FRAGEBOGEN ZUR VERSICHERUNG FÜR FINANZVERTRIEBE

Transkript

1 1. Name und Anschrift der Firma / der Person und aller Geschäftsvorgänger / Maklerregister: 2. Gründungsdatum: 3. Ansprechpartner: Tel.: Fax: 4. Gewerbeberechtigungen: 34 c GewO 34 d GewO Vers. Agentur 34 d GewO Vers. Makler 34 e GewO 34 f I 1 GewO 34 f I 2 GewO 34 f I 3 GewO KWG Sonstige: 5. a) Anzahl der Unternehmensinhaber / Leiter: Berater / Makler / Vermittler: b) Gesamtzahl aller anderen Angestellten: c) Gesamtzahl der freiberuflichen Mitarbeiter / Vertriebspartner: davon 93 HGB: d) Verfügen alle Berater über fachberufliche Qualifikationen mit IHKPrüfung: Wenn, geben Sie bitte die Zahl derer ohne anerkannte Qualifikationen an: 6. Wie hoch ist die Summe aus Honoraren, Courtagen und Provisionen des Unternehmens: Letztes Wirtschaftsjahr: Derzeitiges Wirtschaftsjahr: 7. Bewahren Sie Abschriften / Originale von erstellten Angebotsunterlagen für Kundenberatungen mindestens 7 hre auf? 8.1 Grunddeckungen Versicherungsvermittlung 34 d GewO Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Assekuradeur 34 d GewO Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Versicherungsberatung 34 e GewO Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Immobilienberatung / vermittlung 34 c GewO Gering (bis ca. 10 %) (max. 10 % Umsatz) Kreditvermittlung, Bausparen, Leasing 34 c GewO Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Offene Investmentfonds 34 f I 1 GewO Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Geschl. KG Fonds mit BaFin u. IDW 34 f I 2 GewO Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt 8.2 Mögliche Deckungserweiterungen Sonst. Anteile an KG (Private Placements) 34 f I 3 GewO Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Sonst. Vermögensanlagen (Genussrechte) 34 f I 3 GewO Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Containerinvestments (außer Solvium Capital) Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Wechselbrückendirektinvestments Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Eisenbahnwaggondirektinvestments Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Edelmetallinvestments Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt 1

2 Beratung in Bezug auf den Betrieb von Vorsorgeeinrichtungen Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Tätigkeiten unter KWG mit eigener Lizenz 32 KWG Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Tätigkeiten unter KWG unter Haftungsdach 32 KWG Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Tätigkeiten als Poolbetreiber (Analyse, Abwicklung) Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Anlageberater Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Certified Financial Planer Gering (bis ca. 10 %) Schwerpunkt Tippgeber Gerichtlich beeideter Sachverständiger Funktionär einer Interessenvertretung Sonstiges (Was / Wie viel?): 9. Bestehen oder bestanden Zeichnungsvollmachten für Versicherungen mit Ausnahme der Ausstellung von vorläufigen Deckungsbestätigungen? Wenn, bitte die nachstehende Tabelle vollständig ergänzen: Versicherungs sparte Für welche Versicherer Max. Versicherungs summe pro Risiko Werden Prämien, Bedingungen, Voraussetzungen vor Annahme von den Versicherern festgesetzt? Jährliche Honorar / Provisionseinnahmen 10. Wissen Partner / Direktoren nach dem diesbezüglichen Erkundigen von Umständen, die zu einem Anspruch ggü. der Firma, deren Geschäftsvorgängern oder derzeitigen bzw. früheren Partner / Direktoren führen können? Wenn, erläutern Sie dies bitte ausführlich: 11. Wissen Partner / Direktoren nach dem diesbezüglichen Erkundigen von früher vorgebrachten Ansprüchen gegenüber der Firma oder deren Geschäftsvorgänger oder derzeitigen bzw. früheren Partner / Direktoren / Führungskräften / Angestellten während der letzten 5 hre? Wenn, bitte um Einzelheiten: 12. Wurde eine Versicherungsdeckung für denselben Abdeckungsumfang, wie er hier beantragt wird, jemals von einer Versicherung abgelehnt oder nicht erneuert? Wenn, geben Sie bitte die Gründe an: 2

3 13. Bitte geben Sie, sofern zutreffend, vollständige Informationen zu früheren VermögensschadenHaftpflichtversicherungen an: Versicherungsgesellschaft: Zeitraum: von bis Deckungssumme: Selbstbehalt: hresprämie: 14. Bitte geben Sie die gewünschte Versicherungssumme, Selbstbehalt und Rückwärtsversicherung für die VermögensschadenHaftpflichtversicherung an: Versicherungssumme je Versicherungsfall: EUR , EUR , EUR , EUR , EUR , Versicherungssumme je Versicherungsjahr (für die versicherten Tätigkeiten nach den 34 d, f GewO:) EUR , EUR , EUR , EUR , Versicherungssumme je Versicherungsjahr (für die übrigen versicherten Tätigkeiten): EUR , Selbstbehalt: EUR , EUR 2.500, EUR 1.000, EUR , Rückwärtsversicherung für bei Abschluss unbekannte Schäden: 1 hr 2 hre 3 hre 4 hre Gewünschter Versicherungsbeginn: Lastschriftmandat Firmenlastschrift Ich ermächtige die Manager Assecuranz Compagnie GmbH (MAC), Graf Lehndorff Str. 3, München, Gläubiger Identifizierungsnr: DE95ZZZ , Prämien von meinem Konto unten mittels Firmenlastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der MAC auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Mir ist bekannt, dass ich Firmenlastschriften an Gewerbetreibende nicht zurückgeben kann. Ich verzichte auf dieses Rückgaberecht. Ich wurde rechtzeitig informiert, dass die Erstprämie zu Deckungsbeginn abgebucht wird um sofortigen Deckungsschutz zu gewährleisten. Mandatsreferenz: Als Mandatsreferenz gilt die Versicherungsscheinnummer Ich wünsche eine jährliche Zahlweise halbjährliche Zahlweise (+3%) Wir erteilen Abbuchungsermächtigung von folgendem Konto: Kontoinhaber: Bank: KontoNr.: BLZ: IBAN: BIC: (Hinweis: Ohne Abbuchungsermächtigung erhöht sich die Prämie um 10 %) 16. Zusatzfrage, wenn der Versicherungsnehmer eine KG ist: Hiermit bestätigen Sie, dass die unten genannte Komplementärin bisher einen Umsatz von Euro 0,00 erwirtschaftet hat und auch in Zukunft keine Umsätze erwirtschaften wird. Name der Komplementärin: Datum: Stempel und Unterschrift 3

4 ERKLÄRUNG Ich erkläre hiermit, dass ich ermächtigt bin diesen Antrag Namens und Auftrags aller Antragsteller auszufüllen und dass, nach meinem besten Wissen und Gewissen, die Angaben in diesem Antrag wahr und vollständig sind und dass keine erheblichen Umstände falsch angegeben oder vorenthalten wurden. Ich den Versicherer über jegliche erhebliche Änderung oder jedwede Ergänzung i. S. dieser gemachten Angaben oder Einzelheiten, aufgrund welcher dieser Antrag bewirkt wird und die sich vor Abschluss dieses Versicherungsvertrages ergeben, informieren werde. ich anerkenne, dass dieser Antrag (zusammen mit jeder anderen an die Versicherer abgegebenen Information) die Grundlage dieses Vertrages bildet. ich den Vertragstext vor Ausfertigung dieses Fragebogens erhalten habe und ich ausführlich hierzu beraten wurde und keine offenen Fragen mehr dazu habe und mir bekannt ist, dass die Verteidigungskosten auf die Deckungssumme angerechnet werden. ich mit dem Beginn des Versicherungsschutzes zu dem vereinbarten Zeitpunkt nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen einverstanden bin, auch wenn er vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt. ich einwillige, dass im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko/ Vertragsänderungen) ergeben, an Versicherer oder Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Versicherung übermittelt werden. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass der Versicherer meine allgemeinen Antrags, Vertrags und Leistungsdaten an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergibt, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zu dem gesetzlich für die anderen Verbraucherinformationen vorgesehenen Zeitpunkt auf Wunsch auch sofort überlassen wird. die Aussagen und einzelnen Ausführungen in diesem Antrag der Wahrheit entsprechen und dass ich/wir keine rechtserheblichen Tatsachen unrichtig dargestellt oder vorenthalten habe/haben. Ich/wir erkläre/erklären, dass alle hierin von mir/uns abgegebenen Informationen nach meinem/unserem besten Wissen und Glauben abgegeben wurden. Ich/wir werde/werden die Versicherer über alle rechtserheblichen Änderungen dieser Tatsachen, die sich vor der Fertigstellung des Versicherungsvertrages ergeben sollten, informieren. ich gem. 61 Abs. 2 VVG auf eine ausdrückliche Dokumentation der Beratung verzichte, obwohl ich vom Versicherungsvermittler ausdrücklich darauf hingewiesen wurde, dass sich ein Verzicht nachteilig auf die Möglichkeit des Versicherungsnehmers auswirken kann, gegen den Versicherungsvermittler einen Schadensersatzanspruch nach 63 VVG geltend zu machen. Datum: Unterschrift des Antragstellers 4

5 ZUSATZFRAGEN BEI KWG7LIZENZ Wie gestalten Sie Ihre Compliance? a) Ausschließlich intern? Bei, bitte Details über Zuständigkeit und Erfahrungswerte der zuständigen Personen angeben: b) Intern, jedoch mit Unterstützung externer Spezialisten? Bei, bitte Details über das externe Unternehmen / Personen angeben: c) Ausschließlich extern? Bei, bitte Details über das externe Unternehmen / Personen angeben: d) Im Falle das b) oder c) zutreffen: 1) Wie oft besucht die externe Compliance Abteilung Ihre Räumlichkeiten? 2) Welcher Anteil Akten wird seitens dieser eingesehen / geprüft? 3) Ist das externe Unternehmen eingebunden in das Beschwerdemanagement? Weisen Ihre Akten im Rahmen Ihres normalen Geschäftsbetriebes und der Aktenführung Compliance Standards aus und dokumentieren sie folgendes? a) Adäquanz (z. B. Wahl der Anlageform / des Produkts nach finanziellen Umständen des Kunden, Kundenprofil,Fragebogen gegengezeichnet, alle Risikowarnungen vom Kunden erhalten und in Schriftform vorhanden, Erklärung warum das Produkt gewählt wurde und Klassifikation der Investition) b) KundenprofilFragebogen (z. B. persönliche und finanzielle Umstände, finanziell abhängige Personen, Zielsetzung und Einstellung zum Risiko) c) Produktaufklärung (z. B. unabhängige Due diligence und Verständnis des Produkts welches dem Kunden vorgestellt wird) d) Aufklärung über bezogene (Vertriebs) Vergütung e) Risikowarnung (z. B. schriftliche Erläuterungen von Ertragsrisiken, Fehlende Gewähr zur Einlage, Investitionsrisiken der Investition, und andere vergleichbare Investitionen als Option) Bitte bestätigen Sie, ob in der Vergangenheit Compliance Sachverhalte aufgetreten sind, die für die Bewertung Ihres Risikos relevant sind: Datum: Unterschrift des Antragstellers 5

6 HINWEISE DATENSCHUTZ Sie stimmen mit der Unterschrift zu, dass Ihre Daten von uns erhoben, verarbeitet und wie folgt weitergegeben werden. Datenspeicherung bei MAC und Ihrem Versicherer: Wir speichern Daten, die für den Versicherungsvertrag notwendig sind inkl. Ihrer Angaben im Antrag. Datenübermittlung an Rückversicherer und Mitversicherer: Wir geben Ihre Daten, soweit erforderlich, zum Zwecke der Rückversicherung und Mitversicherung weiter. Datenübermittlung an Schadenregulierer, Mitversicherte oder Anwälte im Schadenfall: Zum Zwecke der Schadenbearbeitung und Regulierung ist die Weitergabe relevanter Daten erforderlich. Datenübermittlung an Dritte: Um Versicherungsmissbrauch zu verhindern, eventuelle Wider sprüche in den Angaben des Versicherten aufzuklären oder um Lücken bei den Feststellungen zum entstandenen Schaden zu schließen, kann es erforderlich sein, andere Versicherer um Auskunft zu bitten oder entsprechende Auskünfte auf Anfragen zu erteilen. Auch sonst bedarf es in bestimmten Fällen (Doppelversicherungen, gesetzlicher Forderungsübergang sowie bei Teilungsabkommen) eines Austausches von personenbezogenen Daten unter den Versicherern. Dabei werden Daten des Betroffenen weitergegeben, wie Name und Anschrift, KfzKennzeichen, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos oder Angaben zum Schaden, wie Schadenhöhe und Schadentag. Datenverarbeitung in und außerhalb der Unternehmensgruppe: Einzelne Versicherungsbranchen werden durch rechtlich selbstständige Unternehmen betrieben. Zur Kostenersparnis werden dabei einzelne Bereiche zentralisiert, wie das Inkasso oder die Datenverarbeitung. Betreuung durch Versicherungsvermittler: In Ihren Versicherungsangelegenheiten werden Sie durch einen unserer Vermittler betreut. Vermittler in diesem Sinn sind neben Einzelpersonen auch Vermittlungsgesellschaften. Um seine Aufgaben ordnungsgemäß erfüllen zu können, erhält der Vermittler zu diesen Zwecken von uns die für die Betreuung und Beratung notwendigen Angaben aus Ihren Daten. Zentrale Hinweissysteme : Bei Prüfung eines Antrags oder eines Schadens kann es notwendig sein, zur Risikobeurteilung, zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts oder zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch Anfragen an den zuständigen Fachverband bzw. an andere Versicherer zu richten oder auch entsprechende Anfragen anderer Versicherer zu beantworten. Dazu bestehen beim GDV und beim PKVVerband zentrale Hinweissysteme. Die Aufnahme in diese Hinweissysteme und deren Nutzung erfolgt lediglich zu Zwecken, die mit den jeweiligen Systemen verfolgt werden dürfen, also nur soweit bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Beispiele: Rechtsschutzversicherung: Vorzeitige Kündigungen und Kündigungen zum normalen Vertragsablauf durch den Versicherer nach mindestens zwei Versicherungsfällen innerhalb von 12 Monaten. Kündigungen zum normalen Vertragsablauf durch den Versicherer nach mindestens 3 Versicherungsfällen innerhalb von 36 Monaten. Vorzeitige Kündigungen und Kündigungen zum normalen Vertragsablauf bei konkret begründetem Verdacht einer betrügerischen Inanspruchnahme der Versicherung. Zweck: Überprüfung der Angaben zu Vorversicherungen bei der Antragstellung. Allgemeine Haftpflichtversicherung: Registrierung von auffälligen Schadenfällen sowie von Personen, bei denen der Verdacht des Versicherungsmissbrauchs besteht. Zweck: Risikoprüfung, Schadenaufklärung und verhütung WEITERE AUSKÜNFTE UND ERLÄUTERUNGEN ÜBER IHRE RECHTE Sie haben als Betroffener ein Recht auf Auskunft sowie unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung Ihrer in einer Datei gespeicherten Daten. Wegen eventueller weiterer Auskünfte und Erläuterungen wenden Sie sich bitte an den betrieblichen Datenschutzbeauftragten bei MAC. Richten Sie auch ein etwaiges Verlangen auf Auskunft, Berichtigung, Sperrung oder Löschung wegen der beim Rückversicherer gespeicherten Daten stets an MAC. BELEHRUNG ZU DEN FOLGEN VON ANZEIGEPFLICHTVERLETZUNGEN Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Wir übernehmen den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie alle in Verbindung mit dem Versicherungsvertrag gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Wir sind auf Ihre Anga ben angewiesen, um das Risiko richtig einschätzen zu können und den Beitrag in einer angemessenen Höhe zu ermitteln. Aus diesem Grund sind Sie bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes: Verletzen Sie eine vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verlet zung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung: Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie eine vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung: Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen 6

7 rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuld los verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte: Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf hren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn hre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Anfechtung: Wenn Sie uns arglistig täuschen, können wir den Vertrag auch anfechten. 6. Stellvertretung durch eine andere Person: Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte sowohl die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berück sichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. WIDERRUFSRECHT Sie können Ihren Antrag innerhalb von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Vertragsbestimmungen einschließlich unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen, der nach der VVG Informationspflichtenverordnung vorgeschriebenen Informationen, die Sie in den Versicherungsinformationen, den Vertragsbestimmungen sowie bei Verbrauchern im Produktinformationsblatt finden, und der Belehrung über das Widerrufsrecht sowie die Rechtsfolgen des Widerrufs in Textform (zum Beispiel Brief, Fax oder ) widerrufen. Eine Belehrung über das Widerrufsrecht und die Rechtsfolgen des Widerrufs erhalten Sie mit dem Versicherungsschein. Widerrufen Sie einen Ersatzvertrag, läuft der ursprüngliche Versicherungsvertrag weiter. 7