TROPENMEDIZIN BERATUNG VOR DER REISE, GESUNDHEITSPROBLEME WÄHREND UND NACH DER REISE CHRISTOPH HATZ, SWISS TPH BASEL, ISPM-ZH

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1 TROPENMEDIZIN BERATUNG VOR DER REISE, GESUNDHEITSPROBLEME WÄHREND UND NACH DER REISE CHRISTOPH HATZ, SWISS TPH BASEL, ISPM-ZH

2 Beratung vor der Reise Internationale Reisetätigkeit im 21. Jahrhundert

3 Impfungen für Reisen in warme Länder: wann? Konsultation idealerweise 7 Monate vor der Abreise, 2-5 Wochen realistisch, aber auch am Tag der Abreise noch sinnvoll Impfungen gleichzeitig Alte Impfausweise einsehen und abklären

4 Mitglieder des (Schweizerischen) Expertenkomitees für Reisemedizin (EKRM) Basel BAG Lausanne Zürich Bern Swiss St. Gallen FG Allgemeinmedizin FG Tropen- & Reisemedizin Genève Assoziiert: Deutschland, Österreich, Frankreich, Italien, UK, Holland, Schweden

5 Impfungen für Reisen in warme Länder: was? Grundimpfungen (Standard) Diphtherie/Tetanus (Pertussis, Hib) Hepatitis A,B; Influenza, (Pneumokokken) Kinder- und Adoleszentenimpfungen, Masern-Mumps-Röteln, Varizellen, (HPV)

6 Einheimische Masern pro Einwohner (2007) A. Neumayr

7 Saisonales Vorkommen der Influenza: es gibt sie jederzeit irgendwo! N. Hemisphäre. S. Hemisphäre Tropen Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

8 Saisonale Grippe / Influenza Weltweit, jeweils im Winter Winter in der Südhalbkugel: Mai-September! Reisende älter als 65 Jahre (> 50 Jahre?) Reisende mit Grunderkrankungen (Lunge, Herz, Immunsystem), kleine Kinder Kreuzfahrten, lange Flugreisen Generell alle Reisenden?

9 Generationenvertrag Japan Obligatorische Impfung von Kindern Reichert, NEJM, 2001

10 Hepatitis A - weltweit

11 Hepatitis A: Trends bei Reisenden Erfreuliche und weniger erfreuliche Fakten Inzidenzen fach tiefer als vor 20 Jahren Inzidenzen bleiben hoch für gewisse Destinationen, (Indien, Afrika südlich der Sahara, Lateinamerika) Kleinkinder und Senioren häufiger betroffen Migration als Risikofaktor für HAV-Infektion

12 TED Impfungen Herr Burckhardt (29-j.) plant eine 2-wöchige Reise ins südliche Afrika. Reiseroute: Schweiz - Johannesburg - Sambia (Victoriafälle)- Johannesburg Kapstadt Johannesburg Schweiz: Welche Impfungen? 1. Hepatitis A, Typhus, dtp a -Polio 2. Gelbfieber, Tollwut, Hepatitis A 3. Hepatitis A, Gelbfieber, dtp a -Polio 4. Hepatitis A/B, Typhus, dt, Tollwut

13 Impfungen für Reisen in warme Länder: was? Spezielle Indikationen Gelbfieber (obligatorisch, Risiko) Poliomyelitis (nur Südasien, Afrika) Typhus (Reisestil), Cholera (??) Meningokokkenmeningitis A+C+Y+W135 (obligatorisch bei Hadj; Risiko) Tollwut (Reisestil/-dauer/ -destination) Japanische Enzephalitis (Risiko) FSME, BCG

14 Polio 2011/12 Letzte Länder mit Wild-Polio 1 & 3 (2011): Afghanistan (74), Indien (1), Nigeria (51), Pakistan inkl. Karachi (189), DR Kongo (92), Tschad (130), Angola (5), Zentralafrikan Rep (4), Niger (4), (NW)China (21), Guinea (3), Kenia (1), Côte d Ivoire (36), Mali (7), Kongo (1), Gabun (1) Letzter Wildpoliofall in Indien: Januar 2011! Gezielte Impfkampagnen

15 Tollwut Vorkommen Übertragung Indikation zur Impfung Impfschutz Weltweit Biss oder Körperflüssigkeit infizierter Säugetiere Langzeitaufenthalter, Reisen unter speziellen Bedingungen 2 Jahre nach 3 Impfungen Impfstoffe Mérieux, Rabipur Impfschema 0,7,21-28 Tage, 365 Tag Besonderes Nach Kontakt auch bei vorbestehender Impfung zusätzlich 2 Impfungen

16 JE-Information an Reisende Die Japanische Enzephalitis ist eine sehr seltene, aber sehr gefährliche Krankheit beim Reisenden in (meist ländliche) endemische Gebiete während Monsunzeit: Pro Jahr treten 1-2 Fälle weltweit bei Touristen auf. Mückenstichprophylaxe (vor allem am Abend) reduziert Risiko. Neue Impfung sicher und nebenwirkungsarm, kostet ca. CHF für 2 Injektionen.

17 Mückenstiche verhindern Langärmlige helle Kleider (Permethrin (0.5-2%) enthaltende Insektizide) Mückenschutzmittel: flächendeckende Repellenzien (DEET, 20-30% u.a.m.) mit Gütesiegel. Klimaanlage, Mückennetz Schutz vor Dengue- und Chikungunyafieber, Japanischer Enzephalitis, Gelbfieber u.a.m.

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19 Malariaimpfung Phase I IIa IIb III 1: Sporozoite - irr. sporozoites Reise? - CS proteins CS plus TRAP RTS,S ? 2: Hepatic in NYVAC-Pf : Asexual blood stage - MSP1/2/3, RESA AMA RAP : Gametocyte - Pfs : Multi-stage - SPf NYVAC-Pf

20 Gesundheitsprobleme während der Reise

21 Geschätzte Todesfälle durch Schlangenbisse bei Einheimischen in Indien, 2005 Vor allem während des Monsuns (Juni bis September) Uttar Pradesh (8,700), Andhra Pradesh (5,200), Bihar (4,500). 45,900 Todesfälle wegen Schlangenbissen jährlich. Bei Touristen äusserst selten Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, et al. PLoS Negl Trop Dis Apr 12;5(4):e1018.

22 Globale Epidemie: Tod auf der Strasse Proportionale Verteilung der Verkehrstoten

23 Internationale Reisetätigkeit Road Air Intern. Tourist Arrivals by Mode (mill. p.a.) Rail Water Int Tourist Fatalities by Transport Mode (no.) Total Ankünfte Internationaler Touristen, 2005: 806 Mio. Strasse : 43%, Flugzeug: 45%, Eisenbahn: 5%, Schiff: 7%

24 Sind Touristen mehr gefährdet als Einheimische?

25 Korfu Verkehrsunfälle: Touristen 40% Griechen 15% Global Status Report on Road Safety, WHO, 2009

26 SUVA Unfälle: Thailand ( ) Der Anteil von Meldungen aus Thailand an der Gesamtzahl aller weltweit gemeldeter Fälle betrug 10,7% aller Unfälle auf Reisen 54,6% aller Todesfälle Walz A & Hatz C (unpubliziert)

27 Gesundheitsprobleme beim Tropenrückkehrer

28 Häufigste Konsultationsgründe nach einem Tropenaufenthalt I. Akuter oder chronischer Durchfall II. Fieber III. Hautprobleme

29 Incidence rate of travelers diarrhea (TD) 1990 s Pitzurra Steffen R et al. Clin Infect Dis 2005; 41 Suppl 8:S Pitzurra R et al. BMC Infect Dis 2010; 10:231.

30 Ursachen für Fieber während und nach einem Tropenaufenthalt Malaria, Typhoid, Salmonellosis, Shigellosis, Campylobacter enteritis, Amoebic abscess, Meningitis, Encephalitis, Yellow fever, Human Immunodeficiency Virus, Human T-lymphotropic Virus Type 1, HTLV-I-Associated Myelopathy, Rubella, Measles, Hepatitis A, Variola, Vaccinia, Monkeypox, Tanapox, Respiratory Syncytial Virus, Parainfluenza Types 1-3, Influenza A and B, Adenovirus, Poliomyelitis, Rotavirus, Norwalk Virus, Enteroviruses,Astroviruses, Corona Viruses, Chikungunya, Calciviruses, Minireovirus, Acute Hemorrhagic Virus, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Hepatitis D, Hepatitis E, Hepatitis G, Epstein Barr-Virus, NonA-nonB-Hepatitis, Dengue Types 1-4, Dengue hemorrhagic fever, West Nile fever, Murray Valley encephalitis, St. Louis eastern equine encephalitis, Western equine encephalitis, Japanese encephalitis, Chikungunya fever,o Nyong Nyong fever, Sindbis fever,ross River Virus, Mayaro fever, Apeu, Caraparu, Itaqui, Madrid, Marituba, Murutucu, Nepuyo, Oriboca, Ossa, Restan, Oropuche Virus, Rift Valley fever, Sandfly fevers: pappataci fever, Orungo, Tataguine, Bussuquara, Catu, Changuinola, Cotia, Guama, Ilheus, Tacaiuma, Wyeomyia, Bangui, Banzi, Bwamba, Dugbe, Ilesha, Lebombo, Le Dantec, Nairobi sheep disease, Nyando, Quaranfil, Semliki Forest, Shokwe, Shuni, Thogoto, Usutu, Wesselbronn, Zika, Chandipura, Kunjin, Sepik, Wanowrie, Lyssavirus: Rabies, Lagos bat, Mokola, Duvenhage, European bat lyssavirus, Obodhiang, Kotonkan, Venezuelan equine encephalitis, Rocio encephalitis, Kyasanur forest disease, Toscana virus (sandfly-transmitted),influenza, Lassa fever, Filovirus: Marburg disease, Ebola Virus; Hantaa Virus, Junin Virus, Machupo Virus, Crimean Congo Hemorrhagic fever, Herpes simplex, Papillomavirus, Polyomavirus, Mastadenovirus, Parvovirus, Paramyxovirus, Pneumovirus, Coxsackie A and B and A 16, Echovirus, Cytomegaly, Varicella, herpes Virus Simiae, Tick borne encephalitis, Omsk HF

31 TED Fieber nach Tropen Frau Sarasin (45-j.) ist vor 3 Tagen von einer 3-wöchigen Reise durch Südafrika (Krügerpark, Garden Route, Kapstadt) zurückgekehrt. Seit gestern Abend leidet sie unter Fieber bis 38,5 Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten? 1. Denguefieber 2. Malaria 3. Typhus abdominalis 4. Leptospirose 5. Rickettsiose

32 Fieber: Medizinische Notfälle Verdachtsdiagnose Untersuchungen Malaria DT, Ausstrich, Ag Meningitis Klinik, LP Typhus Klinik, BB, BK Akute Bilharziose BB, Serologie Amoebenleberabszess VHF HIV Klinik, Serol, BB Klinik, Exposition, Kultur, Serologie HIV 1/2 + p24 Ag

33 Laboruntersuchungen bei Durchfall & Fieber nach Tropenaufenthalt Leukozyten Differenzial-Blutbild CRP; Hb Thrombozyten Malaria (Dicker Tropfen, Ausstrich, Antigentest) Urinstatus Leuko- und Erythrozyten im Frischstuhl LFT; LDH Kreatinin Serologien (0-Serum) (Rickettsien, Dengue, Amoeben) Blutkultur Stuhlkultur (Lumbalpunktion)

34 Hautprobleme nach Tropenaufenthalt

35 C.G., m., 36-jährig Aufenthalt in Südafrika Krüger National Park ungewöhnliche Müdigkeit, Kopfschmerzen, Fieber bis 40 C, Frösteln Nausea, einmaliges Erbrechen und leichter Durchfall

36 Rickettsiose (R. africae)

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38 Hautmaulwurf Larva migrans cutanea (Ancylostoma sp.) Lokale Behandlung mit Thiabendazole (10% Vaseline unter Okklusivverband) Falls mehrere Larven vorhanden sind => systemische Therapie erwägen: Ivermectin 200µg/kg/d x 1-2 d Albendazole 400 mg/d x 3 d Thiabendazole 25 mg/kg bid x 2 d

39 .. ich danke für Ihr Interesse und für Ihre Aufmerksamkeit