Nierentransplantation

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1 Nierentransplantation Therapie des Rektumkarzinoms State of the Art Matthias Zitt Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie Department Operative Medizin Medizinische Universität Innsbruck DONKO - Jahreskongress, Wien,

2 Therapie Bereitschaft zur Interdisziplinarität Chirurgisch-onkologische Radikalität Minimierung der operativen Morbidität Maximierung der Lebensqualität... vom Stadium I bis zum Stadium IV

3 Chirurgische Therapie Radikalität Morbidität Lebensqualität

4 Interdisziplinarität Internistische Onkologie Chirurgische Onkologie Radio- Onkologie Patient Gastroenterologie Pathologie Humangenetik Radiologie

5 Diagnostik Diagnostik essentiell für Therapieplanung Klinische Untersuchung; Colonoskopie / Rektoskopie + Biopsie Magnetresonanztomographie / Endorektale Sonographie Computertomographie Körperstamm Lokalisations- und stadiengerechte Therapie oberes Rektumdrittel primäre Operation mittleres / unteres Rektumdrittel stadiengerechte Therapie primäre Operation neoadjuvante Therapie ct1, ct2 ct3, ct4, cnpositiv (bildgebende Verifizierung?) besondere Situationen: synchrone Metastasierung; Lokalrezidiv

6 Chirurgische Therapie Rektum-Frühkarzinom (c/pt1) Polypektomie / Endoskopische Mucosaresektion (EMR) / (ESD) Lokale Exzision = Vollwandexzision Low-risk -Kriterien: max. 3x3cm, T1(m oder sm1), L0, V0, G1/2, R0 Rektumkarzinom (ab ct1 sm2) Partielle Mesorektale Exzision (PME) oberes Drittel Anteriore Sigmarektumresektion Totale Mesorektale Exzision (TME) mittleres / unteres Drittel Anteriore tiefe (Sigma)Rektumresektion mit Anastomose + protektives Ileostoma Simultan Abdomino-perineale Rektumexstirpation + permanentes Deszendostoma

7 Kolorektales Früh-Karzinom (c/pt1) Low-risk Früh-Karzinom möglicher Algorithmus Polypektomie (gestielt) / EMR (sessil, flach) pt1 Sm1a und Sm1b G1/2 V0, L0 R0 Lokale Exzision / Segmentresektion pt1 Sm1b - Sm2 G1/2 V0, L0 R0

8 Kolorektales Früh-Karzinom (c/pt1) High-risk Früh-Karzinom c/pt1 G3/4 Sm2 - Sm3 V1, L1 R1 Siegel-Ring-Karzinom... Radikale onkologische Resektion ohne Kompromiss! Lymphknoten-Metastasen pt % Sm1 1-3% Sm2 8% Sm3 23%

9 Lokal fortgeschritten Problem - Lokoregionäres Rezidiv Tumor-assoziierte Faktoren Limitierte Resektionsgrenzen / Anatomie des knöchernen Beckens Chirurgische Technik ( Prognosefaktor Chirurg ; Porter Ann Surg 1998) Resektionsränder longitudinal / zirkumferentiell (Nagtegaal Am J Surg Pathol 2002, Nagtegaal JCO 2002, Quirke 1997)... LR-Rate ohne TME von bis zu 40% in der Literatur Problemlösung - Multimodale Therapiekonzepte + TME vorwiegend Karzinome im mittleren / unteren Rektumdrittel

10 Lokal fortgeschritten Neoadjuvante Therapie Kurzzeit-Radiatio Langzeit-Radiochemotherapie Chirurgische Therapie Totale Mesorektale Exzision Adjuvante Therapie Radiochemotherapie Chemotherapie

11 Neoadjuvante Therapie Neoadjuvante Radiatio ohne Chemotherapie 15 randomisierte Studien für resektable LARC 8 Studien mit über 500 Patienten in nahezu allen Studien Senkung der Lokoregionären Rezidive (LR) Swedish Rectal Cancer Trial (NEJM 1997) Kurzzeit-Radiatio + Op vs Op LR 11% vs 27% Überleben (5-y-OS) 58% vs 48%

12 Neoadjuvante Therapie Neoadjuvante Radiatio ohne Chemotherapie Camma (JAMA 2000) Colorectal Cancer Collaborative Group (Lancet 2001) Metaanalysen (Präoperative Radiatio vs Op) Senkung der LR Verbesserung des Überlebens Dutch Trial (Kapiteijn, NEJM 2001; Peeters, Ann Surg 2007; van Gijn W, Lancet Oncol 2011) Kurzzeit-Radiatio + TME vs TME LR 10-y: 5% vs 11% (P<0.0001) kein Unterschied im Überleben

13 Neoadjuvante Therapie Neoadjuvante Radiatio ohne vs mit Chemotherapie Polish Trial (Bujko, Br J Surg 2006) Kurzzeit-Radiatio + TME vs Radiochemotherapie + TME keine Unterschiede in Bezug auf LR und Überleben EORTC 06 Trial (Bosset, NEJM 2006) Konventionelle Radiatio mit vs ohne 5-FU/LV + TME mit vs ohne 5-FU/LV adjuvant Senkung der LR durch 5-FU/LV (präop / postop / präop + postop) kein Unterschied beim Überleben (5-y-OS) FFCD 06 Trial (Gerard, J Clin Oncol 2006) Konventionelle Radiatio mit vs ohne 5-FU/LV ( + adjuvante Chemotherapie) LR 8% vs 16.5% (P<0.05) kein Unterschied beim Überleben (5-y-OS)

14 Neoadjuvante Therapie Neoadjuvante vs adjuvante Therapie Uppsala trial (Frykholm, Dis Colon Rectum 1990) Präoperative Kurzzeit-Radiatio vs postoperative Radiatio LR 13% vs 22% kein Unterschied beim Überleben German trial (CAO/ARO/AIO94) (Sauer, NEJM 2004; Sauer, JCO 2012) Neoadjuvante RCTH vs Adjuvante RCTH LR 6% vs 13% (P<0.006) kein Unterschied beim Überleben

15 Lokal fortgeschritten Altes Problem - Lokoregionäres Rezidiv durch neoadjuvante Therapiekonzepte + TME zwischen 5% und 10% Neues Problem - Metastasierung trotz neoadjuvanter Therapiekonzepte > 30% synchrone Metastasierung... neue Entwicklungen?

16 Entwicklungen Intensivierte neoadjuvante kombinierte RCTH zur Steigerung der pcr als Korrelat für langfristiges DFS Oxaliplatin zu 5-FU (Aschele, JCO 2009) oder Capecitabine (Gerard, JCO 2009) signifikant toxischer als Monotherapie keine signifikante Verbesserung der pcr Rate Langzeitdaten fehlen noch in beiden Studien war adjuvante CTX nicht vorgegeben bzw. nur 5-FU basiert Cetuximab als Teil der neoadjuvanten Therapie bzgl. Tumorregresssion enttäuschend eventuell sogar antagonistischer Effekt Bevacizumab als Teil der neoadjuvanten Therapie gute pcr Raten, Langzeitdaten fehlen chirurgische Komplikationen? Toxizitäten?

17 Entwicklungen Veränderung der Therapiesequenz Chemotherapie vor RCTH, dann Op (anstatt adjuvanter CTX)... dosis- und zeitgerechte CTX Chau (Br J Cancer 2003) Chau (J Clin Oncol 2006) Fernandez-Martos (J Clin Oncol 2010) keine Langzeitergebnisse keine Langzeitergebnisse keine Langzeitergebnisse Chemotherapie zwischen kombinierter RCTH und Chirurgie wenig Daten neoadjuvante Chemotherapie ohne Radiotherapie ASCO GI 2010: neoadj. FOLFOX/Bev.ohne RCTH beim RCTH (Schrag et al) (hohe Ansprechraten!)

18 Zusammenfassung Optimale Therapie beginnt bei der optimalen Diagnostik (Cave: Frühkarzinom ) Neoadjuvante Radiochemotherapie gilt als Standard beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom des unteren/mittleren Drittels Nutzen der intensivierten (erweiterten) Radiochemotherapie noch nicht vollständig geklärt Problem des lokoregionären Rezidivs entscheidend verbessert Fernmetastasierung ist limitierender Faktor Individualisierung durch prädiktive Faktoren notwendig

19 ...Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!

20

21 Protektives Ileostoma Metaanalyse basierend auf Prospektiven Beobachtungsstudien protektives Stoma nach tiefer vorderer Rektumresektion beim Rektumkarzinom Brit J Surgery, 2009 AI-Rate Re-Op Mortalität basierend auf 21 Studien (n=4407 mit Stoma / n=5750 ohne Stoma) mit Stoma 9.3% / ohne Stoma 13.9% (p<0.001) basierend auf 15 Studien (n=3542 mit Stoma / n=4151 ohne Stoma) mit Stoma 2.9% / ohne Stoma 10.7% (p<0.001) basierend auf 19 Studien (n=4084 mit Stoma / n=4979 ohne Stoma) mit Stoma 0.7% / ohne Stoma 2% (p<0.001)

22 Laparoskopische Operation Radikalität Keine limitierte Resektion, nur minimal-invasiver Zugang Technik erfüllt sämtliche Radikalitätsprinzipien der konventionellen OP-Technik Onkologisches Outcome ident zu konventioneller OP-Technik, inzwischen auch beim Rektumkarzinom (Buunen M et al., Lancet Oncol, 2009; Long-term outcome of a RCT ; n>1.200 Wütrich P et al., Annals of Surgery, 2009; n=471) Lebensqualität Vorteile der Laparoskopie in Bezug auf Lebensqualität (v.a. kurzfristig) Morbidität Rate an Anastomoseninsuffizienzen ident

23 Kolorektales Früh-Karzinom (c/pt1)... im Falle einer endoskopischen oder limitiert-chirurgischen Therapie Kikuchi Ausmaß / Tiefe der Submukosa-Invasion innerhalb eines sessilen Polypen durch ein Karzinom (Sm1(a-c) - Sm2 - Sm3) Haggitt Ausmaß / Tiefe Submukosa-Invasion innerhalb eines gestielten Polypen durch ein Karzinom (Level 1-4)... zusätzlich zu TNM; Differenzierungsgrad; L, V;

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