Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Alten- und Pflegeheim St. Anna Tramin

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1 Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Alten- und Pflegeheim St. Anna Tramin Adresse Schneckentaler Straße Tramin (BZ) Telefon Tel Fax Mail: Pec: Das Ansuchen um Heimaufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person): Nachname Vorname Ehename Familienstand ledig verheiratet verwitwet Steuernummer Sanitätskodex (Krankenkassenbüchlein) / Staatsbürgerschaft geboren am, in wohnhaft in Straße Nr. Meldeamtlicher Wohnsitz Postleitzahl Tel.:, Mobiltel. Pflegegeld beantragt Nein Ja am Pflegestufe Bezieht Begleitungsgeld Nein Ja Bezieht ähnliche ausländische Förderungen Nein Ja, welche: Um Tarifbegünstigung angesucht Nein Ja am ersucht um unbefristete Aufnahme in das Alten- und Pflegeheim St. Anna in Tramin. Art der gewünschten Unterbringung: Einbettzimmer Zweibettzimmer Die Betreuung erfolgt derzeit durch: Angehörige Hauspflege Krankenhaus andere Einrichtungen 1/12

2 Der Unterfertigte erklärt: in Kenntnis darüber zu sein, dass vor der Heimaufnahme ein entsprechender Heimvertrag unterzeichnet wird, die allgemeinen Bedingungen für die Aufnahme in das Seniorenwohnheim laut Dienstleistungscharta, in geltender Fassung, zu kennen und zu akzeptieren, den Tagessatz bzw. den Tarif (Grundtarif) zur Gänze zu bezahlen oder für dessen Bezahlung zu sorgen, informiert zu sein, dass er/sie einen Antrag auf Tarifbegünstigung beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde im Sinne des Dekrets des Landeshauptmanns vom 11. August 2000, Nr. 30, in geltender Fassung, stellen kann, um einen seiner/ihrer wirtschaftlichen Lage entsprechenden begünstigten Tarif (Grundtarif) gemäß demselben Dekret zu erhalten informiert zu sein, dass falls notwendig auch die Verwandten 1. Grades entsprechend ihrer wirtschaftlichen Lage gemäß DLH Nr. 30/2000 für die Bezahlung des Tarifs (Grundtarifs) aufkommen müssen, informiert zu sein, dass er/sie alle im Sinne des DLH Nr. 30/2000 zahlungspflichtigen Personen über die eventuelle Tarifbeteiligung und über die Möglichkeit, beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde um Tarifbegünstigung gemäß desselben Dekrets anzusuchen, informieren muss, das Seniorenwohnheim zu ermächtigen, seine Familienmitglieder schriftlich über die Pflicht zur Zahlung des Grundtarifs gemäß DLH Nr. 30/2000 zu informieren und bereit zu sein, dem Seniorenwohnheim die dafür erforderlichen Daten zu liefern, informiert zu sein, dass bei Auftreten von besonderen Pflege- und Betreuungsbedürfnissen die aufzunehmende Person für den erforderlichen Zeitraum in die entsprechende besondere Betreuungsform, auch in ein anderes Seniorenwohnheim, aufgenommen und wieder entlassen werden kann, das Informationsblatt Verarbeitung der personenbezogenen Daten laut Verordnung (EU) 2016/679, in der Folge als Datenschutz-Grundverordnung bezeichnet, erhalten zu haben, zu wissen, dass sowohl der Aufnahmetag als auch der Entlassungstag in Rechnung gestellt wird, zu wissen, dass beim Heimeinzug weitere Unterlagen vorzulegen sind. Bei Unterzeichnung des Vertrags leisten der Heimbewohner und die zur Tarifbeteiligung verpflichteten Familienmitglieder eine Kaution. Diese muss mindestens dem vom jeweiligen Seniorenwohnheim festgelegten monatlichen Grundtarif entsprechen und darf zwei Monatstarife nicht übersteigen. Das Seniorenwohnheim behält sich das Recht vor, bei Notwendigkeit und nach vorheriger begründeter Mitteilung an den Heimbewohner und an die Bezugsperson, betriebsinterne Zimmer- oder Strukturwechsel vorzunehmen. 2/12

3 Informationsteil und Bezugsperson: Antragsteller, die nicht mehr selbst in der Lage sind, über die eigenen Belange zu entscheiden, benötigen einen Vormund, Kurator oder Sachwalter. Die Bezugsperson ist der Ansprechpartner, an den sich das Personal des Seniorenwohnheimes für Informationen und Mitteilungen wenden kann. 1. Bezugsperson Vormund Kurator Sachwalter geboren am, in Steuernr. Verwandtschaftsgrad wohnhaft in (Straße) Nr. Ort Postleitzahl Tel.:, Mobiltel. Adresse 2. Bezugsperson Vormund Kurator Sachwalter Steuernr. Verwandtschaftsgrad wohnhaft in Straße Nr. Ort Postleitzahl Tel.:, Mobiltel. Adresse evtl. weitere Bezugspersonen Tel.: Verwandtschaftsgrad Tel.: Verwandtschaftsgrad Tel.: Verwandtschaftsgrad 3/12

4 Hausarzt: Tel. Eventuell Facharzt: Tel. Unterschrift Antragsteller Vormund Kurator Sachwalter Nur auszufüllen, wenn der Antragsteller aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage ist zu unterschreiben: Erklärung im Sinne des Art. 4 des DPR Nr. 445/2000 Nachname: Vorname: erklärt in seiner/ihrer Eigenschaft als Ehepartner Sohn/Tochter (in Abwesenheit des Ehepartners) Angehöriger (in Abwesenheit des Ehepartners und von Kindern) dass die aufzunehmende Person aus gesundheitlichen Gründen zeitweilig nicht in der Lage ist, das Gesuch mit allen darin enthaltenen Erklärungen zu unterschreiben. Datum: Unterschrift (Bei Unterschrift des Heimvertrages ist dieses Ansuchen um Aufnahme mit allen darin enthaltenen Erklärungen vom Antragsteller bzw. vom Sachwalter, Kurator oder Vormund zu unterzeichnen). 4/12

5 Begleichung der Heimrechnungen: Rechnungsempfänger ist die aufzunehmende Person Bezugsperson wohnhaft in Straße Nr. Ort Postleitzahl Steuernr. Verwandtschaftsgrad SEPA-Lastschriftmandat / Dauerauftrag (nicht verpflichtend) Bank Filiale. Kontodaten IBAN Ich ermächtige das Altenheim St. Anna ÖBPB, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Altenheim St. Anna ÖBPB auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Datum: Unterschrift Anlagen: ärztliche Einschätzung (z. B. Fragebogen, Befund, Zeugnis) Kopie des Personalausweises für die Krankenbetreuung (sog. Krankenkassabüchlein ) mit evtl. Ticketbefreiung Kopie des Erkennungsausweises und Steuernummer der aufzunehmenden Person, des/der Unterfertigten, der zahlungspflichtigen Angehörigen und der Bezugsperson Kopie der Urkunde zur Ernennung des Vormunds/Kurators/Sachwalters (falls zutreffend) Bestätigung der Zivilinvalidität (falls bescheinigt) Kopie betreffend das Ergebnis der Einstufung in eine Pflegestufe bzw. Bestätigung über das bezogene Begleitungsgeld Bestätigung über bezogene ähnliche ausländische Förderungen 5/12

6 Heimeintritt, Zahlungsverpflichtung und rechtliche Bestimmungen: Die Vergabe des Heimplatzes erfolgt nach der Reihung der Gesuche in der Warteliste. Vor Heimeintritt ist der Heimvertrag zu unterschreiben. Dieser legt die Rechte und Pflichten der involvierten Parteien fest und gewährleistet Transparenz in Bezug auf die einzelnen angebotenen Leistungen. Der Tarif (Grundtarif) zu Lasten der betreuten Person und ihrer Familie hängt von der Art der Unterbringung in Einzel- oder Zweibettzimmern ab. Dieser Grundtarif wird jährlich angepasst. Die jeweils gültigen Grundtarife werden Ihnen auf einfache Nachfrage von der Verwaltung des Seniorenwohnheimes mitgeteilt. Ein entsprechendes Informationsblatt wird Ihnen während des Erstgesprächs oder bei Antragstellung übergeben. Das vom Land ausbezahlte Pflege- bzw. Begleitungsgeld wird ab dem Folgemonat nach der unbefristeten Aufnahme nicht mehr direkt der betreuten Person ausgezahlt. Der/Die Unterfertigte bestätigt mit seiner Unterschrift, das genannte Informationsblatt erhalten zu haben und über die Heimkosten informiert worden zu sein. Es wird erklärt, dass die aufzunehmende Person folgende im Sinne des DLH Nr. 30/2000 zahlungspflichtige Angehörige (Ehepartner oder Gleichgestellte, Kinder und Eltern) hat und diese über ihre Pflichten informiert sind. Die Unterfertigten verpflichten sich, den Tarif (Grundtarif) zur Gänze zu bezahlen oder einen Antrag auf Tarifbegünstigung beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde zu stellen und den dann berechneten Tarif zu bezahlen. Vor- und Nachname Geburtsdatum und -ort Adresse Telefonnummer Unterschrift /12

7 Der/Die Erklärende wurde darauf hingewiesen und ist sich bewusst, dass er/sie im Falle von Urkundenfälschung und unwahren Erklärungen den strafrechtlichen Sanktionen laut Art. 76 des DPR vom 28. Dezember 2000, Nr. 445, in geltender Fassung, unterliegt. Gelesen, bestätigt und unterzeichnet (Datum) (Unterschrift Antragsteller) Die Unterschrift muss vor der beauftragten Person geleistet werden, ansonsten muss die Kopie eines gültigen Erkennungsausweises des/der Erklärenden beigelegt werden. ERKLÄRUNG Der/Die Unterfertigte erklärt, dass er/sie über die Bestimmungen der Verordnung (EU) 2016/679, in der Folge als Datenschutz-Grundverordnung bezeichnet, in Kenntnis gesetzt wurde, und ermächtigt das Seniorenwohnheim, die gemäß den einschlägigen Rechtsvorschriften angegebenen und/oder nachfolgend erfassten personenbezogenen Daten für institutionelle und organisatorische Zwecke zu verwenden. Die angegebenen Daten werden unter Beachtung der im genannten Dekret enthaltenen Bestimmungen verarbeitet und können nur anderen öffentlichen Körperschaften übermittelt werden, die aus institutionellen Gründen darauf zugreifen müssen. Der/Die Unterfertigte erteilt somit die Einwilligung zur Übermittlung und Verbreitung der personenbezogenen Daten für die gesetzlich vorgesehenen Zwecke. (Datum) (Unterschrift Antragsteller) 7/12

8 Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten, einschließlich jener über den Gesundheitszustand, und Ermächtigung zur Weitergabe von Informationen über den Gesundheitszustand: a) Der/Die Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes über die Bestimmungen der Datenschutz-Grundverordnung, bis auf Widerruf, dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Verarbeitung der sensiblen Daten, einschließlich jener über den Gesundheitszustand, für die gesetzlich vorgesehenen Zwecke. Ja Nein b) Der/Die Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes über die Bestimmungen der Datenschutz-Grundverordnung, bis auf Widerruf, dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Weitergabe von Informationen über den Gesundheitszustand an folgende Personen: z. B. Angehörige / Verwandte / Bekannte / Mitbewohner / Bezugsperson / Heim- bzw. Vertrauensarzt (Vor- und Nachname, evtl. Tel.nr.): Ja Nein Information über die Anwesenheit des Heimbewohners im Seniorenwohnheim: Der/Die Unterfertigte erteilt dem Seniorenwohnheim, bis auf Widerruf, die Ermächtigung, seine/ihre Anwesenheit in der Einrichtung Dritten mitzuteilen: Ja Nein Ja, ausgenommen (Vor- und Nachnamen angeben) Ermächtigung zur Anbringung des Namens, zur Veröffentlichung von Fotos und zur Bekanntgabe des Geburtstags: Der/Die Unterfertigte erteilt dem Seniorenwohnheim, bis auf Widerruf, die Ermächtigung, seinen/ihren Namen an der Zimmertür anzubringen, innerhalb des Seniorenwohnheims Fotos zu veröffentlichen und seinen/ihren Geburtstag (Alter) bekannt zu geben: Name Foto Geburtstagsbekanntgabe Ja Nein Ja Nein Ja Nein Datum: Unterschrift oder (falls zutreffend): Vormund Kurator Sachwalter gemäß Artikel 6 und Artikel 9 der Datenschutz-Grundverordnung Unterschrift des Sorgeberechtigten: im Falle, dass die aufzunehmende Person unfähig ist, selbst zu unterschreiben, kann die Einwilligung vom Vormund, Kurator, Sachwalter, von einem nahen Verwandten, einem Familienmitglied, einem Mitbewohner (Lebenspartner) oder, wenn diese fehlen, vom Verantwortlichen der Einrichtung gegeben werden. Datum: Unterschrift 8/12

9 Dieses wurde geschlechtergerecht abgefasst, mit Ausnahme einiger Rechtsbegriffe, die nur in männlicher Form angeführt sind. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass im Alten- und Pflegeheim St. Anna der Grundsatz der Geschlechtergleichstellung gilt. Der Verwaltung vorbehalten Im Sinne von Art. 21 des D.P.R. vom , Nr. 445, bestätige ich, der/die Erklärende dieses Gesuch in meiner Gegenwart unterzeichnet hat die Identität des/der Erklärenden durch einen gültigen Erkennungsausweis festgestellt wurde. (Datum) (Unterschrift des Beauftragten) Vor Aufnahme des Antragstellers in das Heim muss die zuständige Gemeinde darüber informiert werden. Bei der Aufnahme von Personen, die vor der Aufnahme in Gemeinden außerhalb Südtirols ansässig waren, muss UNBEDINGT VORHER die zuständige Gemeinde darüber informiert werden, noch besser wäre es eine Zahlungsverpflichtung derselben zu haben, und vorher der zuständigen Gesundheitsbezirk kontaktiert werden. Hat die aufzunehmende Person das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet oder ist sie nicht im Besitz der italienischen Staatsbürgerschaft, so muss die Aufnahme vorab mit dem zuständigen Sozialdienst vereinbart werden. 9/12

10 ALLGEMEINE INFORMATIONEN ÜBER DIE VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN Art. 13 Ver. EU 2016/679 INFORMATIVA GENERALE SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Art. 13 Reg. UE 2016/679 Wir möchten Sie informieren, dass die EU-Verordnung 2016/679 den Schutz der Vertraulichkeit der personbezogenen Daten, welche Personen und andere Rechtssubjekte betreffen, vorsieht. Die personenbezogenen Daten werden von dieser Verwaltung ausschließlich zu institutionellen Zwecken gesammelt und verarbeitet. Zweck der Datenverarbeitung Die personenbezogenen Daten werden im Rahmen der normalen Verwaltungstätigkeit gesammelt und verarbeitet und dienen der Wahrnehmung institutioneller, verwaltungstechnischer oder buchhalterischer Aufgaben bzw. für Zwecke, welche mit der Ausübung der den Bürger/-innen und Verwaltern zuerkannten Rechte und Befugnisse zusammenhängen. Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten und/oder personenbezogener Daten im Zusammenhang mit strafrechtlichen Verurteilungen und Straftaten Die Verarbeitung betrifft auch besondere Kategorien personbezogener Daten und/oder personenbezogener Daten im Zusammenhang mit strafrechtlichen Verurteilungen und Straftaten, welche eventuell in den vom D.P.R. Nr. 445/2000 vorgesehenen Ersatzerklärungen enthalten sind. Verarbeitungsmethode Die Daten werden händisch und/oder mit Hilfe von elektronischen Rechnern unter Einhaltung der technischen und organisatorischen Sicherheitsmaßnahmen gemäß der EU-Verordnung zum Schutz personenbezogener Daten und durch geeignete Verfahren zur Gewährleistung der Vertraulichkeit verarbeitet. Die Daten werden nicht über automatisierte Entscheidungsprozesse verarbeitet. Verpflichtung der Mitteilung Die Mitteilung der Daten ist obligatorisch. Die fehlende Mitteilung der Daten bedeutet, dass die Gesetzespflichten missachtet werden und/oder dass diese Verwaltung daran gehindert wird, den von den betroffenen Personen eingereichten Anträgen zu entsprechen. Desideriamo informarla che il Regolamento UE 2016/679 prevede la tutela della riservatezza dei dati personali relativi a persone o altri soggetti giuridici. I dati personali sono raccolti e trattati da questa amministrazione esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali. Finalità del trattamento dei dati I dati personali vengono raccolti e trattati nelle normali attività d ufficio per l adempimento di funzioni istituzionali, amministrative, contabili o per finalità strettamente correlate all esercizio di poteri e facoltà riconosciute ai cittadini e agli amministratori. Trattamento di categorie particolari di dati personali e/o dati personali relativi a condanne penali e reati Il trattamento riguarda anche le categorie particolari di dati personali e/o dati personali relativi a condanne penali e reati eventualmente contenuti nelle dichiarazioni sostitutive previste dal D.P.R. n. 445/2000. Modalità del trattamento I dati vengono trattati sia su supporti cartacei che informatici, nel rispetto delle misure di sicurezza tecniche e organizzative previste dal Regolamento UE in materia di protezione dei dati personali ed attraverso procedure adeguate a garantire a riservatezza degli stessi. I dati non saranno trattati mediante processi decisionali automatizzati. Obbligatorietà del conferimento Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. Non fornire i dati comporta non osservare obblighi di legge e/o impedire che l amministrazione possa rispondere alle richieste presentate dagli interessati. 10/12

11 Mitteilungen, Verbreitung und Datenübermittlung Die Daten können an alle Rechtssubjekte (Ämter, Körperschaften und Organe der öffentlichen Verwaltung, Betriebe und Einrichtungen) übermittelt werden, welche im Sinne der Bestimmungen verpflichtet sind, diese zu kennen, oder diese kennen dürfen, sowie jenen Personen, die Inhaber des Aktenzugriffsrechtes sind. Die übermittelten Daten werden ohne ausdrückliche und vorherige Zustimmung nicht an Drittländer oder internationale Organisationen außerhalb der EU weitergegeben. Dauer der Behandlung und Zeitraum für die Datenaufbewahrung Die Daten werden so lange verarbeitet, wie es für die Erfüllung des Rechtsverhältnisses zwischen den Parteien erforderlich ist und werden für einen Zeitraum von 10 Jahren aufbewahrt, es sei denn, dass es gesetzlich ausdrücklich anders vorgesehen ist. Verantwortliche der Verarbeitung Die Daten können vom Inhaber, von den Verantwortlichen der Verarbeitung, von den Beauftragten für die Verarbeitung personenbezogener Daten und vom Systemverwalter dieser Verwaltung zur Kenntnis genommen werden und können gemäß den gesetzlichen Anforderungen ausgegeben werden. Rechte der/des Betroffenen Sofern nicht anders bestimmt, gibt es folgende Rechte des Betroffenen: das Recht, die Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Der Widerruf der Einwilligung berührt nicht die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung aufgrund der Einwilligung vor dem Widerruf; das Recht, auf personenbezogene Daten zuzugreifen, sie zu berichtigen und/oder zu löschen, ihre Verarbeitung einzuschränken oder abzulehnen, sie in anonyme Daten umzuwandeln; das Recht, Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde einzureichen; das Recht, eine Bestätigung darüber zu verlangen, ob Daten über sie/ihn vorhanden sind oder nicht; Comunicazione, diffusione e trasferimento dati I dati possono essere comunicati a tutti i soggetti (Uffici, Enti ed Organi della Pubblica Amministrazione, Aziende o Istituzioni) che, secondo le norme, sono tenuti a conoscerli o possono conoscerli, nonché ai soggetti che siano titolari del diritto di accesso. I dati comunicati non saranno trasferiti verso Paesi Terzi o organizzazioni internazionali extra UE, senza specifico e preventivo consenso. Durata del trattamento e periodo di conservazione I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario allo svolgimento del rapporto giuridico in essere tra le parti e saranno conservati per un periodo di 10 anni, salvo diversa e specifica disposizione normativa. Responsabili del trattamento I dati possono essere conosciuti dal titolare, dai responsabili del trattamento, dagli incaricati del trattamento dei dati personali e dall amministratore di sistema di questa amministrazione e possono essere diffusi nei termini prescritti. Diritti dell interessato Salve diverse disposizioni, i diritti dell'interessato sono: diritto di revocare il proprio consenso in qualsiasi momento. La revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso prima della revoca; diritto di accesso ai dati personali, di rettifica e/o cancellazione degli stessi, di limitazione o di opposizione al loro trattamento, di trasformazione dei dati in forma anonima; diritto di proporre reclamo a un'autorità di controllo; diritto di richiedere la conferma dell'esistenza o meno dei dati che lo riguardano; das Recht, die Mitteilung in verständlicher Form zu erhalten; das Recht auf Information über die Herkunft der personenbezogenen Daten, den Zweck und die Art der Verarbeitung sowie die angewandte Logik, wenn die Verarbeitung mit Hilfe elektronischer Mittel erfolgt. diritto di ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile; diritto di richiedere di conoscere l origine dei dati personali, le finalità e modalità del trattamento, la logica applicata se il trattamento è effettuato con l ausilio di strumenti elettronici. 11/12

12 Informationen zum Inhaber der Datenverarbeitung Informazioni sul Titolare del trattamento dati Der Inhaber der Datenverarbeitung ist diese Körperschaft, in der Person ihres gesetzlichen Vertreters pro tempore. Kontaktdaten: Altenheim St. Anna ÖBPB Schneckentaler Straße Tramin (BZ) Tel Fax L-Pec: Il Titolare del trattamento dati è questa amministrazione, nella figura del legale rappresentante pro tempore. Dati di contatto: Casa di Riposo S. Anna APSP Via Schneckental Termeno (BZ) Tel Fax L-Pec: Verantwortlich für die Bearbeitung von Beschwerden gemäß EU-Verordnung 2016/679 ist der Direktor pro tempore. II Responsabile che evade i reclami presentati ai sensi del Regolamento UE 2016/679 è il Direttore, pro tempore. Informationen über den Datenschutzbeauftragten (DSB) Kontaktdaten: Securexpert GmbH Kapellenweg Salurn (BZ) Spezifische -Adresse: info@securexpert.eu Informazioni sul Responsabile Protezione Dati (RPD) Dati di contatto: Securexpert Srl Via Cappelle Salorno (BZ) dedicata: info@securexpert.eu 12/12