Aktualisierung der S3-Leitlinie KRK: Diagnostik und chirurgische Therapie. Stefan Post. Universitätsmedizin Mannheim Universität Heidelberg

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1 Aktualisierung der S3-Leitlinie KRK: Diagnostik und chirurgische Therapie Stefan Post Universitätsmedizin Mannheim Universität Heidelberg

2 Offenlegung potentieller Interessenkonflikte 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition keine 2. Beratungstätigkeit keine 3. Aktienbesitz keiner 4. Honorare Vortragshonorare: Ethicon, Siemens, Roche 5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen keine 6. Gutachtertätigkeit keine 7. Andere finanzielle Beziehungen Reisekostenerstattungen: wie unter 4.

3 Hintergrund TK V aus Leitlinie 2004 hinsichtlich Update- Bedarf gefiltert Im Folgenden keine Darstellung bei unveränderter Gültigkeit der Empfehlungen aus 2004, z.b.: Lokale Ausbreitungsdiagnostik Rektum TME bei Rektumkarzinom

4 Präoperative Bildgebung? (Systemisch für Kolon und Rektum, lokal für Kolon) Basisuntersuchung: Sono, Rö Thorax Mehrzeilen-CT Abdomen+Becken: Unklare Befunde Verdacht auf Fernmetastasen Verdacht auf T4 Thorax-CT: Verd. a. Lungenmetastasen GCP, Konsens

5 PET/PET-CT bei Erstdiagnose? Kein Stellenwert Ausstehend: IQWIG-Bericht (angekündigt für 2./3. Quartal 2011) Evidenzniveau 2b, starker Konsens

6 Metastasen-verdächtige Läsionen der Leber intraop. histologisch sichern? Histologische Sicherung nur wenn durch Bildgebung keine eindeutige diagnostische Zuordnung GCP, Konsens

7 Intraoperative Sentinel-Node-Biopsie? Kein Stellenwert GCP, starker Konsens

8 Kurative chirurgische Therapie Kolon: Lymphadenektomie, Komplette mesokolische Exzision (CME)? Neufassung der Ausformulierung und detailierten chirurgischen Anweisung Komplette mesokolische Exzision empfohlen GCP, (starker) Konsens

9 Kurative chirurgische Therapie Rektum: Technik der Rekonstruktion nach TME Gerade J-Pouch Koloplastie Seit-zu-End

10 Kurative chirurgische Therapie Rektum: Technik der Rekonstruktion nach TME Wenn machbar keine gerade kolo-anale Anastomose 1a, starker Konsens Vorteile des Kolon-J-Pouch am besten belegt 1a, Mehrheit Möglicherweise Seit-zu-End- Anastomose ebenbürtig 2a, starker Konsens Transverse Koloplastie scheint funktionell unterlegen 1b, Mehrheit

11 Kurative chirurgische Therapie Rektum: Technik der Rektum-Exstirpation Zylindrische Resektion empfohlen Nach neoadjuvanter Radio-(Chemo-)- Therapie und/oder bei großen perinealen Defekten können die Wundheilungsstörungen perineal durch primäre plastische Deckung mit einem myokutanen Lappen reduziert werden 3b, Konsens

12 Kurative chirurgische Therapie Rektum: Wann Entscheidung zum Sphinktererhalt? Neoadjuvante Therapie kann in Grenzfällen Sphinktererhalt ermöglichen Reevaluation frühestens 6 Wochen nach Abschluss der Vorbehandlung GCP, Konsens

13 Protektives Stoma bei TME? Bei TME mit tiefer Anastomose soll ein temporären Deviations-Stoma vorgeschaltet werden Als Deviationsstoma sind Kolostoma und Ileostoma gleichwertig 1a, starker Konsens

14 Lokale Resektion bei frühen Stadien des Rektumkarzinoms? Kein Konsens zur Bedeutung der sm- Klassifikation Alter Text bleibt: Lokale chirurgische Tumorexzision (Vollwandexzision) unter kurativer Zielsetzung onkologisch ausreichend bei pt1 bis 3 cm, G1/2, L0, R0

15 Watch-and-wait bei komplettem Response nach neodadj. Therapie? Falls klinisch, endoskopisch und im EUS/MRT/(CT) kein Tumor mehr nachweisbar ist, kann auf jegliche Operation verzichtet werden Voraussetzung Gründliche Aufklärung über unzureichende Validierung dieses Vorgehens Bereitschaft des Patientenfür sehr engmaschige mindestens 5-jährige Nachsorge GCP, Konsens

16 Distaler Sicherheitsabstand bei sphinkter-nahen Karzinomen? 0,5 cm akzeptabel nach neoadjuvanter Radiochemotherapie zur Abwendung einer Exstirpation Intraoperativer Schnellschnitt obligat 3b, Konsens

17 Laparoskopische Resektionen des Kolon- und Rektumkarzinoms können bei entsprechender Expertise und geeigneter Selektion mit gleichen onkologischen Ergebnissen durchgeführt werden Qualität des Präparates soll durch den Pathologen dokumentiert werden * Robotik, NOTES etc. können außerhalb von Studien nicht empfohlen werden * 1a / *GCP, starker Konsens

18 5 yr DFS lap vs open: Colon: 57.6 % vs 64.0 % [p=0.4] Rectum: 53.2 % vs 52.1 % [p=0.9] Local recurrence in rectal cancer: n.s. Overall survival:

19 HIPEC und Peritonektomie? Bei isolierter und limitierten Peritonealkarzinose kann eine zytoreduktive Chirurgie mit hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie durchgeführt werden, wenn folgenden Vorausetzungen erfüllt sind: PCI (peritoneal cancer index) < 20 keine extraabdominellen Metastasen Möglichkeit der makroskopisch kompletten Entfernung oder Destruktion jeglicher Tumormanifestation Therapie in einem spezialisierten Zentrum Möglichst Durchführung im Rahmen von Studien 2a, starker Konsens

20 Pathologie: Mesokolon-Qualität Auch beim Kolonkarzinom die Qualität des Resektates kategorisieren! Mesokolische Schicht erhalten Oberflächeneinrisse Einrisse bis auf die Muscularis propria oder Tumor GCP, Konsens

21 Pathologie: Kategorisierung Mesorektum-Qualität Obligat im patho-histologischen Befundbericht: Mesorektale Faszie erhalten Intramesorektale Einrisse Erreichen der Muscularis propria oder Tumor. Obligat bei Rektumexstirpation: Levatormuskulatur mitreseziert, keine Eröffnung des Darmes oder des Tumors Muscularis propria erhalten, keine Eröffnung des Darmes oder des Tumors Teile der Muscularis propria fehlen oder Eröffnung des Darmes oder des Tumors GCP, Konsens

22 Zusammenfassung Präop. Diagnostik nicht erweitert Chirurgische Technik spezifiziert Laparoskopie Leitlinien-konform HIPEC kann durchgeführt werden Pathologie: Chirurg. Qualitätssicherung

23 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

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