Depression im Alter. K. Hager

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1 Depression im Alter K. Hager

2 Häufigkeit von Depressionen (Prävalenz) Allgemeinbevölkerung [%] Allgemeinarztpraxis [%] 5 schwer mittel 14 2,53,5 8 Epidemiologie leicht über 75 Jahre: 10-25% nach Schlaganfall: ca. 30% nach Volz Hager 2

3 Einteilung der Depression Singuläre depressive Episode (F32) Rezidivierende depressive Störung (F33) Diagnostik Anhaltende affektive Störung: Dysthymia (F34.1) Bipolare affektive Störung (F31) Anhalt. affektive Störung: Zyklothymia (F34.0)

4 ICD-10: Depressive Episode (F32) Diagnostik Hauptsymptome 1. Gedrückte Stimmung 2. Interesse-/Freudlosigkeit 3. Antriebsstörung 2 oder 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein Dauer: mindestens 2 Wochen Andere häufige Symptome 1. Konzentration 2. Selbstwertgefühl 3. Schuldgefühl 4. Hemmung/Unruhe 5. Selbstbeschädigung 6. Schlafstörung 7. Appetitminderung 2 4 andere häufige Symptome müssen vorhanden sein Hager 4

5 ICD-10: Depressive Episode F32 / Schweregradeinteilung Leichte depressive Episode (F32.0) mindestens 2 Hauptsymptome 2 andere häufige Symptome Diagnostik Mittelgradige depressive Episode (F32.1) mindestens 2 Hauptsymptome 3-4 andere häufige Symptome einige Symptome sind besonders ausgeprägt Schwere depressive Episode (F32.2) 3 Hauptsymptome mindestens 4 häufige Symptome einige Symptome sind besonders ausgeprägt Hager 5

6 Notwendige Zusatzuntersuchungen Blutbild, BKS Leber-/Nierenwerte TSH basal Glukose Diagnostik (bei Ersterkrankung kranielles CT oder NMR) EEG Hager 6

7 Generelles Vorgehen Information des Patienten Krankheitsbild therapeutische Möglichkeiten notwendige Therapiedauer mögliche Nebenwirkungen Therapie Den Patienten zur Mitarbeit motivieren anfangs häufiger Kontakt (wöchentlich) persönliche Gespräche Kontrolle, ob der Patient sich adäquat verhält an Suizidalität denken und ansprechen bestes Antidepressivum: Lösung der Probleme verändert nach Kasper et al., 1997 Hager 7

8 Häufige Risikofaktoren im Alter Depression im Alter Wiederholte Depressionen in der Vorgeschichte Soz. Isolierung, Einsamkeit, Wechsel Wohnsituation Konflikte mit Angehörigen, Tod von Angehörigen Berufsaufgabe und Statusverlust Polypharmazie (depressiogener Einfluß bestimmter Pharmaka) Depressionsauslösende nicht-psychiatrische Krankheiten (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Hypothyreose, Demenz...) Hager 8

9 Depressionen Wirkungsmechanismen von Antidepressiva Therapie Hager 9

10 Antidepressiva Trizyklische ( alte ) AD (Amitriptylin, Doxepin) MAO-Hemmer (Moclobemid, Tranycypromin) SSRI (Sertralin, Citalopram, Paroxetin) SNRI (Reboxetin, Atomoxetin) SSNRI (Venlafaxin, Duloxetin) Alpha-2-Antagonisten (Mirtazapin) Pflanzliche Präparate (Johanniskraut) Hager 10

11 Stimulierende, antriebsneutrale, sedierende Antidepressiva Stimulierend Antriebsneutral Sedierend Trizyklische vom Desipramin-Typ Desipramin Nortriptylin SSRI Citalopram Fluvoxamin Sertralin Trizyklische vom Amitriptylin-Typ Amitriptylin Amitriptylin-oxid Doxepin, Trimipramin Therapie Chemisch andersartige Sulpirid, Viloxazin, Venlafaxin MAO-Hemmer Tranylcypromin Moclobemid SSRI Fluoxetin, Paroxetin Trizyklische vom Imipramin-Typ Clomipramin, Lofepramin Imipramin, Dibenzepin Tetrazyklische Maprotilin Chemisch andersartige Trazodon Mianserin Neue Antidepressiva Nefazodon Mirtazapin Hager 11

12 Metabolismus, Neben- und Wechselwirkungen von Antidepressiva und Neuroleptika Nebenwirkungsprofile von Antidepressiva-Gruppen TZA SSRI Reboxetin Mirtazapin Therapie Anticholinerge Nebenwirkungen Gewichtszunahme Sedierung Orthostase Insomnie + + Sexuelle Dysfunktion Kopfschmerz ++ Gewichtsabnahme +++ Nausea +++ Hager 12

13 Metabolismus, Neben- und Wechselwirkungen von Antidepressiva und Neuroleptika SSRI-induzierte sexuelle Dysfunktionen Fluoxetin Paroxetin Fluvoxamin Sertralin Dysfunktion (n = 160) (n = 85) (n = 42) (n = 57) Libidoabnahme 48,1% 57,6% 40,5% 45,6% Verzögerter Orgasmus Verzögerte Ejakulation 51,1% 58,8% 57,4% 45,6% Anorgasmie keine Ejakulation 34,4% 48,2% 30,9% 36,8% Lubrikationsverlust/ED 16,2% 34,1% 9,5% 15,8% A. L. Montejo-González et. al., Journal of Sex & Marital Therapy 23(3), 1997, Hager 13

14 Wechselwirkungen Relevante Cytochrom-P-450 Isoenzyme 1A2 2C9 2C19 2D6 2E1 3A4 Fluoxetin k.a. + Fluvoxamin k.a. +++ Paroxetin k.a. ++ Sertralin k.a. + Es/Citalopram Venlafaxin k.a. - Duloxetin k.a. - Mirtazapin k.a. - Hager 14

15 Fataler Toxizitätsindex verschiedener Antidepressiva 20a Todesfälle/1 Mio. Verordnungen Citalopram Fluoxetin Amitriptylin Imipramin Trimipramin Maprotilin Trazodon Clomipramin Fluvoxamin Mianserin Lofepramin Moclobemid Venlafaxin Tranylcypromin nach Cassidy und Henry Hager 15 Therapie

16 Vorgehen bei Non-Response -I Etwa ein Drittel der Patienten spricht auf den 1. Therapieversuch mit einem Antidepressivum nicht an: Non-Response. Differentialdiagnostik bei Non-Response zu niedrige Dosierung? (z. B. wg. Nebenwirkungen) lange genug therapiert? (mind. 3 4 Wochen) Therapie mangelnde Compliance? liegen pathogene Faktoren vor? liegt wirklich eine Depression vor? Hager 16

17 Vorgehen bei Non-Response -II Bei Non-Response oder unzureichendem Ansprechen kann in der Praxis nach folgendem Schema verfahren werden: Nach 3 5 Wochen nach weiteren 3 5 Wochen Therapie 1. Therapieversuch SSRI, bei Partialresponse weiterführen, ggf. Dosissteigerung 2. Therapieversuch AD mit anderem biochemischem Schwerpunkt* stützende entlastende Psychotherapie *z. B. TZA, Mirtazapin, Venlafaxin, Nefazodon, Reboxetin u.a. Konsultation Nervenarzt Hager 17

18 Auswahl von Antidepressiva (Aspekt Therapiedauer) Erhaltungstherapie mindestens 4 6 Monate mit gleichem AD ausreichende Dosierung (zur Remission in der Akutphase eingesetzte Dosierung fortführen) Therapie frühestens nach 6 Monaten langsamer Reduktionsversuch Hager 18

19 Zusammenfassung Antidepressivum nach Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum verordnen antriebsneutral: z.b. Citalopram (Cipramil, Sepram ), 20 mg als morgendliche Einmalgabe (bis 40 mg), bei alten Pat. Beginn mit 10 mg z.b. Trevilor 37,5 mg, ggf. auf 75 mg steigern sedierend: z.b. Mirtazapin (Remergil ), 15 mg abends, auf 30 mg ggf. steigern ohne Tagesmüdigkeit: z.b. Reboxetin (Solvex ) Hager 19

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