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1 Sucht im Alter Missbrauch und Abhängigkeit von Substanzen kommen auch bei Menschen im höheren Lebensalter vor, insbesondere die Abhängigkeit von Medikamenten und Alkohol sind verbreitet. Daneben erreichen durch Substitutionsbehandlung und Zugang zu medi zinischer Versorgung mehr und mehr Drogenabhängige ein höheres Alter. Siegfried Weyerer und Martina Schäufele berichten über Alkoholprobleme im höheren Lebensalter: Epidemiologie und Möglichkeiten der Intervention ; Gerd Glaeske über Die Tablette ist wie ein Freund Medikamentenabhängigkeit im Alter. Anabela Dias de Oliveira stellt Wohnhilfen für alternde chronifiziert erkrankte Drogenabhängige das Projekt LÜSA Unna vor. informationsdienst altersfragen ISSN A 20690E Heft 05, September / Oktober Jahrgang Herausgeber: Deutsches Zentrum für Altersfragen 05

2 2 Inhalt Aus der Altersforschung 3 Alkoholprobleme im höheren Lebensalter: Epidemiologie und Möglichkeiten der Intervention Siegfried Weyerer und Martina Schäufele 10 Die Tablette ist wie ein Freund Medikamentenabhängigkeit im Alter Gerd Glaeske 18 Kurzinformationen aus der Altersforschung Aus Politik und Praxis der Altenhilfe 19 Wohnhilfen für alternde chronifiziert erkrankte Drogen abhängige Projekt LÜSA Unna Anabela Dias de Oliveira 26 Kurzinformationen aus Politik und Praxis der Altenhilfe 27 Aus dem Deutschen Zentrum für Altersfragen Impressum Herausgeber: Deutsches Zentrum für Altersfragen Manfred-von-Richthofen-Straße Berlin Telefon (030) , Fax (030) DZA im Internet: Presserechtlich verantwortlich: Prof. Dr. Clemens Tesch-Römer Redaktion: Cornelia Au und Dr. Doris Sowarka dza.de Gestaltung und Satz: Mathias Knigge (grauwert, Hamburg) Kai Dieterich (morgen, Berlin) Druck: Fatamorgana Verlag, Berlin Der Informationsdienst erscheint zweimonatlich. Bestellungen sind nur im Jahresabonnement möglich. Jahresbezugspreis 25, EURO einschließlich Versandkosten; Kündigung mit vierteljährlicher Frist zum Ende des Kalenderjahres. Bezug durch das DZA. Der Abdruck von Artikeln, Grafiken oder Auszügen ist bei Nennung der Quelle erlaubt. Das DZA wird institutionell gefördert vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. ISSN Inhalt

3 3 Alkoholprobleme im höheren Lebensalter: Epidemiologie und Möglichkeiten der Intervention Siegfried Weyerer und Martina Schäufele Suchtprobleme im höheren Alter: Eine wachsende Herausforderung Dem Thema Sucht im höheren Alter wurde lange Zeit wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Aufgrund der demographischen Entwicklung und neuerer epidemiologischer Befunde hat die Fragestellung erheblich an Bedeutung gewonnen (Weyerer u. Schäufele 2011): Der Anteil älterer Menschen ist in den vergangenen Jahrzehnten stark angestiegen und wird weiter zunehmen. Der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (2008) zufolge hat sich die Zahl der 65-jährigen und älteren Europäer im Laufe des 20. Jahrhunderts verdreifacht und die Lebenserwartung mehr als verdoppelt. Bis zum Jahr 2020 wird über ein Viertel der Europäischen Bevölkerung 65 Jahre oder älter sein. Allein dadurch wird sich eine konstante Prävalenz von Suchtproblemen vorausgesetzt die Gesamtzahl der suchtkranken älteren Menschen erhöhen. Es spricht Einiges dafür, dass Suchterkrankungen im höheren Alter überproportional ansteigen werden. Schätzungen zufolge könnte sich in Europa zwischen 2001 und 2020 die Zahl der älteren Menschen mehr als verdoppeln, die von problematischem Substanzkonsum betroffen sind oder unter behandlungsbedürftigen Beschwerden infolge von Substanzkonsum leiden. Eine maßgebliche Rolle spielt dabei, dass die zwischen 1946 und 1964 geborene Baby- Boom-Generation einen überdurchschnittlich hohen Substanzkonsum aufweist und dieses Konsummuster im höheren Alter häufig beibehalten wird. Ein Indikator für diese Entwicklung ist der Pro-Kopf-Konsum an Reinalkohol, der in Deutschland von 1950 mit 3,2 Litern auf 12,9 Liter im Jahr 1980 angestiegen ist. In der Folgezeit kam es zu einem leichten Rückgang des Alkoholkonsums und der Pro-Kopf-Konsum lag im Jahre 2010 bei 9,7 Litern (Gaertner u.a. 2012). Im weltweiten Vergleich gehört Deutschland damit zu den Hochkonsumländern. Aufgrund des medizinischen Fortschritts und der verbesserten Behandlungsmöglichkeiten von suchtkranken Menschen ist in Zukunft mit einem Anstieg der Anzahl alt gewordener Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen zu rechnen. Beispielsweise ist in Deutschland von 1980 bis 2005 das durchschnittliche Sterbealter der an alkoholbedingten Erkrankungen Verstorbenen von 53,1 Jahren auf 58,1 Jahre angestiegen (Rübenach 2007). Ältere Menschen weisen hinsichtlich der Suchtgefährdung eine Reihe besonderer Risiken auf. Mit dem höheren Alter vermehrt auftretende Verlustereignisse, wie Tod des Partners oder von Freunden, Verkleinerung des sozialen Netzwerks nach Beendigung der Berufstätigkeit und finanzielle Einbußen können ältere Menschen anfällig machen für den Gebrauch von Suchtmitteln. Ein weiteres Risiko für eine erhöhte Suchtgefährdung liegt bei älteren Menschen in dem häufigen Auftreten von körperlichen und psychischen Beschwerden (wie z.b. Schmerzen und Schlafstörungen) sowie von Einschränkungen in den Alltagsaktivitäten. Alkohol, Tabak und Medikamente mit Abhängigkeitspotential (vor allem Benzodiazepine) sind die quantitativ bedeutsamsten Substanzgruppen im höheren Alter. Ziel dieser Arbeit ist es, Häufigkeit, Risiken und Folgen des Gebrauchs und Missbrauchs von Alkohol im höheren Alter darzustellen und Möglichkeiten der Intervention aufzuzeigen. Dabei sollen epidemiologische Befunde berichtet werden, die sich auf ältere Menschen beziehen, die in Privathaushalten und in Altenpflegeheimen leben. Aus der Altersforschung

4 4 Riskanter Alkoholkonsum Bei der Klassifikation von Alkoholkonsummustern setzt sich in der epidemiologischen Forschung zunehmend eine erweiterte Sichtweise durch. Diese Sichtweise berücksichtigt neben den manifesten alkoholbezogenen Störungen (schädlicher Gebrauch / Alkoholmissbrauch; Alkoholabhängigkeit) auch Konsummuster unterhalb der klinischen Schwellen. Im Sinne des Präventionsgedankens wird dabei verstärkt auf Konsummuster fokussiert, die zu gesundheitlichen und sozialen Beeinträchtigungen führen können. Von besonderer Bedeutung sind solche Konsummuster gerade bei älteren Menschen: Infolge altersbedingter physiologischer Veränderungen erhöht sich die Sensitivität gegenüber den (negativen) Wirkungen des Alkohols, unter anderem ist auch die Alkoholtoleranz vermindert. Gleichbleibende Konsummengen können deshalb im höheren Alter weitaus mehr schaden als in jüngeren Jahren. Die Vulnerabilität älterer Menschen gegenüber Alkohol erhöht sich umso mehr, je stärker mit dem Alter die Morbidität und, damit verbunden, die (Multi-)medikation zunimmt. Bei der Klassifikation von Alkoholkonsummustern im subklinischen Bereich stößt man auf eine große Vielfalt. Es werden zumeist Richt- oder Grenzwerte angewandt, die von verschiedenen Fachgesellschaften auf der Grundlage epidemiologischer Befunde zu den Risiken des Alkoholkonsums abgeleitet wurden. Eine hohe Akzeptanz fanden in Deutschland lange Zeit die Kriterien der BMA (British Medical Association 1995), die unter anderem auch in den Studien von Schäufele u.a. (2009) und Weyerer u.a. (2009) verwendet wurden. Danach beginnt riskanter Alkoholkonsum bei einem Konsum von durchschnittlich mehr als 20 g (20 g entsprechen etwa 0,5 l Bier oder 0,2 bis 0,25 l Wein) reinen Alkohols pro Tag bei Frauen und 30 g bei Männern. Auf der Basis neuerer Erkenntnisse setzt die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) mittlerweile den Beginn riskanten Konsums allerdings bei niedrigeren Grenzwerten an: 12 g reiner Alkohol pro Tag für Frauen und 24 g für Männer (Seitz u.a. 2008). Die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS) liefert die aktuellsten Ergebnisse zum riskanten Alkoholkonsum (Hapke u.a. 2013). Bei 7591 Personen zwischen 18 und 79 Jahren wurde der Risikokonsum nicht nach den BMA-Kriterien bestimmt, sondern im Selbstausfüll-Fragebogen erhoben mit drei Fragen des Alcohol Use Disorder Identification Test-Consumption (AUDIT-C). Am häufigsten ist der riskante Alkoholkonsum bei jüngeren Menschen zwischen 18 und 29 Jahren (Männer: 54,2%; Frauen: 36,0%), in der Altersgruppe von 65 bis 79 Jahren (Männer. 34,4%; Frauen: 18,0%) ist die Häufigkeit am geringsten. Die erhebliche Differenz zwischen den Geschlechtern, der altersbezogene Rückgang riskanten Alkoholkonsums und die Zunahme der Prävalenz von Alkoholabstinenz sind Muster, die ungeachtet der methodischen Heterogenität und der teilweise großen Variation der ermittelten Prävalenzraten nahezu in allen bisherigen Untersuchungen vorgefunden wurden (zu einem Überblick siehe Schäufele 2009). In den wenigen Studien, die auch zwischen höheren Altersgruppen differenzieren konnten, zeigte sich, dass die Raten riskanten Konsums auch nach dem 75. Lebensjahr weiter abnehmen. In der Untersuchung von Weyerer u.a. (2009) schrumpfte der Anteil der Konsumenten im Risikobereich von 7,6 % unter den Jährigen auf 5,5 % (80 bis 84 Jahre) bzw. 2,9 % (85 Jahre und älter). Ähnlich wie in anderen Studien zeigte sich auch hier, dass riskanter Alkoholkonsum signifikant mit Tabakrauchen assoziiert ist. Häufig werden in Bevölkerungsuntersuchungen ältere Menschen ausgeschlossen, die in Institutionen leben. Ende 2011 lebten in Deutschland ca. 30% ( ) aller pflegebedürftigen Menschen in Einrichtungen der stationären Alten hilfe (Statistisches Bundesamt 2013). Der Alkohol konsum der Heimbewohner wurde in der bundesweiten Studie von Schäufele u.a. (2009) untersucht. Nach einer systematischen Einschätzung durch qualifiziertes Pflegepersonal waren 82,5 % der Bewohner-/innen im Bezugszeitraum von vier Wochen alkoholabstinent. Erwartungsgemäß kam Abstinenz deutlich häufiger bei den Frauen (85,4%) als bei den Männern (72%) vor. Riskantes Trinken war insgesamt Aus der Altersforschung

5 5 bei 0,3 % der Heimbewohner schaft festzustellen, auch hier wesentlich häufiger bei den Männern (0,8 %) als bei den Frauen (0,2 %). Alkoholbezogene Störungen Auch bei den klinisch manifesten alkoholbezogenen Störungen, dem schädlichen Gebrauch/ Missbrauch von Alkohol und schließlich der Alkoholabhängigkeit, weisen die bisher vorliegenden Studien ebenfalls konsistent auf einen altersbezogenen Rückgang hin. In Abhängigkeit vom Alter der Referenzgruppen war die Prävalenz alkoholbezogener Störungen unter den Älteren teilweise um mehr als die Hälfte vermindert. Im Gegensatz zu anderen Nationen, insbesondere den USA, ist die epidemiologische Datenbasis in diesem Bereich in Deutschland noch äußerst schwach. Ergebnisse einer älteren Studie aus Oberbayern unterstreichen die internationalen Befunde im Hinblick auf den altersbezogenen Rückgang: Die Rate von 3,1 % behandlungsbedürftigem Alkoholismus unter den 45 bis 64-Jährigen Studienteilnehmern reduzierte sich bei den über 65-Jährigen auf 0,7 % (Männer: 3,0 %; Frauen: 0,5 %) (Dilling u. Weyerer 1984). In der Berliner Altersstudie, die nur 70-Jährige und Ältere einschloss, waren 1,1 % der Probanden von einer alkoholbezogenen Störung nach DSM-III-R betroffen (Helmchen u.a. 1996). Hochgerechnet auf die über 60-jährige Bevölkerung sind in Deutschland etwa ältere Menschen von Alkoholabhängigkeit betroffen, was nach Bühringer u.a. (2000) eine eher konservative Schätzung darstellt. Im Vergleich dazu ist die Prävalenz alkoholbezogener Störungen in stationären Pflegeeinrichtungen überdurchschnittlich hoch. Nach aktuellen Befunden aus einer bundesweiten repräsentativen Stichprobe an rund Pflegeheimbewohner/-inne/n lagen im Mittel bei 5,8 % (17,2 % der Männer und 2,6 % Frauen) der Bewohner/-innen ärztlich diagnostizierte (lifetime) Störungen durch Alkohol (ICD 10: F10) vor, die in der Regel bereits bei Heimeintritt bestanden. Die Wahrscheinlichkeit einer (lifetime) Alkoholdiagnose war positiv assoziiert mit: männlichem Geschlecht, jüngerem Alter, weniger sozialen Kontakten mit Verwandten und Freunden, geringerem Grad an funktionellen Einschränkungen, tendenziell ausgeprägteren Verhaltensproblemen, häufigerem riskanten Alkoholkonsum sowie Rauchen und teilweise mit erhöhter somatischer Morbidität. Zwischen den einzelnen Einrichtungen variierte die Prävalenz alkoholbezogener Störungen von 0 bis 30 %, was darauf hinweist, dass sich einige Einrichtungen auf die Versorgung von älteren Menschen mit chronischen Alkoholstörungen spezialisiert haben (Schäufele u.a. 2009). Folgen des Alkoholkonsums Die wenigen epidemiologischen Untersuchungen, die höhere Altersgruppen einschlossen, kamen mehrheitlich zu ähnlichen Befunden wie bei den Jüngeren: Es resultierte eine J- oder -U- förmige Beziehung zwischen der Alkoholkonsummenge und der Entstehung verschiedener Erkrankungen sowie der Überlebenszeit. Demnach ist Alkoholkonsum in geringer bis moderater Dosis nicht schädlicher als völlige Abstinenz (J-Form) oder sogar günstiger, entfaltet also eine förderliche Wirkung (U-Form). Höhere Konsummengen hingegen können die physische und psychische Gesundheit umfassend schädigen und sind mit schwerwiegenden sozialen Folgen und erheblich reduzierter Lebenserwartung assoziiert. Nach Moore u.a. (2007) können sich durch überhöhten Alkoholkonsum insbesondere folgende, bei älteren Menschen weit verbreitete Erkrankungen verschlechtern: Bluthochdruck, Diabetes mellitus, gastrointestinale Erkrankungen, Gicht, Schlaflosigkeit, Depression und kognitive Beeinträchtigungen. Infolge der physiologischen Veränderungen bei älteren Menschen ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass selbst der Konsum von geringen Alkoholmengen die Wirkung von zusätzlich eingenommenen Medikamenten verstärken oder herabsetzen bzw. gefährliche Interaktionen hervorrufen. Stürze, Frakturen, Verwirrtheitszustände, Mangelernährung, Inkontinenz und erhöhte Suizidalität sind weitere negative Gesundheitsfolgen, die speziell bei älteren Alkoholkonsumenten vermehrt auftreten. Aus der Altersforschung

6 6 Die beschriebenen U- oder J- Zusammenhänge konnten mehrfach repliziert werden, insbesondere für kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen und die Mortalität. Auch im Hinblick auf demenzielle Erkrankungen, die den Hauptgrund für schwere Pflegebedürftigkeit im Alter darstellen, wurde die beschriebene Dosis-Wirkungsbeziehung von Alkohol durch eine Reihe von Studien konsistent bestätigt (Neafsey u. Collins 2011). An diesen Ergebnissen wird oft kritisiert, dass die positiven Auswirkungen eines leichten/ moderaten Alkoholkonsums dadurch zu erklären sind, dass sich in der Gruppe der Alkoholabstinenten ehemalige Alkoholkranke befinden. Studien, die explizit dieser Frage nachgegangen sind, zeigen: Auch wenn ehemalige Alkoholkranke aus der Gruppe der Abstinenten ausgeschlossen werden, ist nach wie vor eine signifikante Reduktion des Demenzrisikos von durchschnittlich 21% festzustellen (Neafsey u. Collins 2011). Demgegenüber besteht kein Zweifel, dass dauerhafter Alkoholmissbrauch das Risiko für das Auftreten kognitiver Beeinträchtigungen und demenzieller Erkrankungen erheblich erhöht (Gupta u. Warner 2008; Neafsey u. Collins 2011). Die in Deutschland erstmals bei 75-jährigen und älteren Menschen erhobenen Befunde (Weyerer u.a. 2011) stehen in Einklang mit Ergebnissen aus dem Ausland: Auch nach Kontrolle einer Vielzahl von anderen Einflussfaktoren (Alter, Geschlecht, Bildung, Alleinleben, Rauchen, Depression, leichte kognitive Störungen, körperliche Erkrankungen, genetisches Risiko) hatten Personen mit geringem bis mäßigem Alkoholkonsum eine signifikant niedrigere Wahrscheinlichkeit, im Laufe eines Beobachtungszeitraums von drei Jahren an einer Demenz zu erkranken. Bezogen auf alle Demenzen war das Risiko um 29% niedriger, bezogen auf die Alzheimer Erkrankung um 42% niedriger. Allerdings scheint es auch Ausnahmen zu geben: Sehr geringer bis mäßiger Alkoholkonsum im jüngeren bis mittleren Lebensalter kann die Entstehung von Krebserkrankungen begünstigen, vor allem die Entstehung von Tumoren der Mundhöhle, des Schlundes, des Kehlkopfes, der Speiseröhre, des Darmes und der Leber sowie Brustkrebs bei Frauen (Rehm u.a. 2003). Intervention Um den Folgen von riskantem Alkoholkonsum in möglichst frühen Phasen vorzubeugen, wurden vor allem im anglo-amerikanischen Sprachraum sogenannte Kurzinterventionen zum Einsatz in der medizinischen Grundversorgung konzipiert (zu einem Überblick siehe Lieb u.a. 2008; Rumpf u.a. 2009). Kurzinterventionen sind auf die Reduktion des Alkoholkonsums ausgerichtet, umfassen prinzipiell nur wenige Kontakte und bestehen in der Regel aus einer ein- bis mehrmaligen Beratung, und/oder dem Aushändigen einer Broschüre. Im Gegensatz zu jüngeren Bevölkerungsgruppen (z.b. Kaner u.a. 2007) liegen für ältere Menschen nur wenige randomisierte und kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von in der Regel primärärztlichen Kurzinterventionen vor. Ähnlich wie bei den Jüngeren bestätigte sich in diesen Studien auch für die über 65-jährigen Risikokonsumenten: Der Alkoholkonsum ging nach einer Kurzintervention signifikant zurück und Rauschtrinken kam seltener vor (Fleming u.a. 1999). Geht man davon aus, dass in Deutschland ca über 60-Jährige von einer manifesten alhoholbezogenen Störung betroffen sind, weisen die Zahlen der Suchthilfestatistik auf eine eklatante Unterversorgung der älteren Menschen hin. Danach waren 2010 von allen ambulant betreuten Alkoholkranken nur 7,2 % 60 Jahre und älter. Ähnlich verhält es sich mit der Inanspruchnahme von Fachkliniken, wo im selben Zeitraum von den insgesamt Alkoholkranken nur 6,0 % 60 Jahre und älter waren (Steppan u.a. 2012). Im Kontrast dazu stehen die Ergebnisse von Wirksamkeitsstudien zu psychotherapeutischen Interventionen (zu einem umfassenderen Überblick siehe Lieb u.a. 2008; Rumpf u.a. 2009): Der kurzfristige Therapieerfolg bei Älteren mit alkoholbezogenen Störungen ist ähnlich gut ist wie bei Jüngeren. Bei längeren Katamnesezeiträumen waren die Therapien bei älteren Patienten sogar erfolgreicher als bei jüngeren Patienten. Aus der Altersforschung

7 7 Endnoten: 1 Mittel, die gegen das Substanzverlangen wirken Nach wie vor mangelt es an spezifischen Therapieangeboten für ältere Menschen, obwohl es Hinweise auf eine höhere Attraktivität und bessere Ergebnisse (längere Abstinenzzeiten, erhöhte Haltequoten) bei altersangepassten Programmen gibt. Die erste randomisierte Studie in Deutschland auf diesem Gebiet evaluiert ein solches altersspezifisches Therapiemanual (KOALA: Kognitive Verhaltenstherapie der Alkoholabhängigkeit im Alter) (Lieb u.a. 2008). In Zulassungsstudien zur abstinenzorientierten Pharmakotherapie bei Alkoholabhängigkeit im höheren Alter wurden Menschen über 65 Jahre bislang nicht eingeschlossen, weswegen von einer Behandlung älterer Suchtpatienten mit Anticraving-Substanzen 1 derzeit abgeraten wird (Lieb u.a. 2008). Folgerungen Für viele chronische Erkrankungen des höheren Lebensalters sind wichtige Risikofaktoren wie übermäßiger Alkoholkonsum seit langem bekannt. Durch eine Reduktion dieser Risikofaktoren in der Bevölkerung ließe sich der Anteil der Personen, die ein hohes Lebensalter in vergleichsweise guter Gesundheit erreichen, deutlich erhöhen. Dies erfordert eine Stärkung präventiver Maßnahmen, die in verschiedenen Lebensaltern weit vor der Hochaltrigkeit ansetzen müssen. Große Unklarheit herrscht nach wie vor darüber, wie leichter bis moderater Konsum zu definieren ist. In den bisherigen Studien an unterschiedlichen Populationen bewegen sich die Definitionen für diesen Konsumbereich zwischen weniger als zehn und mehr als 40 g reiner Alkohol pro Tag. Häufig fehlen auch Differenzierungen nach Alter und Geschlecht. Eindeutige Empfehlungen zum risikofreien oder gar förderlichen Alkoholkonsum lassen sich darauf kaum gründen, schon gar nicht für ältere Menschen. Bei letzterer Gruppe ist die Befundlage noch besonders dürftig und charakterisiert durch vermehrte methodische Herausforderungen, die längsschnittlichen Beobachtungsstudien immanent sind: Periodeneffekte, Veränderung der Trinkmuster im Lebensverlauf, selektive Mortalität und Morbidität der Risikogruppen und damit verbunden, der sogenannte Sick- Quitter-Effekt (Rehm u.a. 2003). Die mit steigendem Alter zunehmende Morbidität veranlasst viele ältere Menschen zur Alkoholabstinenz, was wiederum häufig zur Folge hat, dass Abstinenz mit einem schlechteren Gesundheitszustand assoziiert ist als mäßiger Alkoholkonsum. Noch weisen die epidemiologischen Daten auf einen deutlichen altersbezogenen Rückgang der Prävalenz sowohl von Alkoholdiagnosen als auch von riskanten Konsummustern hin. Vor dem Hintergrund des Anstiegs der Lebenserwartung, der auch bei den Menschen mit problematischem Alkoholgebrauch festzustellen ist, sowie den stark veränderten Konsumgewohnheiten der Nachkriegsgenerationen, insbesondere der Frauen, ist jedoch eine erhebliche Zunahme alkoholassoziierter Erkrankungen und Behinderungen (z.b. Sturzfolgen, kognitive und andere funktionelle Einschränkungen) in der Altenbevölkerung zu erwarten (Gupta u. Warner 2008). Umso mehr gewinnen routinemäßige Screenings und einfache Kurzinterventionen (z.b. Beratungen) zur Reduktion potenziell schädlichen Alkoholgebrauchs an Bedeutung. Hinweise auf die Effektivität und Effizienz solcher Maßnahmen, gerade bei älteren Menschen, liegen aus Studien im angloamerikanischen Raum vor, die im hausärztlichen Setting durchgeführt wurden. Aber auch bei manifesten alkoholbezogenen Störungen besteht den wenigen bisher vorliegenden Therapiestudien zufolge Anlass zu Optimismus, zumal ältere Patienten teilweise bessere Behandlungserfolge erzielten als jüngere Patienten. Besonders hoch sind die Abstinenzraten bei älteren Suchtkranken mit spätem Krankheitsbeginn. In deutschen Altenpflegeheimen ist der aktuelle Alkoholkonsum sehr niedrig (Schäufele u.a. 2009). Viele Heime scheinen jedoch Versorgungsfunktionen für alt gewordene Alkoholkranke zu erfüllen, d.h. für Personen, die bereits zum Zeitpunkt der Heimaufnahme eine Alkoholdiagnose hatten. Diese Bewohner/ -innen stellen eine besondere Herausforderung für die Pflegekräfte dar, u.a. weil sie über proportional häufig Verhaltensprobleme (z.b. aggressives, unkooperatives Verhalten) Aus der Altersforschung

8 8 aufweisen. Auf diese Anforderungen scheinen die Pflegekräfte nur unzureichend vorbereitet zu sein. Eine Schulung des Pflegepersonals im Umgang mit Alkoholkranken, eine adäquate personelle Ausstattung sowie eine konsiliarische Beratung durch Suchtberatungsstellen sind dringend erforderlich. Der Anteil der 60-jährigen und älteren Alkoholkranken liegt sowohl in den ambulanten als auch in den stationären Suchteinrichtungen nur bei etwa 7 %. Suchtexperten kritisieren zu Recht, dass die meisten Suchteinrichtungen bereits ein Alter ab 60 Jahren als Kontraindikation betrachten. Ein Ausbau von Therapieangeboten, die speziell auf ältere Menschen ausgerichtet sind, ist deshalb dringend geboten. Es ist erfreulich, dass mit der Kampagne der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.v. DHS (2006, 2013) der Brückenschlag zwischen Suchthilfe und Altenhilfe hergestellt wurde und die DHS zu dem Thema Sucht im Alter Informationen für Beschäftigte in der Altenpflege veröffentlicht hat. Diese Strategie wurde in Deutschland seit 2010 auch im Rahmen von Forschungsprojekten zu dem Thema Sucht im Alter fortgeführt: in den acht Modellprojekten des Bundesgesundheitsministeriums und dem Förderschwerpunkt der Landesstiftung Baden-Württemberg. Autoreninfo und Kontakt: Professor Dr. phil. Siegfried Weyerer ist Leiter der Arbeitsgruppe Psychiatrische Epidemiologie und Demographischer Wandel am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Kontakt: Professor Dr. sc. hum. Martina Schäufele lehrt Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit mit Erwachsenen und Soziale Gerontologie an der Hochschule Mannheim, Fakultät für Sozialwesen Kontakt: Aus der Altersforschung

9 9 Literatur: British Medical Association (1995): Alcohol: guidelines on sensible drinking. London, British Medical Association. Bühringer, G., Augustin, R., Bergmann, E., Bloomfield, K., Funk, W., Junge, B., Kraus, L., Merfert-Diete, C., Rumpf, H.J., Simon, R. u. Töppich, J. (2000): Alkoholkonsum und alkoholbezogene Störungen in Deutschland. Baden-Baden, Nomos. Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.v. (Hrsg.) (2006): Substanzbezogene Störungen im Alter. Informationen und Praxishilfen. Hamm; Neuauflage Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.v. (Hrsg.) (2013): Alkohol, Medikamente, Tabak: Informationen für die Altenpflege. Hamm. Dilling, H. u. Weyerer, S. (1984): Psychische Erkrankungen in der Bevölkerung bei Erwachsenen und Jugendlichen. In: Dilling, H., Weyerer, S. u. Castell, R. (Hrsg.). Psychische Erkrankungen in der Bevölkerung (S ). Stuttgart, Enke. Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (Hrsg.) (2008): Substanzkonsum im Alter- ein vernachlässigtes Problem. 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10 10 Die Tablette ist wie ein Freund Medikamentenabhängigkeit im Alter Gerd Glaeske Fußnoten: 1 z. B. Hypertonie, Herzinsuffizienz oder Diabetes 2 DDD: Defined Daily Doses, Tagesdosis 3 Arzneimitteln, die auf die Psyche wirken 4 anregende Psychopharmaka 5 Frauen werden eher mit psychisch bedingten Krankheiten und Belastungen assoziiert, mit Unruhe, Entwertungsgefühlen und depressiven Verstimmungen, Männer mit somatisch bedingten Erkrankungen. Alter ist einer der wichtigsten Gründe für die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (Winter u.a. 2006). Nach Auswertungen von Daten der ca. 1,6 Millionen Versicherten der Gmünder ErsatzKasse (GEK) aus dem Jahr 2007 suchen in jeder Altersgruppe mindestens 82% der versicherten Männer und 94% der Frauen einmal oder häufiger einen niedergelassenen Arzt auf (Grobe u.a. 2008). Wesentliche Unterschiede in Abhängigkeit vom Alter existieren hingegen bei der Zahl der Arztkontakte. Während Kinder und jüngere Männer (0-39 Jahre) zwischen 7,5 und 17,1 bzw. Frauen zwischen 9,0 und 17,5 mal jährlich Vertragsärzte aufsuchen, erhöht sich dieser Wert stetig ab etwa dem 40. Lebensjahr. Ab einem Alter von 85 Jahren finden sich unabhängig vom Geschlecht etwa 40 Arztkontakte jährlich. Einen wesentlichen Teil tragen hierzu Besuche bei Allgemeinmedizinern und Internisten bei (Bitzer u.a. 2008). Diese Zahlen sind auch heute noch aktuell. Frauen haben in der Vergangenheit stärker als Männer vom Zugewinn an Lebensjahren profitiert. Während die durchschnittliche Lebenserwartung der Männer bei ihrer Geburt zwischen 1900 und 2010 in Deutschland von 44,8 auf 77,5 Jahre zunahm, stieg sie für Frauen von 48,3 auf 82,6 Jahre. In den höheren Altersklassen überwiegt die Zahl der Frauen die der Männer. Allerdings sind die zusätzlichen Jahre oft nicht frei von Krankheit. Daher hängt der Arzneimittelverbrauch von Alter und Geschlecht ab. Daten aus der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zeigen, dass Männer in den mittleren Altersgruppen mehr und eher teurere Arzneimittel bekommen. Auch die Verordnungshäufigkeit von Arzneimitteln ist stark vom Alter abhängig. So erhielten im Schnitt mindestens 50,7% aller männlichen und 70,1% aller weiblichen Versicherten der BARMER GEK im Jahre 2012 ein oder mehrere Arzneimittel, bei den über 64jährigen Personen waren es aber mindestens 86,9% der Männer und 93,4% der Frauen. Die Häufigkeit einer Arzneimitteltherapie steigt also mit dem Alter an. Besonders auffällig sind auch hier die Verordnungsmengen (s. Abb. 1), die in der gesamten GKV ab dem Erwachsenen alter (20-24 Jahre) von 69 Tagesdosen auf bis zu bei 80-84jährigen ansteigen. Erwachsene im Alter von über 65 Jahren machen zwar nur etwa ein Viertel (22%) aller gesetzlich Versicherten aus, sie bekommen aber 56% des Verordnungsvolumens nach den Mengen, berechnet in einzelnen Dosierungen. Diese Mengen verursachen 44% der gesamten Arzneimittelausgaben in der GKV. Die Menge der verordneten Mittel hat mit der Behandlung vieler im Alter auftretender chronischer Erkrankungen 1 mit kostengünstigen Generika zu tun und erklärt den Unterschied zwischen den Verordnungs- und Umsatzanteilen (56% zu 44%). In Abbildung 1 wird diese Verteilungssituation von Mengen (DDD 2 ) und Kosten (Euro/DDD) für die Versicherten der BARMER GEK gezeigt. Die auffälligsten Unterschiede in der Verteilung von Arzneimitteln auf Männern und Frauen liegen aber nach wie vor im Bereich der psychotropen Arzneimittel 3. Diese Unterschiede fallen vor allem bei den Schlafmitteln und bei Psychopharmaka wie den Antidepressiva, den Neuroleptika und den Tranquilizern auf: Im Jahre 2010 erhielten Frauen mit durchschnittlich 33,4 verordneten Tagesdosen 56% mehr Psychopharmakaverordnungen als Männer mit durchschnittlich 21,0 Tagesdosen. Nur bei den Psychostimulanzien 4 und bei bestimmten Neuroleptika ist der Pro-Kopf-Verordnungsanteil von Psychopharmaka bei Männern höher als bei Frauen. Hier scheinen Rollenstereotype einen Einfluss auf die Verordnungen zu haben. 5 Aus der Altersforschung

11 11 6 Diese gleichzeitige Gabe von verschiedenen Arzneimitteln wird als Polypharmazie (polypharmacy) oder seltener als Polypragmasie bezeichnet. 7 z.b. der häufige Einkauf von Schmerz-, Abführ- oder angeb lichen Stärkungsmitteln, bei denen man vor allem den Alkohol spürt. 8 einen Allgemeinarzt oder Internisten als Hausarzt, Frauen eine Gynäkologin oder Gynäkologen, Männer eine Urologin oder einen Urologen, alle älteren Menschen daneben einen Orthopäden und einen Augenarzt. Bei älteren Menschen ist vieles anders Es ist aber nicht nur die geschlechts- und altersspezifische Unterschiedlichkeit der Arzneimittel, die auffällt, es ist vor allem die gleichzeitige Gabe verschiedener Präparate von unterschiedlichen Ärzten, die wenig von den jeweiligen Verordnungen der anderen wissen. Die im Alter zunehmende Multimorbidität führt nicht selten dazu, dass ältere Menschen eine Vielzahl verschiedener Wirkstoffe gleichzeitig verordnet bekommen bzw. im Rahmen der Selbstmedikation einnehmen. 6 In diesem Zusammenhang muss auch besonders die zusätzl iche Rolle der Selbstmedikation älterer Menschen beachtet werden. 7 Diese Arzneimittelmengen werden in den Analysen von Daten der Gesetzlichen Krankenkassen nicht einmal berücksichtigt, da die Mittel ohne Rezept direkt in der Apotheke gekauft und bezahlt werden. Bei älteren Menschen kommen also nicht nur häufige, sondern auch viele Verordnungen nebeneinander zustande. Viele ältere Menschen leiden unter mehreren Krankheiten nebeneinander, an Diabetes neben Bluthochdruck, Herzinsuffizienz oder Osteoporose. Die Multimorbidität steigt mit dem Alter an etwa die Hälfte der über 65jährigen Bundesbürger leidet unter 3 oder mehr relevanten chronischen Erkrankungen gleichzeitig. Dies führt dann zu einer großen Anzahl der Ärztinnen und Ärzte, die nebeneinander konsultiert werden. Danach haben etwa 43% aller Patientinnen und Patienten der BARMER GEK, die im Jahre 2011 ein Rezept erhielten, nur einen einzigen Arzt konsultiert, weitere 30% zwei Ärzte, rund 15% drei Ärzte. Circa 10% gehen zu vier oder fünf Ärzten, danach folgen die restlichen 2% mit deutlich mehr aufgesuchten Ärzten (siehe Tabelle 1). Vor allem bei der Kontaktaufnahme mit mehreren Ärztinnen und Ärzten liegen Frauen deutlich vor den Männern. Insbesondere die Versicherten im höheren Alter (>60Jahre) besuchen mehrere Ärztinnen und Ärzte nebeneinander. 8 Ein älterer Mensch wird danach typischerweise im höheren Alter von durchschnittlich vier Ärztinnen oder Ärzten behandelt. Bei der Analyse von Krankenkassendaten muss in Deutschland zusätzlich berücksichtigt werden, dass Arzneimittel auch auf Privatrezepten für gesetzlich Krankenversicherte verordnet werden und diese nicht in den Kassendaten auftauchen. Besonders gut nachgewiesen ist dieses Phänomen bei Schlafmitteln, von denen ein nicht unerheblicher Verordnungsanteil für GKV-Versicherte ältere Menschen auf Privatrezepte entfällt, offenbar eine ansteigende Strategie von Vertragsärzten, um den teilweise unangenehmen Diskussionen von Kassen- oder KV-Seite über die unangemessene Häufigkeit und Dauer dieser zumeist abhängigmachenden Arzneimittel zu entgehen (Hoffmann u.a. 2006; 2009). Abbildung 1: Verordnete DDD pro Versicherte und Ausgaben in Euro pro DDD der BARMER GEK nach Alter und Geschlecht in 2012 (Glaeske und Schicktanz 2013) Männer DDD pro Vers. Männer Ausgaben pro DDD Frauen DDD pro Vers. Frauen Ausgaben pro DDD ,50 DDD/Vers < < < < < < < < < < < < < < < < < < < < 100 > 100 Die auffälligsten Unterschiede in der Verteilung von Arzneimitteln auf Männern und Frauen liegen Aus der aber Altersforschung nach wie vor im Bereich der psychotropen Arzneimittel, Informationsdienst also von Arzneimitteln, Altersfragen 41 (5), 2014 die auf die Psyche wirken. Diese Unterschiede fallen vor allem bei den Schlafmitteln und bei Psychopharmaka wie den Antidepressiva, den Neuroleptika und den Tranquilizern auf: Im 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Ausgaben/DDD

12 12 Tabelle 1: Kontakte der Patienten mit Rezepten (n= ) zu verschiedenen Ärzten / Arztpraxen im Jahre 2011 nach Geschlecht (Glaeske und Schicktanz 2012) 9 77% aller Versicherten ( ) 10 z.b. Adumbran, Dalmadorm, Diazepam- Generika, Tavor u.a. 11 Benzodiazepin enthalten Lendormin, Noctamid, Radedorm, Flunitrazepam-Generika, Rohypnol oder Planum, als Tranquilizer Diazepam-Generika, Tavor und Lorazepam- Generika, Lexotanil, Normoc und Bromazepam-Generika, Adumbran und Oxazepam-Generika, Tranxilium oder Faustan. Anzahl Ärzte/ Arztpraxen Anzahl Arzneimittel- Patienten 9 (in %) Zu diesen Produkten gehören neben den Schlafmitteln, die vor allem aus der Familie der Benzodiazepine kommen, eine Gruppe von Arzneimitteln, die seit 1960 angeboten wird, zunächst das Librium, 1963 dann Valium, ein Arzneimittel, das zu den bekanntesten überhaupt gehört und stellvertretend für das Problem Abhängigkeit einer ganzen Generation von Schlaf- und Beruhigungsmitteln steht. Demenz durch Schlaf- und Beruhigungsmittel? Immer wieder gibt es Publikationen, die sich mit Medikamenten dieser Arzneimittelgruppen beschäftigen. Eine relativ aktuelle Diskussion betrifft den möglichen Zusammenhang zwischen der langjährigen Einnahme von Benzodiazepin-haltigen Arzneimitteln 10 und dem Auftreten von Alzheimer-Demenz. Ein Artikel über eine prospektive Kohortenstudie im renommierten Britischen Ärzteblatt im September 2012 (Billioti de Gage u.a. 2012) hatte diese Diskussion neu entfacht. Die Studie kam, bezogen auf die eingeschlossenen Patientinnen und Patienten, zu dem Ergebnis, dass das Risiko der Entstehung einer Alzheimer-Demenz um das 1,6fache gegenüber den Nicht-Benzodiazepinkonsumenten erhöht sein könnte. Diese Frage ist auch deshalb so wichtig, weil Benzodiazepine (BZ) noch immer zu den häufig verordneten Mitteln in Tranquilizern und Schlafmitteln gehören, die insbesondere für ältere Menschen in allen Ländern vergleichsweise häufig eingesetzt werden und der Anteil der Menschen mit Demenz in Gesellschaften längeren Lebens weiter ansteigen wird. Sol Männer (in %) Frauen (in %) (100,0%) (100,0%) (100,0%) (43,3%) (48,4%) (40,1%) (29,6%) (28,9%) (30,1%) (15,3%) (13,5%) (16,4%) (6,9%) (5,6%) (7,7%) (2,9%) (2,3%) (3,3%) > (2,0%) (1,4%) (2,4%) che Benzodiazepine werden eingesetzt, wenn eine schlaffördernde, beruhigende, angst- und krampflösende oder auch eine muskelentspannende Wirkung erzielt werden soll. In der (Akut-) Psychiatrie, vor Operationen, bei Krämpfen, auch bei Fieberkrämpfen bei Kindern oder bei akuten Schlafstörungen sind sie nach wie vor unverzichtbare Arzneimittel, die rasch wirken und insgesamt gut verträglich sind. Bei einer dauernden Einnahme über zwei bis drei Monate und länger kann eine Abhängigkeit von diesen Mitteln aber kaum noch vermieden werden. 1,5 bis 1,9 Millionen Menschen sind es insgesamt nach Schätzungen von Experten, 1,2 Millionen davon allein von benzodiazepinhaltigen Mitteln, die als Tranquilizer und Schlafmittel verordnet werden. Betroffen sind vor allem ältere Menschen, darunter zwei Drittel Frauen. Als Schlafmittel werden neben den Benzodiazepinen auch Benzodiazepin-ähnliche Mittel wie Stilnox mit dem Wirkstoff Zolpidem und Generika, Zopiclon- Generika verordnet. 11 Ob Benzodiazepine das Entstehen einer Demenzerkrankung begünstigen, wird widersprüchlich diskutiert (Gallacher u.a. 2012; Verdoux u.a. 2005; Fastbom u.a. 1998; Boeuf-Cazou u.a. 2011). Ein kausaler Zusammenhang zwischen der regelmäßigen Einnahme von Benzodiazepinen und einer Demenzerkrankung ist zwar schwer zu unter suchen, weil Schlafstörungen und Angstzustände auch die frühen Anzeichen einer beginnenden Demenzerkrankung sein können. Dennoch muss die 2012 publizierte Studie von Billioti de Gage und Kollegen ernst genommen werden. Auch wenn es bisher keinen kausalen Zusammenhang zwischen der langjährigen Einnahme von Benzodiazepinen und dem Auftreten einer Demenz Aus der Altersforschung

13 13 12 Der Spiegel, 25, 122, Diese eher-nicht-einschätzung bezieht sich auf den bestimmungsgemäßen Gebrauch. Bei missbräuchlich hoch dosiertem Dauerkonsum von Diphenhydramin und Doxylamin (z. B. >200 mg) kann es aber zu Toleranzentwicklung und Entzugssyndromen kommen. zu geben scheint, so ist schon alleine die Tatsache, dass Menschen mit Demenz über Jahre solche kognitiv einschränkenden Arzneimittel verordnet bekommen, als Fehlversorgung zu kritisieren. Untersuchungen für Deutschland (Glaeske und Schulze 2013) zeigen im Übrigen ähnlich bestürzende Ergebnisse wie in Frankreich: Der Anteil der ohnehin schon in ihren kognitiven Fähigkeiten eingeschränkten Menschen mit Demenz bekommt deutlich mehr dieser ruhigstellenden Benzodiazepine als Menschen ohne Demenz verordnet das Risiko ist um das 1,5fache erhöht. Die schon bestehenden kognitiven Verschlechterungen dieser Patientinnen und Patienten scheinen für die behandelnden Ärztinnen und Ärzte kein Grund dafür zu sein, auf diese Mittel zu verzichten. Wenn schon Benzodiazepine und benzodiazepinähnliche Mittel wie Z-Drugs grundsätz lichen bei älteren Menschen als eher ungeeignete Mittel gelten um wie vieles ungeeigneter sind sie dann bei Menschen, die aufgrund ihrer Demenz unter einer progredienten Abnahme ihrer kognitiven, sozialen und kommunikativen Fähigkeiten leiden? Die Verordnung von Benzodiazepinen für ältere Menschen, insbesondere aber für Patienten mit Demenz, sollte unterbleiben dies sollte endlich von Ärztinnen und Ärzten berück sichtigt werden. Tilman Jens, der Sohn des kürzlich verstorbenen Walter Jens, hat darauf hingewiesen, dass sein dement gewordener Vater gespenstische Mengen der tückischen Benzos geschluckt (hat): Tavor und Lexotanil, die Tabletten mit den Benzo diazepinen, jene chemischen Trostspender, die als Marktführer unter den Abhängigkeitsmachern gelten 12. Es sollte also dringend weiter untersucht werden, ob sich bei Menschen mit einer langjährigen Benzodiazepinabhängigkeit eine Demenz eher entwickelt als bei denen, die solche Mittel deutlich seltener eingenommen haben die Versorgungsforschung in diesem Bereich muss daher dringend verstärkt werden. Die bekanntesten Mittel aus dieser Gruppe, die immer noch die größte Bedeutung bei der Arzneimittelabhängigkeit insbesondere auch bei älteren Menschen haben, sind in den Tabellen 2 und 3 genannt. Tabelle 2: Die 20 meistverkauften synthetischen Schlafmittel (Monopräparate) nach Packungsmengen im Jahre 2012 (OTC=nicht-rezeptpflichtiges Arzneimittel, nach IMS Health 2013), die Mittel mit einem Abhängigkeitspotenzial sind fett gedruckt. +++ bedeutet hohes Abhängigkeitspotenzial Rang Präparat Wirkstoff Absatz 2012 in Tsd. 1 Hoggar (OTC) Doxylamin 2.002,4 Eher nicht 13 2 Zopiclon AbZ Zopiclon 1.310,3 ++ (bis +++) 3 Vivinox Sleep (OTC) Diphenhydramin 1.090,5 Eher nicht 13 4 Zolpidem ratio Zolpidem 952,2 ++ (bis +++) 5 Zolpidem AL Zolpidem 740,4 ++ (bis +++) 6 Schlafsterne (OTC) Doxylamin 660,6 Eher nicht 13 7 Zolpidem1A Pharma Zolpidem 614,3 ++ (bis +++) 8 Zopiclon AL Zopiclon 607,4 ++ (bis +++) 9 Zopiclon ratio Zopiclon 598,0 ++ (bis +++) 10 Zopiclon CT Zopiclon 596,0 ++ (bis +++) 11 Lendormin Brotizolam 392, Zopiclodura Zopiclon 351,3 ++ (bis +++) 13 Zopiclon Stada Zopiclon 335,7 ++ (bis +++) 14 Zolpidem Stada Zolpidem 332,9 ++ (bis +++) 15 Stilnox Zolpidem 317,6 ++ (bis +++) 16 Zopiclon Neuraxpharm Zopiclon 293,1 ++ (bis +++) 17 Noctamid Lormetazepam 288, Betadorm D (OTC) Diphenhydramin 254,9 Eher nicht Zopiclon Hexal Zopiclon 213,0 ++ (bis +++) 20 Lormetazepam AL Lormetazepam 211,0 ++ (bis +++) Gesamtabsatz synthetische Schlafmittel ,6 Missbrauchs-/ Abhängigkeitspotenzial Aus der Altersforschung

14 14 14 z.b. Flurazepam, Flunitrazepam, Nitrazepam u.a., z.b. in Flunitrazepam-Generika oder Radedorm 15 z.b. sedierende Antidepressiva oder niedrig potente Neuroleptika wie Melperon 16 rd. 30 Mio. von 633 Mio. im Jahre 2012 im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Langwirksame Schlafmittel 14 können noch am nächsten Morgen zu Hang-Over-Effekten und insbesondere bei älteren Menschen zu Stürzen und schlecht heilenden Knochenbrüchen führen. Es ist daher dringend zu empfehlen, auf diese Schlafmittel bei älteren Menschen zu verzichten und andere Arzneimittel 15 in Erwägung zu ziehen. Insgesamt wurden im Jahre 2012 rund 22 Mio. Packungen solcher Mittel verkauft, die auf Dauer eine hohe Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung mit sich bringen. Und die älteren Menschen ab dem 65. Lebensjahr sind vor allem von den Dauerverordnungen betroffen, die letztlich Grund für die Entwicklung einer Abhängigkeit sind. Schlucken und Schweigen! Und vielen älteren Menschen geht es ähnlich wie der 63jährigen Lehrerin, die Tag für Tag, seit vielen Jahren, solche Mittel einnimmt. Sie kommt mittags nach Hause, bereitet sich einen Tee und nimmt dazu ein Beruhigungsmittel vom Benzodiazepin-Typ ein zur Entspannung, wie sie sagt, zum Abschalten. Die Tablette ist für mich wie ein Freund, so die Begründung für diese Einnahme. Die Frage, ob sie abhängig von diesem Mittel ist, würde sie entrüstet verneinen. Zum einen hat sie nie die Dosis steigern müssen, zum anderen verschreibt ihr eine Ärztin das rezeptpflichtige Mittel seit vielen Jahren und der Apotheker händigt ihr die Packung kommentarlos aus diese Experten müssten die Nebenwirkung Abhängigkeit doch kennen und sie darauf hinweisen. Nein, abhängig fühlt sie sich überhaupt nicht, sie fühlt sich wohl mit diesem Mittel, das ihr hilft, den Alltag zu bewältigen. So wie dieser Lehrerin geht es noch immer vielen Menschen in Deutschland: Schätzungen auf Grund der Konsummuster bei diesen Arzneimitteln mit Abhängigkeitspotenzial weisen darauf hin, dass 1,5 Millionen, viele Experten meinen sogar 1,9 Millionen Menschen bei uns abhängig sind von Arzneimitteln, 2/3 von Schlaf- und Beruhigungsmitteln, die übrigen von starken Schmerz- und Migränemitteln, von Hustenmitteln und Psychostimulanzien. Bei den 2/3 überwiegen die älteren Menschen ab 65 Jahren, wiederum rund 2/3 davon sind Frauen. Die Zahlen sind seit vielen Jahren relativ konstant. Es sind vor allem die verschreibungspflichtigen Mittel, die zu einem Abhängigkeitsproblem führen können, 4-5% aller ärztlich verordneten Präparate dieser Gruppe 16 haben ein eigenes Abhängigkeitspotenzial. Die Mittel sind für sich betrachtet nach wie vor wichtig in der Behandlung, kurzfristig Tabelle 3: Die 15 meistverkauften Tranquilizer nach Packungsmengen im Jahre 2012 (nach IMS Health 2013) Alle genannten Mittel haben ein großes Abhängigkeitspotenzial (+++) Rang Präparat Wirkstoff Absatz 2012 in Tsd. 1 Tavor Lorazepam 1.600, Diazepam ratiopharm Diazepam 1.044, Bromazanil Bromazepam 508, Oxazepam ratiopharm Oxazepam 487, Lorazepam ratiopharm Lorazepam 365, Lorazepam Neuraxpharm Lorazepam 356, Adumbran Oxazepam 326, Lorazepam Dura Lorazepam 266, Oxazepam AL Oxazepam 204, Diazepam AbZ Diazepam 181, Bromazepam1A Pharma Bromazepam 171, Bromazep CT Bromazepam 166, Tranxilium Dikaliumclorazepat 163, Valocordin Diazepam Diazepam 142, Faustan Diazepam 125,7 +++ Gesamtabsatz Tranquilizer 8.712,5 Missbrauchs / Abhängigkeitspotenzial Aus der Altersforschung

15 15 bei Schlafstörungen, bei Krämpfen oder zur Muskelentspannung vor Operationen. Der Missbrauch in der Verschreibung beginnt aber dann, wenn diese Mittel über zu lange Zeiträume, z.b. länger als 3 Monate hintereinander verschrieben und geschluckt werden in diesen Fällen ist eine Abhängigkeitsentwicklung kaum noch zu vermeiden. Solange diese Mittel eingenommen werden, wobei bei den meisten Menschen die ursprüngliche Dosierung nicht einmal gesteigert werden muss ( low-dose-dependency ), sind keine Absetz- oder Entzugssymptome zu bemerken, wenn aber diese Mittel nach einer solchen Zeit 3 oder 4 Tage nicht eingenommen werden, kommt es zu Unruhe, Schweißausbrüchen, Schlaflosigkeit oder Aggressionen, typischen Symptomen für einen Entzug. Die fortgesetzte Verschreibung und Einnahme bedeutet damit auch ein Entzugsvermeidungsverhalten eine therapeutische Wirkung ist nach einer solchen Einnahmezeit nicht mehr zu erwarten. Zu den problematischen Arzneimitteln gehören die meisten Präparate, die in den Tabellen 2 und 3 genannt sind (Glaeske u.a. 2008). Die Arzneimittelabhängigkeit ist weiblich! Es sind vor allem ältere Menschen und darunter als Hauptanteil Frauen, die unter der Arzneimittelabhängigkeit leiden, von der sie alleine nur in den seltensten Fällen loskommen. Ambulante Entzugsbehandlungen reichen meist nicht aus, eine stationäre Therapie ist üblicherweise notwendig. Und wer es ambulant versucht, braucht Geduld: Die Mittel vom Benzodiazepin-Typ dürfen nie abrupt abgesetzt werden, weil dann Entzugserscheinungen nicht zu vermeiden sind, sie müssen ausgeschlichen werden: Dabei wird die bisher eingenommene Dosierung langsam verringert zumeist dauert es die Anzahl an Monaten gemessen an der Einnahmezeit in Jahren, um ganz von diesen Beruhigungs- und Schlafmitteln loszukommen. Dass Frauen diese Mittel besonders häufig verordnet bekommen, hängt vor allem auch mit ihrer sozialen Lage in unserer Gesellschaft zusammen. Sie sind so zeigt es auch die Gender-Forschung für Harmonie und Funktionsfähigkeit der Ehe und Familie verantwortlich, sie fühlen sich insbeson dere im höheren Alter, wenn die Kinder aus dem Haus sind und die Arbeit für den Mann im Lebensmittelpunkt steht, entwertet ( emptynest-syndrome ), sie leiden unter Unzufriedenheit und Ängsten, unter Schlaflosigkeit und depressiven Verstimmungen. Arzneimittel scheinen sich in solchen Fällen als schnelle Lösung anzubieten, sie stabilisieren und helfen dabei, auch veränderungsbedürftige Situationen in Familie und Gesellschaft aufrechtzuerhalten schlucken und schweigen! Frauen kompensieren ihre Probleme anders als Männer, sie sind in sich gewandt und leise. Introvertiert; Männer richten ihre Kompensation eher nach außen, werden aggressiv und laut, extrovertiert. Die Arzneimittelabhängigkeit ist daher die typisch weibliche Sucht unauffällig, nach innen gekehrt, leise und dennoch ebenso problematisch wie die Abhängigkeit von Alkohol, die vergleichsweise typisch bei Männern vorkommt in nahezu der gleichen Häufigkeit! Nicht nur Sucht, auch Stürze und Brüche! Es ist aber nicht nur die Abhängigkeit, die ältere Menschen besonders belastet. Gerade beim Einsatz von Psychopharmaka im Allgemeinen und Benzodiazepinen (zu denen beispielsweise Schlafmittel oder Tranquilizer wie Flurazepam und Diazepam gehören) im Speziellen ist bei älteren Menschen im Vergleich zu jüngeren vermehrt mit unerwünschten Wirkungen zu rechnen (Madhusoodanan u. Bogunovi 2004; Mort u. Aparasu 2002). Im Jahre 1989 berichtete die Arbeitsgruppe um Ray in einer Fall-Kontroll-Studie erstmals von einem erhöhten Risiko für Hüftfrakturen bei Älteren im Zusammenhang mit der Einnahme von Benzodiazepinen (Ray u.a. 1989). Seitdem wurden weitere Studien publiziert, die ebenfalls für kurz wirksame bzw. für alle Benzodiazepine eine solche Assoziation zeigen konnten (Herings u.a. 1995; Hoffmann u. Glaeske 2006). Zwei Übersichtsarbeiten legen nahe, dass sowohl für Stürze (Leipzig u.a., 1999) wie auch für Hüftfrakturen (Cumming u. Le Couteur 2003) die Halbwertszeit der Benzodiazepine nicht der entscheidende Faktor zu sein scheint. Vielmehr zeigen aktuellere Veröffentlichungen deutliche Hinweise darauf, dass gerade zu Beginn einer Behandlungs Aus der Altersforschung

16 16 phase das Frakturrisiko als Folge von Gangunsicherheit, Einschränkung der Aufmerksamkeit und Gangsicherheit erhöht ist (Hoffmann u. Glaeske 2006; Wagner u.a. 2004). Bei all dem ist der besondere Charakter der Arzneimittel zu berücksichtigen: Arzneimittel werden von Ärztinnen oder Ärzten verschrieben, von Apothekerinnen und Apothekern verkauft, es steht also nicht unbedingt die eigene Entscheidung für einen Missbrauch dieser Mittel im Vordergrund, sondern ein Missbrauch und eine Abhängigkeitsentwicklung, die von Experten begleitet wird. Daher ist die Verantwortung dieser Ex perten auch vor allem gefragt, wenn es um die Prävention dieser Sucht auf Rezept und aus der Apotheke geht. Denn es sind nicht nur verschreibungspflichtige Mittel, die zur Abhängigkeit führen können, es sind auch Mittel aus der Gruppe der 630 Mio. verkauften Packungen der Selbstmedikation, die nicht unproblematisch sind: Abschwellende Nasentropfen können ebenso auf Dauer (nach längerer Anwendung als 5 7 Tagen) zur Gewöhnung und Missbrauch führen wie alkoholhaltige Stärkungs- und Grippemittel oder auch koffeinhaltige Schmerzmittelkombinationen wie Thomapyrin, die mit dem Hinweis auf eine 15 Minuten schnellere Wirkung beworben werden: Statt 80 Minuten wird 50% des Schmerzes bereits nach 65 Minuten reduziert. Als ob es darauf in der Selbstmedikation ankommt, wenn gleichzeitig das Risiko einer missbräuchlich häufigen Anwendung solcher Mittel wegen des leicht stimulierenden Koffeins möglich ist: Eine Risiko-Nutzen-Bewertung wird deshalb negativ ausfallen! Information als wirksame Prävention Die Bundesärztekammer hat 2007 einen Leitfaden für die ärztliche Praxis zum Umgang mit abhängigkeitsfördernden Arzneimitteln publiziert, die Apotheker haben im Jahre 2008 für ihren Bereich nachgezogen. Die ehemalige Drogenbeauftragte der Bundesregierung, Sabine Bätzing, hatte dieses Thema im Jahre 2008 zum Schwerpunkt gemacht. Dies ist nachdrücklich zu unterstützen, es muss aber auch möglich sein, Verstöße gegen eine gute Verschreibungspraxis bei Ärzten oder gegen eine gute Beratungspraxis in Apotheken zu ahnden, einzelne Prozesse, die abhängig gemachte Patientinnen und Patienten gegen ihre Ärzte anstrengen und tatsächlich auch Schmerzensgeld wegen ihrer erlittenen seelischen Leiden einklagen konnten, sind da nur ein Tropfen auf den heißen Stein. Die für die Ethik verantwortlichen Kammern der Ärzte und Apotheker sind hier ebenso in der Pflicht wie die für die Ökono mie zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen und Apothekerverbände. Eine einmalige Publikation von Leitfäden reicht da nicht aus die Verschreibungs- und Beratungspraxis muss vielmehr kontinuierlich überprüft werden, zum einen durch die Auswertung der Rezepte, zum anderen durch Testkäufe in Apotheken (pseudo-customer). Die Auswertung der Rezepte stößt aber mehr und mehr auf Probleme: Der Anteil der privat verordneten Mittel steigt ständig an! Während im Arzneiverordnungs-Report Jahr für Jahr darauf hingewiesen wird, dass z.b. bei den Schlafmitteln das Problem der Verordnung abhängigkeitsinduzierender Arzneimittel deutlich zurückgeht angeblich aufgrund wirksamer Informationen -, zeigt der Packungsverbrauch in Deutschland insgesamt kaum Veränderungen: Die Menge der Packungen, die von der Industrie verkauft und über die Großhandlungen in die Apotheken gelangen, ist seit Jahren relativ konstant geblieben. Die Ärztinnen und Ärzte verordnen solche Mittel offensichtlich schlicht und ergreifend auf Privatrezepten, die Mittel werden dann von den Patientinnen und Patienten selber bezahlt, die Transparenz über die dauerhafte Verordnung von Arzneimitteln mit Suchtpotenzial wird damit verschleiert. Eine wirksamste Prävention ist letztlich die Vermeidung der Nebenwirkung Abhängigkeit durch die richtige Anwendung von und Empfehlung für Arzneimittel. Fachleute wie Ärzte und Apotheker haben daher eine besondere Verantwortung, um die Patienten vor Missbrauch und Abhängigkeit zu schützen, das Angebot solcher Arzneimittel durch pharmazeutische Hersteller erzwingt schließlich noch keine Verordnung und keinen Verkauf. Vor allem bei den im Zusammenhang mit der Abhängigkeitsentwicklung noch immer wichtigsten Gruppe, den Benzodiazepin-haltigen Mitteln und den Z-Drugs, sollte die 4 K Regel immer beachtet werden: Aus der Altersforschung

17 17 Klare Indikation (das Medikament nur einnehmen, wenn eine medizinische Notwendigkeit be steht) Kleinste notwendige Dosis Kurze Anwendung (maximal 14 Tage) Kein abruptes Absetzen Dieser Hinweis sollte in allen Arztpraxen und Apotheken aushängen und in den Beipackzettel aufgenommen werden, damit Experten und Patientinnen und Patienten die Gefährdung durch da Abhängigkeitspotenzial bestimmter Arzneimittel immer vor Augen haben. Autoreninfo und Kontakt: Prof. Dr. Gerd Glaeske ist Co-Leiter der Abteilung für Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung am Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen und war von 2003 bis 2009 Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Kontakt: Literatur: Billioti de Gage S, Begaud B, Bazin F, Verdoux H, Dartiques JF, Peres K, Kurth T, Pariente A (2012) Benzodiazepine use and risk of dementias: prospective population bases study. BMJ (27) 345: e6231 Bitzer EM, Grobe TG, Neusser S, Dörning H, Schwartz FW (2008): GEK-Report akut-stationäre Versorgung St. Augustin: Asgard. Boeuf-Cazou O, Bongues B, Ansiau D, Marquie JC, Lapeyre-Mestre M (2011) Impact of long-term benzodiazepine use on cognitive functioning in young adults: the VISAT cohort. Eur J Clin Pharmacol 67(10): Cumming RG, Le Couteur DG (2003): Benzodiazepines and risk of hip fractures in older people: a review of the evidence. CNS Drugs, 7(11): Cumming RG, Tinetti ME (1999): Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc, 47(1): Fastborn J, Forsell Y, Winblad B (1998) Benzodiazepine may have protective effects against Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 12(1): 14 7 Gallacher J, Elwood P, Pickering J, Bayer A, Fish M, Ben-Shlomo Y (2012) Benzodiazepine use and risk of dementia: evidence from the Caerphilly Prospective Study (CaPS). J Epidemiol Community Health 66 (10): Glaeske G, Schulze J (2013) Der Einsatz von Benzodiazepinen bei Menschen mit einer Demenzerkrankung. In: Glaeske G, Schicktanz C: BARMER GEK Arzneimittelreport Asgard Verlag. S Glaeske, G., Schicktanz, C., Janhsen, K (2008): GEK-Arzneimittelreport St. Augustin: Asgard-Verlag. Glaeske G, Schicktanz C (2012) BARMER GEK Arzneimittelreport. Siegburg. Glaeske G, Schicktanz C (2013) BARMER GEK Arzneimittelreport. Siegburg. Grobe TG, Dörning H, Schwartz FW (2008): GEK-Report ambulant-ärztliche Versorgung Asgard: St. Augustin. Herings RM, Stricker BH, de Boer A, Bakker A, Sturmans F (1995): Benzodiazepines and the risk of falling leading to femur fractures. Dosage more important than elimination half-life. Arch Intern Med, 155(16): Hoffmann F, Glaeske G (2006): Neugebrauch von Benzodiazepinen und das Risiko einer proximaler Femurfrakturen. Eine Case-crossover Studie. Z Gerontol Geriat, 39(2): Hoffmann F, Glaeske G, Scharffetter W (2006): Zunehmender Hypnotikagebrauch auf Privatrezepten in Deutschland. Sucht, 52(6): Hoffmann F, Scharffetter W, Glaeske G (2009): Verbrauch von Zolpidem und Zopiclon auf Privatrezepten zwischen 1993 und Nervenarzt Jan 25. [Epub ahead of print]. IMS-Institut für Medizinische Statistik Health (2013): Der pharmazeutische Markt Franfurt a. M., EigenverlagLeipzig RM, Madhusoodanan S, Bogunovic OJ (2004): Safety of benzodiazepines in the geriatric population. Expert Opin Drug Saf, 3(5): Mort JR, Aparasu RR (2002): Prescribing of psychotropics in the elderly: why is it so often inappropriate? CNS Drugs, 16(2): Ray WA, Griffin MR, Downey W (1989): Benzodiazepines of long and short elimination half-life and the risk of hip fracture. JAMA, 262(23): Verdoux H, Labnaoui R, Begaud B (2005) Is benzodiazepine use a risk factor for cognitive decline and dementia? A literature review of epidemiological studies. Psychol Med 35(3): Wagner AK, Zhang F, Soumerai SB, Walker AM, Gurwitz JH, Glynn RJ, Ross-Degnan D (2004): Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly: who is at greatest risk? Arch Intern Med, 164(14): Winter MH, Maaz A, Kuhlmey A (2006): Ambulante und stationäre medizinische Versorgung im Alter. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 49(6): Aus der Altersforschung

18 19 Wohnhilfen für alternde chronifiziert erkrankte Drogenabhängige Projekt LÜSA Unna Anabela Dias de Oliveira Endnoten: 1 Auch scheinbar unverständliches Drogenkonsumverhalten kann als eine persönliche Entscheidung mit einem anderen Wertekonzept akzeptiert werden, als ein Lebensstil selbst wenn man ihn niemals übernehmen wollte. (Schuller, K. u.a. 1990, S.15) 2 Diese Politik des Verbietens und Strafens, so steht es in der Professoren-Resolution, sei gescheitert, sozialschädlich und unökonomisch. Sie sei erstens schädlich für die Gesellschaft, weil sie die organisierte Kriminalität und den Schwarzmarkt fördere; und sie sei zweitens schädlich für die Drogenkonsumenten, die in kriminelle Karrieren getrieben würden. Der Staat dürfe aber die Bürger durch die Drogenpolitik nicht schädigen (Süddeutsche Zeitung ) Vgl. auch 3 feuilleton/legalitaet-alsletzter-aus... 4 Vgl. auch Dirk R. Schwoon u. Michael Kausz (Hrsg.)1994, Psychose und Sucht, Freiburg, S. 133 f. Der Paradigmenwechsel der vergangenen Jahrzehnte hin zu einer akzeptanzorientierten Drogenhilfe und -politik hat ein breites Spektrum von Harm Reduction -Ansätzen möglich gemacht wie Substitutionsbehandlung, Streetwork, Kontaktcafés, Notschlafstellen, Wohnhilfen, Spritzentauschprojekte, drogentherapeutische Ambulanzen, Drogenkonsumräume, Originalstoff-Vergabe. Der internationale Erfolg dieser akzeptierenden 1 niedrigschwelligen Hilfen ist unstrittig und wird insbesondere durch die hohe Absenkung der drogenbezogenen Todesfälle deutlich bestätigt. Heute konstatieren weltweit ehemalige Staatspräsidenten und andere Personen des öffentlichen Lebens wie Kofi Annan, als Mitglieder der Global commission on drugs, dass der Krieg gegen Drogen gescheitert ist und sich nur gegen Menschen, die Konsumenten, richtet 2. Mit einer Petition forderten in diesem Jahr weit über 100 deutsche Staatsrechtler die Bundesregierung zur politischen Umkehr auf 3. In dieser Entwicklung ist auch 1996 die Gründung des VFWD e.v. (Verein zur Förderung der Wiedereingliederung Drogenabhängiger) durch leitende Mitarbeiter/-innen verschiedener Drogenhilfeeinrichtungen der Region Dortmund zu sehen. Der Trägerverein beantragte ein Landesmodellprojekt zur Versorgung chronisch drogenabhängiger Menschen mit Mehrfachschädigung in der Großregion Dortmund bei dem damaligen Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales in NRW. Dieses wurde mit großer (fach-)politischer Unterstützung bewilligt und im Herbst 1997 nahm das Projekt LÜSA (Langzeit Übergangs- und Stützungs-Angebot) seine Arbeit als stationäre Einrichtung der Wiedereingliederungshilfe (SBG XII 53, 54) in Kostenträgerschaft des überörtlichen Sozialhilfeträgers Landschaftsverband Westfalen Lippe in Unna auf. Von Beginn an wurde der Schwerpunkt auf die Weiterentwicklung und Differenzierung der Wohnhilfen und Tagesstruktur-Angebote gelegt. Zielgruppe Die LÜSA-Hilfeangebote richten sich an wiedereingliederungsfähige chronisch mehrfachschwerstgeschädigte drogenabhängige Menschen beiderlei Geschlechts, die nicht in der Lage sind, selbständig am Leben in der Gemeinschaft teilzunehmen und von den herkömmlichen Drogenhilfeangeboten nicht mehr oder auch noch nicht erreicht werden. Insbesondere sind dies Menschen, die in den 60-er/70-er Jahren begonnen haben, Drogen zu konsumieren und den Ausstieg aus diesem drogenbezogenen Lebensstil aus vielfältigen Gründen nicht schafften oder/und wollten, die noch immer dabei, nach wie vor drogenabhängig sind. Sie konnten dank der in den 90-er Jahren nach und nach einsetzenden akzeptanz-orientierten Drogenhilfe überleben und konfrontieren nun das Drogenhilfesystem mit ihrem Alterungsprozess. Die seit unserer Eröffnung aufgenommenen 377 Klient/-inn/en (ca. 40 %Frauen) sind ausschließlich Menschen mit jahrzehntelangen chronifizierten Suchtverläufen insbesondere von illegalisierten Drogen. Mehr als die Hälfte ist über 45 Jahre alt und mehr als 60% unserer Hilfe-Nutzer/-innen sind seit über 20 Jahren drogenabhängig. Der Großteil der Bewohner/-innen hat schwierige Biographien, ist schwer traumatisiert 4, wobei der zunehmend sich chronifizierende Drogenkonsum durchaus als verzweifelter Selbstheilungsversuch gewertet werden kann. Ein anderer Teil hat in der Adoleszenz u.a. aus jugendlicher Ausprobierlust Drogen kon Aus Politik und Praxis der Altenhilfe

19 20 5 Vgl. Akzept e.v., Deutche Aids-Hilfe et al. (Hrsg) 2014, Alternativer Sucht- und Drogenbericht. 6 Vgl. JES Bundesverband e.v. (Hrsg.) 2014: Meine Behandlung Meine Wahl sumiert, ist süchtig geworden, hat durch Kriminalisierung, Zwangstherapie und der Konfrontation mit totalen Institutionen (Gefängnis, Psychiatrie) zunehmend Stigmatisierungs-, Ausgrenzungs- und Randständigkeitserfahrungen gemacht, die entscheidend zur Chronifizierung beigetragen haben. Bei der Gesundheitssituation (nahezu 100% sind HCV und 25% HIV positiv, über 20% haben schwere Erkrankungen der Leber, der Lunge, u.a. Krebs, bzw. Diabetes, 50% leiden unter einer schweren Angststörung und 75% unter schweren Depressionen) und bei der Problemkomplexität unserer Zielgruppe ist Abstinenz zumeist keine realistische Zielsetzung. Überlebenssicherung, die Verhinderung von Verschlimmerung, die gesundheitliche, juristische und soziale Stabilisierung, die Zuführung zu medizinischer Behandlung (insbesondere die Verbesserung der Behandlungs- Compliance) und die Vermittlung von Wissen über Risiko-Minimierung, stehen deshalb im Projekt LÜSA im Vordergrund. Darüber hinaus ist das (Wieder-)Erlernen von sozialverträglicherem Verhalten sich und anderen gegenüber ein wesentlicher Arbeitsschwerpunkt und kann nur durch Eigenmotivation gelingen. Rückfälle in alte Verhaltensund Konsummuster sowie andere Rückschritte, aber auch Scheitern, sind normale Bestandteile des Veränderungsprozesses. Druck und Zwang verursachen u. E. nur unproduktiven Widerstand, deshalb lehnen wir eine Anerkennung nach 35 f. BtMG (Strafvollzugsaussetzung zugunsten einer Therapie, Therapie statt Strafe ) ab. Aus unserer Sicht ist es unabdingbar wichtig, die Perspektive der Klient/-inn/en einzunehmen, sie zu verstehen, und nicht nur zu diagnostizieren. Hier entsteht jüngst endlich eine positive Entwicklung, zunehmend werden alternative Sichtweisen 5, sowie die Kompetenz von Selbsthilfe 6 beachtet. Die Lebenswelt Drogenszene stellt bei allen Belastungen auch eine gewisse innere Kohärenz her, hat etwas Gemeinschaftsstiftendes. Das Verschwinden der Drogenszenen heute hat zunehmend auch negative Auswirkungen: Isolation, Vereinsamung, Verlust von Sub-Kulturwissen, massiver Alkoholkonsum sind u.a. die Folgen, die es den Menschen schwerer machen, aus der Sucht heraus zu finden. Wohnhilfen Die LÜSA-Hilfeangebote stehen insbesondere Menschen aus NRW, Westliches Westfalen Großraum Dortmund, zur Verfügung; derzeit werden insgesamt 36 stationäre Plätze in verschieden konzipierten stationären Wohnhilfen vorgehalten, der Regelaufenthalt beträgt 2 Jahre (jedoch bleiben über 22% länger als 8 Jahre), sowie eine differenzierte Tagesstruktur und Ambulant Betreutes Wohnen. Haupthaus Das Haupthaus ist gleichzeitig Vereinssitz und zentrale Anlaufstelle und bietet seit 1997 in einer großen, denkmalgeschützten Jugendstilvilla auf 3 Etagen 19 Wohn-Plätze, die meisten als Einzelzimmer. Die verkehrsgünstige Lage in direkter Nachbarschaft zur Fußgängerzone ermöglicht eine gute Einbindung in den sozialen Raum Stadt Unna. Am selben Standort und mit der gleichen konzeptionellen Verortung befindet sich seit 2008 auch das europaweit modellhafte barrierefreie/behindertengerechte Wohnangebot für 5 mehrfach schwerstgeschädigte chronische drogenabhängige Menschen mit Körperbehinderung. Diese Zielgruppe hat vielfach über drogenbezogene Unfälle bzw. als Folge-Erkrankung des o. g. ruinösen Drogenkonsums (Venenerkrankungen, Polyneuropathie, Überdosierungsfolgen etc.) Versteifungen und Amputationen insbesondere der Beine zu verkraften. Außenwohngruppe Für die Teilzielgruppe, die trotz schwieriger Ausgangslage die Hilfeangebote nutzt und auf gesunde Ressourcen rückgreifen, sich stabilisieren und Veränderungsprozesse stabil umsetzen kann, bieten wir (fußläufig zum Haupthaus) eine Außen-Wohngruppe mit 4 stationären Plätzen an. Die Arbeit mit diesen Klient/-inn/en konzentriert sich auf die Ablösung, das Herauswachsen aus dem stationären Rahmen ggf. mit Überleitung in das Hilfeangebot Ambulant Betreutes Wohnen. Stationäres dezentrales Einzelwohnen (SEWO) Ein Teil unserer Bewohner/-innen (häufig Menschen mit psychotischen Störungen) hat große Schwierigkeiten, sich mit anderen Aus Politik und Praxis der Altenhilfe

20 21 7 S. Franz Trautmann und Cas Barendregt, Europäisches Peer-Support Handbuch, NIAD-Project Aids en Druggebruik, Utrecht/ NL 1994, delberg.de/kiss-heidel berg/de/2/0/programm/ kiss.aspx 8 Theo Wessel, Heinz Westermann, Problematischer Alkoholkonsum. Das psychoedukative Schulungsprogramm PEGPAK, in: Suchttherapie: Prävention, Behandlung, wissenschaftliche Grundlagen, Jg. 3 (2002), H. 2, S Menschen (besonders in größeren Gruppen) zurecht zu finden, benötigt jedoch gleichzeitig verbindliche Betreuungs-Strukturen: Sie haben aufgrund ihrer vielfältigen Störungen einen überdurchschnittlich hohen Hilfebedarf und benötigen Ruhe und ausreichend geschützten Rückzugsraum. Ambulant Betreutes Wohnen Das Angebot des Ambulant Betreuten Wohnens zielt auf chronisch drogenabhängige Menschen mit Mehrfachschädigungen, die das Projekt LÜSA durchlaufen haben, sowie drogenabhängige Menschen aus dem Kreis Unna, die vorübergehend oder für längere Zeit nicht selbständig ohne professionelle Hilfen leben können. Diese Menschen haben bereits Entwicklungsschritte geleistet und eine Stabilisierung (auch bezüglich ihres Beigebrauchs) erreicht. Aufgrund der Komplexität der Gesamtstörung benötigen sie jedoch weiterhin einen verlässlichen Betreuungsrahmen, um die erreichte Stabilisierung halten zu können. Damit eine adäquate Weiterführung der medizinischen Versorgung, sowie eine fortlaufende Schulung des Teams, möglich sind, wird LÜSA von verschiedenen (Fach-)Ärzten begleitet. Die verordneten Substitutionsmittel und Medikamente werden durch Apotheken geliefert und von den LÜSA-Mitarbeiter/-inne/n, die entsprechend geschult wurden, im Auftrag des Arztes täglich in der Einrichtung gestellt und vergeben. Dienstleistungen der Einrichtung Wir bieten Nischen zum Leben und Arbeiten, Möglichkeiten zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Der in allen LÜSA-Hilfeangeboten angewandte lösungsorientierte Arbeits-Ansatz basiert als Hilfe zur Selbsthilfe auf vier Säulen: Ein Zuhause welches sicher, empathisch, unterstützend, warm, angenehm, mit wohlwollenden Menschen, gestaltet ist. Für uns ein Menschenrecht! Wir fordern von unseren Bewohner/- inne/n Beteiligung, Verantwortung und sozial verträgliches Verhalten. Behandlung Ein wesentliches Basis-Angebot ist das Vorhalten einer Substitutionsbehandlung und fortlaufende medizinische Begleitung durch einen Hausarzt und einen Psychiater. Darüber hinaus pflegen wir die Kooperation mit Anbietern von Qualifizierter Entzugsbehandlung, Ergotherapiepraxen, Ambulanten Pflegediensten, sog. Wundmanagern, Hospizen. Neben den unterschiedlichen externen Hilfen, die vielfach auch ins Haus kommen, sind eigene Angebote aus den Bereichen Ergotherapie, Snoozle und Entspannungspädagogik konzeptioneller Bestandteil. Lern-Ansätze zur Risiko-Minimierung und Beigebrauchsminimierungstrainings (insbesondere in Kooperation mit der örtlichen AIDS-Hilfe oder im Rahmen der Selbsthilfe-Förderung über peers vermittelt), gehören dazu (das LÜSA-Team ist in KISS Kontrolle im selbstbestimmten Substanzkonsum 7, und PEGPAK 8 geschult). Betreuung Wir orientieren auf die Gegenwart und stärken die Selbstbestimmung unserer Klient/- inn/en. Deshalb arbeiten wir lösungsorientiert statt problemfokussierend. Themenbezogene Gruppen, Konflikt- und Organisationsgruppen, Klein- und Großgruppen, medizinische, juristische und soziale Beratung sind Kernarbeitsbereiche. Eine konstante und kontinuierliche Einzelbetreuung sowie eine verlässliche 24-Stunden-Präsenz, die auch in der Nacht vertraute Gesprächspartner bietet, sind weitere wesentliche Betreuungsschwerpunkte. Im Einzellfall begleiten wir auch sterbende Klient/-inn/en bis zum Tod, sofern im Hause realisierbar. Tagesstruktur/Beschäftigung Neben dem Selbstversorgungsansatz stellen Alltagstraining und die Beschäftigungsbereiche Druck-, Holz-, Fahrrad- und Kreativwerkstatt, der Verkaufsbereich mit dem Secondhand-Laden LÜ-La, dem Antikladen, der Versorgungsbereich mit Garten-, Renovierungs-, Hauswirtschaftstätigkeiten sowie die differenzierten Freizeitangebote in unserer Arbeit einen großen Wert dar. Die Tagesstruktur, die Beschäftigungsangebote, der Selbstversorgungsansatz, das Alltagstraining sowie die pädagogisch orientierten Einzel- und Gruppengespräche sollen die Aus Politik und Praxis der Altenhilfe

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