Kolorektales Karzinom Analkarzinom

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1 Vorlesung Onkologie-Block Kolorektales Karzinom Analkarzinom Hubert Scheuerlein Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Friedrich-Schiller-Universität Jena

2 Lernziele Kolorektales Karzinom (KRK) KRK Epidemiologie KRK Prognose KRK Chirurgische Therapie KRK Ätiologie KRK Klinik/ Symptomatik KRK Komplikationen Nachsorge KRK klin.pathologie/ Histologie KRK Diagnostik Grundzüge Analkarzinom

3 Kolorektales Karzinom - Epidemiologie I Kolon: 2. Stelle Neuerkrankungen und Krebssterblichkeit (M=W, BRD, >20 000) Rektum: 7. (m) bzw. 8. Stelle (w) der Krebstodesursachen (je ~4500 Todesfälle/Jahr) Häufigkeitsgipfel 65 (75) Jahre 5% der Patienten jünger 43 J. Life-time-risk: 4-6 % für jeden Bundesbürger = jeder 20. erkankt

4 Kolorektales Karzinom - Global Heilungsrate 40% (nach R0-Res. 60%) Epidemiologie II Lokalisation: Rektum 50% Sigma 30% Colon ascendens 10% Restliches Kolon 10%

5 Kolorektales Karzinom - Epidemiologie III (Rektum)

6 Kolorektales Karzinom - Ätiologie I 90% Dysplasie-Karzinom-Sequenz Fleisch-/Fettkonsum Geringer Rohfasergehalt Alkohol und Rauchen

7 Kolorektales Karzinom - Ätiologie II Dysplasie-Karzinom-Sequenz (früher: Adenom-Karzinom-Sequenz) Dem Karzinom geht üblicherweise eine Dysplasie voraus! Dysplasie = zweifelsfrei neoplastische Epithelproliferation, jedoch ohne infiltratives Wachstum in die Mucosa Übergang zwischen normaler Schleimhaut und invasivem Karzinom Beispiel.: Adenome (95%), FAP Karzinomrisiko bis 45. Lebensjahr fast 100% HNPCC (LYNCH-Syndrom)

8 FAP familiäre adenomatöse Polyposis coli

9 Kolorektales Karzinom Ätiologie III Genetische Disposition bei 10-15% der Pat. FAP familäre adenomatöse Polyposis Autosomal-dominant, 1% der KRK, 3. Dezennium, multilokuläre mal. Entartung, Proktokolektomie HNPCC hereditary non-polyposis colon cancer Autosomal-dominant, 5-10% der KRK, in 70% Nachweis von Mutationen in mis-match-repair-genen (MSH2, MLH1), vorwiegend proximaler Dickdarm; (früher Lynch I/II-Syndrom, Kolon- bzw. GIT-UGT-Tumore)

10 Kolorektales Karzinom Ätiologie IV Häufung von Darmtumoren oder anderer Tumorerkrankungen in einer Familie Frühe Tumormanifestation Auftreten mehrerer Tumoren beim selben Patienten Amsterdam-Kriterien Bethesda-Kriterien Ggf. + molekulargenetische Untersuchungen

11 Kolorektales Karzinom Ätiologie V Amsterdam-Kriterien (alle Punkte müssen erfüllt sein) 3 Verwandte (1 1. gradig) 2 auffeinanderfolg. Generationen Erstman. KRK vor 50 bei mind. 1 Pat.

12 Kolorektales Karzinom Ätiologie VI Bethesda-Kriterien (mind. 1 Punkt): Amsterdam-K. Pat. mit 2 HNPCC-assoz. Karzinomen Pat. mit KRK und einem Verw. 1. Grades mit KRK (oder HNPCC-assoz. extrakol. oder Adenom) und Diagnosestellung <45 (40) KRK oder Endometriumkarzinom < 45 Rechtsseitiger kolorektaler undiff. (G4) Tumor Kolonkarzinome vom Siegelringzelltyp Pat. mit Adenom < 40

13 Kolorektales Karzinom klinische Pathologie I Adenome des Kolo-Rektums: Erscheinung als Polypen (Mehrzahl) oder flache Adenome Entartungswahrscheinlichkeit abhängig von 1. der Größe der Polypen (>2-4 cm) 2. Typ: villös > tubulovillös > tubulär Zeitdauer vom beginnenden Adenom zum Karzinom ca Jahre, insbes. bei Mutationen des K-ras-Gens (nach 5 Jahren: 2,5%, 10 Jahren: 8%, 20 Jahren: 24%) Flache Adenome invadieren vergleichsweise frühzeitiger in die Submucosa als polypöse Adenome (kürzere Strecke)

14 Polypen: Morphologie

15 Kolorektales Karzinom klinische Pathologie II Zirkuläres Wachstum Stenose Obstipation und paradoxe Diarrhoe Wachstumsgeschwindigkeit eher langsam (Tumorverdopplungszeit 4 Mo. 3 Jahre) Lokalisation: Rektum < 16 cm

16 Kolorektales Karzinom klinische Pathologie III ca. 5 % (2-8%) sind multipel! daher stets Suche nach weiterem Tumor durch komplette Koloskopie! Metastasierung: unipolare lymphogene Metastasenstraße entlang der Arteria mesenterica superior (Colon ascendens/transversum) oder Arteria mesenterica inferior (Colon descendens) Ausnahme: Tumoren im mittleren Bereich des Colon trans. (RIOLAN- Anastomose, CANNON-BÖHM-Punkt) können in beide Abflussgebiete metastasieren Operationstaktik

17 Kolorektales Karzinom - Histologie Adenokarzinom 85% Muzinöses Adenokarzinom 10-15% Siegelringzellkarzinom 1% Undifferenziertes Karzinom 1% Raritäten: Plattenepithelkarzinom Adenosquamöses Karzinom Lymphome Leiomyome

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19 Kolorektales Karzinom Pathohistologie (TNM) TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden Tis: Carcinoma in situ (Lamina muscularis mucosae, keine Metastasierung!) T1: Tela submucosa T2: Tunica muscularis T3: Tunica serosa + perikolisches Fettgewebe T4: über das viscerale Peritoneum hinaus, anliegende - Nachbarorgane infiltriert

20 Kolorektales Karzinom Pathohistologie (TNM) N1: Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten (perikolisch und entlang der Gefäße) N2: mehr als 3 regionäre Lymphknoten befallen Untersuchung von mind. 12 LK M1:Fernmetastasen (meist Leber, gefolgt von Peritoneum und Lunge, seltener Skelett, Nebennieren, Gehirn)

21 Kolorektales Karzinom- Dukes-Einteilung

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23 UICC-Stadiengruppierung I-IV (Union internationale contre le cancer, 2002) DUKES-Einteilung (1932) A-D UICC 0: Carcinoma in situ (=Tis) UICC I: Infiltration von Mukosa, Submukosa und maximal bis in die Lam. Muscularis propria (=T1 u. T2) [DUKES A] UICC II: Infiltration von perikolischem / perirektalem Fettgewebe [DUKES B], (UICC IIA = T3, UICC IIB = T4) UICC III: Lymphknotenmetastasen [DUKES C] (UICC IIIA = T1-2N1, UICC IIIB = T3-4N1, UICC IIIC = alle N2) UICC IV: Fernmetastasen [DUKES D]; (alle M1)

24 Kolorektales Karzinom- Prognose (5-JÜR) UICC I 85% UICC II 50-60% UICC III ~ 30% UICC IV ~ 5%

25 Prognosefaktoren Prognose tumorbezogen R-Status N-Status T-Kategorie Gefäßinvasion Tumorgrading patientenbezogen Alter therapiebezogen Chirurg Notfallindikation

26 Chirurgische Qualität und Lokalrezidivrate (Rektumkarzinom, Vergleich von 40 Studien) UICC I: LR 0-31 (!)%, Studien < 5%: 13 UICC II: LR 3-42 (!)%, Studien < 10%: 9 UICC III: LR (!)%, Studien < 20%: 11 Köckerling F et al., Fortschr Kolorekt Chir, Science Med 2002, S

27 Kolorektales Karzinom Klinik/Symptomatik I ~ 50% klinisch stumm bei Diagnosestellung sind 60% der Patienten bereits Stadium III oder IV jede Änderung der Stuhlgewohnheiten nach dem 40. Lebensjahr ist tumorverdächtig (längere Diarrhoe / Obstipation)

28 Anämie Kolorektales Karzinom Klinik/Symptomatik II peranale Blutung in 50 (-75)% d. Fälle (DD Hämorrhoiden Rektoskopie) Rektale Schmerzen bei Infiltration der Nervenplexus Allgemeine Symptome der Tumorerkrankung: Leistungsminderung Müdigkeit Gewichtsabnahme

29 Kolorektales Karzinom Klinik/Symptomatik III Tumorkomplikationen: Ileus / Subileus Darmperforation Fistelbildung (Blase u. a.) Blutung

30 Kolorektales Karzinom Diagnostik I Anamnese: Beschwerden, betroffene Familienangehörige? Klinische Untersuchung:! Rektal-digitale Untersuchung! (bis max. 8 cm möglich, 75% der kolorektalen Tumoren befinden sich in diesem Bereich) Guajak-Test nach okkultem Blut im Stuhl (z.b. Haemoccult, in 3 aufeinanderfolgenden Stuhlproben) als erstes Screening

31 Kolorektales Karzinom Diagnostik II Rektoskopie (flexibel und starr) Koloskopie bis zum Caecum (5% 2. Tumor!) Tumorbiopsie und Möglichkeit der endoskopischen Abtragung von weiteren Adenomen Endosonografie (lokale Ausbreitungsdiagnostik)

32 Kolorektales Karzinom Diagnostik III Sonografie des Abdomens zum Staging Rö Thorax Computertomografie oder Magnetresonanztomografie des Abdomens zur Ausbreitungsdiagnostik Rektumkarzinom: CT / MRT kleines Becken

33 Kolorektales Karzinom Diagnostik IV Tumormarker CEA und CA 19-9 Ggf. ergänzend: Kolon-Kontrasteinlauf (Tumorstenose) Zystoskopie gynäkologische Untersuchung PET

34 Kolon-KE: Apfelbiß

35 Rektumkarzinom

36 Therapiegrundsätze Grundsätzlich stellt jedes KRK eine Operationsindikation dar Ggf. nur palliative Maßnahmen (Stomaanlage, Segmentresektion) oder zur Beherrschung einer Notfallsituation (Blutung, Perforation) Kontraindikationen zur Op: Allgemeine Inoperabilität des Patienten Kurative Inoperabilität (Peritonealcarcinose, Infiltration der großen Gefäße)

37 Operationsvorbereitung ggf. präop. hochkalorische parenterale Ernährung Anämieausgleich perioperative Antibiotikaprophylaxe Darmvorbereitung (orthograde Darmspülung 3 5 l, Klysmen) Blasenkatheter Stoma anzeichnen im Sitzen und Liegen Rasur Antithromboseprophylaxe

38 Operationsvorbereitung Fast Track Konzept: H. Kehlet / Kopenhagen Stichwort Narkosekonzept Darmspülung entfällt Restriktive (i.-v.-) Volumentherapie Kurze präoperative Nüchternheitsphase Kurze postoperative Nüchternheitsphase Frühe und intensive Mobilsation Laparoskopische / minimalinvasive kolorektale Chirurgie Änderungen zum vorherigen Vorgehen + Periduralanästhesie weniger Opiate Allenfalls präop. Klysmen (wenig) Volumen, on demand Trinken klarer Flüssigkeit bis 2 h vor dem Eingriff Kostaufbau (Joghurt, Trinknahrung) 4 h postoperativ 6 h postop. Umhergehen, Sitzen im Sessel; ab 1 postop. Tag. Intensives physiother. Aufbauprogramm Zugangstrauma Vorteile Schnellere Wachheit E, ÜK, Ileus Elektrolytverschiebungen/ Kreislaufbelastung entfallen Überwässerung Wohlbefinden Hypovolämie / -glykämie Darmtätigkeit Volumen-/Glucose-Haushalt Thrombose / LE Wohlbefinden/AZ/Muskelkraft Schmerzen Wundkomplikationen

39 Anzeichnen der Stomastelle

40 Operationsziele und -prinzipien Radikaloperation Tumor und zugehöriges Lymphabflußgebiet entlang der intestinalen Arterien bis zur Aorta muß saniert werden Exploration der Abdominalhöhle und Viszera Lokale Operabilität prüfen! No-touch-isolation-Technique (Turnbull 1967) möglichst wenig am Tumorgewebe selbst manipulieren, vaskuläre Tumorzellstreuung vermeiden, keinesfalls Schnitt durch Tumorgewebe

41 Operationsziele und -prinzipien Schrittweises Vorgehen: Mobilisation des Tumors Präparation des Mesokolons stammnahe Durchtrennung der Gefäße En-bloc-Resektion (=Tu mit Darm + LK + Gefäße + Perigewebe + Nachbarorgane ) Totale mesorektale Exzision: Präp. entlang der endopelvinen Faszie (Fascia pelvis visceralis) [Heald RJ 1986, F. Stelzner 1950]

42 Operationsziele und -prinzipien Resektionsabstände/Rektum aboral mind. 2 cm Sicherheitsabstand (G1/2), G3 5 cm Extirpation Stomaanlage (definitives Stoma bei Rektumextirpation, protektives Loop-Ileostoma zum Schutz der Anastomose bei tiefer ant. Rektumsresektion, versch. Kolostomien) Funktionelle Aspekte: -Sexualität / Potenz (Pl. mesentericus inf., Pl. hypogastricus sup., Nn. hypogastrici, Pl. hypogastricus inf./pl. pelvicus) -Pouchverfahren Kontinenz, Stuhlhäufigkeit

43 Doppelläufiges Kolostoma

44 Funktionalität: Nervenschonung Schonung von -Plexus hypogastricus sup. -Nn. hypogastrici -Plexus hypogastricus inf.

45 Rektumkarzinom: TME (totale mesorektale Exzision) Heald RJ: The Holy Plane of rectal surgery J Roy Soc Med 1988; 81: Idealfall: Erfüllung onkologischer Notwendigkeiten bei optimaler Wahrung funktioneller Aspekte

46 Nervenschonung

47 Funktionelle Aspekte J- / S- oder W -Pouch (Ileum) nach Proktokolektomie Kolon-Pouch-Bildung nach tiefer anteriorer Rektumresektion Kolon-J-Pouch Transverser Koloplastie-Pouch besseres Ergebnis hinsichtlich Stuhlfrequenz, Stuhldrangepisoden, Inkontinenzscore, Lebensqualität

48 Funktionelle Aspekte: Pouchverfahren gerade koloanale Anastomose Funktioneller Nachteil: Stuhlfrequenz Stuhldrangepisoden (1.-2. postop. Jahr)

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50 Transverser Koloplastie-Pouch

51 Kolon-J-Pouch

52 Onkologische Standardoperationen KOLONKARZINOME Zoekum / Colon ascendens rechte Kolonflexur / proximales Transversum mittleres Transversum linke Kolonflexur Colon descendens / oberes Sigma Hemikolektomie rechts (rad. LK- Dissektion, A. ileocolica und colica dextra) Erweiterte Hemikolektomie re (+ A. colica media) Transversumresektion, A. colica media, Netz- und Flexurenresektion Subtotale Kolektomie (A. colica media, A. mes. inf.) Hemikolektomie links mittleres / distales Sigma Radikale Sigmaresektion (AMI)

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54 Onkologische Standardoperationen REKTUMKARZINOM Oberes und mittleres Rektumdrittel Mittleres Rektumdrittel (G3-Tumor) 5 cm Sicherheitsabstand Unteres Rektumdrittel (UICC I, <3cm, ut1, G1/2, LK-) Unteres Rektumdrittel ( UICC II, ut2, G3, LK+) anteriore Rektumresektion mit TME und radikulärem Absetzen der AMI Ant. Resektion versus abdominoperineale Rektumextirpation+Stoma Transanale endoskopische Mikrochirurgie Abhängig von Erreichen 2 cm Sicherheitsabstand tiefe anteriore Resektion Ggf. intersphinktäre Resektion abdomino-perineale Rektumextirpation

55 Laparoskopische kolorektale Chirurgie grundsätzlich alle Verfahren laparoskopisch durchführbar Hohe Lernkurve Nach bisherigem Kenntnisstand Ergebnisse und Überleben vergleichbar Patientenkomfort besser (weniger Schmerzen und Wundkomplikationen, Mobilisation und Kostaufbau schneller)

56 Palliativoperationen

57 Folgen und Komplikationen Anastomosenstenose Narbenbruch Stoma- Probleme und Kompl. Postop. Ileus Anastomoseninsuffizienz Änd. Stuhlgewohnheiten KRK Chirurgie Stg. Kontinenzleistung Blutungen (Anast. u. a.) Blasenentleerungsstg. Wund- Komplik. Erektile Dysfunktion

58 Nachsorge Kolon

59 Nachsorge Rektum

60 Analkarzinom

61 Analkarzinom Analkanalkarzinom (75%) Analrandkarzinom (25%) (PE-Carc. 30% (PE-Carc. 80% Basaloides/kloakogenes K. 70%) Basaliom) selten: 1-2% aller KRK -50% haben bereits LK-Metastasen 5-JÜR bei neg. Leisten-LK: >70%

62 TNM Analkarzinom T1: max. 2 cm T2: 2-5 cm T3: >5cm T4: Infiltration von Nachbarorganen N0 N1 N2 N3 keine LK- Metastasen perirektale LK unilateral iliakal und/oder inguinal perirektal und inguinal und/oder bilateral iliakal und/oder bds. inguinal

63 Therapie des Analkanalkarzinoms Multimodale Therapie in Abhängigkeit von Tumorlokalisation und Stadium Im Mittelpunkt steht die Bestrahlung Bestrahlung (-70) Gy (Tu + LK-Gebiet) Simultane Chemotherapie: 5-FU + Mitomycin-C Nigro ND. Multidisciplinary management of cancer of the anus. WJSurg 1987; 11:

64 Chirurgische Therapie des Analkanalkarzinoms Abdomino-perineale Rektumextirpation bei nicht beherrschbaren radiogenen Komplikationen Tumorrest nach Bestrahlungsende Tumorrezidiv Kurativer Ansatz / hohe Heilungsrate

65 Therapie des Analrandkarzinoms Plattenepithelcarcinom T1/2 N0 Lokale Exzision Oder Radio/Chemo T2 N+ Lokale Exzision + Radiatio Leiste oder LK-Dissektion T3/4 Primäre Radio/Chemo

66 Therapie des Analrandkarzinoms Basalzellcarcinom T1/2 Lokale Exzision T3/4 Radio/Chemo Morbus Bowen: Radikale lokale Exzision (alternativ: Radio/Chemo)