Dr. Christoph Schülke, Universitätsklinikum Münster

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Jobst Gerber
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1 Dr. Christoph Schülke, Universitätsklinikum Münster

2 Pneumonie

3 GK2 neu (Ausschnitt) J10-J18 Grippe und Pneumonie J10 - Grippe durch sonstige nachgewiesene Influenzaviren J11 - Grippe, Viren nicht nachgewiesen J12 - Viruspneumonie, anderenorts nicht klassifiziert J13 - Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae J14 - Pneumonie durch Haemophilus influenzae J15 - Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert J16 - Pneumonie durch sonstige Infektionserreger, anderenorts nicht klassifiziert J17 - Pneumonie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten J18 - Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet A15-A19 Tuberkulose A15 - Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert A16 - Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert A19 - Miliartuberkulose

Infektionserreger, anderenorts nicht klassifiziert J17 - Pneumonie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten J18 - Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet A15-A19 Tuberkulose A15 - Tuberkulose

4 Lernziele Radiologische Zeichen unterschiedlicher Pneumonien Geeignete Untersuchungsverfahren zur Darstellung von Pneumonien Typische Zeichen einer Lungen-Tuberkulose

5 Epidemiologie Häufigste nicht nosokomiale Infektion (CAP) Zweithäufigste nosokomiale Infektion (HAP) Häufigste Infektion auf Intensivstation Wesentlicher Morbiditäts-, Mortalitäts- und Kostenfaktor

6 Definiton / Klassifikation Jede entzündliche Reaktion des Lungenparenchyms auf infektiöse und nicht-infektiöse Noxen Pneumonie Mikrobiell verursacht (Bakterien, Viren, Mykoplasmen, Pilze, Protozoen) infektiös Pneumonitis Nicht-mikrobiell verursacht (chemisch / toxisch, immunologisch, multifaktoriell, ungeklärt) nicht-infektiös

Viren, Mykoplasmen, Pilze, Protozoen) infektiös Pneumonitis Nicht-mikrobiell

7 Definiton / Klassifikation Pneumonie Pneumonitis

8 Klassifikation (pathologisch / anatomisch) Alveolär lobär / nicht-segmental Lobärpneumonie lobulär / segmental Bronchopneumonie Interstitiell septal / diffus überweigend mit alveolärer Reaktion

9 Anatomie (Bronchialsystem) Lynch PJ, Creative Commons

10 Anatomie (Sekundärer Lobulus) Webb WR, Radiology 2006;239

11 Anatomie (Sekundärer Lobulus, in vitro) Itoh H, J Thorac Imaging 1993;8

12 Anatomie (Sekundärer Lobulus, in vivo)

13 Projektionsradiographie (Muster)

14 Projektionsradiographie

15 Projektionsradiographie (Muster, alveolär) Lobär Herdförmig-konfluierend

16 Projektionsradiographie (Muster, interstitiell) Milchglasartig / granulär Retikulär

17 Klassifikation (pathogenetisch) Aeorogen lobär / (multi-)lobulär Hämatogen Multinodulär, zufällig Per continuitatem (direkt), lymphogen

18 Klassifikation (pathogenetisch) aerogen hämatogen

19 Klassifikation (konditionierende Faktoren) Primäre Manifestation Ohne spezifische Prädisposition (Alter, Jahreszeit, Geographie, soziales Umfeld) Sekundäre Manifesatation Pulmonale Prädisposition (COLD, Lungentumor mit Bronchusobstruktion, Cystische Fibrose) Systemische Prädisposition (DM, Alkoholabusus, HIV, Immunsuppression) Trigger (Aspiration, Bettlägerigkeit, akute Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Strahlenexposition)

Lungentumor mit Bronchusobstruktion, Cystische Fibrose) Systemische Prädisposition (DM, Alkoholabusus,

20 Klassifikation (konditionierende Faktoren) Primär Sekundär

21 Klassifikation (epidemiologisch) Nicht-nosokomial (CAP) Außerhalb des Krankenhauses erworben Manifestation <= 48 Stunden nach Hospitalisierung Nosokomial (HAP) Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme weder vorhanden noch in Inkubation (?) Manifestation > 48 Stunden nach Hospitalisierung

22 Klassifikation (epidemiologisch, CAP) Abhängig von patientenbezogenen, sozialen, geographischen und diagnostischen Faktoren Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hämophilus influenzae, Legionellen, Anaerobier, Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Influenza, RSV

23 Klassifikation (epidemiologisch, HAP) Prädisposition durch Vorerkrankungen, Liegedauer, Beatmung, Katheter, Drainagen, Antibiotikaeinsatz, Stationsökologie Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Hämophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionellen, Serratia, Proteus Influenza, RSV

24 Klassifikation (epidemiologisch) nicht-nosokomial nosokomial

25 Klassifikation (epidemiologisch, CAP) Streptococcus pneumoniae

26 Klassifikation (epidemiologisch, HAP) Klebsiellen

27 Klassifikation (Immunkompetenz) Kompetentes Immunsystem Keine opportunistischen Erreger Inkompetentes Immunmsystem Granulozytopenie (z.b. CTX, RTX, KMT) Staph. aureus, gramnegative Bakterien, Pilze Reduzierte humorale Immunität (MM, NHL,CLL) Strep. pneumoniae, Haemophilus influenzae Reduzierte speizifische zelluläre Immunität (AIDS, Hodgkin, TX) HSV, CMV, PJ, Mykobakterien, Legionellen

28 Klassifikation (Immunkompetenz) IPA (Neutrophilie < 500/mm³) PJP (CD4-Zellen < 200/ul)

29 Klassifikation (Immunkompetenz) FUO Mykose

30 Klassifikation (Immunkompetenz) FUO IPA (Halo)

31 Regionabhängig fakultativ bei potentiell extrathorokalen Manifestationen Bildgebende Diagnostik Röntgen-Thorax Basisdiagnostik Computertomographie des Thorax Fakultativ bei nicht-konklusiver PR/Normalrisiko sowie konklusiver PR/Hochrisiko Obligatorisch bei nicht-konklusiver PR/Hochrisiko, sowie vor potentieller invasiver oder operativer Prozedur Sonographie des Thorax Fakultativ auf Intensivstation (Pleuraerguss)

32 CT-Indikationen Verlaufskontrolle bei vermuteter oder gesicherter Mykose Eskalation, Deeskalation, Dauer der Therapie Rezidiv oder Therapierefraktärität Prädisponierende Faktoren (Bronchusobstruktion, COLD) Pleuraempyem, Abszess Akute Komplikationen Respiratorische Verschlechterung, Hämoptoe Vor aplasiogener Therapie Inflammatorische Aktivität (Milchglas- / Halo-Phänomen)

33 Extrathorakale Diagnostik Aspergillus Sinusitis Hepatolienale Candidose Zerebrale Aspergillose

34 Therapierefraktäre Pneumonie Sekundäre Abszedierung

35 Tuberkulose Kaverne ohne Bronchusanschluss?

36 Tuberkulose Bronchiale Streuung

37 Tuberkulose Miliares Muster

38 HIV & TBC CD4-T-Lymphozyten > 200 / µl Befund entsprechend postprimärer / reaktiver TBC Apikoposteriorer Oberlappen, superiorer Unterlappen Kavitationen häufig CD4-T-Lymphozyten < 200 / µl Keine Lokalisationspräferenz Lymphadenopathie Miliares / noduläres Muster Kavitationen seltener

39 Klinischer Nutzen Früherkennung und Zuordnung pulmonaler Infiltrate Bestätigung bzw. Infragestellung der klinischen Diagnose (hoher negativer prädiktiver Vorhersagewert für CT) Einsparung oder Initiierung invasiver Diagnostik Bronchioskopie- und OP-Planung Transthorakale Biopsie (CT) Evaluation des Krankheitsverlaufs (Therapieresponse, Komplikationen)

40 Zusammenfassung Keines der vorgestellten Muster (alveolär, interstitiell, lobär, fleckförmig, miliär, abszedierend) ist spezifisch für einen Erreger Eine Erregerdifferenzierung kann mit Hilfe der klinischen und epidemiologischen Angaben näherungsweise durchgeführt werden Die Computertomographie hat Ihren Stellenwert bei komplizierten Verläufen bzw. Gesamtsituationen Das Erscheinungsbild einer Pneumonie ist auch abhängig vom Immunstatus des Patienten (Stichwort: HIV & TBC) Zur Not mit den klinischen Kollegen reden (!)

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