Chirurgische Therapie des Rektumkarzinomes. Prof. Dr. Jörg Köninger Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Katharinenhospital Stuttgart

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1 Chirurgische Therapie des Rektumkarzinomes Prof. Dr. Jörg Köninger Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Katharinenhospital Stuttgart

2 Rektumresektion Technische Herausforderung Traumatischer (blutreicher) Eingriff Tumorkontrolle Schließmuskelerhalt (Blasen/Sexualfunktion/Kontinenz)

3 Komplexe Anatomie des kleinen Beckens

4 Total Mesorectalen Excision (TME) Anatomie des Rektums Holy plane

5 Totale Mesorectale Excision (TME)

6 Totale Mesorectale Excision (TME) Lymph node metastases

7 Einfluss der chirurgischen Technik auf Lokalrezidiv und Überleben Total Mesorectal Excision (TME) Heald, Basingstoke, England 420 Patienten (kurativ): Lokalrezidivrate 4% Heald et al., Lancet 1986 Heald et al., Lancet 1993 Heald et al., Arch Surg 1998

8 Einfluss der chirurgischen Technik auf Lokalrezidiv und Überleben Deutsche Multi-Center Studie 1121 Patienten Lokalrezidivrate 4-55% (Median 20%) Hermanek et al., Tumori 1995

9 Sicherheitsabstand nach distal Partiell (A) vs. Total (B) Erforderlicher Abstand 5 cm Erforderlicher Abstand 1 cm Liersch et al. Chirurg 2005; 76: Sphinkterverlust nur in Ausnahmefällen!

10 (Totale) Mesorektale Excision Standardtherapie Rektumkarzinom Cave partielle Mesorektale Excision!

11 Lebensqualität nach Rektumresektion Blasenfunktion Sexualfunktion (Kontinenz)

12 TME und Genitalfunction Konv. OP TME Verlust Libido 50% 18% * Verminderung sex. Aktivität 63% 31% Erektile Impotenz 65% 50% Anorgasmia 76% 20% ** Retrograde Ejaculation 64% 19% * *=p<0.05, **=p<0.01 Maurer et al. BJS 2001

13 Entleerungsfunktion nach Rektumresektion Post Anterior Resektion Syndrom Inkontinenz Erhöhte Stuhlfrequenz Fragmentierter Entleerung imperativer Stuhldrang ( Urgency ) Peristaltikbremse Hallbook et al. Ann Surg 1996

14 Anastomose nach tiefer Rektumresektion

15 Colon J-Pouch Lazorthes and Parc 1986 Stuhlfrequenz und Urgency im ersten Jahr reduziert im Vergleich zu CAA Evakuationsproblemel kleiner Pouch! technisch schwierig bei dicken Männern? Lazorthes F. et al. BJS 1997 Seow-Choen F, Goh HS BJS 1995 Mortensen NJ et al. BJS 1995 Kusunoki M et al. BJS 1997

16 Transverse Koloplastie (TCP) Z graggen K et al. Dig Surg 1999 Z graggen K et al. Ann Surg 2001

17 Meta-Analyse Brown et al., Cochrane Database of Systematic Review 2008, Issue 2

18 Meta-Analyse Brown et al., Cochrane Database of Systematic Review 2008, Issue 2

19 Tiefe anteriore Resektion Kolonpouch-anale Anastomose!

20 Chirurgie des Rektumkarzinoms Stomaanlage nach TAR mit TME

21 Chirurgie des Rektumkarzinoms Ulrich et al. DCR 2009; 52:

22 Stomaanlage Randomisiert kontrollierte Pilot-Studie Stoma nach TME (n=18) (ST) kein Stoma nach TME (n=16) (NST) Objectives: Primärer Endpunkt: Abbruchkriterium: Morbidität, Mortalität symptomatische Anastomoseninsuffizienzrate 5 symptomat. AI in einer Gruppe mehr Ulrich et al. DCR 2009; 52:

23 Stomaanlage Randomisiert kontrollierte Pilot-Studie ST (n=18) NST (n=16) Todesfälle (n) 0 0 Chirurg. Komplikationen (n) 3 (17%) 6 (38%) Anastomoseninsuffizienz (AI) (n) 1 (5,5%) 6 (38%) Re-Operationen (n) KH-Tage (mittlere) 0 11,3 6 (38%) 19,6 Ulrich et al. DCR 2009; 52:

24 Anastomoseninsuffizienz unter Ileostomaschutz 4/30! Diseases of the Colon and Rectum 2004

25 Stomaanlage Metaanalyse Ulrich et al. DCR 2009; 52:

26 Protektives Ileostoma obligat nach TME und coloanaler Anastomose!

27 Tiefsitzende Rektumkarzinome - Sphinkterinfiltration Abdominoperineale Rektumexstirpation

28 Multi-modale Therapie Art der Resektion (DCRCG, späte Ergebnisse) LR-Risiko bei makroskopisch kompletter, lokaler Resektion Univariate Log Rank Analyse Höhere LR-Rate nach APR Peeters et al. Ann Surg 2007; 345(5):

29 Multi-modale Therapie Art der Resektion (DCRCG, späte Ergebnisse) CRM + CRM LAR 11% 89% APR 30% 70% p<0,001 Peeters et al. Ann Surg 2007; 345(5):

30 Art der Resektion Br J Surg 2007; 94:

31 Ausgedehnte Abdominoperineale Exstirpation Holm et al. British Journal of Surgery 2007; 94: Synchrone Dissektion von oben und unten Tailliertes Präparat Hohe LR-Rate

32 Ausgedehnte Abdominoperineale Exstirpation Holm et al. British Journal of Surgery 2007; 94: Ausgedehnter perinealer Zugang Zylindrisches Präparat Geringere LR-Rate?

33 Ausgedehnte Abdominoperineale Exstirpation Holm et al. British Journal of Surgery 2007; 94: Rekonstruktion mittels Glutaeus maximus Flap unilateral bilateral

34 Ausgedehnte Abdominoperineale Exstirpation

35 Ausgedehnte Abdominoperineale Exstirpation

36 Ausgedehnte Abdominoperineale Exstirpation

37 Ausgedehnte Abdominoperineale Exstirpation

38 Ausgedehnte Abdominoperineale Exstirpation

39 Ausgedehnte Abdominoperineale Exstirpation J Clin Oncol Jul 20;26(21):

40 Ausgedehnte Abdominoperineale Exstirpation J Clin Oncol Jul 20;26(21): Standard APR Extended APR P-value CRM involvement 40,6% 14,8% 0,013 Intraop. Tumorperforation 22,8% 3,7% <0,0001

41 Abdomino-sakrale Rektumamputation: So radikal wie notwendig!

42 Transanale Resektion von Rektumtumoren Transanale Endoskopische Mikrochirurgie TEM

43

44 Cave Indikation! Lymphknotenmetastasen vs Mortalität Dis Col Rectum, 2009

45 Nash et al., Dis Col Rect

46 Eigene Daten HD 8% Lymphknotenmetastasen SM1, G1 Strenge Indikationsstellung beim Karzinom! Max. T1, G1-2, sm1

47 Laparoskopische Rektumresektion

48 Laparoskopische kolorektale Resektion Lacy-Studie COST CLASICC COLOR

49 -Studie Vergleichbares Überleben Univariate Analyse

50 COST Vergleichbare Tumorkontrolle Gesamtüberleben Wiederauftreten der Erkrankung COST NEJM 2004;350:2050-9

51 Hohe Konversionsrate * 34% Konversion beim Rektumkarzinom! *Conversion Rate: 143/526 (27%) Guillo et al. Lancet 2005;365:

52 Höhere Komplikationsrate nach Konversion 30-day Postoperative Complications Guillo et al. Lancet 2005;365:

53 Onkologisches Outcome Absetzungsrand positiv Offen Laparoskopisch p-wert Alle Pat. 14% 16% ns Colon 6% 7% ns LAR 6% 12% 0.19 APR 26% 20% ns Classic Guillo et al. Lancet 2005;365:

54 CLASICC Trial Empfundene Veränderung der Sexualfunktion nach Rektumresektion: Laparoskopische Gruppe 41 % Offene Gruppe: 23 % Jayne et al. BJS 2005;92:

55 Funktionelles Ergebnis - Männliche Sexualfunktion Multivariate Analyse: Prädiktion postoperativer sexueller Dysfunktion TME vs. PME (OR 6.38, p=0.054) Konversion zur offenen Chirurgie (OR 2.86, p=0.04) Jayne et al. BJS 2005;92:

56 Der Chirurg 2008

57 Laparoskopische Rektumresektion Cave! männliches Becken hoher BMI große Karzinome (ultra)tiefe Resektionen

58 Chirurgie des Rektumkarzinoms Multimodale Therapie

59 Multi-modale Therapie Aktuell Überlegenheit der neoadjuvanten Therapie Guidelines: 5x5 Gy oder neorct Stadium UICC II/III

60 Multi-modale Therapie Fragen Wird zuviel bestrahlt? Nebenwirkungen der Radiotherapie Welche Patienten profitieren tatsächlich von der Strahlentherapie???

61 Chirurgie des Rektumkarzinoms Neueste Entwicklungen Selektionierung der Patienten zur neoadjuvanten Therapie

62 Multimodale Therapie brandaktuell präop Radiotherapie vs. postop Radiochemotherapie bei CRM+

63 Multi-modale Therapie März 2009 Sebag-Montefiore et al. Lancet 2009; 373:

64 Multi-modale Therapie Lokalrezidivrate Lokalrezidivrate (5 Jahre) 5x5 Gy: 4,7% Sel. postop: 11,5% p=<0,0001 Sebag-Montefiore et al. Lancet 2009; 373:

65 Multi-modale Therapie Gesamtüberleben Gesamtüberleben (5 Jahre) 5x5 Gy: 70,3% Sel. postop: 67,9% p=0,4 Sebag-Montefiore et al. Lancet 2009; 373:

66 Multi-modale Therapie 100 Patienten erhalten Strahlentherapie 5 Patienten trotzdem mit Lokalrezidiv 5 Patienten wird Lokalrezidiv erspart 90 Patienten hätten auch ohne RT kein LR Kein Überlebensvorteil durch Strahlentherapie

67 British Journal of Surgery, 2003

68 Zusammenfassung Pouch-anale Rekonstruktion sicher und effektiv protektives Stoma obligat keine erhöhte perioperativen Morbidität durch neoadjuvante Therapie neoadjuvante Radio(chemo)therapy verbessert das Ergebnis selektionierter Patienten Randomisiert kontrollierte Studien sind notwendig zur Beurteilung der Effektivität der Radiotherapie bei Tumoren mit negativem CRM Tumoren des oberen Drittels benötigen wahrscheinlich keine Radiotherapie Transanale Resektion nur bei hochselektionierten Patienten Laparoskopische Resektion Konversion antizipieren und vermeiden Adequates Training Dank an die Firma Nycomed!

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