Ärztetage velden. BAUCHWEH & Stuhlgang / M 1 R. Schöfl

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1 Ärztetage velden BAUCHWEH & Stuhlgang / M 1 R. Schöfl

2 Bauchschmerz Rainer Schöfl Velden 2018 Akutes Abdomen 1

3 Epidemiologie 5 10% der Patienten einer Notaufnahme haben akute abdominelle Schmerzen alte Patienten machen 20% einer Notaufnahme aus und haben in 15 20% akute Bauchschmerzen 1/3 von ihnen kann ambulant, 2/3 muss stationär behandelt werden, die Hälfte davon im chirurgischen Bereich Definition intensiver viszeraler, jüngst aufgetretener oder sich akut verschlechternder Bauchschmerz und Defense (unwillkürliche Abwehrspannung der Bauchmuskulatur) gesteigerte/reduzierte/fehlende Peristaltik Fieber Schock verändert aus Wikipedia 2

4 unklares Abdomen: Schmerz ohne Defense und noch unklarer Entwicklung und Differentialdiagnose Akutes Abdomen ist ein klinisches Hilfskonstrukt, dessen Ursache vorläufig noch unklar ist; unklar ist auch, ob eine OP notwendig wird. häufige Ursachen (90%) akute Appendizitis/Perforation Dyspepsie/Ulkus/Perforation Gallekolik/akute Cholezystitis, angitis/gallenblasen Perforation akute Pankreatitis mechanischer Ileus/Darmnekrose Nierenkolik Divertikulitis/gedeckte/offene Divertikelperforation seltenere Ursachen fulminante CED/Enterocolitis Peritonitis Adnexitis/gedrehte Ovarialzyste/Tubaria Mesenterialgefäßverschluß, Aneurysmaperforation Pfortader Mesenterialvenen /Lebervenenthrombose metabolische Ursachen toxische Ursachen Hämolyse Trauma iatrogen 3

5 Akutmaßnahmen Vitalparameter, Vigilanz orientierende Anamnese und Untersuchung Magensonde? Intubation? intravenöser Zugang, Volumengabe, Schmerzbekämpfung, Beruhigung Notfalllabor: CRP, Blutbild, Krea, Elyte (Na, K,...), LDH, GOT (AST), GPT (ALT), Bili, apase, Lipase, BZ CK, TroponinT, Gerinnung, D Dimere, Blutgase, Harnstreifen, Schwangerschaftstest Abdomen leer Röntgen, Sonographie, CT mit KM (Blut, Harn, Stuhlkultur, Aszites oder Pleurapunktion) Verdachtsdiagnose chirurgisches Konsil Konzept Faktor Zeit und Schweregrad Superakutes Abdomen: Entscheidungen innerhalb Minuten erforderlich Akutes Abdomen:...innerhalb von Stunden... Subakutes (unklares) Abdomen:... innerhalb von Tagen... Grad I: Druck und Klopfschmerz, keine Defense Grad II: lokale Defense Grad III: diffuse Defense Säuberli und Largiarder, 1986 Schumpelick,

6 Einstieg 1 akut oder chronisch? wann beginnt chronisch: 3wo 3mo? infektiöse Ursache: kaum nach 4wo Ausnahmen: Clostridien, Lamblien, Amöben, TBC, AIDS Bauchschmerzen und Alter Projektionen werden unschärfer mehr Medikamente mehr Nebenwirkungen häufig mit Hypomotilität assoziiert häufig mit Depression assoziiert Alarmsymptome beachten Bauchkrankheiten haben unterschiedliche Altersgipfel: ischäm./medik. Colitis Karzinome MC und CU 5

7 Einstieg 2 Schmerztypen: viszeral: Stenose Stau Kolik Entzündung Defense Paralyse somatisch: Nervenwurzel Nerv Muskel Sehnen Knochen Knorpel Gelenk Rechter Oberbauch Gallenblase/Leber Duodenum/Antrum Pankreaskopf Niere/Ureter rechts Colon Lunge/Pleura rechts Epigastrium Speiseröhre Magen Herz Aorta Linker Oberbauch Milz Magen Pankreasschwanz Niere/Ureter links Colon Lunge/Pleura links Mittelbauch Pankreas Dünndarm Aorta Rechter Unterbauch Colon/Appendix Niere/Ureter rechts Adnexe rechts Hüftgelenk Unterbauchmitte Blase, Uterus Sigma/Rektum Linker Unterbauch Colon (Sigma) Niere/Ureter links Adnexe links Hüftgelenk 6

8 Einstieg 2 Ansprechen auf: Spasmolytikum Säurehemmer Antibiotikum Prokinetikum Abführmittel NSAR, Corticoide Anamnese 1 Modalitäten: Zeit (stunden, tage, wochen, monatsweise) Auslöser (Essen...), Besserer (Essen, Stuhlgang, Wärme...) nachts? während Fasten? Begleitsymptome: Übelkeit/Erbrechen Durchfall/Verstopfung/Blähungen Gewichtsabnahme Fieber/Nachtschweiß Neurologie 7

9 Anamnese 2 Stuhl Ernährung Gewichtsverlauf Psyche Alk/Nik Med/All OPs frühere Krankheiten Familienanamnese Schmerzverlaufsformen 8

10 Medikamente mit häufigen GI Nebenwirkungen Opiate NSAR ASS Antibiotika Metformin SSRI manche Antihypertensiva Physikalische Untersuchung Gang, Haltung, Händedruck, Sprache, Mimik, Gestik Bauchnarben, form (Aszites, Tumor), Bruchpforten Resistenzen: DD Stuhl Zyste Tumor Abszess... Defense, Pulsationen Darmgeräusche, Stenosegeräusche Organgrenzen und dolenz Haut, Haare, Nägel und Mund, Gelenke Rechtsherz Insuffizienzzeichen anale Inspektion, digitale rektale Untersuchung 9

11 abdominelle Katastrophen Darmverschluss A: Schmerz mit Völlegefühl, Appetitlosigkeit und Erbrechen (sauer gallig oder fäkal nach Höhe), Verstopfung ST: aufgebläht, metallische oder keine Darmgeräusche, Bruchpforten? OP Narben? Urs.: Karzinom, Polyp, entzündliche Stenose, Hernie, Strangulation ( Bride ), Invagination, Volvulus, (Paralyse) 10

12 abdominelle Katastrophen Peritonitis ST: schmerzbedingte Schonhaltung, AZ dtl. reduziert, diffuser Spontan und Druckschmerz, Defense, Loslass und Erschütterungsschmerz, reduzierte oder fehlende Darmgeräusche, Paralyse (Obstipation) Urs.: Perforation, Durchwanderung, TBC, Karzinose, SBP abdominelle Katastrophen (abdominales) Kompartment Syndrom: cardiovaskuläre, pulmonale, renale, splanchnische Störungen als Folge eines massiv erhöhten intraabdominalen Druckes ST: distendiertes, pralles Abdomen, nicht palpable Femoralispulse, progrediente Oligurie und Hypoxie > 20mmHg: signifikante Abnahme des Blutflusses in der Leber, im Pfortaderkreislauf und in der Mikrozirkulation, Azidose und Koagulopathie, > 30mmHg: Organschädigung (Messung des Blasendruckes) notfallmässige Entlastung (Laparatomie) des Abdomen 11

13 Sonographie o. CT? Sono freie Flüssigkeit o. Luft? dann nach Schmerzort: Leber, Galle, Pankreas, Milz Mes. Gefäße, Aorta Pleura, Perikard, Myokard Appendix, Darm, Peritoneum Niere, Blase, Uterus, Adnexe CT umfassende Information nachvollziehbar Schwächen: Darmlumen, Mukosa, Gallengangsteine mit oder ohne KM? KM Unverträglichkeit! Nierenbelastung! Strahlenbelastung! Schallbedingungen akut? Subjektiv! Schlecht reproduzierbar! Abdomen Sonographie schnell, mobil, ohne Strahlen und KM, billig subjektiv, schlecht reproduzierbar, Gasüberlagerung Sensitivität deutlich <100% Massenschall vs. Spezialistenschall Integration in Studium und Ausbildung 12

14 wasserlösliches Kontrastmittel p.o. u./o. rektal Nachweis eines Ileus und Lokalisation der Verschlusshöhe abführend eingeengte Differentialdiagnose Schmerzlokalisation, Alter, Geschlecht, Komorbidität, physikalische Untersuchung, Labor, Sono oder CT etc. lassen DD schrumpfen evtl. noch spezielle Tests, um die eine oder andere Dx zu beweisen oder zu widerlegen (Endoskopie: sparsamst, vorsichtig, bei Blutung, Obstruktion) Therapie besondere Situationen watchful waiting Probelaparotomie 13

15 Zeit Beobachtung watchful waiting idealerweise Internist und Chirurg gemeinsam: mehrfach pro Tag anschauen, befragen, tasten, horchen Vitalfunktionen, Labor mehrfach kontrollieren (2x Minimum) evtl. CT oder Sono wiederholen Probelaparotomie oder besser Probelaparoskopie Risiko, nichts zu finden Chance rechtzeitiger Therapie mit Minimierung von Peritonitis, Blutung, Ischämie etc. evtl. intraoperative Endoskopie Appendektomie aus Prinzip? 14

16 selten FMF = familiäres Mittelmeerfieber Pseudoperitonitis diabetica C1 Esterase Inhibitormangel Porphyrie Hämatologie (Hämolyse, Sichelzellanämie, Malaria) Intoxikationen Drogen Symptom Clustering Schmerzen linker Unterbauch, subfebril und Verstopfung >40a, tastbare Walze Divertikulitis zwei Stunden postprandial kolikartige Schmerzen rechter Oberbauch mit Ausstrahlung in rechte Schulter, Fettunverträglichkeit, Übelkeit, Erbrechen bei Frauen >40a ohne Fieber, Druckschmerz der Gallenblase während Sono Gallenstein 27 jährige mit Schmerzen im rechten Unterbauch, Kollaps, letzte Regel vor 10 Wochen Tubaria 15

17 konservativ oder operativ? konservativ erträgliche Symptome keine oder nur lokale Defense Ansprechen auf Therapie (AB, Cortison...) stabil abklingend operativ Defense diffus Miserere freie Luft klinische Verschlechterung Azidose, Sepsis, KL Instabilität FMF, DM, Porphyrie, Pb Vergiftung ausschließen Münchhausen ausschließen wie geht s weiter... Basisdiagnostik Sonographie Basis Labor: CRP, Leuko, Hb, MCV, Thrombo, PTZ/INR GPT, apase, Lipase, Albumin Harnstreifen Calprotectin weiterführende Diagnostik: Endoskopie, Radiologie, Nuklearmedizin, Funktionsdiagnostik 16

18 nichtkardialer Thoraxschmerz: Entzündung, Reflux, Spasmus Wasserschluck, PPI Probetherapie: Standarddosis 14d Gastroskopie, Manometrie, ph Metrie, Impedanz, Videocinematographie epigastrische Schmerzen: Dyspepsie (Gastritis), Ulkus, Karzinom Probetherapie: PPI, Prokinetika, Phytotherapeutika Gastroskopie, Sonographie, (CT) Schmerzen rechter Oberbauch: Galle, Duodenum Sonographie und Labor, MRCP ERCP, OP fettarme Diät, Artischockenpräparate Schmerzen Mittelbauch: Pankreas, Dünndarm, Gefäße Sono, CT( Angio), MR(A) ERCP, Enteroskopie, PTA+Stent, OP Antikoagulation, Immunsuppression Schmerzen rechter Unterbauch: Appendix/Ileum/Zökum, Adnexe, Ureter, Hüfte Sono, CT, Coloskopie, Gyn, Uro, Orthopädie Antibiotika, NSAR Stopp, Immunsuppression, OP Schmerzen linker Unterbauch: Sigma, Adnexe, Ureter, Hüfte Sono, CT, Coloskopie, Gyn, Uro, Orthopädie Antibiotika, Immunsuppression, OP 17

19 Dyspepsie Typen Säuretyp Motilitätstyp Refluxtyp essensabhängig? andere Allergiesymptome? Ernährungsprotokoll Allergietestung Probetherapie/Therapie Säurehemmung: PPI (H 2 Blocker, Antazidum, Alginat) Motilitätssteigerung: Metoclopramid, Domperidon, Prucaloprid Phytotherapeutika Anis Fenchel Kümmel Koriander Tausendguldenkraut Wermut Kamille 18

20 BMJ Dec 14;341:c6731 Effect on gastric function and symptoms of drinking wine, black tea, or schnapps with a Swiss cheese fondue: randomised controlled crossover trial. Heinrich H, Goetze O, Menne D, Iten PX, Fruehauf H, Vavricka SR, Schwizer W, Fried M, Fox M. INTERVENTIONS: Cheese fondue (3260 kj, 32% fat) labelled with 150 mg sodium (13)Carbon octanoate was consumed with 300 ml of white wine (13%, 40 g alcohol) or black tea in randomised order, followed by 20 ml schnapps (40%, 8 g alcohol) or water in randomised order. RESULTS: Gastric emptying was significantly faster when fondue was consumed with tea or water than with wine or schnapps. An inverse dose response relation between alcohol intake and gastric emptying was evident. Appetite was similar with consumption of wine or tea but reduced if both wine and schnapps were consumed. No difference in dyspeptic symptoms was present. chronische Abdominalschmerzen laparoskopieren, Adhäsionen lösen? Laparoskopie eher zu selten genutzt? Adhäsiolyse: nur 50% hilft es soll man bei Schmerzen im rechten Unterbauch prinzipiell appendektomieren? n=45, 91% nach 18mo evaluierbar, 58% schmerzfrei, 24% deutlich besser Schietroma, Minerva Chir

21 Calprotectin = Leukozyten im Stuhl normal < 50µg/g Graubereich µg/g Differentialdiagnose Reizdarm/Unverträglichkeit vs. Enterocolitis Verlaufsbeobachtung Überwachung (Selbsttest) 20

22 Familiäres Mittelmeerfieber jung (90% vor 20), Migranten(nachfahren) aus östlichem Mittelmeerraum (Türkei: Prävalenz 0,1%) überflüssige Laparotomien ohne Ergebnis autosomal rezessiv; Chromosom 16 (Mutationsanalyse z.zt. in 80% positiv); Pyrin verändert SY: mehrtägige Schübe, Fieber, Polyserositis (Bauchschmerzen, Brustschmerzen), Polyarthritis Risiko: Amyloidose AA (30 60%), Niereninsuffizienz Tx: symptomatisch mit NSAR oder Opiaten, Prophylaxe mit Colchizin; evtl. Anakinra/Kineret s.c. C1 Esterase Inhibitormangel rein enterale Form eines hereditären Angioödems jung; 1: genetisch (Chromosom 11; 25% Neumutationen) und sekundär (v.a. bei Autoimmunerkrankungen und ACE Hemmern) 85% der genetischen Formen haben zuwenig (HAE I), 15% funktionsuntüchtigen (HAE II) C1 E I, dann Bradykinin Überschuss, u.a. Ödem der Darmwand SY: gastrointestinal: Schmerz, löst sich spontan nach Tagen Dx: C4, C1 Est Inh (0,25 0,45g/% normal) Tx: Ruconest i.v. (rekomb. C1 E I), notfalls FFP; notfalls Icatibant s.c. (Bradykininantagonist) 21

23 Porphyrie erblich oder erworben (Lebererkrankung, Hämochromatose, hämolytische Anämie, Leukämien, Pb, Hg...) Pathogenese: Störung der Hämsynthese, 8 verschiedene Enzyme; am Chromosom 11; Gentest, Familienuntersuchung Einteilung in akut/nicht akut oder erythropoetisch/hepatisch oder kutan/nicht kutan SY: Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Rotfärbung des Harn, neuropsychiatrische Symptome, Lebererkrankungen Auslöser: Medikamente, Hormone, Infekte, Stress, Hunger, Alkohol Diagnostik: akute P: PBG im Harn qual, Verlauf: 24h Harn PBG quant und D ALA andere: Stuhlanalyse Tx: Glucose i.v.; Häm Arginat (Normosang ), Pethidin, Odansetron Bleivergiftung akut (5 30g Pb acetat letal) oder chronisch (1mg/d) Rohre, Gefäße, Treibstoff, Süßmittel Bauchkrämpfe, Ileus, Erbrechen, Pb Säume der Gingiva Panzytopenie, PNP, Enzephalopathie, Nephropathie, Herz Einbau in Knochen Quelle ausschalten, Chelatbildner 22

24 Pseudoperitonitis diabetica bei sich rasch entwickelnder Hyperglykämie eher bei jungen Typ 1 Diabetikern Pseudoappendizitis Endometriose Gebärmutter Schleimhaut außerhalb der Gebärmutter Ursache? familiäre Häufung 15% aller Fauen zwischen 15 und 45 Unterbauchschmerzen, auch Beckenboden, sakral; um die Menstruation (ab 3d vorher), bei GV, Stuhlgang, Urinieren Verstopfung, Durchfall, Blut im Stuhl (und Harn), Blähungen Unfruchtbarkeit DG: Tastbefund (Knoten), vaginale Sono, MRI, Laparoskopie Th: OP, Hormone 23

25 Tubaria Extrauteringravidität 1 2% aller Schwangerschaften Schmerzen im UB, typischerweise 5 6wo nach letzter Regel, Schmierblutungen, pos. SST evtl. Ruptur mit plötzlichen starken Schmerzen und Schock, typisch SSW Th: Methotrexat, elektive OP, Not OP Invagination = Intussuszeption Kinder > Erwachsene durch Polypen, submuköse Tumore, auch Appendix, Meckel Divertikel ileoileal ileocoecal colical Ischämie und Darmverschluß Schmerzen, Obstipation, Ileus evtl. Walze tastbar und Blut im Stuhl ( Johannisbeergelee ) v.a. Sono, (CT) Th: OP (immer bei Erwachsenen9, evtl. bei Kinder in frühen Stadien sonographisch gesteuerter Einlauf 24

26 Volvulus selten, v.a. Kleinkinder, auch schon pränatal inkomplette embryonale Verklebung; Drehung um mesenteriale Achse, Ischämie, Stenose akute und chronische Verläufe v.a. Zökum und Sigma; im Düda durch Malrotation Schmerzen, Obstipation, Ileus DG: Abdomen leer ( Kaffeebohnenzeichen ), Sono Th: OP, wenn Sigma evtl. Einlauf; Reposition Resektion Fixierung Bakterielle Überwucherung des Dünndarm (SIBO) zu viele Bakterien im Dünndarm Hypomotilität, Med. NW, OP Folge... Schmerzen, Blähungen, Durchfall, Gewichtsverlust Glucose H 2 Atemtest? (Probe )Therapie mit Rifaximin (Colidimin 3x 400mg für 12d), wiederholbar 25

27 Obstipation häufig mit Schmerz, Übelkeit und Depression vergesellschaftet <1x in 3 Tagen, Konsistenz hoch, Defäkation beschwerlich slow transit vs. outlet obstruction Coloskopie? Transitzeitbestimmung? Abführmittel: first line: besser salinisch (PEG/u.a. Movicol ; Lactulose/Laevolac, individuell dosieren...) second line: prokinetisch (Prucaloprid/Resolor, Linaclotide/Constella, Lubiproston/Amitiza ) Divertikulitis häufig, Ursache? Rezidive in ca. 35% unkomplizierte vs. komplizierte (Fistel, Abszess, Perforation gedeckt oder offen DG: Sonographie, CT, späte Coloskopie TH: OP? Antibiotika? Colidimin Prophylaxe? Ernährung: akut chronisch prophylaktisch 26

28 Welche Schmerzcharakteristik zeichnet einen Kolikschmerz aus? Nennen Sie die typischen Lokalisationen und geeignete medikamentöse Therapeutika. wellenförmig, Galle, Niere, Darm; Buscopan, Nitro Welche Organschädigung liegt typischerweise bei einem gürtelförmigen Schmerz vor? Nennen Sie die 2 häufigsten Ursachen dieser Schädigung. akute Pankreatitis biliär oder toxisch Welche lebensbedrohenden Gefahren drohen beim Ulcus duodeni? Blutung und Perforation Welche Formen des Ileus kennen Sie und wie unterscheiden sich diese im Auskultationsbefund mit dem Stethoskop? mechanisch und paralytisch Eine junge Frau kollabiert und sie finden eine deutliche abdominelle Abwehrspannung. Welche möglichen Ursachen liegen nahe? Tubaria, Ovarialzsten Stieldrehung Ein Patient mit stumpfem Bauchtrauma nach VU zeigt am 3.Tag steigende Entzündungsparameter. Nennen Sie mögliche Ursachen dafür. Darmpeforation Ein 63jähriger Patient klagt über akute Rückenschmerzen. Bei der Palpation des Abdomens fällt ein pulsierender Tumor auf. Um was kann es sich hier handeln? AAA Eine 58jährige Patientin spuckt massiv hellrotes Blut. Wo wird die Blutungsquelle lokalisiert sein, und welche Grunderkrankung liegt hier meist vor? Ösophagusvarizenblutung Ein Patient klagt über stärkste Leistenschmerzen. Bei der Inspektion fällt eine starke Schwellung der Leiste auf. Was könnte hier vorliegen? inkarzerierte Hernie 27

29 Fragen zur Selbstevaluation Ein normales Calprotectin spricht gegen Nahrungsmittelintoleranz Reizdarm chronisch entzündliche Darmerkrankung Dumping Syndrom Abklingende Bauchschmerzen und diffuse Defense sind Zeichen der Besserung können auf eine Perforation des entzündeten Organs hindeuten bedeuten nichts sind Zeichen einer viszeralen Hypersensitivität Schmerzen im rechten Oberbauch mit Fieber und Gelbsucht sprechen für eine Pankreatitis eine Cholezystitis eine Cholangitis ein penetriertes Ulcus duodeni Die Cholezystolithiasis soll operiert werden. prophylaktisch nach der ersten Kolik nach der zweiten Kolik nach der dritten Kolik Eine Orangeverfärbung des Harns spricht für Hepatitis Pb Vergiftung Porphyrie Gallengangverschluss Ein Patient mit Aszites und Hepatitis B klagt über Bauchschmerzen. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? Peritoneal TBC spontan bakterielle Peritonitis Peritonealkarzinose akute Cholezystitis 28

30 Welche Krankheit zeigt die Charakteristika diffuse Bauchschmerzen, Fieber, Proteinurie, ergebnislose Laparotomien in der Vergangenheit? Porphyrie Pseudoperitonitis diabetica Familiäres Mittelmeerfieber C1 Esterase Inhibitor Mangel Welche Akutmaßnahme kann man bei akuter Pankreatitis vorbehaltlos empfehlen: Intravenöse Flüssigkeitsgabe Antikoagulation Nahrungskarenz Antibiotikagabe Bei akuten starken Schmerzen im Epigastrium denkt man weniger an: Myokardinfarkt penetrierendes/perforierendes Ulcus ventriculi rupturierendes Aortenaneurysma Peritonitis Eine 60jährige Patientin mit subfebrilen Temperaturen, Obstipation und Schmerzen im linken Unterbauch mit Defense weist dort im CT einen 3cm großen Abszess auf. Was ist die adäquate Therapie? Laparotomie innerhalb von 24h Rifaximin intravenöse Antibiotika, US oder CT gezielte Drainage, OP bei Bedarf Antibiotika intravenös, später oral, Karenz, später Diät, keine OP 29