Wohnberechtigungsschein Antrag

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1 Wohnberechtigungsschein Antrag Hiermit beantrage ich für mich und die nachfolgend genannten, mit mir einziehenden Personen die Erteilung eines Berechtigungsscheines zum Bezug der unten genannten sozial- bzw. öffentlich geförderten Wohnung: Antragsteller: Name, Vorname geboren am geboren in Ehe- oder Lebenspartner: Kinder: Sonstige Personen: Zugehörigkeit zu einem besonderen Personenkreis: Schwangere Frau Junges Ehepaar Junges Ehepaar mit einem Kind und mehr Wohnungsnotstand Alleinerziehend mit einem Kind und mehr Schwerbehinderte Ältere Personen Aussliedler o.ä. Kinderreiche Familie /Großfamilie Derzeitige Anschrift: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefonnummer: Wohnung, für die dieser Antrag gestellt wird: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Genaue Bezeichnung: (KG, EG,..., rechts,...) Anzahl der Wohnräume: Wittlich Wohnfläche in qm: Eigentümer/Vermieter: Ich erkläre, dass ich noch nicht im Besitz einer Wohnberechtigungsbescheinigung bin und auch bei keiner anderen Verwaltung einen entsprechenden Antrag gestellt habe. Alle Einkommen aller oben genannten Personen weise ich durch die Vorlage von geeigneten Unterlagen vollständig und richtig nach. Mir ist bekannt, dass ich alle Einkommen gleich welcher Art unaufgefordert lückenlos und vollständig nachzuweisen habe. Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen. Wittlich, den Unterschrift

2 Verdienstbescheinigung für den Antragsmonat Zur Vorlage bei der Stadtverwaltung Wittlich Name, Vorname: geboren am: wohnhaft in: Hiermit bescheinigen wir Frau/Herrn, dass folgende Vereinbarung mit uns getroffen wurde: Beschäftigt als: Durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit: Bruttostundenlohn: Monatlich gleichbleibendes Bruttoeinkommen ohne Kindergeld von: Sonstige Nebenbezüge (Zulagen, Spesen, Fahrtkosten, 13. U. 14. Monatsgehalt usw.): Voraussichtliches Urlaubsgeld: Stunden Voraussichtliches Weihnachtsgeld: Von diesem Bruttoeinkommen werden entrichtet: Beiträge zur Krankenversicherung Pflichtbeiträge zur Rentenversicherung Lohnsteuer (Ort, Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers)

3 Bruttoeinkommen der letzten 12 Monate Zur Vorlage bei der Stadtverwaltung Wittlich Name, Vorname: geboren am: wohnhaft in: Achtung: Bitte das Bruttoeinkommen ohne Kindergeld aufführen! Das monatliche Bruttoeinkommen, einschließlich aller steuerfreien Zulagen betrug im Monat der Antragstellung und in den elf vorangegangenen Monaten: Antragsmonat: Monat: Urlaubsgeld: Weihnachtsgeld: Bruttohreseinkommen: Brutto: Wenn das Weihnachts- und Urlaubsgeld nicht gesondert aufgeführt werden kann, besteht die Möglichkeit, es mit dem jeweiligen Monat insgesamt anzugeben. Bitte dies dann in der Zeile bei Weihnachts-/Urlaubsgeld vermerken (z.b.: enthalten im Monat). Von diesem Bruttoeinkommen werden entrichtet: Beiträge zur Krankenversicherung Pflichtbeiträge zur Rentenversicherung Lohnsteuer (Ort, Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers)

4 Ergänzende Erklärung zum Antrag auf einen Wohnberechtigungsschein: Antragsteller: Mein Haushalt besteht aus Personen. Alle Einnahmen der einzelnen Familienmitglieder sind lückenlos anzugeben und durch aktuelle Unterlagen nachzuweisen! Folgende Einnahmen sind für die Ermittling des Jahreseinkommens nachzuweisen: a) Bei Personen, die Einnahmen aus nichtselbständiger Arbeit erzielen (Arbeitnehmer): Das Monatseinkommen im Antragsmonat Das Einkommen der letzten 12 Monate b) Bei Personen, die zur Einkommenssteuer veranlagt werden (z.b. Selbständige): Einkünfte aus dem letzten Einkommenssteuerbescheid c) Bei allen übrigen Personen (z.b. Rentner, Bezieher von Arbeitslosengeld oder hilfe, Bezieher laufender Hilfe zum Lebensunterhalt nach BSHG oder BVG) Bescheid über die Leistungen im Antragsmonat. Ich bzw. die zu meinem Haushalt rechnenden Familienmitglieder haben folgende Einnahmen: Name des Familienmitglieds: Einkommen aus: Nichtselbständiger Arbeit (Arbeits-, Ausbildungs- o. Dienstverhältnis) 630 DM-Verträgen Sachbezüge (Unterkunft, Verpflegung, Sachwerte) Leibrente/Veräußerungsrente/vertragl. Anspruch Aufwandsentschädigungen Werksrente (mit/ohne Eigenleistung) Krankengeld/Übergangsgeld/Verletztengeld Arbeitslosengeld/-hilfe/Unterhaltsgeld Ausbildungsbeihilfen/BaföG/SGB III Versorgungsbezüge (Pension) Rente nach dem Lastenausgleichsgesetz Versorgungsleistungen n.d. Bundesversorgungsgesetz Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung Unfallrente Zusatzrente Altershilfe aus Landwirtschaft

5 Sonst. Rente (z.b. aus Privatversicherung) Art:... Landesblindengesetz/Blindenhilfe Pflegegeld/-beihilfen nach SGB XI/BSHG/LPflGG Hilfe zum Lebensunterhalg/Leistungen n.d. AsylbLG Einkommen aus gemeinnütziger Tätigkeit Unterhalt/Unterhaltungsvorschussleistungen Mutterschaftsgeld Einkünfte aus: Selbständiger Arbeit, Gewerbebetrieb Land- und Forstwirtschaft, Weinbau Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden usw.) Vermietung und Verpachtung Forderungen gegen Dritte (z.b. für gegebene Darlehen) Sonstige Einnahmen: (auch freiwillige Leistungen Dritter) Art: Art: Kindergeld Ich erkläre, dass ich noch nicht im Besitz einer Wohnberechtigungsbescheinigung bin und auch bei keiner anderen Verwaltung einen entsprechenden Antrag gestellt habe. Alle Einkommen aller oben genannten Personen weise ich durch die Vorlage von geeigneten Unterlagen vollständig und richtig nach. Mir ist bekannt, dass ich alle Einkommen gleich welcher Art unaufgefordert lückenlos und vollständig nachzuweisen habe. Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen. Wittlich, den Unterschrift Antragsteller/in

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