Wie reagiert das Versicherungs- und Sozialwesen auf diese Situation? Hans Zeltner

Transkript

1 Wie reagiert das Versicherungs- und Sozialwesen auf diese Situation? Hans Zeltner Präsident Schweizerischer Sozialversicherungsverband N/O Dozent an Kaderschulen Organisationsberater HR-Manager

2 Tagung vom 23. November 2011 Der integrierte Patientenprozess für die Zukunft «Wie reagiert das Versicherungs- und Sozialwesen auf diese Situation?» Hans Zeltner Hans Zeltner 2

3 Änderung Spitalfinanzierung KVG IST Tagespauschalen, Abteilungspauschalen APDRG Defizit-Kostendeckung für Allgemeinpatienten NEU Fallpauschalen SwissDRG-System Leistungsfinanzierung 3

4 Spitalfinanzierung "Listenspitäler" Kosten Gemeinwirtschaftliche Leistungen universitäre Lehre und Forschung Durch Standortkanton / Trägerschaft finanziert Durch Bund / Trägerschaft finanziert Finanzierung Gemeinwirtschaftliche Leistungen universitäre Lehre und Forschung Betriebs- und Investitionskosten KVG Durch Kanton / Krankenversicherer finanziert 4 Wohnsitzkanton Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP)

5 Listenspital oder Vertragsspital? Vertragszwang OKP Finanzierung / Kantonsbeitrag OKP Leistungen VVG Listenspital (Öffentliche und Private) Ja Ja 45% bis 55% (Übergangsfrist bis 2017) Ja gemäss ZVB's Vertragsspital (Öffentliche und Private) Nein Referenztarif OKP sofern Vertrag mit Versicherer Nein Nein, ohne Tarifvertrag Versicherer gemäss heutigen ZVB's Ja, mit Tarifvertrag Versicherer gemäss ZVB's 5

6 DRG-Systeme bringen einen Systemwechsel in der Vergütung Umstieg vom Kostendeckungsprinzip mit leistungsunabhängiger Vergütung und mit intransparentem Leistungsgeschehen auf Vergütung von kalkulierten Preisen mit an der Leistung orientierten Pauschalen und weitreichender Transparenz und Vergleichbarkeit 6

7 DRG's sind das Eine, es braucht aber auch entsprechende Rahmenbedingungen. Die sind auch relevant für die Spitäler, Ärzteschaft, Pflege und Spitex! 7

8 Rahmenbedingungen für DRG's 1/2 Leistungsbezogene Finanzierung der Spitäler "Gelistete" private und öffentliche Spitäler sind von den Kantonen gleichermassen mitzufinanzieren Klare Rollentrennung? Kantone: Zulassung Spitäler zulasten OKP Versicherer: Preisverhandlungen und Benchmarking Spitäler: Autonome Entscheide Kantone greifen nur ein, wenn Versorgung gefährdet ist, sie definieren die "Eingreifschwellen" Optimierung Risikoausgleich? 8

9 Rollenkonflikte der Kantone bleiben weiterhin bestehen Kanton als Finanzierer: Kantone haben weiterhin einen Anteil an den stationären Leistungen der OKP zu übernehmen Kanton als Spitaleigentümer: Öffentliche Spitäler vereinbaren mit Versicherern die Tarife. Privatspitäler sind Konkurrenten Kanton als Tarifgenehmiger / -entscheider: Einigen sich Spitäler und Versicherer auf einen Tarifvertrag, hat der Kanton ihn auf seine KVG-Konformität zu prüfen. Einigen sie sich nicht, setzt der Kanton den Tarif fest 9

10 Herausforderung für Ärzte und Pflege Müssen sich vermehrt mit den ökonomischen Aspekten ihrer Arbeit befassen Müssen mithelfen bei vorgegebener Qualität die Behandlungskette bestmöglichst und kosteneffizient durchzuführen Dürfen Prozessoptimierungen und Umstrukturierungen im Spital nicht verhindern 10

11 Einführung von DRG's: Folgen 11

12 Merkmale Sozialversicherung zu Privatversicherung Sozialversicherung Merkmal Privatversicherung Öffentliches Recht Rechtsgrundlagen Privatrecht (BV, Gesetz, Verordnung) (VVG, AVB) BSV-EDI Aufsicht BPV-EJPD Gem. Gesetz Kreis vers. Per. Abschluss freiw., "Zwangsversicherung" gem. Vertrag Solidarität Beitragsprinzip Äquivalenz Gem. Gesetz Leistungen Indiv.(Vertrag) Offizialmaxime Rechtsmittelweg Verhandlungsmaxime. Bundesgericht Zivilgericht (vormals EVG)

13 Pflegekosten: Wer soll das bezahlen? Die Neuordnung der Pflegefinanzierung belastet die Patienten.

14 Neuordnung der Pflegefinanzierung Das Leben ist vielfältig und selten wirklich planbar!

15 Drei Gesetzesanpassungen = Neuordnung der Pflegefinanzierung Teilrevision von drei Sozialversicherungsgesetzen: BG über die AHV/IV (AHVG) BG über die EL zur AHV/IV (ELG) BG über die Krankenversicherung (KVG) Zum Teil direkt anwendbares Bundesrecht Zum Teil Detailregelungen im kantonalen Recht Inkraftsetzung (3x!) durch den Bundesrat: 1. Januar 2011

16 ELG: Höhere Vermögensfreibeträge Bei der EL wird ein Anteil des Reinvermögens, nach Abzug eines Freibetrages, als Vermögensverzehr zu den Einnahmen hinzugezählt. Die Freibeträge werden erhöht: - Alleinstehende: neu Fr (bisher ) - Ehepaare: neu Fr (bisher )

17 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) Neu bezeichnet der Bundesrat die Pflegeleistung und legt auch das Verfahren für die Bedarfsermittlung fest. Zudem setzt der Bundesrat die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest, genauso auch die Modalitäten für die Qualitätskontrolle. KVG 25 a Abs. 5 Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20% des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung.

18 Neuordnung der Pflegefinanzierung Stationäre Langzeitpflege am Beispiel SZ Restfinanzierung der nicht gedeckten Pflegekosten durch die Gemeinden Beispiel: z. B. Pflegetaxe des Heimes / Tag Fr Beitrag der Krankenkasse / Tag Fr Restbetrag (nicht durch Krankenkasse gedeckt) Fr Anteil pflegebedürftige Person (max. 20% von Fr ) Fr Restfinanzierung durch die öffentliche Hand (Gemeinden) Fr (nicht berücksichtigt sind die Kosten für Kost + Logis) PS: Betreuung, Kost und Logis sind hier nicht gerechnet!

19 Ambulante Pflege (Spitex) (SZ) Auch im Rahmen der Neuordnung der Pflegefinanzierung stellen die Gemeinden ein Angebot für spitalexterne Pflege, hauswirtschaftliche Dienste und Entlastungsdienste zur Verfügung. In SZ kann der Regierungsrat das Angebot definieren. Soweit nicht die versicherte Person oder Dritte die Kosten decken, übernimmt die Gemeinde die (Rest)finanzierung. Neu zahlen auch die Versicherten für die Spitex-Pflege einen klar beschränkten Beitrag, der in SZ vom Regierungsrat festgelegt wird (max. 10%).

20 Neuerungen aufgrund der Pflegefinanzierung bei der Spitex Die (neue) Kostenbeteiligung der versicherten Person ist begrenzt. Der Kantonsrat SZ bestimmte im Mai 2010 den Rahmen Der Regierungsrat legte dann die Höhe fest: z.b. 20% von Fr = Fr oder nur 10% von Fr fest = Fr. 8. pro Tag 365 Tage à Fr = Fr pro Jahr PS: Im Heim maximal Fr ; dh. Grundsatz Ambulant vor stationär wird gefördert

21 Die Versicherer werden Neue Produkte entwickeln Die Gesundheitsprüfungen verschärfen Die Rechnungen enger prüfen Mehr Kostengutsprechen ablehnen Wer lange lebt, hat ein zunehmendes Risiko, dass er seinen Lebensunterhalt nicht mehr aus eigener Kraft bestreiten kann. Hans Zeltner 21