Präoperatives Staging beim kolorektalen Karzinom: Wieviel Diagnostik braucht es? Claudia Hirschi Oberärztin Gastroenterologie KSL

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1 Präoperatives Staging beim kolorektalen Karzinom: Wieviel Diagnostik braucht es? Claudia Hirschi Oberärztin Gastroenterologie KSL

2 Staging-Fragen Malignität? Lokalisation? - Vollständige Koloskopie (Synchrone Neoplasien?) - Adäquate Histologie TNM Stadium? Sphinkterinfiltration? Mesorektuminfiltration?

3 Staging Ziel Planung der individuellen Therapie Optimierung des Überlebens Minimierung der Lokalrezidive

4 Bedeutung des TNM-Stadiums präop? Tumor: Infiltrationstiefe in Darmwand Nodes: Anzahl, Lage Metastasen: Kurativer Therapieansatz in Frage gestellt Prognose entscheidend evtl. neoadjuvante Therapie

5 Welche Staginguntersuchung? Spannungsfeld Tägliche Praxis: technische + personelle Ressourcen hausinterne Behandlungskonzepte Chirurgie+Onkologie Publizierte Evidenz -radiologische -onkologische -chirurgische -gastroenterologische

6 T Staging des Rektumkarzinom Neoadjuvante Therapie -> > OP Vollwandexzision TEM Direkt OP, falls N0 Neoadjuvante Therapie -> > OP

7 TN Staging des Rektumkarzinom Starre 3D Endosonografie Flexible Endosonografie MR-Becken CT

8 Genauigkeit % TN Staging Rektumkarzinom EUS CT MR T Staging: N Staging: :

9 Metaanalyse 90 Studien EUS-MR-CT Goldstandard Chirurgie T2 T3 T4 Bipat S. Radiology 2004; 232:

10 Probleme T Staging mit EUS Overstaging T2 T3 T3 28% Overall Accuracy: : 69% Garcia-Aguilar Dis Colon Rectum 2002;45: n=545 Overstaging T2 T3 T3 wegen desmoplastischer Reaktion Maier et al. Radiology 1997

11 Probleme T Staging mit EUS Tumor Peritumorales Ödem

12 Probleme N Staging Unterscheidung zwischen befallenen und nicht befallenen LK mit allen Techniken schwierig!! Accuracy EUS : 64% Garcia-Aguilar Dis Colon Rectum 2002;45: MR-Kriterien: Grösse Form Irreguläre Begrenzung Inhomogene Binnenstruktur Brown G Radiology 2003;227: nicht valabel nicht valabel valabel valabel

13 TN Staging durch EUS Starre 3 D-Endosonografie Vorteil: Kombination mit Proktoskopie Distanz zum Sphinkter? Chirurge erhebt selber präoperativen Befund Sphinkterinfiltration gut sichtbar 3 D EUS bessere Aussagekraft als 2 D EUS Kim JC. Am J Surg 2006;192: Nachteil: höher gelegene Tumore können nicht erreicht werden stenosierende Tumoren nicht passierbar (Sondendicke, Rigidität)

14 Starre 3D-Endosonografie ut3

15 TN Staging durch EUS Flexible Endosonografie Vorteil: höher gelegene Tumoren gut erreichbar stenosierende Tumoren eher passierbar Nachteil: Distanz zum Sphinkter ungenauer festlegbar Sphinkterapparat schwieriger zu beurteilen

16 TN Staging durch MR Maximale Genauigkeit nur durch endorektale Spule und hochauflösendes MR Endorektale Spule: Teuer, kurze Lebensdauer aktuell im KSL nicht verfügbar MR=Zeitaufwendig begrenzte Ressourcen

17 Zukunft: Circumferential resection margin (CRM) Totale mesorektale Exzision möglich??

18 Zukunft: Circumferential resection margin (CRM) Brown et al. MERCURY Study BMJ 2006;333: Prospektive Multizenterstudie (n= 408) Mit MRI Tumorfreiheit des CRM mit Genauigkeit von 91% vorausgesagt Mögliche Zukunft: Unterteilung T3 Stadium > 1mm TU-Abstand zu mesorektaler Faszie keine neoadjuvante Therapie < 1mm TU-Abstand zu mesorektaler Faszie neoadjuvante Therapie

19 TN-Staging Rektumkarzinom MRI ebenbürtig zu Endosonografie Endosonografie billiger "bedside"" anwendbar

20 Frage nach Metastasen Ultraschall: "nativ" vs. Ultraschallkontrast MRI: 1.5 vs. 3 Tesla Gerät, Kontrastmittel, Schichtdichte, Sequenz CT: Schichtdichte Phase (früh-arterielle, portalvenöse, Parenchymphase) Flussgeschwindigkeit des Kontrastmittel, Konzentration des KM Untersucher- abhängig

21 Lebermetastasen? Ultraschall : überall verfügbar, billig Untersucher - abhängig, zeitaufwendig OP-Planung Planung schwieriger Genauigkeit Kontrast-Sono 91% vgl. mit Sono 81%, vergleichbar mit CT 89% Dietrich CF World J Gastroenterol 2006;12: mit Kontrastmittel verbesserte Sens. und Spez. bezügl.. Unterscheidung benigne,, maligne Leberläsion von Herbay A. J Ultrasound Med 2004;23:

22 Lebermetastasen? MRI: Hepatobiliäre Kontrastmittel Retikuloendotheliale Kontrastmittel Unspezifische Kontrastmittel Erhöhen hen Kontrast zwischen Meta und normalem Lebergewebe Teuer, zeitaufwendig, limitierte Verfügbarkeit

23 Metastasen? Spiral- CT Verbesserte Sensititivät (~85%) ~85%) bei Lebermetastasen dank schneller Bildaufnahme und dünnen Schichten Valls C. Radiology 2001;218:55-60 Gemäss neuen Richtlinien der SGG/SSG : CT Thorax/Abdomen Staginguntersuchung der Wahl Criblez et al. Konsensuskonferenz in press

24 Staging mit PET-CT Preliminäre Datenlage Teuer (Kostengutsprache?!) Hinsichtlich N Status kein Vorteil Hinsichtliche M Status kein Vorteil Nachweis von zusätzlichen extraintestinalen Tumoren P Veit. JAMA.2006;296: Llamas-Elvira Elvira JM, Eur J Nucl Med Mol Imaging.2006

25 PET-CT im KSL beim kolorektalen Karzinom Vor geplanter Resektion von Lebermetastasen Frage nach weiteren Metastasen?

26 Zusammenfassung Korrektes präoperatives Staging entscheidend für Therapiewahl (neoadjuvant( vs. direkte OP) Prognose CT-Thorax/Abdomen= Thorax/Abdomen= Staging der Wahl für Frage nach Metastasen Endosonografie = aktuell für TN-Staging Staging des Rektum-Ca Standard am KSL Mögliche Zukunft: Circumferential resection margin entscheidet über neoadjuvante vs. chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms Lokales Staging durch MRI

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