Depression in der Praxis behandeln - moderne Therapiekonzepte

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1 Depression in der Praxis behandeln - moderne Therapiekonzepte Dr. med. T. Berghändler

2 Epidemiologie der Depression! Punktprävalenz 10%! Lebenszeitprävalenz 18%! Prävalenz in der Allgemeinpraxis 10-20%! 62% aller Depressiv Erkrankter haben weitere psychische Störungen! Alle somatoformen Störungen haben eine hohe depressive Komorbidität

3 Epidemiologischer Stellenwert der Depression! Depression ist unterdiagnostiziert und unterbehandelt:! Nur 10% aller depressiven Patienten bekommen eine adäquate Therapie (Hegerl et al. 2003)! Erstbehandlung oft erst 5-15 Jahre nach erster Episode (Andrews et al. 2000)! Depression führt, vor HIV und KHK, weltweit am meisten zu relevanten Behinderungen und hohen gesellschaftlichen (u.a. Produktivitätsausfall) und Gesundheitskosten (Spießl et al. 2006)! Depression selbst hat eine hohe Mortalität (Suizid)

4 Ätiologie und Differentialdiagnosen der Depression! Depressionen können (auch) eine (endogene) Erkrankung des Neurotransmitter-Stoffwechsels sein! Hereditäre Belastung 30-40%! Depressionen können bedingt sein durch eine verminderte Anpassungsfähigkeit des Individuums! Depressionen sind am häufigsten ausgelöst durch belastende Ereignisse! Depression gehen in der Regel mit den Gefühl der Hilflosigkeit einher! Körperliche Erkrankungen und Pharmakotherpaien können Depressionen verursachen oder mit ihnen einhergehen! Chronische Schmerzstörungen, Tumor-Erkrankungen, Schilddrüsen-Unterfunktion...

5 Screening für Depressionen: 2 Fragen reichen (Whooley 1997)! Haben Sie sich in den vergangenen Monaten oft belastet gefühlt durch gedrückte Stimmung, Depressivität oder Hoffnungslosigkeit?! Haben Sie sich in den vergangenen Monaten oft belastet gefühlt durch mangelndes Interesse oder fehlende Freude, Dinge zu tun, die normalerweise Spass machen?! Keine Frage mit ja = 90% keine Depression. Wenn eine oder beide Fragen mit ja beantwortet werden (>50% Wahrscheinlich-keit einer Depression), weitere Abklärung z.b. mit BDI (Beck -sches Depressions- Inventar) oder HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Cave: relativ starke Gewichtung somatischer Symptome, daher fachärztliche Untersuchung empfohlen! Viele depressive Patienten präsentieren beim HA somatische Symptome! Viele schwierige oder mühsame Patienten haben eine Depression

6 Klassifikation der Depression 1! Nach ICD-10! Bipolare affektive Störung (F31.x)! Depressive Episode (F32.x)! Rezidivierende depressive Episode (F33.x)! Zyklothymia (F34.0)! Dysthymia (F34.1)! Anpassungsstörung (F )

7 Klassifikation der Depression 2! Dauer der Störung > 2 Wochen! Leichte depressive Störung:! 2 Haupt- und 2 Nebensymptome! Mittelschwere depressive Störung:! 2 Haupt- und 3-4 Nebensymptome! Schwere depressive Störung:! 4 Haupt- und mind. 4 Nebensymptome! Zusätzlich somatisches Syndrom! Depressive Anpassungsstörung:! Vorübergehende leichtere depressive Störung bei / nach einem belastenden Ereignis (max. 2 Jahre)! Depressionen sind einmalig oder in Episoden rezidivierend! In Verbindung mit manischen Phasen: bipolare Störung

8 ! Hauptsymptome! Depressive Stimmung (! Trauer)! Interessenverlust, Freudlosigkeit! Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit! Zusatzsymptome! Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit! Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen! Gefühl von Schuld/Wertlosigkeit! Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven! Suizidgedanken oder -handlungen! Schlafstörungen! verminderter Appetit

9 Behandlung von Depressionen! Depressionen sind behandelbar!! Medikamentös: Antidepressiva (1a)! Psychotherapie! Kognitive Verhaltenstherapie (1a)! Interpersonelle Psychotherapie (IPT) (1a)! Psychodynamische Kurzzeittherapie (1a)! Supportive Psychotherapie (Ward et al. BMJ 2000)! Sport (Ausdauer; Kraft)! 1-2 Stunden Tageslicht/d (>1000 Lux) äquivalent wirksam (Young 2007)! Langfristig am wirksamsten ist die Kombination von antidepressiver Medikation mit Psychotherapie (Kog. VT, IPT, supportive Psychotherapie) (Thase MT 2004)! Elektrophysiologisch: EKT

10 hausärztliche Therapie! Wirksam bei Betreuung durch Hausarzt (King et al, 2000; Gilbody et al., 2003):! Patienteninformation / Bibliotherapie! Nondirektives Counceling! individuelle Betreuung ( nurse care management )! Zusammenarbeit mit Psychiater! Medikamenten-Monitoring! Zeitkontingente Einbestellung (v.a. morgens)

11 Patienten-Information! Seelische Belastung ist normale Folge einer körperlichen Erkrankung! Depression ist nicht Charakterschwäche, sondern gut behandelbare Erkrankung! Depression entsteht oftmals aus Hilflosigkeit! Gute Information über Behandlungsmöglichkeiten der Herzerkrankung! Gute Information über Behandlungsmöglichkeiten der Depression

12 Behandlungsevidenz! Behandlung einer depressiven Störung mit geeigneten Antidepressiva und/oder einer störungspezifischen Psychotherapie wie der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) oder der Interpersonellen Psychotherapie (IPT) ist evident wirksam! Am wirksamsten bei schwereren Depressionen ist die Kombination von antidepressiver Medikation mit Psychotherapie (Thase 2004)! Durch eine geeignete Pharmako- oder Psychotherapie lässt sich bei depressiven Störungen in den meisten Fällen eine Remission erreichen.

13 Supportive Psychotherapie! Supportive PT ist eine psychotherapeutische Grundhaltung und die Basis eines Gesamtbehandlungsplanes! Schaffung und Erhaltung einer verlässlichen, stützenden, empathischen und optimistischen therapeutischen Beziehung! Positive Einstellung des Patienten durch die Verstärkung von Erwartungen bezüglich Hilfe und Hoffnung in der Zukunft stützen.! Dem Patienten helfen, eine Liste mit seinen eigenen Prioritäten zu erstellen, in der die anzugehenden Probleme aufgeführt sind, realistische, erreichbare und konkrete Ziele setzen und Lösungskonzepte erarbeiten, die beiderseitig annehmbar und abgestimmt ist.! Den Patienten darin ermutigen, Erfolgserlebnisse anzustreben und normalerweise angenehme Aktivitäten zu unternehmen Brown und Lewinsohn (1990); Usaf und Kavanagh (1990); Weissman und Markowitz (1985); Kroenke K (2006)

14 Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen Wirksame Techniken in der Akutbehandlung der leichten bis mittelschweren Depression, ggf. in Kombination mit medikamentöser Behandlung. Die Therapie ist problem-, ziel- und handlungsorientiert, transparent, strukturiert, zeitlich begrenzt und empirisch abgesichert. Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie: Verbesserung des Aktivitätsniveaus Exposition und Realitätsüberprüfung Veränderung negativer Kognitionen Stressmanagement Brown und Lewinsohn (1990); Weissman und Markowitz (1994)

15 Kognitive Triade nach Beck! Eine depressive Person hat verzerrte Denkweisen in Bezug auf Verluste in ihrem Umfeld und eine negative Sichtweise in Bezug auf die Zukunft sich selbst die Welt

16 Interpersonelle Psychotherapie (IPT)! Die IPT macht sich die Verbindung zwischen dem Beginn der depressiven Symptome und gegenwärtigen zwischenmenschlichen und psychosozialen Problemen als Behandlungsschwerpunkt zunutze.! Die IPT hat folgende Merkmale: Krankheitsaufklärung Analyse des vorhandenen sozialen Netzwerkes Identifikation und Bewältigung gegenwärtiger zwischenmenschlicher und psychosozialer Stressoren Erarbeitung von Strategien zur Bewältigung zukünftiger Belastungen Klerman et al (1984); Hecht, van Calcer (2008)

17 Antidepressiva: Therapieprinzipien 1! Antidepressiva benötigen 7-21 Tage bis zur antidepressiven Wirkung! Antidepressiva müssen in der Akutphase ausreichend hoch dosiert werden (=med)! Antidepressive Behandlung bei Ersterkrankung über 1/2 a Beschwerdefreiheit (=min)! bei Rezidiven über 2-5 Jahre Beschwerdefreiheit bis zu lebenslänglicher Erhaltungstherapie! Nebenwirkungsprofil bestimmt die Auswahl der Substanz

18 Antidepressiva: Therapieprinzipien 2! Initial überwiegen die Nebenwirkungen, daher! ggf. anfängliche Aktivierung erhöht das Suizidrisiko! Antidepressiva haben selbst Intoxikationspotenz! Interaktionen mit anderen Medikamenten beachten! Ein Nichtansprechen erfordert ggf. den Wechsel auf eine andere Substanzgruppe nach 6-8 Wochen und Ausdosierung (=max).! Eine Kombination von Antidepressiva sollte nach Rücksprache mit einem Facharzt erfolgen.

19 Antidepressiva: Substanzgruppen! Trizyklika! Tetrazyklika! MAOI (z.b. Aurorix )! SSRI (z.b. Seropram, Zoloft,, Deroxat, Fluctine, Cipralex...)! NARI (z.b. Edronax )! SNRI (z.b. Cymbalta, Efexor ), NaSSA (z.b. Remeron )! Phytotherapeutika! sonstige! SSRI: selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer! SNRI: Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer! NaSSA: Noradrenerges und spezifisch serotonerges AD! NARI: Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer! MAOI: Monoamin-Oxidase-Inhibitor

20 Antidepressiva: Substanzen Antidepressive Substanzen Substanzname Handelsname (CH) Substanzklasse Amitriptilin Saroten TZA Citalopram Seropram SSRI Clomipramin Anafranil TZA Doxepin Sinquan TZA Escitalopram Cipralex SSRI Fluoxetin Fluctine SSRI Fluvoxamin Floxifral SSRI Hypericum perforatum Jarsin, ReBalance Phytotherapeutikum Imipramin Tofranil TZA L-Tryptophan n.e. Serotonin-Precursor Maprotilin Ludiomil Tetrazyklikum Mianserin Tolvon Tetrazyklikum Mirtazapin Remeron NaSSA Moclobemid Aurorix MAOI Nefazodon Nefadar DSA Paroxetin Deroxat SSRI Sertralin Zoloft, Gladem SSRI Reboxetin Edronax NARI Trimipramin Surmontil TZA Venlafaxin Efexor SNRI

21 Antidepressiva: Rezeptorwirkungen! Histamin-H1-Blockade: Sedation, Hypotension, Appetit! Adrenerge Alpha 2 -Blockade Angst! Adrenerge Alpha 1 -Blockade Orthostase, Schwindel, Reflextachykardie, Gedächnisstörungen! Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung Antidepressiv, anxiolytisch, Tremor, Tachy- kardie, sexuelle Funktions-Störungen! (präsynapt) Serotonin (5HT 1A )- Antidepressiv, anxiolytisch, GIT- Störungen Wiederaufnahmehemmung antibulimisch, sexuelle Funktionsstörungen! (postsynapt.) Serotonin-5HT 2A -Blockade Unruhe, Akathisie, (EPMS), Angst, Panik, Schlafstörungen, sexuelle Funktions- störungen! (postsynapt.) Serotonin-HT 3 -Blockade GIT-Störungen (Übelkeit, Diarrhoe), Kopfschmerzen! Dopamin-Wiederaufnahmehemmer Antidepressiv, psychomotorisch aktivierend, antiparkinsonistisch! Acetylcholin-/Muscarin-/ Blockade Akkomodationsstörungen, trockener Mund, Verstopfung, Sinustachykardie, Harnreten- tion, kognitive Dysfunktion, Schläfrigkeit! Opioid-Rezeptoren Analgesie

22 SSRI: Dosierungen (min-med-max)! Citalopram (Seropram ) mg/d! Escitalopram (Cipralex ) mg/d! Fluoxetin (Fluctine ) mg/d! Fluvoxamin (Floxyfral ) mg/d! Paroxetin (Deroxat ) mg/d! Sertralin (Zoloft, Gladem ) mg/d

23 SSRI-Nebenwirkungen! Übelkeit! Diarrhoe! Inappetenz! Sexualstörungen! Schwitzen! Tremor! Galactorrhoe! Nervosität! Antriebssteigerung! EPMS! ST-Prolongation! Gerinnungsstörungen! Hyponatriämie! Interaktion mit Cytochrom -P450 / anderen Medikamenten! cave: tw. lange HWZ, Aktivierung (bei Suizidalität),! Serotonin-Syndrom

24 Spezielle kardioprotektive Wirkungen von SSRI! Inhibition des Serotonin-Transportes in die Thrombozyten an spezifischen periphere Serotonin- Rezeptoren, damit Verringerung der Thrombozyten- Aktivierung (Pollok et al 2000; Serebruany et al 2003; Sauer et al 2003)! Möglicherweise durch Normalisierung der Zytokin- Konzentration positive Beeinflussung der stressinduzierten Entzündungsaktivität (Kenis et al 2002)! Möglicherweise positive Beeinflusstung der Herzratenvariabilität (HRV) durch SSRI und Psychotherapie (McFarlane et al 2001)

25 Besondere Probleme bei SSRI-Behandlung! Bei Monotherapie wie auch in Kombination mit low-dose- Acetylsalicylsäure erhöhte Blutungsneigung, erhöhte Inzidenz von oberen GIT-Blutungen (ohne ASS relatives Risiko 3,6, mit lowdose-ass 5,2) (Oksbjerk et al 2003; Bottlender et al 1998) durch Thrombozyten-Aktivitäts-Inhibition (Serebruany et al 2001)! In Kombination mit Antikoagulantien konsequente Überwachung der Gerinnungsparameter.! Zur Beendigung einer serotonergen Medikation durch Auschleichen der Medikamente über 4-6 Wochen. Bei plötzlichem Sistieren Absetzsyndrome möglich! Selten und v.a. in Kombination mit anderen serotonergen Substanzen kann das potentiell letale serotonerge Syndrom auftreten.!

26 Non-SSRI: Dosierungen (min-med-max) SNRI 1, NaSSA 2, NARI 3, MAOI, Phytotherapeutika : Dosisempfehlungen! SNRI: Serotonin- Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer! NaSSA: Noradrenerges und spezifisch serotonerges AD! NARI: Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer! MAOI: Monoamin-Oxidase- Inhibitor! Venlafaxin 1 (Efexor ) 37, mg/d! Duloxetin 1 (Cymbalta ) ! Mirtazapin 2 (Remeron ) mg/d! Reboxetin 3 (Edronax ) mg/d! Moclobemid (Aurorix ) mg/d! Hypericum (Jarsin ) 900 mg/d (300 mg = 900 µg Gesamthypericin)

27 Non-SSRI-Nebenwirkungen 1:! Venlafaxin:! in hohen Dosen (>200 mg/d) durch noradrenerge Wirkung Blutdruck-Erhöhung.! Mögliche Abnahme der HRV (Watkins et al 2003)! Kopfschmerz, Schwitzen, GI-NW, Mundtrockenheit, Hypertonie, Sexual-, Schlafstörungen! Duloxetin:! Blutdruck-Erhöhung! Gerinnungsstörungen (= SSRI)! Hyponatriämie! Mirtazapin:! Sedation und Gewichtszunahme! bei entsprechendem Risikoprofil der Herzpatienten Vorsicht.! Mundtrockenheit, Hypotonie, Tremor

28 Non-SSRI-Nebenwirkungen 2:! Reboxetin:! Gefahr von Tachykardien! für die Behandlung bei KHK nicht empfohlen (Möller 1999)! Schlafstörungen, Schwitzen, Harn-Retention, Orthostase! wenig WW, da nicht P-450-metabolisiert! Johanniskraut:! starkes Interaktionspotential über CYP 450-System! Interaktionen mit Beta-Blockern und Ca-Antagonisten (Durr et al 2000)! Inappetenz, Lichtempfindlichkeit; frgl. WW mit Hormonpräparaten (Pille)! nicht mit Immunsuppressiva (Ciclosporin) und Virostatika (Indinavir) anwenden! Moclobemid:! reversibler MAO-Hemmer.! Kardiale Kontraindikationen nicht bekannt.! Nur in seltenen Fällen tyraminarme Diät notwendig! Unruhe, Schlafstörungen,! GI-NW,! Akkomodationsstörungen;! cave bei Umstellung von/auf andere Antidepressiva: Serotonin-Syndrom

29 Trizyklika (TZA)! Indikationen! Agitierte Depression! Schwere Depression! Schlafstörungen! Schmerzen! Fibromyalgie! Migräne (additiv)! Weniger geeignet bei:! Übergewicht! Suizidgefährdung! Hohe Empfindlichkeit gegen NW! Kardiale Vorschädigungen! Umfangreiche Komedikation! Fortgeschrittene Demenz

30 Wirkungen TZA! Trizyklika: Wirkungsmechanismen! Serotonin- Wiederaufnahmehemmung! Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmung! Anticholinerge und antimuscarinerge Wirkung!!1-adrenerger Antagonismus! Antihistaminische Wirkung

31 TZA: Dosierungen (min-med-max)! Clomipramin (Anafranil ): mg/d! Trimipramin (Surmontil ) mg/d! Amitriptilin (Saroten ) mg/d! Imipramin (Tofranil ) mg/d! Doxepin (Sinquan ) mg/d! Lofepramin (Gamonil ) mg/!d! Dibenzepin (Noveril ) mg/d

32 Tetrazyklika: Dosierungen (min-med-max)! Mianserin (Tolvon ) mg/d! Maprotilin (Ludiomil ) mg/d

33 Nebenwirkungsprofile klassischer Antidepressiva Medikament Nebenwirkung Sedierung Anfälle Hypotonie Anticholinerg Verhaltensauffälligkeiten Tertiäre Amine Amitriptylin Clomipramin Doxepin Imipramin Trimipramin Sekundäre Amine Desipramin Nortriptylin Protriptylin Tetrazyklika Amoxapin Maprotilin Tollefson (1991)

34 TZA-Nebenwirkungen! Gefahr der Verlängerung des PQ- und QT C -Intervalls (Hesslinger et al 2002)! antiarrhythmische Wirkung aufgrund eines natriumantagonistischen Effektes: Typ 1A-Anti-Arrhythmika! Verlangsamung der Reizleitung, Erhöhung der Herzfrequenz (Rose et al 1999)! Verschlechterung der HRV (Yeragani et al 2004; Rechlin1995)! bis zu 2,2fach erhöhten Infarktrisiko (Cohen et al 2000)! hohes Interaktionspotential mit anderen Medikamenten.!! Schlechte Compliance durch anticholinerge und andere Nebenwirkungen wie orthostatische Hypo- oder Hypertension, Gewichtszunahme und Sedation (Davies et al 2004)

35 Metaanalyse der Wirksamkeit von SSRI versus TZA! Gesamt-Wirksamkeit:! keine Unterschiede zwischen SSRI und trizyklischen Antidepressiva, weder als Gruppe noch einzeln! Untergruppen-Analysen:! leichter Vorteil der dual wirkenden trizyklischen und tetrazyklischen Antidepressiva bei Patienten mit schwererer Störung! SSRI geringfügig weniger wirksam als trizyklische Antidepressiva bei stationären Patienten und gegenüber dual wirkenden trizyklischen Antidepressiva wie Clomipramin und Amitriptylin! SSRI geringfügig wirksamer als noradrenerge Antidepressiva Anderson und Tomenson (1994)

36 Verträglichkeit und Akzeptanz der Langzeitbehandlung mit Antidepressiva! Anticholinerge Nebenwirkungen auf TZA werden häufig (60 %) vom Patienten als Grund für Abbruch der Behandlung angeführt.! Diese Nebenwirkungen führen auch zu subtherapeutischen Dosen in der Langzeitbehandlung! Der direkte Nutzen des besseren Nebenwirkungsprofils besteht darin, dass die Patienten die Behandlung bei vollständiger therapeutischer Dosis und über eine ausreichende Zeitdauer weiterführen.! Schlussfolgerungen aus den Metaanalysen: Ein Vergleich der Absetzraten von TZA und SSRI zeigt eine signifikant bessere Compliance mit SSRI und anderen neueren AD in Langzeitbehandlungen.

37 Laborkontrollen! Nativ bei allen AD:! BB, E lyte, Chemie, EKG, RR, Puls! Woche 2 bei allen AD! BB, E lyte, Chemie, EKG, RR, Puls! Mianserin! BB 2wöchentlich für 3 Monate! TZA:! BB alle 2 Wochen für 3 Monate, monatlich für weitere 3 Monate, dann ab Quartal 3 3monatlich! E lyte, Chemie 4wöchentlich, dann ab Q3 3monatlich mit BB, EKG bei Pat. > 60. LJ 3monatlich! Sonstige AD! BB, Elektrolyte und Chemie 6monatlich

38 Augmentation! Kombination von 2 oder 3 Antidepressiva (s.u.)! Lithium! Psychostimulantien! Schilddrüsenhormone! Buspiron! Hochpotente Neuroleptika

39 Kombinationen Venlafaxin mit Mirtazapin * Alle SSRI * mit Reboxetin mit Mirtazapin * oder Reboxetin Mirtazapin Venlafaxin mit Reboxetin SSRI Bei Kombination von zwei serotonergen Substanzen: Serotonin-Syndrom möglich

40 Prävalenz Sport und Depression! Personen mit geringerer körperlicher Aktivität haben innerhalb von 8 Jahren im Vergleich zu sportlich aktiven Personen eine doppelt so hohe Depressionsrate (Farmer et al 1988)

41 Sport und Depression! Nur 35% aller Schweizer erfüllen die offiziellen Bewegungsempfehlungen (tgl. 1/2 h Sport / Alltagsbewegungen) (Gerber, Pühse 2008)! Empfehlung Gesundheitsförderung: 1000 kcal/w (Lee et al. 2001), 3-5x/Woche min. mässiges bis intensiveres Training! 17,5 kcal/kg KG/Woche aerobes Training ist signifikant antidepressiv wirksam, 7 kcal/kg KG ist unwirksam (Martinsen et al. 1985, Dunn et al. 2005)! Grösserer Anstieg der Ergometer-Leistung = höherer Effekt! Allgemeine aerobe dynamische Ausdauer : Einsatz von > 1/6 der Skelettmuskulatur mit Belastungsintensität < 70% der individuellen Höchstleistungsfähigkeit (Hollmann et al. 2003)! Krafttraining ist antidepressiv wirksam (Doyne et al. 1987)! Ausdauertraining ist gleich gut wirksam wie Antidepressiva, aber nachhaltiger durch höheres Selbstwirksamkeitserleben (Babyak et al. 2000)

42 Neurobiologie des Sports! Induktion der Genexpression von neurotrophen Faktoren wie brain derived neurotrophic factor (BDNF), nerve growth factor (NGF) und Galanin (NA-Modulator), speziell im Hippocampus, aber auch in zerebellären und kortikalen Regionen! BDNF verbessert die synaptische Plastizität und damit Lernvermögen und Gedächnisleistung! Sport verbessert den mitochondrialen Stoffwechsel im Hippocampus! Verbesserung der Hirnleistung z.b. nach Hirninfarkt und (mild) traumatic brain injury, abhängig vom Zeitpunkt des Beginns und der Intensität des Trainings (Griesbach et al. 2004)

43 Sport und Stress: Neurobiologie im Tierversuch! BDNF hat eine neuroprotektive Wirkung gegen die Toxizität von unkontrollierbarem Stress! Regelmässiger Sport verhindert die Folgen von unkontrollierbarem Stress wie erlernte Hilflosigkeit (Tierversuch: Laufrad) (Greenwood et al 2003)! Regulation des Serotonin-Spiegels in der dorsalen Raphe und Erhöhung des Umsatzes von Serotonin im Cortex (Yoo et al 2000; Dishman et al. 1997)! Erhöhung des Noradrenalin-Spiegels im Locus coe-ruleus und im frontalen Cortex; Stress-modulierende Regulation des Noradrenalins in Hippocampus, Hippothalamus und Amygdalae (Dishman et al. 2000)

44 Präventive Wirksamkeit! Ungeklärte Datenlage: Empfehlungen zwischen 1000 kcal und 3500 kcal/woche! Präventiv wirksam ist körperliche Aktivität > 6 MET (MET= metabolisches Äquivalent = Sauerstoffaufnahme von 3,5 ml/kg/min = ruhiges Sitzen (Smekal et al. 2001) : sportliche Aktivität! Wsh. präventiv wirksam bereits leichtere Alltagsaktivitäten: Tägliches Gehen von 3,2 km bei 61-80jährigen Männern senkt die Gesamtmortalität um 41,2% (Hakim et al 1998)

45 Bewegungspyramide Koordinative Fähigkeiten Ausdauer Min. Krafttraining Basisempfehlung Täglich 30 Minuten

46 Energieverbrauch durch Sport (Reimers 2003) Aktivität Max. Energieverbrauch (kcal/h) Gehen (3 km/h) 190 Gehen (6 km/h) 280 Laufen (9 km/h) 600 Laufen (15 km/h) 900 Skilanglauf (9 km/h) 600 Skilanglauf (15 km/h) 1300 Eislaufen (21 km/h) 740 Radfahren (15 km/h) 400 Radfahren (30 km/h) 900 Rudern (6 km/h, Rollsitz) 550 Kanufahren 525 Schwimmen (1,5 km/h) 400 Schwimmen (3,5 km/h) 1100

47 Zeitaufwand für 150 kcal Energieverbrauch durch Alltagsaktivitäten:(Reimers 2003) Aktivität Erforderlicher Zeitaufwand (min) Auto waschen/wachsen// Fenster, Böden putzen Volleyballspiel 45 Gartenarbeit Rollstuhlfahren Gehen (2,8 km) 35 Rad fahren 8 km), rasches Tanzen 30 Laub harken, gehen (3,2 km) Wassergymnastik 30 Bahnen schwimmen, Rollstuhlbasketball 20 Basketballspiel Rad fahren (6,4 km), Seilhüpfen, Laufen (2,4 km) 15 Schneeschaufeln, Treppensteigen 15

48 Psychophysiologische Wirkfaktoren von Sport 1! Vermehrte Ausschüttung von Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Testosteron, Insulin-like growth-factor (IGF-I), Renin, Angiotensin II, "- Endorphinen (Kraemer 1999)! Keine Korrelation zwischen Endorphinanstieg und Stimmungsverbesserung (Farrel 1982)! Anstieg freier Fettsäuren im Plasma -> Verdrängung von Tryptophan aus der Plasma-Eiweiss-Bindung -> Anstieg freies Tryptophan -> Erhöhung Einstrom Tryptophan durch Blut-Hirn-Schranke! Verbesserte Insulinwirkung erhöht Utilisation von LNAA -> fördert Einstrom Tryptophan durch Blut-Hirn-Schranke! Erhöhung Tryptophan-Spiegel im ZNS stimuliert Serotonin-Synthese (Brooks 2005)! Erhöhter Umsatz von Serotonin im mediobasalen Hypothalamus, verstärkt durch Tryptophangabe

49 Psychophysiologische Wirkfaktoren von Sport 2! Sympatische Aktivierung: Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin! Hormonelle Veränderungen: Anstieg von Testosteron, "- Endorphinen, endogene Opioide! Erhöhung des Serotonin-Vorläufers Tryptophan im ZNS stimuliert den Umsatz von Serotonin! Stimulation der (hypocampalen) Neurogenese durch BDNF- Erhöhung (BDNF = Brain Derived Neurotrophic Factor)! Evt. direkter antidepressiver Effekt von BDNF! Verbesserung der zerebralen Durchblutung verbessert Stoffaustausch an der Blut-Hirn-Schranke! Stabilisierung der HPA-Achse durch körperliches Training (Blumenthal JA et al. 1991; Wittert GA et al. 1996)

50 Psychologische Wirkfaktoren von Sport! Erhöhung der Selbstwirksamkeitserwartung! Grübel-Stop (Sachs&Buffone 1984)! Reattribution angstbesetzter Körpersensationen (bei Panikattacken) (Brooks 2000)

51 Synopse: Sport und Depression Positiver Trainingseffekt auf: Pathogenese Diagnosenspezifische Symptome Körperliche Fitness / Stärke Lebensqualität Evidenz gross Evidenz mittel Evidenz begrenzt keine Evidenz! Zahlreiche RCT und Metaanalysen (z.b. Lawlord&Hopker 2001; Blumenthal et al. 1999) zeigen antidepressive Wirksamkeit von Sport = Antidepressiva = KVT. Medikamente wirken schneller; Sport ist anhaltender in der Wirkung! Sport! erhöht Konzentration von Serotonin und Vorläufern sowie anderen Monoaminen, "- Endorphine und BDNF! wirkt stressprotektiv! stärkt das Selbstwirksamkeitserleben! Erhöht das Selbstvertrauen in Körperfunktionen! Empfehlung:Tägliches Training, Borg 12-13, mit Spitzen von 15-16, über 30 min. 17,5 kcal/ kg/woche Ausdauertraining bei leichter bis mittelgradiger Depression; niedrigere Intensität hat nur Placebo-Qualität; wsh gute Wirkung durch 2-3x/Woche Krafttraining

52 Zusammenfassung:! Alle Antidepressiva sind wirksam! Die die wirksamste antidepressive Behandlung ist die Kombination von Pharmako- und Psychotherapie, Sport und Tageslicht (> 1000 Lux)! Das wirksamste Antidepressivum ist das, das sicher und regelmässig in ausreichender Dosierung genommen wird (Plasma-Spiegel-Monitoring!)! Das Nebenwirkungsspektrum bestimmt die Auswahl des Präparates! Antidepressiva erfordern ein internistisches und laborchemisches Monitoring