KTQ & procum Cert-Selbstbewertung

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1 KTQ & procum Cert-Selbstbewertung Projektplanung von Selbstbewertung bis Fremdbewertung im St. Marien-Krankenhaus Ahaus Das St. Marien-Krankenhaus in Ahaus gehört zum, zu dem sich Krankenhäuser und derzeit ein Altenheim in Ahaus, Bocholt, Rhede und Vreden zusammengeschlossen haben. Das St. Marien- Krankenhaus Ahaus ist seit dem nach KTQ und procum Cert zertifiziert.

2 Februar/März: Einführung Februar/März: Einführung der Selbstbewertungsgruppe in KTQ der Selbstbewertungsgruppe in KTQ Projektplan KTQ & procum Cert Selbstbewertung Die Fülle an Daten für die Selbstbewertung nach KTQ und procum Cert ist nur zu bewältigen, wenn die Arbeit der Selbstbewertungsgruppe durch einen engmaschigen Projektplan strukturiert ist. Das Ziel vor Augen... Die Selbstbewertung begann im April 2002 nicht mit dem direkten Ziel der Zertifizierung. Erst einmal sollte abgeschätzt werden, wo das Haus steht. Ein straffer Projektplan und die zügige Verarbeitung der Daten zur Selbstbewertung führten jedoch schon bald zur Einschätzung, dass die Zertifizierung ein realistisches Ziel ist. Bearbeitung der Kriterien in Kleingruppen Bearbeitung der Kriterien in Kleingruppen Treff dienstags Treff dienstags Weitere Bearbeitung Weitere Bearbeitung der Kriterien in der Kriterien in Kleingruppen Kleingruppen Treff mittwochs Treff mittwochs Juni: Zwischenauswertung Juni: Zwischenauswertung Bepunktung erster Kriterien Bepunktung erster Kriterien Treff montags Treff montags Bearbeitung Bearbeitung Schwerpunkte Schwerpunkte Kategorie 1 mit Kategorie 1 mit Fachabteilungen Fachabteilungen September: Endauswertung, Korrekturen September: Endauswertung, Korrekturen Bepunktung Bepunktung Einarbeitung der Einarbeitung der Korrekturen Korrekturen Selbstbewertung an Selbstbewertung an procum Cert zur procum Cert zur Fremdbewertung Fremdbewertung

3 Fotos von der Visitation vom Januar 2003 Die Selbstbewertungsgruppe setzte sich aus 25 MitarbeiterInnen aller Bereiche des Krankenhauses zusammen. Die Auswahl erfolgte durch die jeweiligen Abteilungsleiter wichtiger als Proporz war die Motivation der Teilnehmenden. Die Krankenhausleitung selbst war an der Selbstbewertung beteiligt damit erhielt die Arbeit einen hohen Stellenwert für alle Beteiligten.

4 Entwicklung des Qualitätsmanagements im St. Marien-Krankenhaus Ahaus Leitbild 1996 Standards Leitlinien Selbstbewertung Patientenbefragung Workshops Qualitätszirkel Zertifizierung 2003

5 Durch die KTQ- Selbstbewertung wurde der Entwicklungsprozess des Krankenhauses in den letzten Jahren deutlich. Der rote Faden der einzelnen Projekte konnte durch die Zusammenstellung im Qualitätsbericht nachgezeichnet werden. Chronologie Laufende Projekte Resultate Mitarbeiterbefragung 1996 Leitbildprozess 1997/1998 Abteilungs-Workshops Risikoanalyse Chirurgie Risikoanalyse Gynäkologie Leitbildgruppe AG Dokumentation Laufende Prüfung der Pat.- Dokumentation Dokumentationshandbuch Geburtshilflicher Leitfaden Patientenbefragung 2001 KTQ-Selbstbewertung 2001 KTQ-Selbstbewertung 2002/2003 Externe vergleichende QS IbF Qualitätszirkel Arbeitsgruppen Leitfaden Innere Leitlinienentwicklung Einarbeitungskonzept Qualitätssicherung: Zertifizierung Schlaflabor Qualitätssicherung: Zertifizierung Intensivstation

6 Projekte müssen auch mal aufhören Die Mitarbeiter der Selbstbewertungsgruppe haben viel in KTQ investiert: das Bemühen, eine an sich trockene Materie mit Leben zu füllen, manche Überstunde und Verständnis bei den Abteilungskollegen, die die Mehrarbeit ohne Murren übernommen haben. Das war möglich, weil der Einsatz für KTQ von vorne herein zeitlich begrenzt war. Qualitätsmanagement im St. Marien-Krankenhaus, Ahaus Projektplan für die KTQ-Selbstbewertung und Zertifizierung Stand Lenkungsgremium Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Zeitplan KTQ, Strukturen, 1,0 Std. KTQ-Selbstbewertungsgruppe Bildung von Arbeitsgruppen, 1,5 Std. AG 1 AG 2 AG3 8./15./22./29. 6./13./22. Selbstbew ertung 7 Treffen à 1,5 Std. KTQ-Selbstbewertungsgruppe Zw ischenbericht der AG, 2,0 Std. AG 1 AG 2 AG3 3./10./17./24. 1./8./15. Selbstbew ertung 7 Treffen à 1,5 Std. KTQ-Selbstbewertungsgruppe Vorbereitung Schlußsitzung, 1,5 Std. Sommerferien Vorbereitung Abschluss KTQ-Selbstbewertung KTQ-Selbstbewertungsgruppe Selbstbew ertung, 10 Std. Lenkungsgremium Entscheidung Zertifizierung, 1,5 Std. QZ Schutz Pat.Bedürfnisse /12./19. 9./23. QZ Orientierung /13./ /24. Lenkungsgremium 2.5. Bericht QZ, 1,5 Std.

7 Beispiele für motivierende Sitzungsgestaltung im Rahmen der Selbstbewertung Oasen in der Wüste der Selbstbewertung finden Die Dürrezeiten der Arbeitsgruppen wurden durch einige nett gestaltete Zwischentreffen aller Beteiligen bewässert. Schulungen, die Bepunktung der Kriterien im Plenum und die Diskussion strittiger Fragen wurden so gestaltet, dass die Motivation für die Weiterarbeit geschaffen wurde. Sitzungen methodisch gestalten: Nicht nur wie immer an Tischen sitzen und denen zuhören, die immer etwas sagen, sondern locker gruppiert um Stehtische bei Kaffee, Keksen und Gummibärchen über das Thema ins Gespräch kommen (ein bisschen Open- Space ) Bei Sitzungen nicht nur sitzen: Flipcharts und Moderationswände wurde erfunden, um Teilnehmende zu aktiven Mitgestaltern zu machen. Es bewegt sich mehr im Kopf, wenn auch der Körper dazu eine Chance hat (ein bisschen Moderationsmethode ) Teilnehmende nicht zutexten: Zur Bewertung mussten alle Teilnehmenden Kriterien der Selbstbewertung in Kurzreferaten darstellen und ihre persönliche Einschätzung abgeben. Anschließend folgte die Gruppendiskussion (ein bisschen Verantwortung delegieren ).

8 Fremdbewertung vorbereiten Fremdbewertung und Visitation der KTQ/pCC-Visitoren haben im St. Marien-Krankenhaus alle Mitarbeiter erreicht. In einer umfangreichen Information und anschließenden Schulung aller Mitarbeiter wurden der Sinn der Zertifizierung erläutert und bestehende Regelungen aufgefrischt. KTQ/pCC-Zertifizierung des St. Marien-Krankenhauses, Ahaus Ablauf und Zeitplan der Fremdbewertung procum Cert Zertifizierungsgesell- ab schaft mbh Sichtung der Unterlagen Vorbewertung der Unterlagen durch Visitationsbegleiter Vorbewertung der Unterlagen durch Visitoren Erstellung eines Visitationsplans Durchführung der Visitation Okt 02 Nov 02 Dez 02 Jan 02 Feb 02 Zertifikatsvergabe Lenkungsgremium Entscheidung Unterlagen an pcc SB-Bericht, Q-Bericht, u.a. KTQ-Selbstbewertungsgruppe Planung der Information aller Abteilungen Mitarbeiter der KTQ-SB-Gruppe ab LQM/QMB Information aller Stationen und Abteilungen Stationen/Abteilungen ab Vorbereitungen auf Stationen (Checkliste) procum Cert ca pcc-visitationsplan Testvisitor 19./ Testvisitation in ausgewählten Bereichen pcc-visitoren pcc-visitation procum Cert St. Marien-Krankenhaus feierliche Zertifikatsverleihung

9 Erfahrungen während der Visitation Detaillierte Prüfung der Selbstbewertung In unserer Selbstbewertung stellten wir die Patientendokumentation als besondere Stärke vor. Die Visitoren gingen darauf ein und prüften mehrfach sehr intensiv die Patientenakten. Es stellte sich dabei heraus, dass die Regelungen hausweit bekannt (hoher Durchdringungsgrad) und die Dokumentation sehr gut war (hoher Erreichungsgrad). Kollegiale Dialoge Insgesamt 60 Mitarbeiter des Krankenhauses nahmen an den kollegialen Dialogen teil. Zur Vorbereitung erhielten alle Teilnehmer die jeweiligen Auszüge der Selbstbewertung, damit sie sich auf das Gespräch vorbereiten konnten. Gesprächsgegenstand war im wesentlichen der Inhalt der Selbstbewertung.

10 Präsentation bei der Begehung Die Begehungen wurden von uns vorbereitet und verantwortliche Mitarbeiter einbezogen, die an den einzelnen Stationen kurze Erläuterungen geben konnten. Im Wesentlichen war es sehr beeindruckend, wie überzeugt Mitarbeiter ihre eigenen Arbeitsbereiche vorstellen und Nachfragen kompetent beantworten. Natürlich gab es Pannen: Eine Mitarbeiterin war so aufgeregt, dass sie den Brandschutzplan nach dem gefragt wurde nicht fand. Die Ursache lag darin, dass eine andere Mitarbeiterin den Plan zur Vorbereitung auf die Begehung den Plan an ihren Arbeitsplatz geholt hatte. Souverän gingen die Visitoren auch mit 2 Teilnehmern in den kollegialen Dialogen um, die angaben, noch nichts über das Qualitätsmanagement im Krankenhaus mitbekommen zu haben.

11 Das St. Marien-Krankenhaus Ahaus ist ein allgemeines Krankenhaus mit 289 Planbetten in frei-gemeinnütziger Trägerschaft mit einem breit gefächerten medizinischen Leistungsspektrum der Grund- und Regelversorgung. Derzeit werden folgende Fachabteilungen betrieben: Innere Medizin Schwerpunkte Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie und Hämatologie/Onkologie Allgemein- und Unfallchirurgie Schwerpunkte endoskopische Chirurgie, Herzschrittmacherimplantationen, Sporttraumatologie Frauenheilkunde/Geburtshilfe Schwerpunkte Mammachirurgie und Geburtshilfe Urologie mit dem Schwerpunkt Tumorchirurgie Anästhesie/Intensivmedizin mit 10 Betten einer interdisziplinären Intensivstation Radiologie/Nuklearmedizin mit einem 2-Schicht-Spiral-CT und Gammakamera Augenheilkunde mit den Schwerpunkten Katarakt- und Netzhautchirurgie Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde mit dem Schwerpunkt Operationen von HNO- Erkrankungen Ergänzt wird das Leistungsangebot um ein Familienzentrum und ein Dialysezentrum auf dem Krankenhausgelände. St. Marien-Krankenhaus Qualitätsmanagement Dr. Ulrich Skibinski, QM-Beauftragter Frank Vormweg, Leiter QM Wüllener Str Ahaus 02561/