgrund des Versicherungsvertrages ergeben, nicht verantwortlich gemacht werden. 4 Sicherheit: Persönliche finanzielle Verhältnisse Für eine Anlageberatung ist es notwendig, den Rahmen Ihrer finanziellen Möglichkeiten abstecken zu können; wir bitten Sie daher um folgende Angaben: Höhe der regelmäßigen monatlichen Einkünfte: Höhe des frei zur Verfügung stehenden Anlagekapitals: Ich bestätige, dass ich die Verbraucherinformation zur von mir gewünschten Anlage und die darin enthaltenen Kosten- und Risikohinweise gelesen und verstanden habe und diese als Teil des Versicherungsvertrages akzeptiere. Ich bin über die einzelnen Anlagemöglichkeiten aufgeklärt worden und bestätige, dass meine Anlageauswahl meinen Vorstellungen und die Höhe der Prämie meinen finanziellen Verhältnissen entspricht. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group auf die Wertentwicklung der Portfolios (Fonds) keinen Einfluss nimmt und daher für die Anlageerfolge nicht haftbar gemacht werden kann. Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Unterschrift und Stempel des Vermittlers DE V1, 2012 Unisex 5

6 Allgemeine Informationen zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses sowie im Leistungsfall benötigen wir, die Vienna-Life Lebensversicherung-AG Vienna Insurance Group personenbezogene Daten von Ihnen. Die Verwendung (= Erhebung, Verarbeitung, Nutzung) dieser Daten ist grundsätzlich aufgrund gesetzlicher Vorschriften zulässig. In den nachfolgenden Fällen ist allerdings Ihre Einwilligung erforderlich. Einwilligung in die Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten in besonderen Fällen Risikobeurteilung Vertragsschluss Wir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden. Die Vienna-Life Lebensversicherung-AG Vienna Insurance Group wird Sie vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und Sie darauf hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde.* Prüfung der Leistungspflicht Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation). Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren. Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden. Die Vienna-Life Lebensversicherung-AG Vienna Insurance Group wird Sie vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und Sie darauf hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Die Erklärungen zur Prüfung der Leistungspflicht gelten auch über meinen Tod hinaus. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer falls erforderlich in jedem Leistungsfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde.* * Diese Alternative kann zu einer Verzögerung der Prüfung und zur Ablehnung des Antragstellers führen. Ebenso können zusätzliche Kosten anfallen. Hiermit bestätige ich, dass ich über die Verwendung meiner Daten informiert wurde. Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch DE V1, 2012 Unisex 6

7 Einwillingungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Versicherungsfälle, Risiko /Vertragsänderungen) ergeben, zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v., zur Weiterleitung dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Versicherungsverträgen und bei künftigen Anträgen. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personenversicherer übermittelt werden. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich die Möglichkeit hatte, in zumutbarer Weise vom Inhalt des vom Versicherer bereitgehaltenen Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis zu nehmen. Merkblatt zur Datenverarbeitung Versicherungen können heute ihre Aufgaben nur noch mit Hilfe der elektronischen Datenverarbeitung (EDV) erfüllen. Nur so lassen sich Vertragsverhältnisse korrekt, schnell und wirtschaftlich abwickeln; auch bietet die EDV einen besseren Schutz der Versicherungsgemeinschaft vor missbräuchlichen Handlungen als die bisherigen manuellen Verfahren. Die Verarbeitung der uns bekannt gegebenen Daten zu Ihrer Person wird durch das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) geregelt. Danach ist die Datenverarbeitung und nutzung zulässig, wenn das BDSG oder eine andere Rechtsvorschrift sie erlaubt oder wenn der Betroffene eingewilligt hat. Das BDSG erlaubt die Datenverarbeitung und nutzung stets, wenn dies im Rahmen der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisse geschieht oder soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der speichernden Stellen erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt. Einwilligungserklärung Unabhängig von dieser im Einzelfall vorzunehmenden Interessenabwägung und im Hinblick auf eine sichere Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung ist in Ihren Versicherungsantrag eine Einwilligungserklärung nach dem BDSG aufgenommen worden. Diese gilt über die Beendigung des Versicherungsvertrages hinaus, endet jedoch außer in der Lebens- und Unfallversicherung schon mit Ablehnung des Antrages oder durch Ihren jederzeit möglichen Widerruf, der allerdings den Grundsätzen von Treu und Glauben unterliegt. Wird die Einwilligungserklärung bei Antragsstellung ganz oder teilweise gestrichen, kommt es unter Umständen nicht zu einem Vertragsabschluss. Trotz Widerruf oder ganz bzw. teilweise gestrichener Einwilligungserklärung kann eine Datenverarbeitung und nutzung in dem begrenzten gesetzlich zulässigen Rahmen, wie in der Vorbemerkung beschrieben, erfolgen. Schweigepflichtentbindungserklärung Auch die Übermittlung von Daten, die wie z.b. beim Arzt, einem Berufsgeheimnis unterliegen, setzt eine spezielle Erlaubnis des Betroffenen (Schweigepflichtentbindung) voraus. In der Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung (Personenversicherung) ist daher im Antrag auch eine Schweigepflichtentbindungsklausel enthalten. Im Folgenden wollen wir Ihnen wesentliche Beispiele für die Datenverarbeitung und nutzung nennen. Datenspeicherung bei Ihrem Versicherer Wir speichern Daten, die für den Versicherungsvertrag notwendig sind. Das sind zunächst Ihre Angaben im Antrag (Antragsdaten). Weiter werden zum Vertrag versicherungstechnische Daten wie Kundennummer (Partnernummer), Versicherungssumme, Versicherungsdauer, Prämie, Bankverbindung sowie erforderlichenfalls die Angaben eines Dritten, z.b. eines Vermittlers, eines Sachverständigen oder eines Arztes geführt (Vertragsdaten). Bei einem Versicherungsfall speichern wir Ihre Angaben zum Schaden und gegebenenfalls auch Angaben von Dritten, wie z.b. den vom Arzt ermittelten Grad der Berufsunfähigkeit, die Feststellung Ihrer Reparaturwerkstatt über einen Kfz- Totalschaden oder beim Ablauf einer Lebensversicherung den Auszahlungsbetrag (Leistungsdaten). Datenübermittlung an Rückversicherer Im Interesse seiner Versicherungsnehmer wird ein Versicherer stets auf einen Anspruch der von ihm übernommenen Risiken achten. Deshalb geben wir in vielen Fällen einen Teil der Risiken an Rückversicherer im In- und Ausland ab. Diese Rückversicherer benötigen ebenfalls entsprechende versicherungstechnische Angaben von uns wie Versicherungsnummer, Prämie, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos und Risikozuschlages sowie im Einzelfall auch Ihre Personalien. Soweit Rückversicherer bei der Risiko- und Schadensbeurteilung mitwirken, werden ihnen auch die dafür erforderlichen Unterlagen zur Verfügung gestellt. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer weitere Rückversicherer, denen sie ebenfalls entsprechende Daten übergeben. Datenübermittlung an andere Versicherer Nach dem Versicherungsvertragsgesetz hat der Versicherte bei Antragsstellung, jeder Vertragsänderung und im Schadensfall dem Versicherer alle für die Einschätzung des Wagnisses und die Schadenabwicklung wichtigen Umstände anzugeben. Hierzu gehören z.b. frühere Krankheiten und Versicherungsfälle oder Mitteilungen über gleichartige andere Versicherungen (beantragte, bestehende, abgelehnte oder gekündigte). Um Versicherungsmissbrauch zu verhindern, eventuelle Widersprüche in den Angaben des Versicherten aufzuklären oder um Lücken bei den Feststellungen zum entstandenen Schaden zu schließen, kann es erforderlich sein, andere Versicherer um Auskunft zu bitten oder entsprechende Auskünfte auf Anfragen zu erteilen. Auch sonst bedarf es in bestimmten Fällen (Doppelversicherungen, gesetzlicher Forderungsübergang sowie bei Teilungsabkommen) eines Austausches von personenbezogener Daten unter den Versicherern. Dabei werden Daten des Betroffenen weitergegeben wie Name und Anschrift. Kfz-Kennzeichen, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos oder Angaben zum Schaden wie Schadenhöhe und Schadentag. Zentrale Hinweissysteme der Fachverbände Bei Prüfung eines Antrages oder eines Schadens kann es notwendig sein, zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts oder zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch Anfragen an den zuständigen Fachverband bzw. an andere Versicherer zu richten oder auch entsprechende Anfragen anderer Versicherer zu beantworten. Dazu werden bei einigen Fachverbänden zentrale Datensammlungen geführt, bzw. es bestehen zentrale Hinweissysteme. Die Aufnahme in diese Hinweissysteme und deren Nutzung erfolgt lediglich zu Zwecken, die mit dem jeweiligen System verfolgt werden dürfen, also nur soweit bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Beispiele für Lebensversicherer: Aufnahme von Sonderrisiken, z.b. Ablehnung des Risikos bzw. Annahme mit Prämienzuschlag aus versicherungsmedizinischen Gründen, aufgrund der Auskünfte andere Versicherer, DE V1, 2012 Unisex 7

8 wegen verweigerter Nachuntersuchung; Aufhebung des Vertrages durch Rücktritt oder Anfechtung seitens des Versicherers; Ablehnung des Vertrages seitens des Versicherungsnehmers wegen geforderter Prämienzuschläge Zweck: Risikoprüfung Betreuung durch Versicherungsvermittler In Ihren Versicherungsangelegenheiten sowie im Rahmen des Dienstleistungsangebots werden Sie durch einen unserer Vermittler betreut. Vermittler in diesem Sinne sind neben Einzelpersonen auch Vermittlungsgesellschaften. Um seine Aufgaben ordnungsgemäß erfüllen zu können, erhält der Vermittler zu diesen Zwecken von uns die für die Betreuung und Beratung notwendigen Angaben aus Ihren Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten, z.b. Versicherungsnummer, Prämien, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos, Zahl der Versicherungsfälle und Höhe von Versicherungsleistungen sowie von unseren Partnerunternehmen Angaben über andere finanzielle Dienstleistungen, z.b. Abschluss und Stand Ihres Bausparvertrages. Ausschließlich zum Zweck von Vertragsanpassungen in der Personenversicherung können an den zuständigen Vermittler auch Gesundheitsdaten übermittelt werden. Unsere Vermittler verarbeiten und nutzen selbst diese personenbezogenen Daten im Rahmen der genannten Beratung und Betreuung des Kunden. Auch werden Sie von uns über Änderungen der kundenrelevanten Daten informiert. Jeder Vermittler ist gesetzlich und vertraglich verpflichtet, die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes bzw. des österreichischen Datenschutzgesetzes und seine besonderen Verschwiegenheitspflichten (z.b. Berufsgeheimnis und Datengeheimnis) zu beachten. Weiter Auskünfte und Erläuterungen über Ihre Rechte Sie haben als Betroffener nach dem Bundesdatenschutzgesetz neben dem eingangs erwähnten Widerrufsrecht ein Recht auf Auskunft sowie unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung Ihrer in einer Datei gespeicherten Daten. Wegen eventueller weiterer Auskünfte und Erläuterungen wenden Sie sich bitte an den Versicherer. Richten Sie auch ein etwaiges Verlangen auf Auskunft, Berichtigung, Sperrung oder Löschung wegen der beim Rückversicherer gespeicherten Daten stets an Ihren Versicherer. Unterschriften / Erklärungen Alle für die Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group bestimmten Anzeigen und Erklärungen sind an deren Hauptverwaltung zu richten. Versicherungsvermittler sind zur Entgegennahme nicht bevollmächtigt. Übergang der Versicherungsnehmereigenschaft: Bei Tod des Versicherungsnehmers geht die Versicherungsnehmerschaft auf die versicherte Person über (sofern nicht mit dieser identisch). Ich erkläre hiermit, dass ich die Antragsfragen nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet habe. Mit ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie sämtliche Hinweise und Erklärungen im vorliegendem Angebot und im Antragsformular gelesen und akzeptiert haben. Ferner bestätigen Sie, dass Sie die wichtigen Informationen zur vorvertraglichen Anzeigepflicht als zusätzliche Seiten erhalten haben. Außerdem stimmen Sie mit Ihrer Unterschrift zu, dass der Versicherungsschutz ggf. vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Bitte unterschreiben Sie mit Vor- und Nachnamen; bei Firmen auch Stempel. Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch DE V1, 2012 Unisex 8

9 Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group, Industriestrasse 2, FL-9487 Bendern schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand - weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles - noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. DE V1, 2012 Unisex 9

10 Auflistung der dem Antragsteller ausgehändigten Unterlagen Produktinformationsblatt für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012 Merkblatt zur Datenverarbeitung Allgemeine Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung (AVB D12 Stand: ) Informationen zu den Anlagemöglichkeiten Antrag zum Angebot Nr. vom Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Hiermit bestätige ich, alle oben aufgelisteten Unterlagen rechtzeitig vor Antragsunterzeichnung erhalten zu haben. Vorname und Nachname des 1. Antragsstellers (in Blockschrift): Vorname und Nachname des 2. Antragsstellers (in Blockschrift): : Unterschrift des 1. Antragsstellers (VN1) Unterschrift des 2. Antragsstellers (VN2) Die Richtigkeit der zuvor gemachten Angaben wird hiermit bestätigt. Ich bescheinige ferner, dass nach Prüfung der Angaben die Unterschriften im Antrag eigenhändig geleistet wurden und versichere, dass mir keine den schriftlichen Antragserklärungen widersprechenden Umstände bekannt sind. Insbesondere erkläre ich hiermit, dass alle Angaben des Versicherungsnehmers / der versicherten Person zu seinen / ihren gesundheitlichen Verhältnissen wertungsfrei in den Antrag aufgenommen wurden. Unterschrift des Vermittlers Mobilfunk-Nr. des Vermittlers Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group Geschäftsführung: Mag. Johann Fahrnberger; Gerhard Ernst Direktion: Industriestrasse 2, FL-9487 Bendern, Tel.: Fax Sitz: Wagnerweg 6, FL-9494 Schaan Registriert beim Öffentlichkeitsregister Liechtenstein unter FL office@vienna-life.li DE V1, 2012 Unisex 10