Depression im Alter Erkennen und behandeln. Prof. Dr. med. Johannes Pantel

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1 Depression im Alter Erkennen und behandeln Prof. Dr. med. Johannes Pantel

2 Altersgruppenvergleich: Majore Depression in der ILSE *** 18,1 *** 22,9 Angaben in % ,1 11,2 4,9 * 9,4 3,4 * 5,6 0 Lebenszeitprävalenz: t1 Lebenszeitprävalenz: t2 Vier- Jahresprävalenz Inzidenz K30/32 K50/52

3 Depressive Störungen bei Hochbetagten Ergebnisse der Berliner Altersstudie; Alter: Jahre; n=516 Anpassungsstörung mit depressiver Verstimmung Dysthymie Majore Depression Subsyndromale Depression Keine Depression Helmchen et al., 1996

4 Depression bei Älteren - Konsequenzen von ungenügender Erkennung und mangelnder Behandlung Soziale Isolation / Lebensqualität sinkt Morbidität und Mortalität steigen Konsequenzen der Depression Belastung für Familie Gesellschaft Gesamtwirtschaft Erhöhtes Suizidrisiko

5 Der ältere Patient im Allgemeinkrankenhaus Die Folgen depressiver Komorbidität Bis zu 60% älterer Krankenhauspatienten leiden unter psychiatrischer Komorbidität (Arolt, 1997) Ältere somatisch erkrankte Patienten mit depressiver Komorbidität haben eine erhöhte Gesamtmortalität (Katona und Livingston, 1998) Ältere Patienten mit depressiver Komorbidität verbleiben durchschnittlich 10 Tage länger in der stationären Behandlung somatischer Krankenhausabteilungen (Verbosky et al., 1993)

6 Achsensymptome der Depression Affektivität Gedrückte Stimmung Mangelnde Schwingungsfähigkeit Freudlosigkeit Antrieb Antriebsminderung Denken Grübelneigung depressive Denkinhalte

7 Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10 Hauptsymptome Gedrückte Stimmung Freudlosigkeit Interessenlosigkeit Antriebsstörung Schweregrade Leicht Mittel Schwer ohne psychotische Symptome mit psychotischen Symptomen Zusatzsymptome (Auswahl) Konzentration Selbstwertgefühl Alltagsaktivitäten Schuldgefühle Hemmung/Unruhe Schlafstörungen Appetitverlust Gedanken an den Tod

8 Psychiatrische Skalen für Schweregrad und Verlauf (Auswahl) Hamilton-Depression-Rating-Skala (HAMD) Montgomery und Asberg-Depression- Rating-Skala (MADRS) Clinical-Global-Impression-Skala (CGI-I; klinischer Gesamteindruck) Beck-Depression-Inventory (BDI) Geriatric Depression Scale (GDS)

9 Traditionelle Einteilung von Subtypen nach Symptomatologie Agitierte Depression Ängstliche Getriebenheit Gehemmte Depression Psychomotorik Larvierte, somatisierte Depression Im Vordergrund stehen» Vegetative Störungen» Funktionelle Organbeschwerden Wahnhafte Depression Depressiver Wahn vorhanden

10 Depression im Alter Eine diagnostische Herauforderung

11 Depression bei Älteren - Was erschwert die Diagnose? Die Diagnose stellt immer noch ein soziales Stigma dar Defizitmodell des Alterungsprozesses Soziale Rahmenbedingungen machen die Diagnose schwierig Besonderheiten des klinischen Bildes

12 Besonderheiten der Depression im Alter Klinisches Bild Häufig ausgeprägte somatische Beschwerden und sozialer Rückzug Häufig Klagen über kognitive Störungen (s. auch Pseudodemenz ) Symptome häufig wenig charakteristisch (z.b. Antriebsverlust, Schlafstörungen, Libidoverlust, vegetative Störungen etc.) körperliche Erkrankung können die Symptomatik überlagern Symptomatische Depressionen (im Rahmen körperlicher Erkrankungen oder medikamentös induziert) häufiger

13 Körperliche Symptome bei depressiven Störungen Kopfschmerzen, Schwindel Rückenschmerzen v. a. bei Frauen Atembeschwerden u. a. Engegefühl Unterleibsbeschwerden u. a. Zyklusstörungen, Schmerzen Möller HJ et al.; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001 Herzbeschwerden u. a. Herzrasen Magen-Darm- Beschwerden u. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen

14 Immer so eine Beklemmung am Magen und am Hals. Als ob das gar nicht wegging, so fest sitzt das. Dann meine ich, ich müsse zerplatzen, so weh tut mir das in der Brust Vitale Depression in einer Patientenschilderung nach Kurt Schneider, 1946

15 Besonderheiten der Depression im Alter Klinisches Bild Häufig ausgeprägte somatische Beschwerden und sozialer Rückzug Häufig Klagen über kognitive Störungen (s. auch Pseudodemenz ) Symptome häufig wenig charakteristisch (z.b. Antriebsverlust, Schlafstörungen, Libidoverlust, vegetative Störungen etc.) körperliche Erkrankung können die Symptomatik überlagern Symptomatische Depressionen (im Rahmen körperlicher Erkrankungen oder medikamentös induziert) häufiger

16 Depression und Demenz - Ein differentialdiagnostisches Problem Bis zu 50 % der Demenz-Patienten leiden gleichzeitig an depressiven Symptomen Eine Depression (im Alter) ist ein Risikofaktor für eine Alzheimer- Demenz (Kessing et al. 1999, Henderson et al. 1993, Jorm et al. 1991) z. B. 15 von 25 Patienten mit präklinischer AD waren 2-5 Jahre vor Diagnose depressiv (Visser et al. 2000) z. B. in der AMSTEL Studie zeigten depressive Stimmung und Bradyphrenie bei höher gebildeten (>8 Jahre Schule) eine starke Assoziation mit späterer Demenz (3,2 Jahre follow-up) (Geerlings et al. 2000) Bei 8-15 % zunächst als Demenzen klassifizierten Patienten wird im Verlauf eine depressive Störung diagnostiziert (Alexoppoulos et al. 1993, Marsden et al. 1972, Ron et al. 1978)

17 Depression versus Demenz Prinzipiell reversibel Allerdings: Risikofaktor für echte Demenz Merkmale: Pseudodemenz Defizite werden betont Detaillierte Klagen über Defizite Untypischer klinischer Verlauf und charakteristisches Testprofil Häufig Ich weiß nicht -Antworten

18 Besonderheiten der Depression im Alter Klinisches Bild Häufig ausgeprägte somatische Beschwerden und sozialer Rückzug Häufig Klagen über kognitive Störungen (s. auch Pseudodemenz ) Symptome häufig wenig charakteristisch (z.b. Antriebsverlust, Schlafstörungen, Libidoverlust, vegetative Störungen etc.) körperliche Erkrankung können die Symptomatik überlagern Symptomatische Depressionen (im Rahmen körperlicher Erkrankungen oder medikamentös induziert) häufiger

19 Häufigkeit von Depressionen bei Organerkrankungen 10 % 20 % % % % % Diabetes Morbus Parkinson mellitus Myokardinfarkt Dialyse Robertson M und Katona CL (Hrsgs.); Wiley-Verlag, Chichester 1997 Schlaganfall Karzinom

20 Diagnostisches Basisprogramm Sorgfältige Anamnese (Begleiterkrankungen, Medikation) Neurologische Untersuchung Internistische Untersuchung Routinelabor EEG EKG Gegebenenfalls bildgebende Verfahren CT MRT

21 Spätdepression im engeren Sinne (Erstmanifestation jenseits des 60. LJ) Psychopathologie Verlauf Cerebrale Veränderungen Körperliche Befunde Inhaltliches Denken Psychomotorik Beginn Dauer Ansprechen auf Therapie Gesamthirnvol. Liquorräume Subkortikale Strukturen Med. Erkrankungen Gefäßschäden Hypochondrische Befürchtungen und Schuldgedanken, häufig Wahnbildung Häufig Agitiertheit Längeres Prodromalstadium Oft protrahiert Häufig schlechte therapeutische Beeinflussbarkeit Vermindert Erweitert Mikroangiopathischen Veränderungen Risikofaktor Risikofaktor Genetische Faktoren Familiäre Häufung Seltener Pantel et al., 1998, J Affective Disorders

22 Spätdepression und Pseudodemenz sind Risikofaktoren für Demenzen Abklärung der kognitiven Leistungsfähigkeit nach Abklingen der Depression!

23 Depression im Alter - Verlaufsstudien Studien bis Längere 24 Monate Studien N= Remission 44% 27% Rückfall + erneute 16% 34% Remission keine Remission 27% 10% keine Verlaufsdaten, Tod 13% 29% Metaanalyse: Cole 1990

24 Die drei Säulen der Psychiatrischen Therapie Psychotherapie Pharmakotherapie Soziotherapie

25 Therapie depressiver Störungen Therapiemaßnahmen Psychotherapie Medikamentöse Therapie Biologische Verfahren Schlafentzug Elektrokrampftherapie (EKT) Lichttherapie Begleitende Maßnahmen Therapeutisches Milieu Bewegungstherapie Aktivitätenaufbau Tageststrukturierung

26 PSYCHOTHERAPIE Verhaltenstherapie (VT) Kognitive Therapie (KT) Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Tiefenpsychologische Verfahren

27 Depression im höheren Alter Kognitive Verhaltenstherapie wirkt! Fremdbeurteilung depressiver Symptome (mit IDS) über 3 Messzeitpunkte der Wartekontrollgruppe (n=35) und der Gruppenverhaltenstherapie (n=65) Hautzinger und Welz 2004

28 Mögliche Verlustereignisse im Alter Nachlassen der körperlichen Kräfte Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit Verlust von Bezugspersonen Verlust an sozialer Kompetenz Verlust an professioneller Kompetenz Immobilität Krankheit Verlust der Selbständigkeit Verlust der Zukunftsperspektive Abnahme des Selbstwertgefühls

29 Ätiologie und Pathogenese der Depression Neurochemische Faktoren Früher im Wesentlichen Amin-Defizit- Theorie Noradrenalin- bzw. Serotonin-Mangel Heute differenziertere Sicht im Sinne einer Dysfunktion an der Synapse Relevant ist vor allem die Dysbalance der Aktivität noradrenerger und serotonerger Neurotransmitter-Systeme

30 Besonderheiten der Pharmakotherapie im höheren Alter Erhöhte Empfindlichkeit des ZNS beachten! Reduzierte Ausscheidungskapazität beachten! (Nierenfunktion, Leberfunktion, Plasmabindungskapazität ) körperliche Begleiterkrankungen beachten! Wechselwirkung mit anderen Medikamenten beachten!

31 Besonderheiten der Pharmakotherapie im höheren Alter Allgemein gilt: Alte Menschen reagieren empfindlicher auf alle Arten von Psychopharmaka, scheiden diese langsamer aus, brauchen aber auch länger bis sie einen stabilen Wirkspiegel aufgebaut haben. Unerwünschte Wirkungen können u.u. fatalere Folgen haben als beim jungen Menschen. Dies muss bei der Therapie unbedingt berücksichtigt werden!

32 Einige Regeln zur Psychopharmakotherapie bei älteren Menschen sorgfältige Indikationsstellung! mit möglichst wenigen, am besten nur mit einer Substanz arbeiten! Start low, go Möglichst nebenwirkungsarme Medikamente bevorzugen! Dosisanpassung! slow! In der Einstellungsphase langsame Dosissteigerung und sorgfältige Überwachung!

33 Wirksam Das ideale Antidepressivum für den älteren Patienten Minimale Nebenwirkungen Günstige Pharmakokinetik (z.b. HWZ) Keine Beeinträchtigung der kognitiven Leistung Hohes Maß an Sicherheit bei körperlichen Begleiterkrankungen Sicher bei Überdosierung Geringes Interaktionspotential

34 Pharmakologische Polypragmasie bei Älteren Der ältere Durchschnittspatient erhält täglich 4 bis 8 verschreibungspflichtige Medikamente 1 In einer Praxis nehmen 34 % der Patienten über 75 Jahre 3 oder 4 verschiedene Medikamente täglich ein 2 Nach einer Studie in Großbritannien nehmen 25,9 % der Patienten über 65 Jahre 4 bis 6 verschiedene Medikamente ein 3 Nach einer Studie in Philadelphia werden pro Alterspatient (durchschnittlich 86 Jahre) 9,3 verschiedene Medikamente eingenommen 4 1 Zimmer et al (1995); Lamy et al 1992; 2 Law & Chalmers (1976); 3 Williamson (1978); 4 Bianchine et al (1981)

35 Inhibitions- potential neuerer Antidepressiva auf Cytochrom P 450 Isoenzyme Inhibitionspotential Isoenz yme 1 A2 2C19 2D6 3A4/4 Antidepressiva Antidepressiva Antidepressiva Anästhetika TZA, SSRI TZA, SSRI z.b. TZA, SSRI, Analgetika Venlaf axin Paracetamol Antipsychotika Barbiturate Mianserin Antiarrhythmika ß-Blocker Benzodiazepine Maprotilin Antidepressiva Propranolol ß-Blocker TZA,SSRI Subs tr ate Propranolol ß-Blocker Antikonvulsiva Verschiedene Proprnolol,Timolo Antiöstrogene Alkaloide Moclobemid Metoprolol Antihistaminika Neuroleptika Clozapin Risperidon Haloperidol Opioide Benzodiazepine Immunsuppress. Calziumantagon. Makrolid-Antibiot Neuroleptika Steroide He m m pote ntial Fluvoxam in Fluoxe tin Par oxe tin Ne fazodon hoch Fluvoxam in Fluoxe tin Fluvoxam in Norfluoxe tin Chinidin Er ytrom ycin Ke toconazol Itr aconazol He m m potential Fluoxetin Sertralin Sertralin Fluoxetin mittel Sertralin niedriges bis nicht Paroxetin Venlafaxin Fluvoxamin Venlafaxin vor hande ne s Venlaf axin Mirtazapin Venlaf axin Paroxetin Inhibitionspotential Nef azodon Mirtazapin Mirtazapin Mirtazapin Quellen: Sussmann,N. eal.amer.j.med.10 (1996) 26S-36S Preskorn,S.H.,Jrnl.Prac.Psych.andBehavth,Nov1995, Möller,Laux Kapfhamme Psychiarie+ PT

36 Medikamentöse Behandlung der Depression Akutbehandlung: 1. Antidepressiva 2. Ggf. Benzodiazepine 3. Ggf. Antipsychotika Rezidivprophylase:: 1. Antidepressiva 2. Ggf. Lithium 3. Ggf. Anitkonvulsiva

37 Medikamentöse Behandlung der Depression Klassifizierung der Antidepressiva: 1. Trizyklische Antidepressiva 2. Tetrazyklische Antidepressiva 3. MAO-Hemmer 4. SSRI 5. SNRI 6. Dual-serotonerge Antidepressiva 7. NARI 8. Phytopharmaka

38 Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin (Saroten ) Clompiramin (Anafranil ) Desipramin (Pertofran ) Doxepin (Aponal ) Imipramin (Tofranil ) Nortriptylin (Nortrilen ) Trimipramin (Stangyl )

39 Trizyklische Antidepressiva Duale Aufnahmeblockierung von Serotonin + Noradrenalin Darüber hinaus besteht eine Wirkung auf andere Transmittersysteme, die hauptsächlich für das Nebenwirkungsprofil verantwortlich ist: Rezeptorwirkung: Typische Nebenwirkungen: M 1 -Blockade H 1 -Blockade α 1 -Blockade Mundtrockenheit Akkomodationsstörung Blasenentleerungsstörungen Delir Sedierung Gewichtszunahme orthostatische Hypotonie Schwindel

40 Trizyklische Antidepressiva Kontraindikationen: Hohes Alter / Demenz Delir; Verwirrtheitszustände Kardiale Vorschädigung Rhythmusstörungen Erhöhte Anfallbereitschaft Grand Mal Anfälle Prostatahypertrophie Harnverhalt Glaukom Anfallsprophozierung

41 SSRI- Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer 1. Citalopram (Cipramil ) 2. Escitalopram (Cipralex ) 3. Fluoxetin (Fluctin ) 4. Fluvoxamin (Fevarin ) 5. Paroxetin (Seroxat ) 6. Sertralin (Zoloft )

42 SSRI Wirkmechanismus Selektive Blockade des axonalen und somatodendritischen 5-HT- Wiederaufnahme-Transporters FOLGE: 1. Anstieg der Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt 2. Downregulation der somatodendritischen 5HT 1A -Rezeptoren 3. Vermehrte axonale Serotonin-Freisetzung (verzögert) 4. Downregulation postsynaptischer Rezeptoren

43 SSRI Nebenwirkungen Unruhe Akathisie Angst Schlaflosigkeit sexuelle Dysfunktion 5HT 2 -Stimulation Übelkeit Diarrhoe Kopfschmerzen 5HT 3 -Stimulation

44 Inhibitions- potential neuerer Antidepressiva auf Cytochrom P 450 Isoenzyme Inhibitionspotential Isoenz yme 1 A2 2C19 2D6 3A4/4 Antidepressiva Antidepressiva Antidepressiva Anästhetika TZA, SSRI TZA, SSRI z.b. TZA, SSRI, Analgetika Venlaf axin Paracetamol Antipsychotika Barbiturate Mianserin Antiarrhythmika ß-Blocker Benzodiazepine Maprotilin Antidepressiva Propranolol ß-Blocker TZA,SSRI Subs tr ate Propranolol ß-Blocker Antikonvulsiva Verschiedene Proprnolol,Timolo Antiöstrogene Alkaloide Moclobemid Metoprolol Antihistaminika Neuroleptika Clozapin Risperidon Haloperidol Opioide Benzodiazepine Immunsuppress. Calziumantagon. Makrolid-Antibiot Neuroleptika Steroide He m m pote ntial Fluvoxam in Fluoxe tin Par oxe tin Ne fazodon hoch Fluvoxam in Fluoxe tin Fluvoxam in Norfluoxe tin Chinidin Er ytrom ycin Ke toconazol Itr aconazol He m m potential Fluoxetin Sertralin Sertralin Fluoxetin mittel Sertralin niedriges bis nicht Paroxetin Venlafaxin Fluvoxamin Venlafaxin vor hande ne s Venlaf axin Mirtazapin Venlaf axin Paroxetin Inhibitionspotential Nef azodon Mirtazapin Mirtazapin Mirtazapin Quellen: Sussmann,N. eal.amer.j.med.10 (1996) 26S-36S Preskorn,S.H.,Jrnl.Prac.Psych.andBehavth,Nov1995, Möller,Laux Kapfhamme Psychiarie+ PT

45 MIRTAZAPIN (Remergil ): Noradrenerges und selektiv serotonerges Antidepressivum (NaSSA) präsynaptische α2-blockade Erhöhte Freisetzung von NOR und konsekutiv auch 5-HT selektive 5 HT 1A -Wirkung (Blockade von 5HT 2 / 5HT 3 Rezeptoren) Geringere Nebenwirkungsrate

46 MIRTAZAPIN (Remergil ): Nebenwirkungen: Sedierung Gewichtszunahme Selten: orthostatitsche Hypotonie, Tremor Selten: Leberwerterhöhungen

47 Venlafaxin (Trevilor ) Duloxetin (Cymbalta ) Wirkprinzip: NA- und 5-HT-Rückaufnahmehemmung Keine Affinität zu Acetylcholin-, Histamin-, oder alpha1- adrenergen Rezeptoren Venlafaxin: im niedrigen Dosisbereich präferentiell 5-HAT-, im höherem Dosisbereich zusätzlich NA-Rückaufnahmehemmung

48 Venlafaxin (Trevilor ) Duloxetin (Cymbalta ) NEBENWIRKUNGEN: Anfangsphase: Appetitlosigkeit, Übelkeit etc. Gelegentlich (v.a. höhere Dosierung): Unruhe, Agitiertheit, RR-Anstieg Selten (v.a. bei älteren Patienten): Elektrolytverschiebungen

49 Antidepressiva-Therapie im höheren Lebensalter Fazit Mittel der ersten Wahl: - ausgewählte SSRI (insbes. Citalopram, Sertralin) - Mirtazapin - Duloxetin/Venlafaxin Mittel der zweiten Wahl: - TZA - MAO-Hemmer - Fluoxetin/Fluvoxamin

50 Wie lange sollten ältere Patienten ein Antidepressivum einnehmen? Um einen Rückfall zu vermeiden sollte die Behandlung mit Antidepressiva für mindestens 6 Monate nach der Genesung fortgesetzt werden 1 Um ein Rezidiv zu vermeiden in einer 2-jährigen Studie war die Wahrscheinlichkeit, rezidivfrei zu bleiben, bei Patienten mit Dauerbehandlung 2,5-mal größer 2 Therapiedauer ist abhängig vom Verlauf und der Verträglichkeit des Antidepressivum 1 WHO (1989); 2 Old Age Depression Interest Group (1993)

51 Depression und Suizid im Alter Gibt es Möglichkeiten der Prävention?

52 Möglichkeiten der Primärprävention Vermittlung von Strategien und Kompetenzen zur Bewältigung von kritischen Live events wohnortnahes Angebot von stützenden und begleitenden Hilfsangeboten (z.b. im Rahmen von Seniorenzentren, Begegnungsstätten etc.) Trauerseminare, Selbsthilfegruppen Maßnahmen zur Abwendung sozialer Isolation (z.b. neue Wohnformen für Ältere) Wichtig: nicht die Quantität, sonder die Qualität der Kontakte ist entscheidend Schulung der Hausärzte (s. Nürnberger Suizidpräventionsstudie) Gesellschaftliches Klima!

53 Warum nicht in die WG?

54 Möglichkeiten der Primärprävention Vermittlung von Strategien und Kompetenzen zur Bewältigung von kritischen Live events wohnortnahes Angebot von stützenden und begleitenden Hilfsangeboten (z.b. im Rahmen von Seniorenzentren, Begegnungsstätten etc.) Trauerseminare, Selbsthilfegruppen Maßnahmen zur Abwendung sozialer Isolation (z.b. neue Wohnformen für Ältere) Wichtig: nicht die Quantität, sondern die Qualität der Kontakte ist entscheidend Schulung der Hausärzte (s. Nürnberger Suizidpräventionsstudie) Gesellschaftliches Klima!

55 Alter als Entwicklungsaufgabe

56 Möglichkeiten der Sekundärprävention Die entscheidende Maßnahme in der Sekundärprävention ist die Erkennung und konsequente Behandlung depressiver Störungen Wichtig: Kein therapeutischer Nihilismus!

57 Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit!