Gesundheit und Medizin im interdisziplinären Diskurs. Reihenherausgeber Thorsten Kingreen Wolfgang Buchholz Bernhard Laux Jörg Marienhagen

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1 Gesundheit und Medizin im interdisziplinären Diskurs Reihenherausgeber Thorsten Kingreen Wolfgang Buchholz Bernhard Laux Jörg Marienhagen

2 Thorsten Kingreen Bernhard Laux (Herausgeber) Gesundheit und Medizin im interdisziplinären Diskurs 123

3 Professor Dr. Thorsten Kingreen Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Sozialrecht und Gesundheitsrecht Universität Regensburg Universitätsstraße Regensburg Professor Dr. Bernhard Laux Theologische Anthropologie und Wertorientierung (TAWO) Universität Regensburg Universitätsstraße Regensburg Diese Publikation wurde ermöglicht durch die Stiftung Helga und Erwin Hartl in der Regensburger Universitätsstiftung. ISBN e-isbn DOI / Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. c 2008 Springer-Verlag Berlin Heidelberg Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Herstellung: le-tex publishing services ohg, Leipzig Einbandgestaltung: WMXDesign GmbH, Heidelberg Gedruckt auf säurefreiem Papier springer.de

4 Schriftenreihe Gesundheit und Medizin im interdisziplinären Diskurs Fragen von Gesundheit und Krankheit sind gesellschaftlich zu komplex und drängend und für die Lebensführung der Menschen zu bedeutsam, um sie einer wissenschaftlichen Disziplin zu überlassen. Die multidisziplinäre Perspektive hilft erstens, wichtige Fragestellungen und Gesichtspunkte in ihrer ganzen Breite zu identifizieren und wissenschaftlicher Reflexion zuzuführen. Sie trägt dazu bei, blinde Flecken zu vermeiden. Die unterschiedlichen Disziplinen ergänzen sich. Das Zusammenwirken verschiedener Disziplinen schützt zweitens davor, dass einzelne Wissenschaften ihre Perspektive überziehen oder gar totalisieren. Im Diskurs der Wissenschaften sind auch die Grenzen der einzelnen Perspektiven und Disziplinen Thema. Die unterschiedlichen Zugänge korrigieren sich. Drittens inspiriert die Kommunikation zwischen den Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern aus verschiedenen Fachrichtungen den gesellschaftlichen und politischen Diskurs. Im interdisziplinären Gespräch kommen notwendig verschiedene Facetten und Perspektiven der Fragen von Gesundheit und Krankheit zur Sprache. Auf diese Weise ist die wissenschaftliche Kommunikation näher an der Lebenswelt, in der Gesundheit und Krankheit immer unter mehreren Gesichtspunkten thematisch werden, weil es individuell und gesellschaftlich letztlich um das ganze Leben geht. Die verschiedenen Zugänge sorgen für Kommunikation und lebensweltliche Anbindung. In diesem neuen und spannenden Diskurs der wissenschaftlichen Disziplinen im Umfeld von Gesundheit und Krankheit, der nur als Disput gelingen wird, verwirklicht sich zugleich der alte Anspruch der Universität als universitas litterarum. Dieser breiten Wahrnehmung von Gesundheit, Krankheit und Medizin ist die Reihe gewidmet, die mit diesem Band eröffnet wird. Die Herausgeber selbst spiegeln die interdisziplinäre Zusammenarbeit in einem begrenzten Rahmen, indem sie juristische, ökonomische, medizinische, ethische und theologische Kompetenz einbringen. Neben dem gemeinsamen Interesse am Thema verbindet sie auch, dass sie an der Universität Regensburg in Forschung und Lehre tätig sind. Die Reihe hat auf diese Weise ihren Ausgangspunkt in Regensburg, aber ihre Zielsetzung ist nicht regional, sondern thematisch bestimmt. Sie ist offen für alle Werke, die auf qualifizierte Weise Fragen von Gesundheit, Krankheit und Medizin aus der Perspektive verschiedener Disziplinen behandeln.

5 VI Schriftenreihe Gesundheit und Medizin im interdisziplinären Diskurs Den Ausgangspunkt Regensburg und das Ziel, Verbindungen herzustellen und die Überschreitung von disziplinären Grenzen zu ermöglichen, symbolisiert die Steinerne Brücke, die den Umschlag des Buches ziert. Wir danken Herrn Andreas Lehmayr herzlich für die fotografische Vorlage. Regensburg, im März 2008 Wolfgang Buchholz Thorsten Kingreen Bernhard Laux Jörg Marienhagen

6 Vorwort Krankheit ist nicht nur ein Ding. Der Mensch hat nicht eine Krankheit, sondern ist krank (oder gesund). Wäre sie nur ein Objekt, könnte man ihre Erforschung den Naturwissenschaften und die Entwicklung der Behandlung einer Körperinterventionswissenschaft überlassen. Und doch gehören Krankheiten auch einer objektiven, naturalen Wirklichkeit an, die den naturwissenschaftlichen Zugang und eine darauf aufbauende evidenzbasierte Medizin notwendig macht. Krankheit ist nicht nur eine kulturelle Definition. Sie kann nicht durch Umdeutung oder Neusymbolisierung zum Verschwinden gebracht werden. Und doch stellen wir fest, dass die Frage, was gesund und was krank ist, auch kulturellen Vorgaben unterliegt. Kraft kultureller Definition lösen sich Krankheiten auf und es entstehen neue. Die wissenschaftliche Reflexion von Gesundheit und Krankheit benötigt den kulturwissenschaftlichen Zugang zur Deutung von Gesundheit und Krankheit sowie zu deren Abgrenzungen. Krankheit wird nicht einfach sozial zugewiesen und mit normativen Erwartungen und Rollenmustern versehen. Und doch spiegeln sich in der Verteilung von Krankheiten auch die sozialen Strukturen und werden mit Krankheit und dem Umgang mit Kranken spezifische Institutionen, Rollenmuster und Handlungserwartungen verbunden. Gesundheit lässt sich nicht einfach kaufen. Und doch hat Gesundheit ihren Preis und sind Gesundheitsdienstleistungen wirtschaftliche Güter. Ihre Erstellung und Verteilung folgt ökonomischen Regeln und ist einer Kosten-Nutzen- Analyse zugänglich. Krankheit ist nicht nur ein innerer Zustand und eine bestimmte Weise des Erlebens. Und doch gehört dazu auch ein Krankfühlen, das in einem nicht-deterministischen und manchmal sehr losen Zusammenhang mit der äußeren Diagnose steht. Dabei lässt sich ein wechselseitiger Zusammenhang von Psyche und Soma konstatieren. Gesundheit lässt sich nicht einklagen und Beziehungen im Gesundheitssystem lassen sich nicht einfach auf das Recht reduzieren. Und doch grundiert das Recht alle Beziehungen im Gesundheitswesen und sind Gerichte immer stärker mit Fragen der Medizin befasst. Dabei ist es auch ein Rechtsproblem, dass sich der Gesetzgeber in manchen Fragen von Leben und Tod zu Regelungen nicht in der Lage sieht. Religiöses Heil und Heilung sind nicht dasselbe. Und doch ist Heilung ein Bild für die Heil-Werdung, sind Gesundheit und Krankheit mit religiösen Deutungen verbunden und waren Medizin und Religion über lange Zeiträume eng aneinander gekoppelt. Möglicherweise gewinnen heute Fitness und Wellness nahezu religiöse Qualität.

7 VIII Vorwort Die Liste ließe sich noch lange fortsetzen und zeigt, wie ungeeignet jede Disziplin für die Reflexion von Gesundheit und Krankheit ist und vor allem wie unverzichtbar. Das wissenschaftliche Forschen bedarf des Zusammenwirkens der verschiedenen Disziplinen und der großen Teilbereiche des Wissenschaftssystems, die mit Natur- und Geisteswissenschaften nur sehr grob beschrieben sind. Wie in kaum einem Feld sonst wird deutlich, dass es nicht auf die Naturwissenschaften ankommt und nicht auf die Geisteswissenschaften, sondern auf deren Zusammenwirken. Wir sind heute froh, dass nicht mehr die Geistlichen allein für unsere Gesundheit zuständig sind und auch nicht nur Gesundheitspolitiker, sondern gut ausgebildete Mediziner. Genauso wissen wir aber auch, dass Gesundheit und Medizin nicht nur eine Domäne der Mediziner sein können, sondern im Fokus eines gesamtgesellschaftlichen Diskurses stehen und schließlich auch Bezugspunkte individueller Verhaltensweisen, Vorstellungen und tief sitzender Ängste sind. Wenn wir über Gesundheit reden, denken wir zugleich darüber nach, wie wir leben wollen, über unsere Präferenzen, die sich nicht stets auf die einfache Formel bringen lassen, dass Gesundheit unser höchstes Gut ist. Und wenn wir erkranken, schwer erkranken, suchen wir nicht immer nur nach dem einzelnen Bakterium und der einzelnen Anlage, sondern durchforsten oftmals unser ganzes Leben. Spätestens dann entdecken wir, dass uns bei der Bewältigung von Krankheit, aber auch bei der Bewertung von Gesundheit nicht nur die Medizin, sondern auch die Philosophie und die Theologie helfen können. Und bei den Versuchen, unser Gesundheitssystem zu begreifen und zu verbessern und unsere knappen Gesundheitsgüter gerecht zu verteilen, begleiten uns Ökonomen, Juristen und Ethiker. Die Universität ist ein gutes, weil im wissenschaftlichen Sinne universalistisches Forum, über alle diese Fragen disziplin- und fakultätsübergreifend nachzudenken. Diese gemeinsame Reflexion soll nicht nur der Weiterentwicklung der Wissenschaften dienen, sondern auch zum gesellschaftlichen Diskurs um Gesundheit, Krankheit und Medizin beitragen und damit der Entwicklung der Gesellschaft förderlich sein. Wissenschaft gehört nicht nur den Universitäten, sondern ist Teil der Gesellschaft und als Natur- wie als Geisteswissenschaft in gesellschaftliche Fragen und Herausforderungen einbezogen. Die Beiträge dieses Bandes entstanden im Rahmen einer Ringvorlesung im Wintersemester 2006 / 2007, die genau dieses Anliegen verfolgte: Erstens die verschiedenen Disziplinen und Fakultäten der Universität Regensburg, die 40 Jahre nach ihrer Gründung in einer nach wie vor vorbildlichen Weise die Vielfalt und Ganzheitlichkeit von Universität repräsentiert, miteinander in fruchtbare Zusammenarbeit in den Fragen von Gesundheit, Krankheit und deren Behandlung zu bringen. Zweitens mit dem wissenschaftlichen Diskurs auch in die gesellschaftliche Öffentlichkeit zu wirken, da diese Fragen nicht nur von hoher gesellschaftlicher Brisanz sind, sondern die Menschen auch persönlich sehr beschäftigen. Für die Ringvorlesung konnten neun Mitwirkende aus fünf Fakultäten gewonnen werden. Acht Vorträge wurden für diesen ersten Band der neuen Schriftenreihe Gesundheit und Medizin im interdisziplinären Diskurs zu Beiträgen umgearbei-

8 Vorwort IX tet und sind in diesem Band wiedergegeben. Teilweise ist der Vortragsstil und der Witz des Vortrags noch zu spüren, der auch die Lektüre leichter und vergnüglicher macht. Bernhard Laux reflektiert als Theologe und Ethiker zum einen den Status, den Gesundheit und Medizin gewonnen haben, und gibt dem Gedanken Raum, dass deren hohe übersteigerte Bedeutsamkeit einem guten Leben und möglicherweise sogar der Gesundheit des Einzelnen wie der Bevölkerung nicht unbedingt dienlich ist. Er stellt zum anderen die Frage nach der Gerechtigkeit der gesellschaftlichen Verteilung nicht nur von Gesundheitsdienstleistungen und deren Finanzierung, sondern auch von Gesundheit selbst. Der Philosoph Günter Fröhlich setzt sich mit dem Begriff der Gesundheit kritisch auseinander. Er warnt vor den Gefahren eines einseitig oder total verfassten Begriffs. Die Schwierigkeit einer definierenden Abgrenzung liegt in der Unabgrenzbarkeit von Gesundheit. Deswegen steht bei der Frage nach der Bedeutung der Gesundheit unsere gesamte Lebenswelt zur Debatte. Jeder ist für die Gesundheit, die sein ganzes Leben angeht, verantwortlich. Deshalb ist Widerstand dort erforderlich, wo verschiedene Instanzen vom Arzt bis zur Gesundheitspolitik meinen, unsere Gesundheit in ihre Regie nehmen zu können. Wolfgang Buchholz betrachtet aus volkswirtschaftlicher und sozialpolitischer Perspektive Gesundheit als Wirtschaftsgut. Wenn er dabei einerseits beklagt, dass Gesundheitsökonomie unter dem Verdacht steht, durch Kosten-Nutzen-Überlegungen Leben und Gesundheit der Menschen dem schnöden Mammon zu opfern, so sieht er zugleich die Gefahr, dass dieses Vorurteil Bestätigung findet, wenn hinter dem Mantel der Effizienz Solidarität aufgekündigt wird. In seinem Beitrag stellt er manche scheinbare Plausibilität und allzu simple Gegenüberstellung in Frage: Etwa dass einkommensabhängige Beiträge zur Finanzierung des Gesundheitssystems sozial, aber ineffizient seien, Pauschalprämien dagegen effizient, aber unsozial. Differenzierung und genauere Analyse lassen manche Unterscheidung an Bedeutung verlieren und andere Gesichtspunkte in den Vordergrund treten. Der Arzt und Philosoph Gerhard Rogler zeigt in seinem Beitrag das Spannungsfeld von Patientenautonomie und Ökonomisierung auf und macht dabei bewusst, dass das Modell des autonomen Kunden, der wohl informiert und entscheidungsfähig die von ihm benötigten Gesundheitsdienstleistungen von Arzt oder Krankenhaus einkauft, für die wirklich Kranken nicht passt. Kai Taeger, der als Anästhesiologe mit den Entwicklungen der Intensivmedizin auf das Beste vertraut ist, spricht die Grenzen der Medizin an. Er verweist zum einen auf Situationen und Prozesse in der Medizin, in denen das medizinisch Mögliche an die Grenze der Sinnhaftigkeit ärztlichen Handelns stößt. Hier wird die Frage nach Kriterien für die Fortsetzung oder den Abbruch medizinischer Behandlung drängend. Er befasst sich zum anderen mit den ökonomischen Grenzen der Medizin insgesamt. Er sieht, dass auch hier die Fortsetzung der Entwicklung mit ihrem Ressourcenbedarf nicht nur an Grenzen der Finanzierbarkeit stößt, sondern auch in ihrer gesellschaftlichen Sinnhaftigkeit angesichts der verschiedenen gesellschaftlichen Aufgabenfelder und Herausforderungen reflektiert werden muss.

9 X Vorwort Der Medizinrechtler Andreas Spickhoff befasst sich mit der Patientenautonomie und insbesondere mit der Patientenverfügung, die den eigenen Willen vorsorgend artikuliert. Er legt die rechtlichen Regeln und Grenzen von Sterbebegleitung und Sterbehilfe dar und erläutert Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht in ihren Chancen und Grenzen. Obwohl einerseits klarere gesetzliche Regelungen wünschenswert wären, ist auch die Zurückhaltung des Gesetzgebers verständlich. Im Zusammenwirken von Patientenautonomie und fürsorgender ärztlicher Hilfe werden die Anliegen unserer Rechts- und Werteordnung möglicherweise am ehesten verwirklicht. Der Verfassungsrechtler Udo Steiner, Richter des Bundesverfassungsgerichts a. D., thematisiert Reichweite und Gestaltungskraft der Verfassung und den Einfluss des Bundesverfassungsgerichts auf Gesundheit und Medizin. Er hebt hervor, dass das Grundgesetz zu Gesundheitsfragen eher schweigt, als dass es dazu spricht. Und dennoch ist das Thema Gesundheit, wenn auch manchmal versteckt, präsent, beginnend mit dem Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit in Art. 2 des Grundgesetzes. Der Verfassungs- und Gesundheitsrechtler Thorsten Kingreen setzt sich kritisch auseinander mit dem Missverhältnis zwischen den gravierenden Auswirkungen der im Gesundheitssystem zu fällenden Entscheidungen und den Verfahren, in denen sie getroffen werden. Der Befund, dass gesundheitspolitische Verteilungsentscheidungen massive grundrechtliche Auswirkungen haben und zugleich durch weitgehende Entparlamentarisierung gekennzeichnet sind, verdeutlicht er am Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung sowie an den Entscheidungswegen bei der Verteilung von Organen im Transplantationsrecht. Er fordert einen Diskurs über die grundlegenden Verteilungsverfahren und -kriterien in der gesellschaftlichen und politischen Öffentlichkeit und darauf aufbauend präzisere gesetzliche Grundlagen, damit der Mangel nicht mangelhaft verwaltet wird. Dieser Band wurde nur durch die Mitwirkung und Unterstützung vieler Menschen und Institutionen möglich. Ganz herzlich bedanken wir uns bei den Mitwirkenden für ihre Vorträge bei der Ringvorlesung und ihre Beiträge zu diesem Band und bei den vielen Hörern und Hörerinnen für Interesse und Zuspruch. Die Universitätsstiftung Helga und Erwin Hartl hat durch ihre finanzielle Unterstützung die Publikation möglich gemacht. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter haben durch ihre Mitwirkung an der Planung und Organisation sowie beim Erstellen und Korrigieren der Texte zur Veranstaltung und zur Publikation beigetragen. Die Leitung der Universität Regensburg, der ein interdisziplinärer fakultätsübergreifender Zugang zu Fragen von Gesundheit und Medizin selbst Anliegen ist, begleitet das Projekt mit wohlwollender Unterstützung. Regensburg, im März 2008 Thorsten Kingreen Bernhard Laux

10 Inhaltsverzeichnis Gesundheitsverständnisse, Allokationsfragen und Gerechtigkeitsaspekte Zwischen Würde und Preis...3 Bernhard Laux Kritik der Gesundheit...25 Günter Fröhlich Gesundheit als Wirtschaftsgut...45 Wolfgang Buchholz Medizin zwischen Bürokratisierung, Ökonomisierung und Idealisierung Der Arzt als Dienstleister der Patient als Kunde...69 Gerhard Rogler Medizin an den Grenzen...89 Kai Taeger Zwischen rechtloser und verrechtlichter Medizin Patientenverfügungen und Patientenautonomie zwischen Rechtsdogmatik, Rechtspolitik und Rechtswirklichkeit Andreas Spickhoff Das Bundesverfassungsgericht und die Gesundheit der Deutschen Udo Steiner Gesundheit ohne Gesetzgeber? Thorsten Kingreen Über die Autoren...179

11 Teil I: Gesundheitsverständnisse, Allokationsfragen und Gerechtigkeitsaspekte

12 Zwischen Würde und Preis Ethische, moralische und religiöse Aspekte von Gesundheit, Krankheit und Medizin Bernhard Laux Aus der Perspektive theologischer Ethik ergeben sich verschiedene Zugänge zum Themenfeld von Gesundheit und Medizin. Im Sinne eines Überblicks und einer Systematisierung sollen vier wesentliche Fragestellungen benannt, aber nur zwei von ihnen ausführlicher dargestellt werden. Diese Begrenzung hängt auch mit der Unterscheidung von Moraltheologie und Theologischer Sozialethik zusammen, wie sie insbesondere die Katholische Theologie aus gutem Grund vornimmt. Die Ausführungen dieses sozialethischen Beitrags konzentrieren sich dementsprechend erstens auf die gesellschaftlich-kulturelle Seite des Verständnisses von Gesundheit und Krankheit und zweitens auf Gerechtigkeitsfragen im Gesundheitssystem. 1 Gesundheit und Religion Gesundheit als Religion Wenn man sich mit der Frage von Gesundheit und Krankheit befasst, ist man immer auch mit dem Thema Religion konfrontiert. Diese Aussage soll anhand weniger Spotlights mehr angedeutet als umfassend ausgeleuchtet werden. 1.1 Religionsgeschichte In der Menschheitsgeschichte sehen wir, dass Heil und Heilung, die Rollen des Heilers und des Priesters, Körper und Seele, Natürliches und Übernatürliches selten strikt getrennt sind, sondern in ihrer Verflochtenheit, Bezogenheit und Verwobenheit thematisiert werden. Die Kulturgeschichte von Krankheit und Gesundheit ist bis in die Moderne weitgehend auch Religionsgeschichte. Wie Gesundheit im Sinne von integritas die Dimension des umfassenden in Ordnung seins, die religiöse Dimension des Heils in sich birgt, so umgekehrt die Krankheit die Dimension des Unheils. Das zeigt die englische Vokabel ill, die sprachlich mit evil zusammenhängt oder das französische Wort malade, das vom Lateinischen malum abstammt.

13 4 Bernhard Laux 1.2 Christentum und Gesundheit Evident ist der Bezug des christlichen Glaubens zu Gesundheit und Krankheit, der die Geschichte der Medizin im Abendland nachdrücklich prägt. Die biblischen alt- und neutestamentlichen Texte enthalten eine Vielzahl von Erzählungen, die Krankheit und Heilung thematisieren. Die Begegnung mit Kranken und ihre Heilung ist ein Kernelement des Wirkens und der Botschaft Jesu. 1 Entsprechende Relevanz hat dieses Thema auch in der Geschichte der Theologie und der Kirche. So fielen die frühen Gemeinden in der antiken Umwelt durch ihre diakonische Praxis auf, in der die Sorge für Kranke eine wichtige Rolle spielte. Krankheit und Gesundheit werden unter Bezugnahme auf biblische Texte von den frühen Kirchenvätern an theologisch gedeutet, wie umgekehrt auch das Erlösungsgeschehen in den Kategorien von Krankheit und Gesundheit beschrieben werden kann. So konnte Christus als Arzt der erlösungsbedürftigen Seelen gekennzeichnet werden; und dieser Christus medicus wiederum hatte Auswirkungen auf das Selbstverständnis der abendländischen Medizin. 2 Mit einer gewissen Berechtigung kann allerdings gefragt werden, ob dieser Zusammenhang von Religion und Medizin nicht nur im geschichtlichen Rückblick konstatiert werden kann, sondern auch noch für die Neuzeit gilt. Es ist durchaus zuzugestehen, dass die neuzeitliche Entwicklung zur naturwissenschaftlich fundierten modernen Medizin eine Trennung von Medizin und Religion, damit aber auch von Heil und Heilung bewirkte. Die strenge Rationalität einer naturwissenschaftlich betriebenen Medizin hat unbestreitbar ungeheuere Fortschritte in der Linderung und Heilung von Krankheiten bewirkt. Zugleich ist in diesem Prozess aber die kulturelle und darin die religiöse Deutungsbedürftigkeit von Gesundheit, Krankheit und medizinischem Handeln in den Hintergrund getreten. Religion kommt dadurch unbegriffen und unreflektiert gewissermaßen durch die Hintertür ins Gesundheitssystem zurück. 1.3 Religiöse Aufladung von Gesundheit heillos überforderte Medizin Verschiedene Autoren 3 diagnostizieren: Gesundheit wird unter der Hand zu einem säkularisierten religiösen Gut. Die viel diskutierte und gescholtene Definition von Gesundheit, die in der Konstitution der Weltgesundheitsorganisation WHO 1946 festgehalten ist, kann diese Entwicklung verdeutlichen: Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Indem sie Gesundheit als Zustand vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens versteht, erinnert sie durchaus KOSTKA 2006, 51. Vgl. SCHULZE / IHM 2002; SCHOCKENHOFF Vgl. exemplarisch KÖRTNER 1998 und 1999; LÜTZ 2006.

14 Zwischen Würde und Preis 5 auch mit Recht an den alten Begriff der integritas, von dem bereits die Rede war, und lehnt ein somatisch fixiertes Krankheitsverständnis ab. Positiv ist weiterhin zu werten, dass sie den Blick auch auf die soziale Dimension von Gesundheit lenkt. Andererseits ist das, was die WHO beschreibt, deutlich mehr als Gesundheit. Philosophisch kann man es nur mit dem umfassenden Begriff des Glücks, ja der Glückseligkeit beschreiben, theologisch muss man es Heil nennen. Eine solche Definition fügt sich in den neuzeitlichen naturwissenschaftlich grundierten Fortschrittoptimismus ein. Er erhofft und erstrebt gewissermaßen, das Heil auf Erden zu realisieren und das Reich Gottes vorzuziehen. Die eschatologische Dimension der endzeitlichen Vollendung des Menschen und der Menschheit wird in die geschichtliche Dimension verlagert. Ein solches Projekt ist nicht nur unrealistisch und utopisch, sondern auch nicht ohne Risiken und Nebenwirkungen. Gesundheit wird zu einem zentralen ( Hauptsache gesund ) und faktisch religiösen Wert. Sie erfordert Anstrengungen, Tugend- und Bußübungen, die von Lütz ironisch beschrieben werden. 4 Doch ist feststellbar, dass gerade die Intensivierung der Gesundheitsbemühungen nicht unbedingt zu einem höheren Wohlergehen, zu mehr Integritas und Glück führt. Zwei Zitate können die mit der Gesundheitsfixierung einhergehende Pathologisierung des Lebens aphoristisch auf den Punkt bringen: Die Medizin ist soweit fortgeschritten, dass niemand mehr gesund ist. (Aldous Huxley) Die Medizin macht den Menschen im Einzelnen zwar gesünder, im Ganzen jedoch kränker und zwar so, dass der Mensch früher ein gesundes Verhältnis zur Krankheit, heute aber ein krankes Verhältnis zur Gesundheit hat Mit Krankheit gesund? Mit Viktor von Weizsäcker ist das Kranksein als eine Weise des Menschseins zu verstehen. 6 Demgegenüber führt ein religiös aufgeladenes Gesundheitsverständnis, das die endzeitliche Vollendung utopisch vorwegnehmen will, zu einer Fixierung auf das Normale, Perfekte und Gesunde und verringert die Bereitschaft, Unvollkommenheit anzunehmen und unvermeidliches menschliches Leid zu tragen. Dabei muss man sich natürlich hüten, Krankheit, Behinderung sowie chronische Beeinträchtigung zu bagatellisieren oder einfach zu einer Integration der Krankheit in ein gelingendes Leben aufzurufen und die Destruktivität von Leid für das Gelingen des Lebens zu leugnen. Jedoch nimmt ein Perfektionsund Gesundheitswahn von vornherein jede Chance zur Integration von Krankheit. Gesundheitlich Beeinträchtigte werden so noch einmal beeinträchtigt, Behinderte noch einmal behindert Vgl. LÜTZ ROMBACH 1987, 77. Vgl. VON WEIZSÄCKER 1948.

15 6 Bernhard Laux Der utopische Gehalt geht einher mit einer falschen Transzendentalisierung von Gesundheit, die sich im geflügelten Wort zum Ausdruck bringt: Gesundheit ist nicht alles, aber ohne Gesundheit ist alles nichts. Transzendental meint hier, dass Gesundheit die Bedingung für alle weiteren Möglichkeiten sei. Doch Krankheit ist nicht oder doch zumindest nicht immer die Vernichtung aller Möglichkeiten. Auch kranke und behinderte Menschen können ein Leben mit Sinn und mit Augenblicken des Glücks führen. Begrenzung bedeutet nicht Aufhebung sinnvoller Lebensführung. Gesundheit ist nicht der höchste Wert und Krankheit ist nicht der absolute Feind. 7 Nur dort, wo Kranksein als eine Weise des Menschseins verstanden wird, ist die Chance gegeben, überhaupt mit Krankheit leben zu können. Wir werden, um mit Krankheit gesund sein zu können, den Gesundheitsbegriff von seiner Verabsolutierung befreien müssen. Diese Verabsolutierung ist nicht nur ein Problem der individuellen Lebensführung, sondern hat auch gesellschaftliche Folgen. Mittelbar ergibt sich das gesellschaftliche Problem, dass aus einer solchen Haltung unermessliche Ansprüche an das Gesundheitssystem erwachsen. Gravierender noch: Ein Leben mit Einschränkungen scheint dann per definitionem nicht mehr lebenswert. Und es ist eben nicht nur das eigene, sondern auch das Leben der anderen, der Kranken, chronisch Eingeschränkten und Behinderten, das dann als nicht mehr lebenswert gilt. Es wird unterstellt, dass auch sie selbst ihre Lebenssituationen nur unter diesen Kategorien wahrnehmen können. Etwa im Blick auf Behinderung oder chronische Krankheit: dass Menschen mit Behinderung ihr Leben auch selbst als defizitär und minderwertig erfahren müssten bis hin zu der Perspektive, dass auch sie selbst ihr eigenes Leben als nicht lebenswert erfahren. 8 Damit sind Handlungskonsequenzen verbunden, die unter Umständen bis zum Gedanken der Euthanasie reichen können. In letzter Konsequenz führt die utopische Aufladung und Verabsolutierung des Gesundheitsverständnisses dazu, die eigene Vollkommenheit notfalls auch auf Kosten anderer zu suchen. Am Beispiel embryonaler Stammzellenforschung kann das verdeutlicht werden: Heilung wird zulasten der Lebensmöglichkeit von Embryonen gesucht. Oder in realistischer Reichweite bei der Präimplantationsdiagnostik (PID): das Leben gesunder, makelloser Kinder auf Kosten kranker bzw. nicht mangelloser Embryonen. So führt uns der Gedanke des Fitness-, des Gesundheits- und des Vollkommenheitswahns letztlich in die Perspektive des Menschenmachens: Menschen in ihrer genetischen Struktur schon so zu gestalten, dass sie diesen Anforderungen entsprechen. Und die Möglichkeiten dazu sind in Reichweite. Für einen konstruktiveren Umgang mit Fragen von Krankheit und Gesundheit kann ein Verständnis hilfreich sein, das Krankheit und Gesundheit nicht als einen biologischen Zustand des Körpers versteht, sondern als ein Niveau von Fähigkeiten und Einschränkungen. Dabei müssen Gesundheit und Krankheit 7 8 Vgl. MIETH 2005, 180f. Vgl. LAUX 2003 / 2004.

16 Zwischen Würde und Preis 7 nicht als sich ausschließende Gegebenheiten verstanden werden. Ein Diktum Friedrich Nietzsches mag diesen Gedanken veranschaulichen: Gesundheit ist dasjenige Maß an Krankheit, dass es mir noch erlaubt, meinen wesentlichen Beschäftigungen nachzugehen. In ähnlicher Weise macht Sigmund Freud Gesundheit an der Fähigkeit zu lieben und zu arbeiten, an der Beziehungs- und Weltfähigkeit fest. Wenn Gesundheit und Krankheit so mit Fähigkeiten in Beziehung gesetzt werden, dann ist Medizin als Befähigungsarbeit zu verstehen. Diese ist allerdings nicht einfach am Subjekt, sondern mit dem Subjekt zu leisten. Ein solcher Zugang ermöglicht dann auch den Anschluss an den Befähigungsansatz von Martha Nussbaum und Amartya Sen, gerade auch da, wo es um Gerechtigkeitsfragen im Gesundheitssystem geht. An diesem Punkt wird schließlich deutlich, dass ein Nachdenken über Gesundheit und Krankheit nur innerhalb eines im weiten Sinn religiösen Horizonts gewonnen werden kann. Gesundheit und erst recht Krankheiten werfen die Frage nach einer Deutung auf. Darauf kann keine Antwort gegeben werden, ohne darüber nachzudenken, was es bedeutet, ein Leben zu führen, was es heißt, dass ein Leben gelingt bzw. gelungen ist, was menschlichem Leben Sinn gibt. Dies alles sind im weiten Sinn religiöse Fragen, die nach entsprechenden Antworten verlangen. In diesem Sinn trägt Religion als Ressource der Lebensführung zur Gesundheit bei unabhängig von der Diskussion, ob es einen empirisch feststellbaren Zusammenhang zwischen Religiosität und Gesundheit gibt, die an dieser Stelle nicht geführt werden kann. 9 2 Wann ist der Mensch ein Mensch? Die Frage nach dem moralischen Status und entsprechend nach den Rechten von menschlichen Wesen, denen Fähigkeiten abgehen, die zum Vollbild der Person gehören, stellt sich dringlich. Es gibt in der Gesellschaft und in unterschiedlichen ethischen Ansätzen einander widersprechende Ansichten über den Status menschlichen Lebens an seinem Beginn, über den moralischen Status von Menschen mit schwersten Behinderungen oder in einem dauerhaft komatösen Zustand sowie von Schwerkranken und Sterbenden. In besonderer Weise strittig ist diese Frage am Lebensanfang: Wann beginnt das Leben eines Menschen, wann kann man von einer Person sprechen? Ein Kernpunkt der Debatte ist die Frage, ob der Gattungsbegriff Mensch und der Begriff Person koextensiv sind. Wenn hier eine Unterscheidung getroffen und der Personcharakter nur Menschen, die bestimmte Fähigkeiten haben, zugesprochen wird, so werden damit in der Regel auch Unterschiede im Rechtschutz verbunden massiv und in aller Radikalität bei Peter Singer: Zentrale Menschenrechte gelten nur für die Menschen, denen auf Grund bestimmter Krite- 9 Vgl. KLEIN 2007.

17 8 Bernhard Laux rien die Qualität der Person zuzusprechen ist, die anderen erhalten diesen Rechtsstatus und Rechtsschutz nicht. 10 Diese Fragen können sicherlich sehr weitgehend in rationaler Argumentation und Auseinandersetzung geklärt werden. Etwa wäre gegen Peter Singers utilitaristische Konzeption begründet ins Feld zu führen, dass sie kollektivistisch individuelle Rechte im Gesamtnutzen untergehen lässt, dass sie sich statisch auf einen aktuellen Zustand fixiert und die dynamisch-biographische Perspektive ausblendet und dass sie positivistisch Person als einen diagnostizierbaren Zustand und nicht als soziales Anerkennungsgeschehen versteht, in dem wir uns gegenseitig Personsein ermöglichen. So ist etwa im Blick auf Ungeborene und Kinder festzuhalten, dass ihre Anerkennung als Person die Voraussetzung der Entfaltung ihrer personalen Qualitäten ist. Nur in der vorausgreifenden Anerkennung als Person die wir nicht in das Belieben stellen können, wenn wir human miteinander umgehen wollen ist die Personwerdung überhaupt erst möglich. Trotz aller Rationalitätsfähigkeit dieser Auseinandersetzung um den Status von Menschen in Situationen eingeschränkter Autonomie und Reflexionsfähigkeit scheint mir allerdings eine gewisse Abhängigkeit der Antworten von einem Grundverständnis von Mensch, Welt und Geschichte, wie es Religionen und Weltanschauungen mit sich führen, gegeben zu sein. So kommen hier auch religiöse Fragen und Deutungen ins Spiel, die einer entsprechenden Reflexion bedürfen und die Grenzen einer kognitivistischen Ethik überschreiten. Es stehen nicht nur Fragen der Gerechtigkeit, sondern auch Fragen des guten Lebens zur Debatte an. Insofern ist theologische Reflexionsfähigkeit gefordert. Ich belasse es bei diesen Andeutungen zu diesem Themenfeld, das stärker der Moraltheologie zuzurechnen ist. 3 Zwischen Gleichheit und Abhängigkeit, zwischen Autonomie und Fürsorge Interaktionen zwischen Kranken und medizinischen Fachleuten Eine starke Strömung neuzeitlicher Moral geht sehr stark vom autonomen, selbständigen Subjekt aus, das sich dann gewissermaßen erst nachträglich als Subjekt unter Subjekten reflektiert und in Beziehung setzt. Hieraus ergibt sich eine Ethik, die wesentlich von der wechselseitigen Anerkennung Gleichwertiger als Gleichwertige und damit von Reziprozität geprägt ist. Man müsste das sicherlich sehr differenziert betrachten: aber es gibt eine Tendenz, in solchen Gleichheits- und Gerechtigkeitsethiken von der Autonomie der Einzelnen und der Reziprozität der Beziehungen auszugehen. Insbesondere feministische Ethiken halten eine solche Gerechtigkeitsethik für eine männliche Form 10 Vgl. SINGER 1984; dagegen: SPAEMANN 1996; SCHLÖGEL / ALKOFER 2003; WILDFEUER 2005 und mit anderer Argumentationslinie HABERMAS 2001.

18 Zwischen Würde und Preis 9 der Ethik, die der Ergänzung bzw. Korrektur durch eine Fürsorgeethik bedarf. 11 Während traditionell männliche Handlungskontexte typisch der Tauschvertrag im Wirtschaftsleben von Reziprozität bestimmt sind, werden Frauen mit Beziehungen in Verbindung gebracht typisch die Sorge für Kinder, Alte und Kranke, in denen gerade nicht Symmetrie und Reziprozität im Zentrum stehen, sondern Zuwendung zum anderen in seiner Abhängigkeit: Fürsorge. Das medizinische System ist im Hinblick auf Reziprozität und Fürsorge ein sehr komplexes System. Einerseits ist es geprägt von Interaktionen unter autonomen Menschen: Kranke, die nach Information und Beratung durch medizinische Fachleute über ihre Behandlung entscheiden; Anbieter und Abnehmer von Gesundheitsdienstleistungen, die als souveräne Vertragspartner zueinander in vertragliche Beziehungen treten. Andererseits hat es das medizinische System gerade im Ernstfall nicht mit dem König Kunden oder dem selbstbewussten Entscheider zu tun, sondern trifft auf Schwerkranke, die in ihrer Handlungs- und Entscheidungsfähigkeit eingeschränkt sind, für die gesorgt, gehandelt und entschieden werden muss. Die Reflexion der Beziehungen im Gesundheitssystem, insbesondere in der Interaktion zwischen Patienten und medizinischem Fachpersonal, unter dem Anspruch von Nächstenliebe, Fürsorge und Gerechtigkeit ist auch Aufgabe theologischer Ethik. Sie ist in dieser Fragestellung herausgefordert, weil schon biblisch die Sorge für die Kranken nicht nur ein zentrales Element der Nächstenliebe, sondern wie die Rede vom Weltgericht bei Matthäus zeigt Weg und Kriterium der Gottesbeziehung ist. Daraus ergeben sich Fragen: etwa wie Kranken christlich begegnet werden kann und kirchliche Krankenhäuser sowie andere Gesundheits- und Pflegedienste zu gestalten sind. 4 Finanzierung und Verteilung von Gesundheitsgütern unter dem Anspruch der Gerechtigkeit Der Schwerpunkt der Ausführungen soll dem vierten Themenbereich den Gerechtigkeitsfragen im Gesundheitssystem gewidmet werden. Betrachtet werden die Strukturen und Regeln, nach denen das Gesundheitssystem als gesellschaftliches Teilsystem Gesundheitsdienstleistungen erzeugt und ethisch besonders relevant verteilt sowie die Bürger und / oder Kunden zu deren Finanzierung heranzieht. Zunächst sollen ethische Werte und Grundlagen benannt werden, die die sozialstrukturelle Ausgestaltung des Gesundheitssystems orientieren können. 12 Danach sollen die sozialen Strukturen des Gesundheitssystems untersucht und unter Bezugnahme auf diese Werte beurteilt werden. Konkretere Kriterien für dessen sozialstrukturelle Ordnung und Weiterentwicklung schließen diesen Teil ab Vgl. GILLIGAN 1993; PAUER-STUDER 1996; SCHNABL Orientierende Aspekte aus der kulturellen Dimension die Deutung von Gesundheit und Krankheit kamen schon im ersten Abschnitt dieses Beitrags zur Sprache.

19 10 Bernhard Laux 4.1 Werte Die im Folgenden vorgestellten Werte, die aus der Sicht einer Theologischen Ethik das Gesundheitssystem orientieren können, stützen sich zwar zum einen auf christliche Glaubensüberzeugungen, sind zum anderen aber auch grundlegende Perspektiven, die jenseits christlicher Überzeugungen auf der Basis rationaler moralischer Argumentation zu gewinnen bzw. zu bestätigen sind. Weil Christen und Nichtchristen in einer Gesellschaft und in einem Gesundheitssystem miteinander leben, kann für den gesellschaftlichen Diskurs um ein gerechtes Gesundheitssystem nicht zumindest nicht nur auf christliche Überzeugungen zurückgegriffen werden, sondern diese müssen rational einsichtig gemacht werden Wert eines jeden einzelnen Menschen Die Gestaltung des Gesundheitssystems muss vom Wert jedes Menschen ausgehen. Theologisch wird dies in der Gottes(eben)bildlichkeit eines jeden Menschen ausgedrückt. Jeder Mensch ist Mensch in einer bestimmten Weise: er ist es in gleicher Weise wie jeder andere, er ist es mit anderen zusammen und er ist es auf seine eigene unverwechselbare Weise. Der Mensch ist aus allen anderen Gütern und Lebewesen herausgehoben und sein Leben ist von unverrechenbarem Wert. In philosophischer Argumentation kann man etwa auf Kant zurückgreifen, der die Würde des Menschen in der Fähigkeit zu vernünftiger Selbstgesetzgebung und in der Pflicht zu einer solchen Selbstgesetzgebung sieht. Der normative Kern dieser Selbstgesetzgebung ist genau die Würde des Anderen und die eigene Würde: Der Mensch kann von keinem Menschen, (weder von anderen noch sogar von sich selbst) bloß als Mittel, sondern muss jederzeit zugleich als Zweck gebraucht werden, und darin besteht eben seine Würde (die Persönlichkeit). (MS 1797, 462) Was Würde ausmacht verdeutlicht Kant auch an der Unterscheidung zum Preis: Im Reiche der Zwecke hat alles entweder einen Preis, oder eine Würde. Was einen Preis hat, an dessen Stelle kann auch etwas anderes als Äquivalent gesetzt werden; was dagegen über allen Preis erhaben ist, mithin kein Äquivalent verstattet, das hat eine Würde. (GMS 1785, 434) Wenn die Würde in dieser starken Formulierung gerade in ihrem Unterschied zum Preis gesehen wird, so wird damit einerseits ein Stachel gegen die Ökonomisierung der Medizin aufgerichtet. Damit sind allerdings nicht alle Kostenüberlegungen in der Behandlung illegitim, bedürfen aber genauer Reflexion und Rechtfertigung Gleichheit eines jeden Menschen Der Gedanke der Gleichheit eines jeden Menschen ist eng mit der Feststellung der Würde eines jeden Menschen verbunden und hebt auf die gleiche Würde eines jeden Menschen ab. Die Gleichheit eines jeden Menschen hat die jüdisch-christliche 13 Zum Verhältnis von christlichen Überzeugungen und rationalen Gründen bei der Gestaltung einer säkularen Gesellschaft vgl. ausführlich LAUX 2007.

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