Chirurgischer Standard beim Kolonileus PD Dr. med. Th. Kocher Chirurgischer Standard beim Kolon-Ileus. Pathophysiologie.

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1 Chirurgischer Standard beim Kolon-Ileus PD Dr. med. Th.. Kocher Baden Pathophysiologie Anfänglich Zunahme der Peristaltik um Obstruktion zu überwinden Orale Darmsegmente dilatieren und werden adynam Gas und Flüssigkeit akkumuliert Bei kompetenter Ileocoekalklappe: Distensionsrisse und Perforation Hämorrhagischer Infarkt bei venösem Abflusshindernis Allgemeines Endresultat unterschiedlicher Pathologien Oft Patienten in schlechtem AZ und EZ Potentiell lebensbedrohlich % aller Patienten mit mechanischem Ileus haben einen Dickdarmileus 80-85% der Patienten mit akutem Kolonileus haben ein kolorektales CA Intervention? Akute, chronische oder komplette Obstruktion? (Dickdarm)-Ileus verursacht durch extraintestinale Ursache eher keine Intervention intraperitoneale Pathologien Operation? dringend, früh oder elektiv? Anamnese und klinische Untersuchung Stuhlunregelmässigkeiten (Obstipation / paradoxe Diarrhoe) Schmerzen Distendiertes Abdomen Nausea / Erbrechen 1

2 Chirurgischer Standard beim Kolonileus 12 DG s (8x pathol., 4x normal) 100 Ärzte Strangulation oder Obstruktion? (Spezialisten vs. Non-Spezialisten) Kein Laborparameter 2/3 p < /3 (dient der DD: Amylase, Troponin ) Weder klinische Erfahrung noch klinische Parameter sind genügend spezifisch und sensitiv, um eine Strangulation oder Obstruktion nachzuweisen Eskelinen et al. (1994) Scand.J.Gastroenterol. 29:715 Sarr et al. (1983) Am.J.Surg. 145:176 Bildgebung Rx-Thorax (stehend) Abdomen-Leeraufnahme (stehend oder li-sl) Sonographie CT Abdomen (Spiral-CT mit KM) anderes 2

3 Chirurgischer Standard beim Kolonileus Sonographie Intestinale Obstruktion: Sonographie Gas in V. lienalis Zwei prospektive Studien Sonographie vs. Abdomen-Leeraufnahme Gas in Darmwand Sono = Gas in V. portae Sensitiver (98% vs. 79%) und spezifischer (80% vs. 53%) als Rx Ogata et al. (1996) Ann.Surg. 223:237 Grunshaw et al. (2000) Clin.Radiol. 55:356 Düber et al. (2003) Chirurg 74:399 Operationszeitpunkt Anamnese, Bildgebung und Goscinny & Uderzo (1968) Le bouclie arverne XI: 9 Operationszeitpunkt Wie? Peritonitis Freie Luft Pneumatosis intestinalis Strangulation (V.a. oder nachgewiesen) Dilatation > 10-12cm Versagen der konservativen Therapie 3

4 Kolorektales Karzinom Operationsstrategie 8-29% Obstruktion = Erstmanifestation Ripamonti et al. (1993) Ann.Oncol. 4:15 Setti Carraro et al. (2001) Dis,ColonRectum 44:243 Stenosierendes Rekto-Sigmoid-CA Was tun? Einzeitig Subtotale Kolektomie mit primärer Anastomose Zweizeitig Subtotale Kolektomie mit protektivem Stoma Anteriore Resektion mit protektivem Stoma Hemi re und ant. Resektion mit protektivem Stoma Dreizeitig SCOTIA Study Group SCOTIA = subtotal colectomy vs. on-table irrigation and anastomosis RCT: 12 Zentren, n = 91 Morbidität etwas höher in SC (ns) Letalität = (12.7% vs. 12.3%) Spätmorbidität höher in SC (Diarrhoe 40% vs. 11%; permanente ärztl. Behandlung 40% vs. 8%) Segmentresektion ist zu bevorzugen ausser bei Coecumperforation oder synchronem CA The SCOTIA Study Group (1995) Br.J.Surg. 82: 1622 Primäre oder zweizeitige Resektion? Cochrane Reviews Ziel: Vergleich von Morbidität und Letalität >1400 Publikationen Keine Studie qualifizierte für Analyse Chirurgische Therapie ist individuell und empirisch De Salvo et al. (2003) Cochrane Library Feuer et al. (2003) Cochrane Library 4

5 Notfall-Operation bei CRC n = 77 n = 75 Prim. Resektion innerhalb 24h 60% 92% Onkologische Resektion 13% 61% Morbidität (Herzversagen bei persist. Ileus) hoch Letalität (Spital) 18% 4% Letalität (60 Tage) 23% 15% 5-JÜL (40% St. III, 25% St. IV) 23% 29% Prognose: Elektiv vs. Notfall nach kurativer Resektion 50% 70% % vs. 49% (ns) Runkel et al. (1998) Br.J.Surg. 85: 1260 Runkel et al. (1998) Br.J.Surg. 85: 1260 Wie? Kolon-Volvulus 2-55% aller intestinaler Obstruktionen (Geographie) In EU bis 3% Coecum 15-20% Sigma 75-80% Andere selten Subakute und akute Verlaufsform Mesentericoaxial Organoaxial 5

6 Kolon-Volvulus Endoskopische Dekompression gefolgt von Resektion gefolgt von Pexie (offen/laparosk.) Alleinige Dekompression (hohe Rezidivrate) Primäre Resektion bei Gangrän Zusammenfassung Endresultat unterschiedlicher Pathologien Potentiell lebensbedrohlich Behandlungsstrategie abhängig von Aetiologie, Klinik und Patient (konservativ vs. Stent vs. OP) Konklusion Chirurgie beim Kolonileus Hohe Morbidität Beträchtliche Letalität Keine QoL-Daten Chirurgisches Vorgehen ist vorwiegend empirisch (kein Standard!) 6

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