Qualitätsprüfung in der Chirurgie

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1 Qualitätsprüfung in der Chirurgie Evidenz basierte Medizin Reale Situation Leitlinie Prospektive randomisierte Studien

2 Qualitätssicherung in der Chirurgie Ziel der Qualitätssicherung: tssicherung: Optimierung der medizinischen Versorgung des Patienten Qualität t der Leistungen Zufriedenheit der Patienten Kosten-Nutzen-Abwägungen der chirurgischen Versorgung Aspekte der Qualität: Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Versorgungsqualität

3 Wer profitiert von der Qualitätssicherung in der Chirurgie? Versorgungsforschung durch QS-Studien Idealbedingungen Realität Randomisierte kontrollierte klinische Studie Prospektive Beobachtungsstudie SOLL Stellenwert von Beobachtungsstudien IST

4 An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin an der Otto-von von-guericke Universität t Magdeburg Versorgungsforschung - Wohnortnahe Versorgung bei häufigen Erkrankungen - Bundesweise Orientierung konkurrierender Versorgungsmöglichkeit für Patienten meist nicht möglich -Nicht immer qualitätsorientierte Wahlmöglichkeit für den Patienten,deshalb,Evaluierung der Alltagssituation und Sicherung der Versorgungsqualität

5 Qualitätsparameter Volumen und Mortalität sind nicht genug (Vollmer, Arch.Surg. 2007)

6 Wer profitiert von der Qualitätssicherung in der Chirurgie? Prospektive Beobachtungsstudien -Stellenwert - Shikata S, Nakayama T, Noguchi Y, Taji Y, Yamagishi H. Comparison of effects in randomized controlled trials with observational studies in digestive surgery. Ann Surg 2006; 244(5): Beobachtungsstudien in der Viszeralchirurgie haben tendenziell ähnliche Ergebnisse, wie randomisierte kontrollierte Studien... Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. N Engl J Med 2000; 342: Es gibt wenig Evidenz, dass Abschätzungen von Behandlungseffekten nach 1984 in Beobachtungsstudien berichtet, ungenauer oder qualitativ unterschiedlich sind, derer in randomisierten, kontrollierten Studien. Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. N Engl J Med 2000; 342: Ergebnisse gut gestalteter Beobachtungsstudien (entweder mit einer Kohorte oder eine Fall-Kontroll-Design)...entsprechen denen randomisierter, kontrollierter Studien zum gleichen Thema.

7 An-Institut für Qualitätssicherung Gegründet Qualitätssicherung und Versorgungsforschung chirurgischer Krankheitsbilder Methodische Grundlagen Statistik Studienkonzeption Publikation als Basis der Qualitätssicherung Freiwillig unabhängig von Kassen und Kostenträgern Fokus auf Ergebnisqualität

8 An-Institut für Qualitätssicherung Bisherige Untersuchungen 1999 Pilotstudie Kolorektales Karzinom Kolorektales Karzinom,2007 fortgesetzt 2000 Einjahresuntersuchung Mammakarzinom 2002 Magenkarzinom 2002 Candidainfektionen in der Intensivtherapie 2003 Risikoevaluierung Aspergillen-Infektionen 2004 Paincontrol-Evaluierung der postoperativen Schmerztherapie 2005 Rektumkarzinom 2005 Qualitätskontrolle der operativen Therapie der Adipositas 2006 Pankreaschirurgie 2007 Magenkarzinom Folgestudie

9 An-Institut für Qualitätssicherung 72 Publikationen (Impact >60) 22 Buchbeiträge 24 Promotionen 4 Habilitation

10 Rektumkarzinom (Krebsatlas, ehem. DDR) (100 %) (135,3 %)

11 Rectum-Ca Kriterien 1985/ / ( 9 Kliniken, (22 Kliniken, ( 75 Kliniken, 176 Pat.) 1927 Pat.) 3756 Pat.) Resektionsrate 48,3 % 83,1 % 85,9 % Exstirpation 70 % 39,4 % 20,3 % Letalität 10 % 7,1 % 4,7 % Staplertechnik Intensivmedizin

12 Deutschland Kolorektales Karzinom Patienten/Jahr (EU: ) zweithäufigste Todesursache in Deutschland Mortalität: 25 % Stadium I: Heilungsrate 100 %

13 Aktuelle Konfrontationspunkte steigende Inzidenz kolorektaler Karzinome mit zunehmenden Lebensalter Steigender Anteil alter und komorbider Patienten am chirurgischen Krankengut Signifikant höhere h here Morbidität t und Mortalität t beim alten Menschen (bedingt durch höhere h here allgemeine Komplikationsrate) Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2000;356: Kruschewski et al., Chirurg 2002; 73:

14 Qualitätssicherungsstudie Kolorektale Karzinomchirurgie Pilotstudie 1999 an 75 ostdeutschen Kliniken Bundesweit seit Kliniken waren beteiligt Insgesamt Patienten in 6 Jahren Jede 5. Neuerkrankung! Jährliche Auswertung Klinikmanual Online Dateneingabe möglich Innovationspreis 2002

15 An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin an der Otto-von von-guericke-universität Magdeburg Wertung von Diagnostik- und Therapieverfahren - Welche Diagnostik ist notwendig, um effektive, risikoarme Chirurgie durchzuführen? hren? - Welche Therapie ergibt die höchste h Ergebnisqualität? t? Leitlinie - als aktueller Standard!

16 Welche Arten der Qualitätssicherung soll es sein? - Widerspiegelung des eigenen Qualitätsprofils oder Diagnose im Vergleich (Leitlinien usw.) - Darstellung des betrieblichen Managements - DIN EN ISO-9000, KTQ-Zertifizierung, Erlangung einer Urkunde

17 Qualitätswertung - ohne Langzeitkontrolle ist unvollständig - Innovationen begleiten die Medizin und beeinflussen die Qualität - Qualitätswertung ist ein dynamischer Prozess - Einfluss von Einflussfaktoren extern und intern muss kurzfristig erfasst werden.

18 Qualitätskontrolle Kolorektales Karzinom An-Institut für Qualitätssicherung In der Chirurgie; Uni-Magdeburg Patienten!

19 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom UICC-Stadienverteilung beim Rektumkarzinom im Verlauf der Datenerfassung UICC 0 0,7% 1,7% 1,5% 1,9% 2,7% 2,4% 2,5% UICC I 26,0% 27,2% 25,3% 28,4% 28,6% 28,9% 26,4% UICC II 21,9% 21,8% 22,6% 21,7% 22,8% 22,3% 24,1% UICC III 29,3% 28,1% 28,7% 29,5% 28,3% 29,2% 26,2% UICC IV 16,0% 16,1% 16,1% 14,2% 13,0% 16,3% 16,6% fehlend 6,1% 5,1% 5,7% 4,4% 4,5% 0,9% 4,2% An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke-universität Magdeburg

20 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Resektionsraten und kurative Resektionsraten bei Patienten mit Rektumkarzinomen im Verlauf der Datenerfassung 100,0% 90,0% 94,6% 95,4% 95,2% 83,8% 85,6% 93,9% 84,1% 84,3% 93,8% 85,9% 94,5% 82,9% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Resektionsrate kurative Resektionsrate An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke Universität t Magdeburg

21 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Höhenverteilung und Entwicklung der Exstirpationsraten im Verlauf der Datenerhebung Karzinome >8cm ab ACL 56,6% 56,4% 54,3% 57,2% 56,7% 55,2% Karzinome <8cm ab ACL 43,4% 43,6% 45,7% 42,8% 43,3% 44,8% Exstirpationsrate 27,6% 26,1% 25,0% 23,4% 24,1% 22,3% An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke Universität t Magdeburg

22 Einfluß der Qualitätssicherung tssicherung auf die Exstirpationsrate 270 deutsche Kliniken % Jedes Jahr weniger Rektumamputationen An-Institut für Qualitätssicherung, Uni Magdeburg, 2007

23 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Früh-postoperative Ergebnisse intraoperative Komplikationen allg. p.o. Komplikationen spez. p.o. Komplikationen Gesamtmorbidität 55,0% 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 45,5% 44,7% 42,5% 43,6% 43,0% 40,0% 3,2% 2,6% 3,3% 3,6% 3,5% 3,2% i.o. Komplikationen spez. p.o. Komplikationen Letalität allg. p.o. Komplikationen Morbidität An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke Universität t Magdeburg

24 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Früh-postoperative Ergebnisse Postoperative Verweildauer postop. KH- VD 20,4 d (SD: 14,7) 19,2 d (SD: 10,7) 19,2 d (SD: 11,8) 18,1 d (SD: 10,5) 17,9 d (SD: 11,7) 17,5 d (SD: 11,0) An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke Universität t Magdeburg

25 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Onkochirurgische Ergebnisse: Einfluss des Zugangsweges auf die Qualität der TME TME-Qualität Pathologe: Zugangsweg: Good: Moderate: Poor: Laparoskopischer Zugang (ITT) 87.9% 9.6% 2.5% Offener Zugang 80.3% 17.4% 2.3% CRM + : 3.8% 3.9% p=0.045 An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke Universität t Magdeburg p=0.925

26 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Onkochirurgische Ergebnisse: Ergebnisse der QS-Studie Kolon/Rektum-Karzinom und der QS-Studie Rektum-Karzinom Rektumkarzinome UICC I bis III; Tumorhöhe unter 12 cm ab ACL Jahr Anteil TME 75,2% 81,9% 86,8% 86,7% 89,0% 95,8% 90,8% p<0.001 An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke-universität Magdeburg

27 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Onkochirurgische Ergebnisse: Qualität der TME 81,1% 85,0% TME-Qualität Pathologe Grad I Grad II Grad III Chirurg Grad I Grad II Grad III Übereinstimmung: 89,0% 16,6% 14,2% 2,4% 0,8% good moderate poor pathologische Bewertung chirurgische Bewertung An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke Universität t Magdeburg

28 Indikatorische Fehler Keine Stomaanlage bei TAR? Anastomosen- Insuffizienz mit PS n = 881 ohne PS n = 1848 gesamt n = 128 ( 14,5 %) n = 262 ( 14,5 %) 0,806 n.s. Op-pflichtig n = 32 ( 3,6 %) n = 186 ( 10,1 %) < 0,001 s.

29 Indikatorische Fehler : Keine Stomaanlage bei TAR! mit vs. ohne protektives Stoma Verweildauer 21 d vs. 19 d p=0,037 s. Morbidität 39,7 % vs. 34,4 % p=0,007 s.! Letalität 0,9 % vs. 2,9 % p<0,001 s.!

30 Versorgungsqualität beim kolorektalen Karzinom Wie sieht die Realität in Deutschland aus? Kolonkarzinom Demographie Jahr ,5 J. 69,6 J. 69,9 J. 70,0 J. 70,2 J. Altersdurchschnitt Altersmedian 70 J. 71 J. 71 J. 71 J. 71 J. An Institut für r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin an der Otto von von Guericke Universität t Magdeburg

31 Versorgungsqualität beim kolorektalen Karzinom Wie sieht die Realität in Deutschland aus? Rektumkarzinom Demographie Jahr ,8 J. 67,0 J. 67,0 J. 67,6 J. 67,7 J. 67,6 J. Altersdurchschnitt Altersmedian 67 J. 67 J. 67 J. 68 J. 68 J. 68 J. An Institut für r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin an der Otto von von Guericke Universität t Magdeburg

32 Versorgungsqualität beim kolorektalen Karzinom Wie sieht die Realität in Deutschland aus? Kolonkarzinom Resektionsraten Jahr Anteil der Resektion Notfall 7,6 % 8,0 % 7,5 % 7,7 % 7,0 % p=0.323 An Institut für r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin an der Otto von von Guericke Universität t Magdeburg

33 Versorgungsqualität beim kolorektalen Karzinom Wie sieht die Realität in Deutschland aus? Kolonkarzinom Postoperative Ergebnisse An Institut für r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin an der Otto von von Guericke Universität t Magdeburg

34 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Anteil laparoskopischer Eingriffe in der operativen Versorgung von Patienten mit Rektumkarzinomen im Verlauf der Datenerfassung Operationen Anteil Lap ITT (OP) 3,3% 3,3% 4,0% 5,9% 8,3% 10,6% 10,1% Resektionen Anteil Lap ITT (R) 3,0% 2,7% 3,5% 4,8% 7,0% 9,8% 9,8% An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke-universität Magdeburg

35 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Früh-postoperative Ergebnisse intraoperative Komplikationen allg. p.o. Komplikationen spez. p.o. Komplikationen Gesamtmorbidität 55,0% 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 45,50% 44,70% 42,50% 43,60% 43,00% 43,00% 40,00% 3,2% 2,6% 3,3% 3,6% 3,5% 3,2% 3,2% i.o. Komplikationen spez. p.o. Komplikationen Letalität allg. p.o. Komplikationen Morbidität An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke-universität Magdeburg

36 An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin an der Otto-von von-guericke-universität Magdeburg Ergebnisse Qualitätssicherungsstudie Neoadjuvante Therapie Rektumkarzinom Jahr Anteil RT x/ RCTx bezogen auf alle Rektumkarzinome 6,5% 7,4% 9,5% 11,4% 18,6% 25,0% 28,9%

37 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Onkologische Langzeitergebnisse Ergebnisse der QS-Studie Kolon/Rektum-Karzinom Rektumkarzinome über alle Stadien Gesamtüberleben Überlebenswahrscheinlichkeit 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 UICC-Stadium I II III IV I - zensiert II - zensiert III - zensiert IV - zensiert 5-J-Gesamt-ÜLR: UICC I: 82,0% UICC II: 64,5% UICC III: 53,0% 0, Überlebenszeit [Jahre] UICC IV: 11,3% An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke-universität Magdeburg

38 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Onkologische Langzeitergebnisse Ergebnisse der QS-Studie Kolon/Rektum-Karzinom kurativ resezierte Rektumkarzinome UICC I bis III tumorfreies Überleben 1,10 1,00 tumorfreie 5-J-ÜLR:,90,80 Kum. tumorfreie Überlebensrate,70,60,50,40,30,20,10 0, UICC-Stadium UICC III zensiert UICC II zensiert UICC I zensiert 80 UICC I: 87,1% UICC II: 79,4% UICC III: 60,7% Follow-up-Intervall [Monate] An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke-universität Magdeburg

39 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Onkologische Langzeitergebnisse Ergebnisse der QS-Studie Kolon/Rektum-Karzinom kurativ resezierte Rektumkarzinome UICC I bis III 25 Lokalrezidivrate Rezidivrate [%] UICC-Stadium I II III I - zensiert II - zensiert III - zensiert 5-J-LRR: UICC III: 16,3% UICC II: 9,1% Beobachtungsdauer [Jahre] UICC I: 5,9% An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke-universität Magdeburg

40 Früh-postoperative und onkologische Langzeitergebnisse der offenen Chirurgie beim Rektumkarzinom Onkochirurgische Ergebnisse: Ergebnisse der QS-Studie Kolon/Rektum-Karzinom Rektumkarzinome UICC I bis III; Tumorhöhe unter 12 cm ab ACL Kum. Lokalrezidivrate 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 TM E nein ja zensiert zensiert 24.1% 12.8% 0,05 0,00 p= FU -Interv a ll (M o na te) p=0.016 unter Adjustierung für Kovariaten An-Institut für f r Qualitätssicherung tssicherung in der operativen Medizin Otto-von von-guericke-universität Magdeburg

41 Versorgungsqualität beim kolorektalen Karzinom Wie sieht die Realität in Deutschland aus? Rektumkarzinom Anastomoseninsuffizienzraten / protektives Enterostoma nach tiefen Kontinuitätsresektionen tsresektionen (Anastomosenhöhe unter 8 cm ab ACL) p-wert Anastomoseninsuffizienzrate 13.8% 15.2% 14.0% 12.5% 12.3% 13.6% n.s. Anteil der TAR mit pes 32.5% 36.4% 42.5% 51.1% 56.7% 60.4% <0.001

42 Onkologische Qualität der Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinomen unter den Bedingungen der klinischen Routine Behandlungsassoziierte Prognosefaktoren Anastomoseninsuffizienz Einschluss: Kontinuitätsresektion (n=2249) distaler Tumorrand < 12 cm ab ACL kurative Resektion (UICC I III),20 Kaplan-Meier analysis local tumor recurrence 17.5% groups n=1920 Patienten ohne Insuffizienz n= 329 Pat. mit Anastomoseninsuff. (14.6%) n= 174 Pat. operationspfl. n= 155 Pat. nicht operationpfl. Follow up: Keine Insuffizienz: n FU =1545 (80.5%) Insuffizienz: n FU = 267 (81.2%) cum. local recurrence,15,10,05 0, % 7.2% follow-up [months] no leakage censored leakage no surgic. treatm. censored leakage w ith surgic. treatm. censored Impact of anastomotic leakage on oncological outcome after rectal cancer resection. Ptok H, Marusch F, Meyer F, Schubert D, Gastinger I, Lippert H; Study Group Colon/Rectum Carcinoma (Primary Toumor) Br J Surg Dec;94(12):

43 Onkologische Qualität der Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinomen unter den Bedingungen der klinischen Routine Qualität der operativen Versorgung von Patienten mit Rektumkarzinom in Deutschland Ergebnisse der Jahre (QS Studie) Abhängigkeit der Versorgungsqualität vom Hospital Volume :

44 Onkologische Qualität der Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinomen unter den Bedingungen der klinischen Routine Qualität der operativen Versorgung von Patienten mit Rektumkarzinom in Deutschland Ergebnisse der Jahre (QS Studie) Abhängigkeit der Versorgungsqualität vom Hospital Volume (onkologische Langzeitergebnisse nach kurativer Resektion in den Stadien UICC I III),30 1,10 1,00,25,90 Kum. Lokalrezidivrate (%),20,15,10,05 0, Kum. tumorfreie Überlebensrate (%),80,70,60 Klinik-Gruppe,50 "Low -Volume",40 zensiert,30 "Intermedium-Volume",20 zensiert,10 "High-Volume" 0,00 zensiert Klinik-Gruppe "Low -Volume" zensiert "Intermedium-Volume" zensiert "High-Volume" zensiert 80 Follow-up-Intervall (Monate) Follow-up-Intervall (Monate)

45 Onkologische Qualität der Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinomen unter den Bedingungen der klinischen Routine Behandlungsassoziierte Prognosefaktoren Lokale Exzision versus radikale Resektion beim low risk pt1 Rektumkarzinom Einschluss: n=476 Patienten mit pt1 G1,2 L0 R0 Rektumkarzinom (kurative Behandlung) n=114 Patienten mit lokaler Tumorexzision (23.9%) n=362 Patienten mit radikaler Resektion (76.1%) Follow up: Lokale Tumorexzision: n FU = 94 (82.5%) Radikale Resektion: n FU =297 (82.0%) Oncological outcome of local vs radical resection of low risk pt1 rectal cancer. Ptok H, Marusch F, Meyer F, Schubert D, Koeckerling F, Gastinger I, Lippert H; for the Colon/Rectal Cancer (Primary Tumor) Study Group. Arch Surg 2007; 142:

46 Wer profitiert von der Qualitätssicherung in der Chirurgie? Patient Medizinische QS und Qualitätsverbesserung stehen im Dienste der Patientenversorgung* *10 Thesen der Ärzteschaft zur medizinischen Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung

47 Wer profitiert von der Qualitätssicherung in der Chirurgie? Krankenhaus Gesellschaft Patient Zusammenhang: Kosten und Qualität Wenn man sich nur um die Kosten kümmert, sinkt die Qualität.

48 Wer profitiert von der Qualitätssicherung in der Chirurgie? Chirurg Krankenhaus Gesellschaft Patient Zusammenhang: Kosten und Qualität Wenn man sich nur um die Kosten kümmert, sinkt die Qualität. Kümmert man sich aber um die Qualität, sinken die Kosten.

49 Wer profitiert von der Qualitätssicherung in der Chirurgie? Krankenhaus Chirurg Gründe für steigende Schadenaufwendungen bei Arzthaftungsfällen: Medien: Berichte über (angebliche) Kunstfehler Anspruchsdenken: Gesteigertes Anspruchsdenken der Patienten an die Medizin Wissenschaftlicher & technischer Fortschritt: neue Methoden in Diagnostik & Therapie Rechtsprechung: Verschärft & z. T. Realitätsfremd Rechtsschutzversicherungen: gesteigerte Prozessbereitschaft

50 Wer profitiert von der Qualitätssicherung in der Chirurgie? Versorgungsforschung Prospektive Beobachtungsstudie (POS) in der Chirurgie Analyse der aktuellen Behandlungssituation (Versorgungsforschung) im Hinblick auf früh-postoperative und Langzeitergebnisse Abbild der realen Versorgungssituation (keine Idealbedingungen einer RCT) Evaluierung etablierter und neuer operativer Methoden Durch multizentrische Ausrichtung und differente Klinikprofile Aussagen zu verschiedenen Behandlungsverfahren möglich Erarbeitung interessierender Fragestellungen für RCT s Ergebnisse stehen in (relativ) kurzer Zeit zur Verfügung

51 Wer profitiert von der Qualitätssicherung in der Chirurgie? Prospektive Beobachtungsstudien in der Chirurgie Vorteile Schnelle Rekrutierung großer Patientenzahlen Erfassung einer Vielfalt interessierender Parameter geringerer personeller und Kostenaufwand Nachteile Datenqualität von Motivation der Teilnehmer und Effektivität der Plausibilitätsprüfungen abhängig Ergebnisqualität Profuses Datensammeln! je nach Umfang der erfassten Daten sind Analysen verschiedener Aspekte möglich (retrospektiv) schnelle Verfügbarkeit von Ergebnissen

52 Wer profitiert von der Qualitätssicherung in der Chirurgie? Wissenschaft Wissenschaft Versorgungsforschung durch QS-Studien Ptok H, Marusch F, Meyer F, Schubert D, Koeckerling F, Gastinger I, Lippert H. Oncological Outcome of Local vs Radical Resection of Low-Risk pt1 Rectal Cancer. Arch Surg 2007; 142(7): Ergebnis: - Signifikant weniger Komplikationen TEM vs. Radikale Resektion - Aber: 3x höheres Lokalrezidivrisiko der TEM! Rezidiv Resektion 2,1% vs. TEM 6,8% (p=0,028)

53 Wer profitiert von der Qualitätssicherung in der Chirurgie? Resümee: Patient Ziel der Qualitätssicherung: Qualität der medizinischen Versorgungsleistung Chirurg ethische Grundnorm des Berufsstandes, Durchsetzung von Leitlinien Medizinische Versorgungsforschung Ergänzung prospektiv randomisierter Studien EBM-Level 2a Implementierung von Leitlinien Krankenhaus Patientenakquise, Fallkosten, Schadenersatz Krankenkassen Zusammenhang: Kosten und Qualität Gesellschaft trägt letztendlich die Folgekosten einer schlechten medizinischen Versorgung

54 Zusammenfassung Ziel der prospektiven chirurgischen Qualitätserfassung tserfassung Rektum-Karzinom Karzinom-Therapie - Erfassung der Versorgungssituation - Übereinstimmung mit Leitlinien Guideline concordance) Noch nicht erreicht : - Histologische Sicherung präoperativ - Onkologische Radikalität t im Notfall - TME (unter 8 cm) - Lokale Resektionsverfahren (T 1, G 1 ) - Neoadj. u.adjuv.. Therapie

55 Onkologische Qualität der Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinomen unter den Bedingungen der klinischen Routine Qualität der operativen Versorgung von Patienten mit Rektumkarzinom in Deutschland Vergleichende Beurteilung der onkologischen Ergebnisqualität beim colorectalen Carcinom. Klinikvergleiche anhand von Surrogatendpunkten? Hermanek P, Mansmann U, Altendorf Hofmann, Hermanek P Jr, Riedl S, Staimmer D; für die Studiengruppe Kolorektales Karzinom (SGKRK). Chirurg 1999; 70: SGKRK Studie: In den Jahren erfasste 755 Patienten nach radikaler R0 Resektion (UICC I III) aus 7 Chirurgischen Kliniken (5 Universitätskliniken, 2 Versorgungskrankenhäuser). 2 Jahres Lokalrezidivrate: 15.3% (6.6% 22.0%) 3 Jahres Lokalrezidivrate: 19.4% (8.9% 29.9%) Tumorspezifische 5 J Überlebensrate: 69.9% (58% 75%)

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