Clear-lens extraction: Indikation, Ergebnisse, Komplikationen

Transkript

1 Clear-lens extraction: Indikation, Ergebnisse, Komplikationen Markus Kohlhaas Universitäts-Augenklinik Dresden (Dir.: Prof. Dr. med. Lutz E. Pillunat)

2 Refraktive Kataraktchirurgie Diese Technik wird seit über einem Jahrhundert praktiziert und ist einer ständigen kontroversen Diskussion ausgesetzt Erst seit ca. 10 Jahren wird es als wirkliche refraktive Alternative zu den anderen Techniken angesehen Zunahme in Zukunft zu erwarten Synonyme Clear lens extraction Refraktiver Linsentausch Presbyopic lens exchange

3 Refraktive Chirurgie

4 Indikationsstellung Phake IOL (ab ca. -10 D oder +3 D) bei Patienten im nicht presbyopen Alter (Erhalt der Akkommodation) (cave: VK-Tiefe, HH- Dicke) Refraktiver Linsentausch Myope Patienten ab ca Jahre Hyperope Patienten ab ca. 40 Jahre (ggf. auch früher)

5 Möglichkeiten der Aphakiekorrektur Unterschiedliche Intraokularlinsen Monofokale Asphärische Torische Bifokale Multifokale Akkommodative

6 Operatives Vorgehen Tropf- oder Parabulbäranästhesie Kleinschnittchirurgie Clear cornea Zugang Wenig Phakoenergie Hohes Vakuum/Sog Faltlinse (falls möglich) Evtl. Asti.korrektur

7 Möglichkeiten der Astigmatismuskorrektur Wahl des Zugangs (steilere Achse) Länge/Breite des Schnittes (je länger desto höher die Astigmatismusreduktion) Keratotomie (zentral, mm, oder Limbus) Torische Intraokularlinsen

8 Induzierter Astigmatismus -3,5 mm Inzisionsbreite- 3,5 mm Vertikal Temporal Skleral Korneal 0,5-0,75 Dpt 1,0-1,5 Dpt 0-0,5 Dpt 0,5-0,75 Dpt

9 Limbusparallele Keratotomie Standardisiertes Vorgehen HH-Schnitt ca. 5-7 mm mit 600 µm Tiefe HH-Ф 11 mm: Effekt ca. 0,5-1 D HH-Ф 10 mm: Effekt ca. 1-1,5 D HH-Ф 9 mm: Effekt ca. 1,5-2,5 D

10 Clear-lens extraction + Keratotomie -9 mm, Länge 5mm, 600 µm-

11 Refraktionswunsch Ausführliches Gespräch mit dem Patienten bzgl. IOL ist Voraussetzung Cave: Alter (Presbyopie?), Beruf, Hobby, Autofahren bei Nacht Multifokallinsen????

12 Refraktionswunsch -Zielrefraktion- Die Zielrefraktion sollte möglichst nahe bei +/- 0 D sein 90% - 95% der Patienten liegen zwischen +/- 0.5 D von 0 Da immer etwas Tiefenschärfe und Astigmatismus besteht, sollte die zu +/- 0 nächst gelegene Minusrefraktion gewählt werden

13 Refraktionswunsch -Biometrie- Biometrie am besten mit Lensmaster und Ultraschall durchführen Wenn es die ultimative Formel gäbe, wären wir alle weiter Es sollte daher eine Plausibilitätseinschätzung durchgeführt werden (HofferQ, Holladay 1 und SRK/T liegen meist nah beieinander)

14 Refraktionswunsch -Biometrie- Myopen Brillenträgern ist eine zu fernlastige Korrektur umso unangenehmer, je höher die Korrektur früher war, sie sind z. B. oft mit -0.5 bis -1.0 D zufrieden Myope Kontaktlinsenträger sind wie Emmetrope oder niedrig Hyperope anzusehen

15 Refraktionswunsch -Biometrie- Emmetrope/niedrig Hyperope möchten in der Ferne gut sehen, Nahbrille ist lästig, aber gewohnt Wer in der Nähe weniger Korrektur braucht, ist glücklich, aber die Ferne muß stimmen

16 Refraktionswunsch -Biometrie- Höher Hyperope sind auch gewohnte Fernseher, sind aber die unkritischste Gruppe Für sie ist alles ein Gewinn im Vergleich zu vorher Mit den höher Hyperopen beginne man seine Multifokal-Erfahrungen, die Patienten werden immer dankbar sein

17 Komplikationen -allgemein- Überkorrektur Unterkorrektur Linsentausch Kapselrupturen mit vorderer Vitrektomie

18 Gründe für IOL-Explantation Schlechte Positionierung Fehler der IOL-Kalkulation Patientenanspruch Unpräzise IOL, zu große Toleranzen Umfrage bei ESCRS und ASCRS 2001

19 Fehler bei der IOL-Berechnung Messung der Achsenlänge! Achse der Messung stimmt nicht mit der optischen Achse überein (Staphylom?) verschiedene Schalleitungsgeschwindigkeiten in Katarakt-Linsen Glaskörperabhebung Bulbusverkürzung durch zu festes Aufsetzen des Schallkopfes (nur bei Kontaktverfahren) Meßgenauigkeit des Geräts (liegt bei 0,1 bis 0,2 mm)

20 DIN-ISO Toleranzen für IOL 0 bis 15 Dpt. ± 0,3 Dpt. > Dpt. ± 0,4 Dpt. >25 30 Dpt. ± 0,5 Dpt. > 30 Dpt. ± 1,0 Dpt.

21 Komplikationen (Hyperopie) -speziell- Anatomische Kontraindikationen : kurze Achsenlänge, flache VK, kleiner HH-Durchmesser, Nanophthalmus Mögliche Komplikationen: Uveale Effusion, intraokulare Blutung, malignes Glaukom, Netzhautablösung Darüber liegen bisher keine Berichte vor YAG-Kapsulotomie Kapsulotomierate wird durch die modernen Linsendesigns deutlich reduziert

22 Komplikationen (Myopie) -speziell- Nachstar verbunden mit einer YAG- Kapsulotomie oder eine geringe Inzidenz einer hinteren GK-Abhebung sind Risikofaktoren für eine Netzhautablösung

23 Häufigkeit der Amotio retinae 0,005% in der Normalbevölkerung aber: 35% aller Patienten mit Netzhautablösung sind myop

24 Risikofaktoren für die Entwicklung einer Netzhautablösung gittrige Degeneration 20% Partnerauge 10% hohe Myopie 2-4% Kataraktchirurgie 1-2%

25 Komplikationen (Myopie) Eine eingehende präoperative Untersuchung und laser- oder kryochirurgische Therapie von Foramina und degenerativer Areale wie Gitter sowie Glaskörperadhäsionen ist erforderlich

26 Komplikationen (Myopie) Eine zirkuläre prophylaktische Laserkoagulation oder Kryopexie der gesamten Netzhautperipherie hat sich nicht als sinnvoll erwiesen, da diese zu einem vermehrten Auftreten von zentralen Foramina, epiretinaler Gliose, Maculaödem und proliferativer Vitreoretinopathie (PVR) führen kann

27 Komplikationen (Myopie) Packard berichtet in einer Metaanalyse an myopen Augen (n=1790) nach refraktivem Linsentausch über eine Amotiorate von 1.53% nach 37 Monaten

28 Komplikationen (Myopie) Colin berichtet über eine Häufigkeit der Amotio retinae von 10% nach 10 Jahren (n=52 Augen) Hauptursache in 60% YAG-Kapsulotomie, Kapsulotomierate wird durch die modernen Linsendesigns deutlich reduziert, worüber aber noch keine Langzeiterfahrungen vorliegen Die Inzidenz der Amotio retinae bei nichtop. Augen mit einer Myopie >-10 D beträgt 0.68% jährlich. Im Vergleich zu Colin heisst dies: 6.8% zu 10% nach 10 Jahren

29 Eigene (Dresdner) Erfahrungen Standardisierter Op-Ablauf Immer cornealer Schnitt mm in der steilsten Achse, ab ca. 2 dpt Astigmatismus limbusparallele Keratotomie Zirkuläre Kapsulorhexis ca. 5 mm IOL-Implantation in den Kapselsack

30 Eigene Ergebnisse clear-lens extraction bei Myopie (n=49) Prä ( ) Post MW Stb Min Max MW Stb Min Max Sph -11,75 3,1-21,5-4 Sph 0,12 0,54-1,5 +1 Zyl -0,75 0,65 0-3,75 Zyl -0,5 0, Multifokallinsen 1x vordere Vitrektomie bei Kapselruptur 2x Linsentausch (1 Patient) 6x YAG-Kapsulotomie bei Nachstar Bisher keine amotio retinae

31 Kataraktchirurgie als refraktive Chirurgie -Clear lens extraction- Häufigkeit wird zunehmen