Vertragsrecht. Gesundheitspolitik. Praxisführung. Der richtige Praxismietvertrag. Qualitätsoffensive im Krankenhausbereich?

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1 Recht, Steuern, Betrieb Informationen für Gesundheitsberufe und -unternehmen ECOVISmed Ausgabe 3/2014 Vertragsrecht Der richtige Praxismietvertrag Seite 2 Gesundheitspolitik Qualitätsoffensive im Krankenhausbereich? Seite 4 Praxisführung Outsourcing und Schweigepflicht Seite 6 Dr. Stephanie Eder, Mandantin von Ecovis Die Beratung von Ecovis hilft mir, meine Praxis nicht nur medizinisch, sondern auch unternehmerisch richtig zu führen. Seite 10

2 Wenn Sie einen Mietvertrag neu abschließen oder einen alten verlängern Sie sollten genau hinschauen, um auf aus dem Vertrag entstehende Risiken reagieren zu können. Isabel Wildfeuer, Rechtsanwältin bei Ecovis in München, Vertragsrecht Der Praxismietvertrag Nicht nur durch Ihre ärztliche Kompetenz, sondern auch durch die günstige örtliche Lage wird der Patientenstamm an Ihre Praxis gebunden. Den Praxisräumen und Ihrem Mietvertrag sollten Sie Ihre Aufmerksamkeit schenken, denn jede einzelne Klausel oder fehlende Regelungen können eine zusätzliche finanzielle Belastung bedeuten. Parteien des Mietvertrags Wird eine Einzelpraxis betrieben, ist der jeweilige Arzt Vertragspartner des Vermieters. Werden die Praxisräume von einer Gemeinschaftspraxis oder Praxisgemeinschaft betrieben, stellt sich die Frage, ob die Gesellschaft oder alle einzelnen Ärzte Vertragspartner sind. Vorteil der Aufnahme der Gesellschaft als Mietvertragspartei ist, dass für das Ausscheiden oder die Aufnahme eines neuen Arztes die Zustimmung des Vermieters nicht erforderlich ist. Wichtig ist, dass bei mehreren in den Räumen tätigen Ärzten nicht nur ein Arzt Mietvertragspartner wird, denn dieser könnte die anderen dann im Streitfall der Räume verweisen. Zulassung/Verlegung des Vertragsarztsitzes Lässt sich ein Arzt als Vertragsarzt neu oder an anderer Stelle nieder, kann es sein, dass er bei Abschluss des Mietvertrags noch keine entsprechende Zulassung hat oder dem Verlegungsantrag noch nicht stattgegeben wurde. In diesem Fall ist der Praxismietvertrag nur unter der Bedingung zu unterschreiben, dass der Arzt bestandskräftig zugelassen oder die Verlegung des Vertragsarztsitzes genehmigt wird. Ansonsten läuft der Arzt Gefahr, die Miete zahlen zu müssen, ohne die ärztliche Tätigkeit ausüben zu können! Vertragslaufzeit und Verlängerungsoption Der Arzt benötigt für sein Unternehmen Praxis Planungssicherheit. Eine möglichst lange Vertragslaufzeit, in der eine Kündigung durch den Vermieter ausgeschlossen ist, ist deswegen grundsätzlich sinnvoll. Andererseits kann dies zu Problemen führen, wenn sich die wirtschaftlichen Erwartungen des Arztes nicht erfüllen. Um beiden Aspekten gerecht zu werden, sollte unter Berücksichtigung persönlicher Aspekte wie Alter etc. für einen bestimmten Zeitraum, etwa fünf bis zehn Jahre, eine Festmietzeit vereinbart werden. Eine Kündigung während dieser Zeit ist dann nicht möglich. Gleichzeitig ist ein anschließendes Optionsrecht einzuräumen: Nach Ablauf der Festmietzeit kann der Arzt das Mietverhältnis nach Bedarf beenden oder um die vereinbarte Zeit, beispielsweise fünf Jahre, verlängern (Option). Die Verlängerung sollte je nach Dauer des restlichen Berufslebens bis zu drei Mal möglich sein. Nachfolgeklausel Trotz der oben bereits empfohlenen Regelung kann es sein, dass der Arzt vor Vertragsablauf die Praxisräume verlassen möchte oder muss. Um die Kostenlast für die Restmietlaufzeit zu begrenzen, sollte der Praxismietvertrag eine sogenannte Nachfolgeklausel enthalten. Entgegen der weitverbreiteten Meinung, ein Vermieter habe den seitens des Mieters angebotenen Nachmieter zu akzeptieren, ist er hierzu grundsätzlich gerade nicht verpflichtet. In einer Nachfolgeklausel wird geregelt, dass der Vermieter einen vom Mieter vorgeschlagenen Nachmieter nur ablehnen kann, wenn er hierfür nachvollziehbare persönliche Gründe hat oder die Bonität des Nachmieters unzureichend ist. Sozietätsklausel Will der Arzt zu einem späteren Zeitpunkt weitere Kollegen in die Räume aufnehmen, um in einer Gemeinschaftspraxis oder Praxisgemeinschaft tätig zu werden, oder soll die bereits bestehende Gesellschaft erweitert werden, ist es ratsam im Mietvertrag den Anspruch auf Zustimmung des Vermieters zum Eintritt weiterer Ärzte zu regeln. Berufsunfähigkeit/Tod Bei bestehender Berufsunfähigkeit oder Tod steht dem Arzt oder des 2 Ecovis med 3/2014

3 sen Erben grundsätzlich kein Recht auf Kündigung zu. Er oder seine Erben tragen dann bei längerfristigen Mietverträgen für nicht mehr nutzbare Praxisräume weiter die Mietkosten. Es sollte daher wenn verhandelbar eine Regelung über ein Sonderkündigungsrecht bei Berufsunfähigkeit bzw. Tod aufgenommen werden. Praxisschild Für den Arzt ist es wichtig, durch das Anbringen eines Praxisschilds auf seine ärztliche Tätigkeit hinzuweisen. Art und Umfang und genauer Ort des Praxisschilds sollten im Mietvertrag festgelegt sein. Zusätzlich sollte der Arzt das Recht erhalten, bei Verlegung seines Praxissitzes auf einem Schild am bisherigen Praxissitz für eine gewisse Dauer auf seinen neuen Praxissitz verweisen zu dürfen. Dies ist für einen reibungslosen Umzug unerlässlich. Konkurrenzschutz Häufig befinden sich Praxisräume in einem Ärztehaus mit verschiedenen Praxen. Der Arzt erleidet empfindliche finanzielle Einbußen, wenn der Vermieter im gleichen Haus an Kollegen der gleichen Fachgruppe vermietet. Um dieses Risiko auszuschließen, ist im Praxismietvertrag eine sogenannte Konkurrenzschutzklausel zu vereinbaren. Rückbauverpflichtung und Schönheitsreparaturen Für den Betrieb einer Arztpraxis sind oft je nach Fachgruppe besondere bauliche Veränderungen bzw. Einbauten an und in den Mieträumen vorzunehmen. Die notwendigen Umbaumaßnahen sollten zwingend vorab mit dem Vermieter besprochen und die entsprechende Erlaubnis mit in den Vertrag aufgenommen werden. Die Notwendigkeit von baulichen Veränderungen kann sich aber auch während der Vertragslaufzeit ergeben. Es empfiehlt sich daher, eine Vereinbarung mit in den Praxismietvertrag aufzunehmen, wonach der Vermieter seine Zustimmung zu den Maßnahmen nur aus wichtigem Grund versagen darf. Bei Abschluss des Praxismietvertrags ist außerdem zu bedenken, dass vorgenommene bauliche Veränderungen und Einbauten in der Regel beim Auszug rückgängig gemacht werden müssen. Dies kann bei einem Verkauf der Praxis zu Problemen führen. Eine Befreiung von der Rückbauverpflichtung sollte daher wenn möglich verhandelt werden. Den Vermieter trifft nach dem Gesetz grundsätzlich die sogenannte Erhaltungspflicht, das heißt, er muss die anfallenden Schönheitsreparaturen durchführen. In der Praxis wälzt er diese aber immer auf den Arzt als Mieter ab. Die dementsprechenden Klauseln sind im Einzelfall genau zu prüfen. Jedenfalls unwirksam sind sogenannte starre Fristen. Eine Klausel im Praxismietvertrag, wonach nach drei Jahren alle Wände, nach fünf Jahren alle Türen und nach sieben Jahren alle Fensterrahmen zu streichen sind, ist unwirksam. Betriebs- und Nebenkosten Der Praxismietvertrag ist ein Gewerbemietvertrag, daher herrscht bezüglich der Betriebsund Nebenkosten große Gestaltungsfreiheit. Der Vermieter legt gerne alle möglichen Kosten ganz oder mittels eines Umlageschlüssels anteilsmäßig auf den Mieter um. Hier gilt es, den Mietvertrag genau zu überprüfen! Jegliche Kosten müssen einzeln und genau aufgeführt werden, damit es nicht im Nachhinein zu bösen finanziellen Überraschungen kommt. FAZIT: Egal ob es um den Abschluss eines Neuvertrags, um die Verlängerung eines bestehenden oder um die Überprüfung eines laufenden Praxismietvertrags geht schauen Sie sich Ihren Vertrag von Zeit zu Zeit an und klären Sie im Zweifel offene Fragen mit Ihrem Berater schnell ab. Ecovis med 3/2014 3

4 Die Große Koalition verheddert sich zwischen dem Wunsch nach Spitzenmedizin und dem sozialrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot. Tim Müller, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht bei Ecovis in München, Gesundheitspolitik Teil II: Stationäre Versorgung Qualitätsoffensive im Krankenhausbereich? Das Krankenhaus der Zukunft muss gut, gut erreichbar und sicher sein. So kurz und nachvollziehbar leitet der Koalitionsvertrag der GroKo den Abschnitt über die Krankenhausversorgung ein. FAZIT: Die Große Koalition verspricht beste Qualität, kann aber auch nur die vorhandenen Mittel umverteilen. Auf der Strecke bleiben die kleinen Häuser auf dem Land, die sich nicht spezialisieren können. Die Krankenhäuser sind im GKV-System durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des (SGB V) beschränkt und begrenzt. Dort heißt es Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein ( ) Leistungen, die ( ) unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Beste Qualität statt ausreichender Leistung Wie anders liest sich da die Einleitung des Koalitionsvertrags: Die Menschen müssen sich darauf verlassen können, nach dem neuesten medizinischen Stand und in bester Qualität behandelt zu werden. In einer Qualitätsoffensive soll die stationäre Versorgung auf diesen Stand gebracht werden, was durchaus nottut, führt doch die OECD 2013 Deutschland in Sachen Qualität nur noch auf den mittleren Plätzen. Die Bundesregierung will diese Verbesserung der Qualität mit einem Katalog von Maßnahmen erreichen: Als ersten Schritt wird ein Institut zur Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen eingerichtet, um die Ermittlung der bestehenden Qualitätsdefizite und die deswegen einzuleitenden Maßnahmen auf eine unabhängige, wissenschaftliche Basis zu stellen. Ein Anreiz zur Qualitätsverbesserung soll bei den Mehrleistungsabschlägen gesetzt werden: Bei nachgewiesen hoher Qualität sollen Leistungen von der Abschlagsregelung ausgenommen werden, bei unterdurchschnittlicher Qualität werden höhere Abschläge vorgenommen. Auch sollen für vier vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ausgewählte planbare Leistungen Qualitätsverträge zwischen Kassen und Krankenhäusern geschlossen werden können; den möglichen Inhalt solcher Verträge lässt der Koalitionsvertrag offen. Um überflüssige Operationen zu vermeiden, sollen die Versicherten bei bestimmten planbaren Leistungen künftig ein Recht auf eine Zweitmeinung haben. Schließlich sollen ein Transplantations- und ein Implantateregister auf lange Sicht die Patientensicherheit und die Behandlungsqualität verbessern helfen. Anreize und Sanktionen Diese Maßnahmen sind im Grunde begrüßenswert, doch stellt sich die Frage, was eigentlich das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in den vergangenen zehn Jahren gemacht hat und ob im Zuge des Bürokratieabbaus (auch ein ausgewiesenes Ziel des Koalitionsvertrags) nicht eine Erweiterung der Zielsetzung und Kompetenzen des IQWiG einfacher gewesen wäre als die Gründung eines neuen Instituts. Gleichwohl ist der Gedanke zutreffend, dass erst die tatsächlichen Defizite ermittelt werden müssen, bevor Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität erdacht und getroffen werden können. Ein System von Anreizen und Sanktionen kann nur funktionieren, wenn die Ziele, die damit erreicht werden sollen, zutreffend definiert sind. Gebot der Wirtschaftlichkeit nicht infrage stellen Höchst fraglich ist allerdings, ob es richtig ist, den Wählern zu suggerieren, sie seien auf dem Weg zu einer GKV-finanzierten Spitzenmedizin auf allerneuestem Stand und es müssten hierzu nur ein paar schwarze Schafe eliminiert, das Recht auf eine Zweitmeinung eingeführt und einige neue Register eingerichtet werden. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit und die Festlegung, dass im GKV-System eben nur eine ausreichende und nicht die bestmögliche Behandlung vorgesehen ist, wird auch diese Bundesregierung nicht infrage stellen. 4 Ecovis med 3/2014

5 Ich begrüße die Aktivitäten der Krankenhäuser und Ärzte, sich auf eine gemeinsame Linie im Umgang mit ausländischen Vermittlungsagenturen zu einigen. Patrizia Nusko, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in Landshut, Leiterin des Rechtsausschusses beim Verband Bavaria International Health Association e.v. Provisionszahlung Risiken rund um die Patientenvermittlung Für Krankenhäuser und Arztpraxen haben die Einnahmen aus Privatbehandlungen große Bedeutung. Besonders interessant sind die Fälle, in denen sich Patienten aus dem Ausland für die stationäre Behandlung entscheiden. Immer wieder erfährt man in den vergangenen Jahren von spektakulären Fällen, in denen ausländische Patienten von Patientenvermittlern abgezockt wurden und ihre Hoffnung auf Heilung in deutschen Praxen und Krankenhäusern zu teuer bezahlt haben. Diese Patientenvermittler fordern von Ärzten und Krankenhäusern meist Vermittlungsprovisionen. Welche Risiken verbergen sich jedoch hier für Ärzte und Krankenhäuser? Klassische Zuweisung gegen Entgelt Für den Arzt regelt die Berufsordnung und das Sozialgesetzbuch 5 (SGB V) für Vertragsärzte im Besonderen das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt. Damit soll die Freiheit der Patientenentscheidung und die Behandlung durch den am besten qualifizierten, statt durch den für die Zuweisung zahlenden Arzt gewährleistet werden. Hält sich ein Arzt nicht an dieses Verbot, kann ihm zwar strafrechtlich bislang wenig passieren. Es drohen jedoch Konsequenzen durch die Ärztekammer oder die Kassenärztliche Vereinigung. Bestechlichkeit im strafrechtlichen Sinne kann einem Arzt beispielsweise angelastet werden, wenn er als angestellter Arzt für die Zuweisung von Patienten durch einen Apotheker den Praxisbedarf von der zuweisenden Apotheke bezieht. Kickback-Zahlungen durch Kliniken Anders sieht es mit der Bezahlung von Zuweisungsentgelt durch Krankenhäuser aus. Hier ist nicht höchstrichterlich geklärt, ob das Zuweisungsverbot aus der ärztlichen Berufsordnung und dem SGB V auch Krankenhäuser bindet. Bejaht hat dies jedoch das Landgericht Kiel mit Urteil vom (Az. 8 O 28/11), welches die Vereinbarung eines Krankenhauses über Kickback-Zahlungen für die reine Patientenvermittlung für sittenwidrig und unter Umständen auch schadenersatzpflichtig nach dem Wettbewerbsgesetz hielt. Vermittlung von Patienten aus dem Ausland Dem hervorragenden Ruf deutscher Medizin und der Attraktivität Deutschlands als Tourismusziel ist es zudem zu verdanken, dass sich viele Patienten aus dem Ausland für eine Behandlung in Deutschland entscheiden. Oft kommen hier Patientenvermittler zum Einsatz, die die Patienten an eine bestimmte Praxis oder ein bestimmtes Krankenhaus vermitteln. Hierfür zu zahlende Vermittlungsentgelte sollten dem Patienten transparent und direkt von der Vermittlungsagentur in Abrechnung gestellt werden. Auf diese Weise weiß der Patient genau, welcher Anteil der Gesamtkosten tatsächlich auf die Behandlungskosten entfällt. Zudem kann dann dem Erbringer der medizinischen Leistung keine Zuweisung gegen Entgelt vorgeworfen werden. Letztendlich geht es neben der Vermeidung von rechtlichen Konsequenzen vor allem auch um den Schutz des guten Rufs einer Praxis oder eines Krankenhauses. Zudem sollte sichergestellt werden, dass die Abrechnung nach deutschen Abrechnungsregeln erfolgt und dem Patienten direkt übergeben beziehungsweise zugesandt wird. Auf diese Weise lässt sich effektiv gewährleisten, dass beispielsweise unseriöse Vermittlungsagenturen die Behandlungskosten nicht mit ihrem eigenen Honorar vermischen können. Schutz des Standorts Deutschland in der globalen Gesundheitswirtschaft Auch das Bewusstsein bei allen Akteuren der Gesundheitswirtschaft für das wertvolle Gut des hervorragenden Rufs deutscher Ärzte und Krankenhäuser im Ausland muss gefördert werden. Wenige schwarze Schafe sowohl unter den Patientenvermittlern als auch unter den Ärzten und Krankenhäusern können durch spektakuläre Abzockerfälle großen Schaden für das gesamte Standort image verursachen. FAZIT: Klare Regelungen bei der Abrechnung sind das A und O für die Zusammenarbeit mit Patientenvermittlern. Ecovis med 3/2014 5

6 Verwaltungsaufgaben nach außen zu verlagern kann durchaus Sinn machen. Die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht muss allerdings immer gewährleistet sein. Nadine Arbasowsky, Rechtsanwältin bei Ecovis in München, Moderne Praxisführung Outsourcing und Schweigepflicht Neben der bestmöglichen Versorgung der Patienten obliegen dem Arzt noch zahlreiche unternehmerische Aufgaben, die bewältigt werden müssen. Sei es die notwendige Dokumentation, das jahrelange Aufbewahren von Krankenunterlagen, die Abrechnung oder die Terminkoordination: Um diese Verwaltungsaufgaben zusätzlich zur hoch qualifizierten Behandlung der Patienten zu bewältigen, behelfen sich die Ärzte zunehmend externer Dienstleister und sourcen diesen Bereich aus. Problemstellung Bedient sich der Arzt des Outsourcings hat er zwingend die ärztliche Schweigepflicht zu berücksichtigen. Es ist ihm verboten alle Umstände und Tatsachen, die ihm in Ausübung seiner Tätigkeit als Arzt anvertraut werden, ohne das Einverständnis des Patienten Dritten zu offenbaren. Des Weiteren ist der allgemeine Datenschutz zu wahren. Wie ist das bei Einbeziehung externer Dienstleister praktisch umsetzbar? Es gibt datenschutzrechtliche Regelungen, mit denen sich viele Problemkreise des Outsourcing lösen lassen. Regelungen in Bezug auf die ärztliche Schweigepflicht fehlen aber. Es gibt insoweit eine Regelungslücke deren Schließung durch den Gesetzgeber längst überfällig ist! Bis dahin lassen sich die Probleme nur punktuell lösen. Dokumentation und Aufbewahrung von Krankenunterlagen In der Berufsordnung ist die Dauer der Aufbewahrungspflicht von Krankenunterlagen geregelt. Diese beträgt mindestens zehn Jahre. Der Trend zur papierlosen Praxis erfordert, dass die EDV-Dokumentation über diesen Zeitraum gespeichert, gesichert und gegen zufällige Zerstörung oder gegen Verlust geschützt wird. Dies kann durch das Speichern auf externen Festplatten, DVDs, USB-Sticks etc. geschehen oder, um den Verlust bzw. das Entwenden derartiger Speichermedien zu verhindern, durch die Nutzung von Servern, die externe Dienstleister anbieten, sogenannten Clouds. Die Patientendaten werden dann aber Dritten offenbart, die ärztliche Schweigepflicht wird verletzt! Darum ist dafür zwingend die Einwilligung der Patienten einzuholen. Die praktische Umsetzung ist schwierig. Was passiert, wenn der Patient einer Datenspeicherung auf der Cloud nicht zustimmt? Wird der Patient in der Praxis dann nicht behandelt? Dies verstößt gegen die Sicherstellungspflicht des Vertragsarztes und die Behandlungspflicht in Notfällen. Die auf der Cloud gespeicherten Daten müssen daher pseudonymisiert oder verschlüsselt werden. Weiter ist es möglich technische Zugriffssperren, wie Passwörter oder Chipkarten, einzusetzen. Der Betreiber der Cloud, als externer Dienstleister, kann dann nicht auf die Identität des Patienten zugreifen. Die ärztliche Schweigepflicht wäre damit gewahrt. Prüfen Sie daher Outsourcing- Angebote in dieser Hinsicht genau! 6 Ecovis med 3/2014

7 Abrechnung Im Gegensatz zur Datenspeicherung auf der Cloud ist es im Rahmen der Abrechnung durch externe Dienstleister zwangsläufig nicht möglich, ihnen die Daten pseudonymisiert zur Verfügung zu stellen bzw. den Zugriff auf die Patientendaten mittels Passwörtern zu verhindern. Bei der Abrechnung kommt es auf die Patientendaten ja gerade an. In der Praxis wird häufig vor der erstmaligen Behandlung die Unterschrift des Patienten zur Erlaubnis der Weitergabe von Patientendaten an externe Abrechnungsstellen eingeholt. Was jedoch, wenn der Patient damit nicht einverstanden ist oder es aufgrund der Eilbedürftigkeit medizinischen Handelns schlichtweg nicht möglich ist, eine vorherige Einwilligung zu erhalten? Um dieses Problem zu lösen, sollte das Verhältnis zum externen Dienstleister der Abrechnungsstelle so gestaltet werden, dass dieser als Gehilfe des Arztes einzustufen ist. Dann liegt in der Weitergabe von Daten keine Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht. Hierfür ist ohne Ausnahme erforderlich, dass sich die Abrechnungsstelle auf das Erstellen und Versenden der Abrechnung beschränkt. Sie muss organisatorisch in den Praxisablauf eingebunden sein, und der Arzt muss umfangreiche Kontroll- und Weisungsbefugnisse haben. Die Abrechnungsstelle darf keinesfalls damit befasst sein, das ärztliche Honorar einzuziehen. In diesem Fall bedarf es unbedingt einer ausdrücklichen Einwilligung des Patienten, um die Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht zu vermeiden. Terminkoordination In größeren Arztpraxen kann es notwendig werden, zur Entlastung des Empfangsbereichs externe Callcenter für die Terminvereinbarung und die Patientenkommunikation einzusetzen. Bereits die Tatsache, dass der Patient überhaupt einen Arzttermin vereinbart und dabei seinen Namen nennt, ist von der ärztlichen Schweigepflicht wie bereits in Teil 1 dieser Serie berichtet umfasst. Im Gegensatz zu oben geschilderten Fällen gibt es keinerlei Alternative zur ausdrücklichen Einwilligung des Patienten. Dem Patienten muss bewusst gemacht werden, dass er nicht mit der Arztpraxis direkt telefoniert, sondern mit einem Callcenter. Der externe Dienstleister muss sich bereits bei Entgegennahme des Anrufs als solcher deutlich zu erkennen geben und damit verhindern, dass der Anrufer den Eindruck bekommt, er telefoniere mit einem Mitarbeiter der Arztpraxis. Der Anrufer muss explizit danach gefragt werden, ob er mit der Terminvereinbarung und damit zusammenhängend der Datenaufnahme durch das Callcenter einverstanden ist. Eine konkludente Einwilligung des Patienten, dadurch dass er am Telefon seinen Namen und Terminwunsch benennt, ist nicht ausreichend! FAZIT: Das Bild der Zweisamkeit von Arzt und Patient ist schon lange überholt. Der Behandlungsalltag ist geprägt von Arbeitsteilung und neuer Informationstechnik. Es obliegt der Gesetzgebung, auf den neuen und immer weiter andauernden Fortschritt zu reagieren. Ecovis med 3/2014 7

8 Neben den medizinischen Herausforderungen gibt es in Arztpraxen eine Vielzahl steuerlicher Fallstricke, die beachtet werden müssen, damit man seitens des Fiskus nicht angreifbar wird. Heike Öhlenschläger, Steuerberaterin bei Ecovis in München, Urteile und neue Regelungen Interview Ecovis-Steuerberaterin Heike Öhlenschläger gibt im Gespräch mit ECOVIS med Tipps zu brennenden Steuerthemen. Frau Öhlenschläger, viele Ärzte versteuern die Privatnutzung ihrer Dienstfahrzeuge pauschal nach der 1-Prozent-Regelung. Gibt es auch andere Möglichkeiten und welche Rolle spielt der tatsächliche Kaufpreis des Fahrzeugs? Der Bundesfinanzhof hält an der Rechtsprechung fest, wonach die 1-Prozent-Regelung auf Grundlage der Bruttolistenpreise von Neuwagen grundsätzlich keine Besonderheiten in Bezug auf die Art des Dienstwagens sowie dessen Nutzung berücksichtigt. Nachträgliche Änderungen am Fahrzeug bleiben also unerheblich, unabhängig davon, ob sie für das Fahrzeug werterhöhend oder wertverringernd sind. Wie bisher ist bei einem gebraucht erworbenen Fahrzeug der Bruttolistenneupreis anzusetzen. Es spielt auch keine Rolle, dass heutzutage Neufahrzeuge kaum noch zum ausgewiesenen Bruttolistenneupreis verkauft werden. Als einzige Alternative bleibt tatsächlich nur das äußerst aufwendige und umständliche Führen eines Fahrtenbuchs. Welche Neuerungen sind bei den Reisekosten im Inland zu beachten? Die steuerlichen Absetzungsmöglichkeiten bei Reisen haben sich insgesamt verbessert. Ein Beispiel: Nun können Reisekosten auch dann als Werbungskosten oder Betriebsausgaben gelten, wenn eine Reise nicht allein berufliche Gründe hat. Werden etwa an einen Fachkongress ein paar freie Tage zur Entspannung angehängt, lassen sich die Aufwendungen dafür zum Teil geltend machen. Im Rahmen der Neuregelungen wurden übrigens die Verpflegungspauschalen geändert. Seit 2014 gibt es nur noch zwei, nämlich 12 Euro bei einer Abwesenheit von mindestens acht Stunden sowie am Anund Abreisetag bei einer Reise mit Übernachtung und 24 Euro bei einer Abwesenheit von mindestens 24 Stunden. Betriebseinnahmen ausgeht, wenn die Herkunft des Gelds ungeklärt bleibt. Das Finanzamt kann eine Hinzuschätzung von Betriebseinnahmen auch dann vornehmen, wenn der Steuerpflichtige seine Angaben nicht ausreichend erklären kann oder wenn er die Auskunft darüber verweigert. Denn die Ungewissheit beruht laut BFH darauf, dass der Steuerpflichtige seiner Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen ist. Wie verhält es sich mit dem Kirchensteuer- Einbehalt bei der Abgeltungssteuer, bei der Kapitalerträge pauschal mit 25 Prozent versteuert werden? Die Kirchensteuer wird als Zuschlag zur Abgeltungssteuer erhoben. Der Steuerpflichtige kann die Kirchensteuer entweder im Veranlagungsverfahren erklären oder er beauftragt die sogenannte Zahlstelle, etwa seine Bank, die Kirchensteuer bei der Erhebung der Abgeltungssteuer abzuführen. Bei Kapitalerträgen, die nach dem zufließen, soll der Kirchensteuerabzug automatisch erfolgen, indem die Zahlstellen beim Bundeszentralamt für Steuern die Kirchensteuer pflicht abfragen. Die Kirchensteuer wird dann ohne weiteren Antrag von der Zahlstelle abgeführt. Wollen Sie Ihre Konfession nicht angeben, müssen Sie einen Sperrvermerk beim Bundeszentralamt für Steuern beantragen. Hier läuft die Frist noch bis zum 30. Juni Wie bisher müssen Sie dann eine Steuererklärung abgeben und die Anlage KAP ausfüllen. Bei Einlagen ins Betriebsvermögen hat man als Steuerpflichtiger eine besondere Mitwirkungspflicht bei der Aufklärung der Herkunft des Gelds. Worauf ist zu achten? Der Bundesfinanzhof (BFH) hat am 13. Juni 2013 entschieden, dass das Finanzamt grundsätzlich von 8 Ecovis med 3/2014

9 Bei einer Sicherungsvorausabtretung muss ohne Weiteres erkennbar sein, ob und in welcher Höhe neu entstandene Forderungen von der Abtretung erfasst werden oder nicht. Marcus Bodem, Rechtsanwalt bei Ecovis in Berlin, Darlehensverträge KV-Honoraransprüche als Sicherheiten Vertragsärzte können zur Absicherung von Darlehensverträgen ihre gegenwärtigen und künftigen Honoraransprüche gegen die Kassenärztliche Vereinigung (KV) wirksam an eine Bank abtreten. Dies hat das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg entschie den und die Voraus set zungen dafür spezifiziert (LSG Berlin-Brandenburg vom 6. September 2013, Aktenzeichen: L 24 KA 120/10). Im Einzelfall ist daher auf eine korrekte und angemessene Vertragsgestaltung der Sicherungsvereinbarung zu achten, auch wenn die Bank regelmäßig die Konditionen und auch den Vereinbarungstext vorgibt. Bei der Abtretung aller gegenwärtigen und zukünftigen Forderungen aus der kassenärztlichen Tätigkeit handelt es sich um eine sogenannte Globalzession. Eine Globalzession ist grundsätzlich wirksam, sofern kein Verstoß gegen ein gesetzliches Verbot vorliegt. Für einen solchen Verstoß lagen in dem zugrunde liegenden Fall jedoch keine Anhaltspunkte vor. Abgetretene Forderungen müssen zudem hinreichend bestimmt oder bestimmbar sein. Dies ist der Fall, wenn dem Abtretungsvertrag für alle erdenklichen Fälle zweifelsfrei entnommen werden kann, auf welche Forderungen sich die Abtretung erstreckt. Ausreichend ist, wenn im Zeitpunkt der Entstehung der Forderung bestimmt werden kann, ob sie von der Abtretung erfasst wird oder nicht. Bei einer Sicherungsvorausabtretung muss daher durch einfaches, nach außen erkennbares Geschehen im Zeitpunkt des Forderungsübergangs für jeden, der die Vereinbarung kennt, ohne Weiteres erkennbar sein, ob und in welcher Höhe die neu entstandenen Forderungen als Sicherheit gebraucht werden und deshalb übergehen sollen. Soweit laut Sicherungsvereinbarung alle gegenwärtigen und künftigen Ansprüche des Arztes gegen die KV, namentlich Ansprüche auf Auszahlung des Anteils aus der kassenärztlichen Gesamtvergütung, an die Bank abgetreten werden, sind die abzutretenden Forderungen damit bereits zweifelsfrei bestimmbar. Nach dem Sicherungsvertrag, den das Landessozialgericht zu beurteilen hatte, war die Abtretung zudem begrenzt auf einen Höchstbetrag. Diese Begrenzungsregel ist eindeutig und lässt keine Zweifel an der Höhe der abgetretenen Forderungen. Unter den genannten Voraussetzungen gehen die Forderungen des Arztes gegenüber der KV mit Abschluss der Sicherungsvereinbarung automatisch auf die Bank über nicht nur diejenigen, die zum Zeitpunkt des Abschlusses dieser Sicherungsvereinbarung bereits entstanden sind, sondern auch diejenigen, die in Zukunft entstehen, und zwar jeweils bis zum vereinbarten Höchstbetrag. FAZIT: Wegen der weitreichenden Konsequenzen sollte der Arzt eingehend prüfen lassen, ob der vorgelegte Sicherungsvertrag noch seinen Interessen entspricht oder nicht zu weitgehend allein den Interessen der Bank dient. Insbesondere sollte er eingehend bedenken, in welchem Umfang er seiner Bank Sicherheiten einräumen will und muss. Ecovis med 3/2014 9

10 Die Zahnarztpraxis unserer Mandantin Dr. Stephanie Eder ist auch unternehmerisch hervorragend aufgestellt. Die Beratungsgespräche finden auf Augenhöhe statt. Oliver Braun, Steuerberater bei Ecovis, Betriebswirtschaft Unsere Planungssicherheit hat sich deutlich verbessert Seit nunmehr sieben Jahren wird die Zahnärztin Dr. Stephanie Eder, 44, im schwäbischen Heidenheim von Ecovis beraten. Die Praxisinhaberin lobt die reibungslose Zusammenarbeit. Dr. Stephanie Eder weiß aus langjähriger Erfahrung, worauf es in einer Zahnarztpraxis ankommt. Nachdem sie im Jahr 1995 ihr Studium an der Universität Ulm abgeschlossen hatte, war sie zunächst zwei Jahre lang als Assistenzärztin in Freising tätig. Dass sie den Sprung in die Selbstständigkeit so bald wie möglich wagen wird, ist für die gebürtige Heidenheimerin damals schon gewesen. Nach Abschluss der Assistenztätigkeit hat sie sich in ihrer Heimatstadt selbstständig gemacht, zunächst im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis. Ab 2003 gründete sie, nur wenige hundert Meter vom alten Praxisstandort entfernt, die Zahnarztpraxis Dr. Stephanie Eder. Durch die Nähe zum alten Standort konnte ich meine Patienten halten, erinnert sie sich. Viel Wert hat sie vom Start weg auf ein eigenständiges Praxisprofil gelegt. Dazu gehören ein patientenorientiertes, ganzheitliches Behandlungsprozedere mit individuellen Früh- und Abendsprechstunden sowie ausgewählte Tätigkeitsschwerpunkte wie ästhetische Zahnheilkunde, Wurzelkanalbehandlung und Kinderzahnheilkunde. Ich habe von Anfang an immer sehr viel Wert auf die Behandlung von Kindern gelegt, erläutert Eder, die selbst Mutter einer zehn Jahre alten Tochter und eines 13-jährigen Sohns ist. Rasch hat sich gezeigt, dass die Leitung einer Zahnarztpraxis nicht nur fachliches Know-how, sondern auch betriebswirtschaftliche Kenntnisse erfordert. Eigentlich müssten angehende Zahnärzte auch BWL studieren, so Eder. Kein Wunder, dass sie bald nach fachkundiger Beratung Ausschau hielt. Aufgrund einer persönlichen Empfehlung entschied sie sich 2007 für eine Ecovis-Steuerkanzlei. Der Schritt sollte sich als goldrichtig erweisen. Die Beratung, die ich seither als Mandantin von Ecovis erhalte, hilft mir wirklich sehr weiter, resümiert sie ihre Erfahrungen. Als besonders nützlich erweisen sich immer wieder die betriebswirtschaftlichen Auswertungen. Damit können wir beispielsweise erkennen, in welchem Umfang wir Steuern nachzahlen müssen, betont die Zahnärztin und erläutert: Wir sind einfach viel besser vorbereitet als früher, sodass uns Steuernachzahlungen nicht mehr so hart treffen. Wertvolle Unterstützung erhält sie unter anderem bei der Planung der Personal- und Fortbildungskosten sowie in puncto Investitionsplanung. Dazu gehörten etwa Ausgaben für ein neues Behandlungszimmer samt Zahnarztstuhl, für nötige Instrumente oder ein zusätzliches Röntgengerät. Die Ecovis-Kanzlei hilft uns in vielerlei Hinsicht, sodass sich unsere Planungssicherheit deutlich verbessert hat, betont Eder, die mittlerweile sieben zahnmedizinische Fachangestellte sowie eine weitere Zahnärztin beschäftigt. 10 Ecovis med 3/2014

11 meldungen Vertragsarzt darf sich nicht auf mündliche Zusage der Kasse verlassen Gegen einen Vertragsarzt wurde wegen der Verordnung eines Arzneimittels, das nicht zulasten der GKV verordnungsfähig war, ein Regress verhängt. Die Krankenkasse hatte telefonisch dem verordnenden Arzt die Zulässigkeit der Verordnung im konkreten Einzelfall bejaht. Das Bundessozialgericht (BSG) setzt sich in diesem Urteil ausführlich mit Fragen des Vertrauensschutzes des Vertragsarztes auseinander. Ein Vertrauensschutz bei einer telefonisch übermittelten Zusage ist demnach nur unter bestimmten Voraussetzungen der Fall. So kommen eine Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung und die Kostenübernahme durch die Krankenkasse nur in den Ausnahmefällen in Betracht, in denen die in der Rechtsprechung des BSG aufgestellten Voraussetzungen zum Off-Label-Use und zum sogenannten Nikolaus-Beschluss vorliegen. Der Arzt kann auf die Erklärung der Krankenkasse nach Auffassung des BSG nur vertrauen, wenn er sich sicher ist, dass diese insbesondere die Voraussetzungen für die Genehmigung fundiert geprüft hat bzw. durch den MDK hat prüfen lassen oder der Entscheidung einer ständigen Verwaltungspraxis der Krankenkasse entspricht. Es handelt sich immer um eine Einzelfallentscheidung unter Gesamtwürdigung aller maßgeblichen Umstände (BSG, Urteil vom 20. März 2013, Az. B 6 KA 27/12 R). Klagerecht trotz Schlichtungszwang Das Bayerische Landessozialgericht (LSG) München hat entschieden, dass ein Krankenhaus trotz des vorgeschriebenen Schlichtungsverfahrens Forderungen unter Euro direkt bei der Krankenkasse einklagen kann (Aktenzeichen L 5 KR 124/14 B, L 5 KR 125/14 B, beide vom ). Der Fall: Ein Krankenhausträger hatte von der zuständigen Krankenkasse die Zahlung einer Restvergütung von 800 bzw. von rund 900 Euro für die stationäre Behandlung zweier Versicherter eingeklagt. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sieht jedoch für Abrechnungsstreitigkeiten mit einem Streitwert von bis zu Euro seit dem 1. August 2013 zwingend ein vorheriges Schlichtungsverfahren vor. Allerdings fehlt es an der Umsetzung: Weder in Bayern noch in den meisten anderen Ländern besteht ein entsprechender Schlichtungsausschuss, und es ist auch nicht absehbar, dass ein solcher eingesetzt wird. Das Sozialgericht setzte die Klagen in der ersten Instanz bis zur Nachholung des Schlichtungsverfahrens aus. Gegen diese Beschlüsse legte der Klinikträger Beschwerde ein. Das LSG hob daraufhin beide Beschlüsse mit der Begründung auf, durch die Aussetzung des Verfahrens wäre dem Klinikträger das Grundrecht auf effektiven Rechtsschutz auf unabsehbare Zeit verwehrt. Er müsse nicht hinnehmen, auf ein Schlichtungsverfahren verwiesen zu werden, das noch nicht installiert ist. Beide Beschlüsse sind rechtskräftig. Keine Substitution durch Apotheker bei aut idem -Kreuz in Verbindung mit konkretisierter Verordnung Die Frage, wann ein Apotheker substituieren muss und wann er Gefahr läuft retaxiert zu werden, beschäftigt zum einen die Apotheker in ihrer täglichen Praxis und zum anderen regelmäßig auch die Gerichte. TIPP: Mehr dazu unter Das Aus für freie Mitarbeit von Physiotherapeuten Das Bayerische Landes sozialgericht (LSG) hat in einer Entscheidung jetzt klargestellt, dass es in einer Physiotherapiepraxis, die zur Behandlung von Kassenpatienten zugelassen ist, keine freien Mitarbeiter geben kann. TIPP: Mehr dazu unter Ecovis med 3/

12 ECOVIS Das Unternehmen im Profil Ecovis ist ein Beratungsunternehmen für den Mittelstand und zählt in Deutschland zu den Top 10 der Branche. In den mehr als 130 Büros in Deutschland sowie den über 60 internationalen Partnerkanzleien arbeiten etwa Mitarbeiter. Ecovis betreut und berät Familienunternehmen und inhabergeführte Betriebe ebenso wie Freiberufler und Privatpersonen. Ärzte, Gemeinschaftspraxen sowie Medizinische Versorgungszentren, Krankenhäuser, Pflegeheime und Apotheken sind unter den von Ecovis beratenen verschiedenen Branchen stark vertreten über Unternehmen aus dem Bereich Gesundheit/Medizin zählen zu den Mandanten von Ecovis. Um das wirtschaftliche Handeln seiner Mandanten nachhaltig zu sichern und zu fördern, bündelt Ecovis die nationale und internationale Fach- und Branchenexpertise aller Steuerberater, Wirtschaftsprüfer, Rechtsanwälte und Unternehmensberater. Jede Ecovis-Kanzlei kann auf diesen Wissenspool zurückgreifen. Die ECOVIS Akademie ist zudem Garant für eine fundierte Ausbildung sowie eine kontinuierliche und aktuelle Weiterbildung. Damit ist umfassend gewährleistet, dass die Mandanten vor Ort persönlich gut beraten werden. Adressen und Berater Ihrer Ecovis-Kanzlei finden Sie unter IMPRESSUM Herausgeber. ECOVIS AG Steuerberatungsgesellschaft, Ernst-Reuter-Platz 10, Berlin, Tel. +49 (0) ,Fax +49 (0) Konzeption und Realisation. EditorNetwork Medien GmbH, München Redaktionsbeirat. Tim Müller (Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht), Kathrin Witschel (Steuerberaterin). ECOVIS med basiert auf Informationen, die wir als zuverlässig ansehen. Eine Haftung kann jedoch aufgrund der sich ständig ändernden Gesetzeslage nicht übernommen werden.

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