Peter Strasser PARADOXIEN DES MEDIZINISCHEN FORTSCHRITTS Verlassene Patienten Verlassene Ärzte Verlassene Pflege

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1 Peter Strasser PARADOXIEN DES MEDIZINISCHEN FORTSCHRITTS Verlassene Patienten Verlassene Ärzte Verlassene Pflege Bekanntlich wusste Nestroy vom Fortschritt zu berichten, er habe überhaupt das an sich, dass er viel größer ausschaue, als er wirklich sei. Das hat nicht nur damit zu tun, dass man dem Versprechen, das jeder Fortschritt gleichsam schon durch seinen Begriff verkörpert eben zum Besseren fortzuschreiten, nur ungern widersprechen möchte. Es hat vor allem damit zu tun, dass jeder Fortschritt ab einer gewissen Größenordnung mit unerwünschten Nebenfolgen zu kämpfen hat, die im Extremfall den Fortschrittsnutzen zunichte machen können. Mit Bezug auf den medizinischen Fortschritt, der ja unbestreitbar ist, möchte ich eine Reihe typischer Nebenfolgen diskutieren, die gewiss als unerwünscht angesehen werden müssen. Dabei fasse ich die Fortschritts-Nebenfolgen- Dynamik als eine Art praktischer Paradoxie auf: verstärkt man den Fortschritt, verstärken sich zugleich die unerwünschten Nebenfolgen. Vier solcher Paradoxien sollen nun unterschieden werden, indem ich auf vier Fortschrittsbereiche fokussiere: 1. der Mensch als virtueller Patient, 2. das Verschwinden des guten Arztes, 3. der scheinautonome Patient und 4. die Überforderung der guten Helfer. 1. Fokus: Der Mensch als virtueller Patient Umso mehr Medizin es gibt, umso mehr fühlen sich die Menschen krank oder durch Krankheit bedroht. Das hat nicht nur damit zu tun, dass die Menschen im Durchschnitt immer älter werden. Man kann die Alterskrankheit und das Alterselend ausblenden und die Paradoxie mehr Medizin mehr Krankheit bleibt dennoch aufrecht. Die Gründe dafür sind vielfältig: (a) Durch verfeinerte Diagnosemethoden und die Senkung der Toleranzschwellen für die Einleitung einer Behandlung treten immer mehr Personen in immer jüngeren Jahren in den Kreis derer ein, die sich bereits als Patienten sozusagen als Patienten in spe fühlen. Das gilt insbesondere in Gesellschaften wie der unseren, die Vorsorgeuntersuchung und Früherkennung von Krankheiten breitenwirksam anbieten, propagieren und ausbauen. (b) Die Anhebung des Gesundheitsbewusstseins in allen Bevölkerungsschichten hat zur Folge, dass ein großer Teil der Freizeitaktivitäten zu Krankheitsvermeidungs-Aktivitäten wird, ob man sich nun gesund ernährt, legale Drogen meidet oder Ausgleichs- und Fitness-Sport betreibt. Obwohl Krankheiten im Kernbereich Tatsachen sind, die ganz unabhängig davon bestehen, wie man darüber denkt oder spricht, so gibt es doch viele Rand-. Zwischen- und Vorfeldbereiche, die sich begrifflich manipulieren lassen. Wir leben in einer Kultur, in der ganze Industrien davon profitieren, dass Menschen, statt sich als gesund zu erfahren, sich als noch nicht krank definieren und dementsprechend ihr gesundes

2 Leben als eine Krankheitspräventionsexistenz zu führen lernen. So entsteht der virtuelle Patient, der lebt, um nicht krank zu werden. (c) Zu dem eben Gesagten gehört auch Folgendes dazu: Mit dem Anstieg der Behandlungsmöglichkeiten in der modernen Medizin erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, als Patient in eine Behandlungskarriere einzutreten nach dem Motto: Da lässt sich immer noch irgendetwas machen. Dabei meint das Wort Behandlungskarriere, dass man lernt, sich langfristig als kranker Mensch zu erleben, selbst dann noch, wenn die Krankheit bereits überwunden ist: man lebt dann eben nicht als der Mensch, der wieder gesund ist, sondern als Ex-Kranker, sozusagen im Schatten eines temporären Krankheitsstillstandes. (d) Mit der Risikoforschung steigt die Anzahl krankheitsauslösender Situationen. Auf der Patientenseite und virtuell stehen wir alle auf dieser Seite intensiviert sich das Gefühl, krankheitsauslösend zu leben, bis einem der Umstand, dass sich etwas auf die altüberkommene Weise genießen lässt, an sich schon verdächtig vorkommt (man muss, bevor man genießt, die Ernährungsberaterin konsultieren). Dass die Franzosen im Durchschnitt mehr Rotwein trinken als andere Europäer, wird inzwischen nicht mehr mit einer spezifisch französischen Genusskultur erklärt, sondern volksgesundheitlich: Rotweintrinker leben länger. (e) Hinzu kommt, dass durch die diversen psychotherapeutischen Angebote immer mehr normalmenschliche Konflikte ins Krankhafte gerückt werden, ob es sich nun um Probleme bei der Erziehung, in der Ehe, beim Sex oder um die Angst vorm Sterben handelt. Für alle diese Probleme gibt es inzwischen quasi-ärztliche Professionisten. Allgemein lässt sich sagen, dass das Wohlbefinden des virtuellen Patienten stets zweideutig bleibt, z.b. bei der Konsumierung von immer neuen Gesundheitssportarten, Diäten, spirituellen Aktivitäten, etc. Denn insgesamt verdüstert sich die Stimmung des Konsumenten durch die ständige Ängstigung, gesundheitspräventiv niemals genug zu tun, und für den Fall, dass man bloß alt genug wird, das Leben eines unnützen multiplen Dauerkrankren führen zu müssen. 2. Fokus: Das Verschwinden des guten Arztes Umso mehr Ethik in der Medizin Platz greift, umso weniger ist die traditionelle Rolle des guten Arztes noch verfügbar. Der gute Arzt, so heißt ein Buch des langjährigen Leiters der Psychiatrischen Klinik in Gütersloh, Klaus Dörner, der mit diesem Begriff die wieder stärkere Berücksichtigung ärztlicher Tugenden gegenüber abstrakten ethischen Prinzipien fordert. Der gute Arzt ist dadurch definiert, dass er seinem Patienten ein Wohlwollen entgegenbringt, welches über die bloß professionelle Rolle des Arztes, der sich nach den Regeln der Kunst verhält, hinausgeht. Ein oft erwähntes Muster für die Rolle des guten Arztes ist der Hausarzt, der im weitesten Sinne wie ein Familienmitglied agiert und nicht wie ein Handwerker, der ins Haus kommt, um einen technischen Defekt zu reparieren. 2

3 (a) Der medizinische Fortschritt bringt eine Reihe von Änderungen im Arzt- Patienten-Verhältnis mit sich, wobei als Ursache auch die Umwandlung vieler ehemaliger Vertrauensverhältnisse in vertragsrechtlich regulierte und damit effektiv einklagbare entscheidend ist. Je umfassender und detaillierter Behandlungsverträge die Beziehung des Arztes zum Patienten verrechtlichen, umso schwerer wird es für den Arzt, sich dem Patienten gegenüber ganzheitlich, also nach dem traditionellen Modell, zu verhalten. Dieses Modell wird immer stärker auf die unteren Ränge der Spitalshierarchie abgeschoben, vor allem auf das Pflegepersonal. (b) Wo Beziehungen verrechtlicht werden, dort kann die Kategorie des Wohlwollens, wie sie für den Typus des guten Arztes prägend ist, immer weniger praktiziert werden. Wohlwollen, benevolence, wird stattdessen zu einer abstrakt ethischen und gesetzlichen Norm. Darüber hinaus wird Wohlwollen in Begriffen des Dienstleistungsgewerbes nachgebildet, um auf diese Weise die Zufriedenheit des Patienten zu gewährleisten. Demnach bestünde die Aufgabe des Spitals darin, eine Art Hotelbetrieb zu sein, in dem das ärztliche, aber besonders das nicht-ärztliche Betreuungspersonal auf eine kundenorientiert freundliche Weise agiert. Von einer ganzheitlichen Beziehung kann dann ebenso abgesehen werden wie etwa im Restaurantbetrieb, wo das Personal lernt, wie man ohne innere Teilnahme dem Kunden das Gefühl vermittelt, im Zentrum des gastronomischen Wohlwollens zu stehen. (c) In einer ORF-Werbung war Tobias Moretti zu sehen, wie er auf einer Wirtshausbank im Grünen saß und den Zuschauer fragte: Wissen Sie, was die besten Gasthäuser der Welt sind ; seine Antwort nach einem Schluck Rotwein (oder war es ein Stamperl Schnaps?) lautete: Hospize. An diesem Beispiel sieht man, wie das Fehlen des guten Arztes und die Verdrängung des Todes in unserer Gesellschaft miteinander zusammenhängen. Zum guten Sterben gehört der gute Arzt und für viele noch immer der Priester mit dazu. Fehlen diese Begleiter in den Spitalszimmern, dann muss, in der Phantasie der Lebenden, aus dem Sterben etwas gemacht werden, was dem Verbringen eines schönen Sommernachmittags in einer Buschenschank ähnelt. Unnötig zu sagen, dass Morettis Ausblick mit der Realität des massenhaften, sich aufgrund der Überalterung unserer Gesellschaft noch verdichtenden Alterselends bis hin zum Sterbebett nichts zu tun hat. (d) Diese Entwicklungen erklären auch den Medizinethik-Boom, der mit den realen Folgen der Ethik in der Medizin kaum etwas zu tun hat. Während die Macht bei den Geräten, bei der Geschicklichkeit der Ärzte und den ökonomischen Ressourcen liegt, braucht man die Ethiker und Ethikkommissionen, um das zunehmende Fehlen des guten Arztes und der ihm eigenen Autorität durch die Autorität ethischer Prinzipien auszugleichen. Außerdem führen der technische Fortschritt und die Verrechtlichung des Arzt-Patienten-Verhältnisses zu einer Fülle moralisch sensibler Fragen, die sich bisher so nicht stellten. (Als extremes Beispiel seien nur die Wrongful-Life-Prozesse erwähnt: Bei diesen gespenstischen Gerichtsverfahren wollten Menschen mit schweren Behinderungen vor Gericht einklagen, dass sie aufgrund eines diagnostischen Versäumnisses der Ärzte nicht abgetrieben, sondern ausgetragen und dem Leben überantwortet wurden. Der Gemeinverstand der Juristen reichte immerhin aus, um unisono zu befinden, niemand habe ein Recht darauf, nicht geboren zu werden.) 3

4 Fazit: Der Ethik-Boom im Spital ist nicht nur die Folge einer erhöhten moralischen Sensibilität, sondern ebenso Ausdruck einer strukturell krisenhaften Situation im Arzt-Patienten-Verhältnis. Aber die Ursachen der Krise können durch Ethik- Experten nicht wirksam kompensiert und schon gar nicht beseitigt werden. 3. Fokus: Der scheinautonome Patient Umso mehr auf Patientenautonomie gepocht wird, umso weniger rationale und psychische Bewegungsfreiheit bleibt unter Umständen dem Patienten. Neben dem Prinzip des Wohlwollens ist das Prinzip der Autonomie des Patienten ein Grundprinzip der modernen Medizinethik. In der Realität jedoch ist davon auszugehen, dass, je mehr Wert auf die Autonomie gelegt wird, es dem Patienten umso schwerer fällt, sich seiner Autonomie tatsächlich zu bedienen und sie im Sinne seiner Interessen einzusetzen. (a) Menschen, die ernsthaft erkrankt sind, suchen ärztliche Hilfe auch in dem Sinne, dass sie nach einem autoritativen Rat verlangen, was für sie das Beste sei. Sie möchten, dass ihnen die Last der Entscheidung, die sie als Laien nicht kompetent treffen können, abgenommen wird. Der Rat des guten Arztes, der fachlich versiert und menschlich besorgt ist, statt sich ausschließlich an allgemeinen ethischen und juristischen Normen zu orientieren, hilft dem Patienten nämlich erst, so etwas wie Autonomie gegenüber den existentielle Untiefen des eigenen Leidens zu entwickeln. (b) Je weniger Ärzte vom Typ des guten Arztes zur Verfügung stehen, desto größeres Gewicht wird auf den informed consent des Patienten gelegt. Das Modell ist dabei der Vertragsschluss, der zwischen wohlinformierten Parteien zum wechselseitigen Vorteil stattfindet. Doch der informed consent, der auf den Patienten die Last der Risikoabwägung überträgt, macht schon deshalb keine autonome Entscheidung möglich, weil sich abstrakt Risiken und Chancen gar nicht abwägen lassen. Dafür gibt es bildlich gesprochen keine Waage, deren sich der Laie bedienen könnte. Soll er zum Beispiel, nach der Lektüre eines seitenlangen Aufklärungsformulars über die Modalitäten der operativen Entfernung eines Aneurysma im Gehirn, eine Entscheidung treffen, dann wird diese trotz der objektiv beratenden Stimme einer ärztlichen Kontaktperson in erster Linie Ausdruck der jeweiligen Persönlichkeit, familiärer Unterstützung oder privater Einsamkeit des Patienten sein. (Man kann so eine Entscheidung, aufgrund der durchlaufenen Informationsprozedur, autonom nennen; aber das ist dann eher ein sprachliches Etikett zum Zwecke der Rechtfertigung ärztlichen Handelns als ein von der Sache her berechtigtes Urteil.) (c) Der Autonomiemangel des gerade auf seine Autonomie verpflichteten Patienten spiegelt sich auch darin, dass er, dessen Lebenswille ihn antreibt, noch jenseits aller Sinnhaftigkeit jeden pharmakologischen und chirurgischen Strohhalm ergreift. Unvermeidlich wird der Patient jenseits der Hilfestellung des guten Arztes zu einem Sklaven der medizintechnischen Möglichkeiten, die ihm von den Spezialisten der Zunft pflichtgemäß offeriert werden. (Eine eigentümliche Schwierigkeit des informed consent besteht darin, dass selbst noch der aufklärungsbeflissenste Arzt die Leiden des postoperativen Lebens, bspw. des 4

5 Lebens nach einer Herztransplantation, eher summarisch und bloß als Möglichkeit darstellen wird; andernfalls würde ihm bald unterstellt, er wolle den Patienten negativ beeinflussen.) (d) Deshalb ist auch der unterdessen verbreitete Wunsch nach aktiver Sterbehilfe immerhin verständlich. Er bringt angesichts der Angst, noch als sterbenskranker Patient medizinisch immer weitergeschleppt zu werden, ein berechtigtes Verlangen zum Ausdruck. Man will im Angesicht des Todes jene Autonomie über sein Leben ausüben zu dürfen, die auszuüben von einem die ganze Zeit über verlangt wurde. Ob man freilich für die Zulässigkeit der aktiven Sterbehilfe plädieren sollte, ist eine andere Frage. Die Beantwortung dieser Frage hängt von der Missbrauchsanfälligkeit einer liberalen Regelung, den sozialen Nebenfolgen (Stichwort: Verrohung) und natürlich der religiösen Einstellung ab. 4. Fokus: Die Überforderung der guten Helfer Umso mehr mangels guter Ärzte sich im nichtärztlichen Bereich eine ganzheitliche Besorgtheit finden sollte, umso größer ist die Gefahr, dass gerade dort nur durch Distanzierung vom Patienten professionell gearbeitet werden kann. Zur Erinnerung: 1989 gestehen Waltraud Wagner und drei andere Hilfsschwestern, eine Vielzahl von Patienten im Alterspavillon V der 1. Medizinischen Abteilung des Krankenhauses Lainz ermordet zu haben. Wagner war anfangs eine überdurchschnittlich engagierte, tüchtige Krankenschwester, die das besondere Vertrauen der Ärzte genoss, die sich ihrerseits offenbar kaum Sorgen um die psychische Situation Wagners machten. (a) Die ersten Lainzer Morde geschahen tatsächlich aus Mitleid, was darauf hindeutet, dass die gute Hilfe hier nicht mehr durch eine Praxis der professionellen Distanzierung ausbalanciert werden konnte. So wurde, aufgrund dauernder menschlicher Überbelastung, aus ganzheitlicher Zuwendung rasch ein reaktives Gemisch destruktiver Gefühle, die sich mit Machtphantasien hinsichtlich des Schicksals der Patienten vermischten. Wie spätere Nachforschungen zeigten, fehlten die guten Ärzte, aus deren besorgendem Umgang mit den Alterspatienten die Schwestern für ihre eigenen Pflegedienste einen stabilisierenden Rahmen hätten gewinnen können. Auch fehlten alle stützenden Begleitmaßnahmen, um den Schwestern zu helfen, mit ihren destruktiven Impulsen, ihrer Einsamkeit und ihrer Erschöpfung umgehen zu lernen. (b) Ganzheitliche Betreuung ist eine der komplexesten menschlichen Aktivitäten, die im Spitalsbereich zum Teil unter höchstem Belastungsdruck stattfindet. Es gibt Berichte in der Literatur, die zeigen, wie das Pflegepersonal zu Maßnahmen des rituellen Selbstschutzes vor dem Betreten und nach dem Verlassen einer Altersstation greift: Die Mitarbeiter(innen) einer mir bekannten Station bauen sich jeden Tag nach dem Frühdienst eine rituelle Suchtschleuse ein. Bevor sie die Welt der Pflege verlassen [...], wird eine Flasche Wein geöffnet, und jeder Pflegende trinkt ein Glas. So spülen sie geradezu symbolhaft den Dreck, den Lärm und die Gerüche weg und stimmen sich auf ihre Normalität ein. (Erich Schützenhof: Das Recht der Alten auf Eigensinn, Reinhardts Gerontologische Reihe, München/Basel 1999, 142.) Obwohl Altersstationen ein Sonderfall sind, kann in 5

6 ihnen das Grundproblem der guten Hilfe besonders gut studiert werden. Wer sich dem Patienten gegenüber besorgend öffnet, ohne dabei vom ganzen Spitalsmilieu einschließlich der Ärzte unterstützt zu werden, setzt sich zugleich der Gefahr seelischer Verletzungen aus, die umgekehrt für den Patienten schlimme Folgen haben können. (c) Katharina Gröning schildert in ihrem Buch Entweihung und Scham, Grenzsituationen in der Pflege alter Menschen einen Vorfall, der das eben Gesagte schlaglichtartig erhellt (Frankfurt a. M. 2000, 60 f.): Die Station war vor allem mit älteren Langzeitpatienten belegt. Einige Patienten hatten Operationen hinter sich und verfielen durch die Narkose in starke Verwirrtheitszustände mit den entsprechenden Begleitumständen der Desorientierung und Phänomenen, die wir als Libidoregressionen bezeichnen. [ ] Ein alter Patient beschmierte sich mit seinem Kot, worauf die Pflegekräfte ihn in folgender Weise bestraften: Sie säuberten seinen Körper, nicht jedoch sein Gesicht, so dass er längere Zeit mit einem kotbeschmierten Gesicht im Bett lag. Dazu Gröning: Ganz offensichtlich haben die Schwestern das Sich-mit-Kot- Beschmieren des Patienten als Angriff auf ihre Ehre und als Verunreinigung des sauberen Krankenhauses erlebt. Der Patient hat [ ] die Institution beschmutzt und die Schwestern durch sein Verhalten entehrt. Das Verhalten der Schwestern wiederum ist eine Gegenentehrung. Es wird dem Patienten mit gleicher Münze heimgezahlt. Wenn Grönings Interpretation stimmt, dann ist der geschilderte Vorfall auf den zweiten Blick sogar tröstlich. Denn man erkennt, in wie hohem Maße der Patient als Person auch von denen wahrgenommen wird, die sich vermutlich leichter täten, in ihm eine Art neutraler Arbeitssituation zu sehen, die wieder in Ordnung gebracht werden muss. Aber wäre die Fähigkeit zur Distanzierung hier nicht ein Zeichen größerer Professionalität? Diese Frage ist zweischneidig. Denn obwohl Distanzierung im Pflegebereich zur Professionalität der Rolle gehört, kann sie doch Stichwort Verdinglichung die Folge der Unfähigkeit oder des Unwillens sein, sich dem Patienten ganzheitlich, d.h. sowohl mit der nötigen Achtung als auch mitmenschlich besorgt, zuzuwenden. 6

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