State of the Art-Pflege von Patienten mit Durchbruchschmerz Monica C. Fliedner, MSN

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1 State of the Art-Pflege von Patienten mit Durchbruchschmerz Monica C. Fliedner, MSN Univ. Zentrum für Palliative Care (PZI) DOLS Inselspital l Bern, Schweiz monica.fliedner@insel.ch September 2014

2 Plötzlich entsetzliche Tumorschmerzen und jetzt? Monica C. Fliedner, MSN Univ. Zentrum für Palliative Care (PZI) DOLS Inselspital l Bern, Schweiz monica.fliedner@insel.ch September 2014

3 Inhalte der Präsentation Einleitung Bild Quelle: Umfrage der European Oncology Nurses Society (EONS) Leitlinien der EONS kritische Betrachtung Schlussgedanken für die Praxis Eine multifaktorielle Herausforderung erfordert ein interprofessionelles Vorgehen

4 Schmerz Durchbruchschmerz (DBSz - BTCP) Symptom DBSz oft nicht vollständig verstanden Behandlung DBSz oft nur sub-optimal Unnötiger Stress bei den Betroffenen und Umgebung Keine universelle Definition, kein validiertes Assessment Rolle der Pflege beim Management der Schmerzen und Durchbruchschmerzen (DBSz) Identifikation Assessment Management Patientenedukation Bild Quelle:

5 Prävalenz des Durchbruchschmerzes (DBSz) 19% bis zu 95% der Patienten leiden unter DBSz 63% der Patienten mit SZ-Medikation erfahren DBSz Häufiger in späten (palliativen) Stadien der Krebserkrankung (40-80% in Palliative Care) Variiert es zwischen Tag und Nacht? (Fine & Bush, 1998; Zeppetella & Ribero, 2003; Bigorio, 2006; Breivik et al 2009; Greco et al 2011)

6 Umfrage durch EONS (2010) Ziele Sicherheit in der Handhabung des DBSz Durchführen des Assessment Umgang mit DBSz-Episoden Einfluss von DBSz auf fdas tägliche Leben Methode 12 Länder N= , Rücklaufquote 72% Web-basierter Fragebogen, 36 Fragen Unterschiedliche h Themen (Wengström et al 2013; Rustøen et al 2013)

7 Resultate -1- Definition: Episodenhafte SZ, welche die stabilen Hintergrund-SZ durchbrechen (72%) 98% : diskutieren SZ mit dem Patienten 46% : kein SZ-Assessmentinstrument 57% : keine Ausbildung im Umgang mit DBSz 36% : nicht kompetent im DBSz-Management Notwendige Information: Allgemeine Information Spezifische Guidelines Information für Betroffene (Wengström et al 2013; Rustøen et al 2013)

8 Resultate -2-77% : signifikanter Einfluss auf das Leben der Patienten (vor allem beim Bewegen) 57% : nutzen Opioide bei DBSz 38% : Unwissenheit über spezielle Medikamente für DBSz Pflegethemen Bild Quelle: SZ-Linderung (88%) Nebenwirkungen (73%) Starten der SZ-Medikation (65%) Dauer der Medikamenteneinnahme i (60.6%) 6%) Spezifisches SZ-Management (51.8%) Benutzerfreundlichkeit der Medikamente (49%) (Wengström et al 2013; Rustøen et al 2013)

9 Guidelines EONS (Einführung September 2013 Amsterdam) Definition Eine vorübergehende Exazerbation der Schmerzen, die entweder spontan auftritt oder in Beziehung steht zu einem vorhersehbaren oder nicht-vorhersehbaren h hb Trigger steht, trotz t einem relativ stabilen und adäquat kontrolliertem Hintergrundschmerz (Davies et al 2009; DGS 2014) Heterogenes SZ-SymptomSymptom Spontane SZ (idiopathisch): unberechenbar Ereignisabhängig i i (verursacht): vorhersehbar hb Was ist es nicht: Schmerz bei nicht-kontrolliertem Hintergrund-SZ Schnell-entstehender (innerhalb von 5 Minuten) kurze Dauer (30-60 Minuten) 3-4x/Tag auftretender extremer Schmerz

10 Algorithmus zur Diagnostizierung des DBSz Ja Hat der Patient grundlegende Schmerzen Nein Sind diese Schmerzen adäquat unter Kontrolle? Ja Nein Patient hat keine DBSz sondern unkontrollierte Grundschmerzen Ja Hat der Patient vorübergehende Exazerbation der Schmerzen? Nein Patient hat keine DBSz Patient t hat DBSz (Caraceni et al 2013; EONS, 2013)

11 Folgen des DBSz Depression Angst/Furcht Gesundheitskosten Aktivitäten Zunahme Beziehungen Arbeiten Beeinflusst DBSz Beeinflusst Bewegung Reduziert Schlaf Lebensqualität Zufriedenheit mit Therapie (Zeppetella, 2011)

12 Leitfragen für das Gespräch mit dem Patienten Hintergrundinformationen Körperliche Symptome Soziale und Arbeitssituation Psychisches Wohlbefinden Spirituelles Wohlbefinden Stressoren? Ressourcen? Ziel: Möglichst wenig Angst und Distress bei Patient / Angehörigen Möglichst viel «sense of coherence» (Antonowsky) Sich kompetent fühlen gerade in widriger Lebenslage

13 Relevante Guidelines 2012 Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC Web version of the article published in Lancet Oncology February 2012 (Lancet Oncol 2012; 13: e58-e68) 2014

14 Kennzeichen des DBSz - Assessment Entstehung Lokalisation / Ausstrahlung Schweregrad, Charakter Zeitlich (Anzahl Episoden pro Tag, Entstehung, Dauer) Vorhersehbarkeit, assoziierte Faktoren Verstärkende oder abschwächende, lindernde Faktoren Reaktion auf Medikation oder andere Interventionen Einfluss auf das tägliche Leben des Betroffenen (Davies et al 2009; Caraceni et al 2013; EONS, 2013)

15 Management des DBSz Ziel: Vermindern der Intensität, Schwere und Auswirkungen von jeder DBSz-Episode, um damit weniger Einfluss auf das Leben des Betroffenen zu haben Förderung der Selbstkompetenz des Patienten /Angehörigen g Umfassende interprofessionelle individuelle Herangehensweise durch Kombination von Strategien SZ-bezogene Faktoren Patienten-bezogene Faktoren (Caraceni et al 2013; EONS, 2013)

16 Management Weitere Untersuchungen notwendig? Möglichkeit der differenzierten Erfassung (Kognition?) Sofortiges Handeln Wirkung Reservedosis? Wie schnell tritt Wirkung ein? Suffizienz der Baseline Analgesie: Anpassung der Basis- Dosierung der Opioide nötig? Einnahme der Analgetika wie abgesprochen (Applikationsweg, Einhalten der Zeit-Intervalle)? Adjuvante Medikamente sinnvoll?

17 Reversible Ursachen bekämpfen Knochenmetastasen Orthesen Bild Quelle: allgemeinarzt-online.de Physiotherapie Strategien oder Massnahmen, um die notwendige Husten Bewegung zu minimieren Obstipation (EONS, 2013)

18 Modifikation von pathologischen Prozessen Behandlung der zugrundeliegenden g Ursache (65-76% Tumor die Ursache): systemische Therapie Radiotherapie chirurgische Intervention Kombination der genannten Infektion: empirische Therapie (EONS, 2013)

19 Interventionelle Techniken Injektion in den Trigger-Punkten Epidurale / intrathekale Verabreichung Neuralblockade Neuromodulation (TENS) Neuroablation (Hochfrequenzablation) etherpedia.wikispaces.com/tens,+spinal+cord+stimulators,+neuroablation (EONS, 2013)

20 Änderungen im Lebensstil Patienten aktiv einbeziehen und Verantwortung nehmen lassen für eigenes DBSz-Management Bild Quelle: Aktivitäten, die DBSz provozieren, vermeiden Gebrauch von spezifischen Hilfsmitteln für den Alltag zur Entlastung Spezifische Übungen durchführen Hilfe von Anderen annehmen (EONS, 2013)

21 Ständige Arbeit am Calman Gap SOLL Leiden IST (Calman, 1984)

22 Nicht-pharmakologische Massnahmen Oft in Kombination mit anderen Therapieformen Hilfsmittel (Prothesen) Massage Wärme- / Kälteapplikation Kognitive Therapien Ablenkungstechniken Entspannungstechniken Akkupunktur (Zappatella 2011; EONS, 2013)

23 Pharmakologische Massnahmen Problem: DBSz oft regredient bevor Analgesie wirkt (Ärzte Zeitung, )

24 Pharmakologische Massnahmen Kein gold standard, kein goldenes Mittel Optimieren der Grund-SZ-Therapie Peroral, rectal Rescue-Medikation ( Rapid-onset opioide ) Bei therapieschwierigen/-refraktären DBSz evtl. intermittierende Sedation Typische DBSz- Episode Basis-SZ- Behandlung Probleme beim Anpassen der Grundmedikation: Überdosierung in DBSz-freiem Intervall Probleme mit Nebenwirkungen Chronischer Hintergrund-Schmerz mittels Medikation analog WHO Guidelines kontrolliert Ansichten des Patienten beachten! Bild Quelle: Rescue Medikation Chronischer Hintergrund-Schmerz mittels Medikation analog WHO Guidelines kontrolliert (Zappatella 2011; EONS, 2013; DGS 2014)

25 Pharmakologische Massnahmen Morphin i.v. oder s.c Fentanyl (oral transmucosal/buccal oder intranasal) Potentiell limitierende Nebenwirkungen: Sedation Schwindel Lokale Irritationen Emesis / Obstipation Evtl prophylaktische p Verabreichung 5-20min vor SZ- provozierender Handlung Vorsicht bei Nierenversagen (Morphin) Vorsicht bei Nierenversagen (Morphin) (Zappatella 2006, 2011; Bigorio 2006; EONS, 2013)

26 Analgetika - Grundsätze Gleiches Analgetikum für DBSz wie für Basisschmerzen Orale Applikationsform bevorzugt Alternative Route (s.c.) c) wenn Patient nichts mehr einnehmen kann rasche Wirkung erforderlich ist Dosierung äquivalent zu 10-15% der tägl. Grunddosis Dosisintervall festlegen 3 Reservegaben: Evaluation der Strategie (Bigorio 2006)

27 Patienten-/Angehörigenedukation Patientenedukation bei tumorbedingten Schmerzen kann hilfreicher sein als das zusätzliche Verschreiben eines zusätzlichen Co-Analgetikas (Bennett et al., 2009) Ziele: Schmerzfreiheit oder realistisches Ziel? Salutogenese Stärkung der Autonomie und Eigenverantwortlichkeit Hilfe zur Selbsthilfe

28 Edukation Prozesshaftes, individuelles Vorgehen einschliesslich Lernassessment, Lernmaterial Ängste, Sorgen, Vorbehalte des Patienten / der Angehörigen Ressourcen / Erfahrungen Details des Managements (mündlich UND schriftlich) Welches Medikament Wie oft, wie, wer, wann, wo? Toxizität Antizipieren der Notfallkette

29 Evaluation der Massnahmen Ziel: Effektivität und Toleranz der DBSz-Massnahmen Änderungen in dem Erscheinungsbild des DBSz / tägl. Funktionieren Methode: Evaluation der DBSz-Intensität Evaluation der Zeit bis DBSz verbesserte Verbesserungen im täglichen Funktionieren bzw. Zielerreichung des Patienten Standard-Instrumente zur Messung des DBSz, individuell an Situation des Patienten angepasst (Bennett et al 2010; EONS, 2013; DGS, 2014)

30 Dokumentation Wer was wann wo? Ziel: Patient hat Kontrolle und weiss, was Priorität hat Sicherung der Übermittlung, Weitergabe und Befolgung von Therapieanweisungen v.a zur Überbrückung von Schnittstellen Kontinuität der Versorgung und Aufgreifen des roten Fadens seitens interprofessionelles Team Vermeiden von unvorhergesehenen h Ereignissen i

31 Was braucht es noch? Assessment Tools? Welche? Interprofessionelle Symptom Guidelines / Algorithmen Patienten- und Angehörigenedukation einschl. kontinuierlichem Screening von Missverständnissen Selbst-Management unterstützen Anweisungen zum Einsatz der (nicht)-medikamentösen Massnahmen sowie ggf. notwendige Eskalationsstrategien Das Beste was wir tun können ist, diesem Arzt, der im Innern jedes Einzelnen wohnt, eine Gelegenheit zur Wirkung zu geben. (Albert Schweitzer) (Bennett et al 2010; EONS, 2013; DGS, 2014)

32 Schlussfolgerungen Interprofessionelle Herangehensweise Prozesshaftes Vorgehen: Screening und Assessment Coaching Handhabung b Management Evaluation und Edukation Ressourcen Zukunft Erfahrungen diskutieren und publizieren

33

34 Ausschliessen von behandlungsfähigen SZ-Ursachen Patiententagebücher & nichtpharmakologische Optionen Behandlung des zugrundeliegenden persistierenden SZ ATC-Therapie als Baseline bei bleibenden SZ Reservemedikation bei DBSz Wiederholtes Assessment der SZ Überprüfen der Patientenziele Effektive Analgesie hat Funktionen des Patienten verbessert Baseline SZ kontrolliert Durchbruch SZ persistiert Überweisung an SZ-Team 1.Dosis-limit. Toxizität 2.Abweichendes Verhalten Weiterhin Assessment 1. Patiententagebuch 2. 4 A -überprüfen Anpassen der Therapie

35 sie-rasch-helfen/ html helfen/ html

36 Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G; Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland (2009) The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain Apr;13(4):331-8 Portenoy RK. (1997) Treatment of temporal variations in chronic cancer pain. Semin Oncol, 24(5 Suppl 16):S Davies A, Zeppetella G, Andersen S, Damkier A, Vejlgaard T, Nauck F, Radbruch L, Sjolund KF, Stenberg M, Buchanan A. (2011) Multi-centre European study of breakthrough cancer pain: pain characteristics and patient perceptions of current and potential management strategies. Eur J Pain;15(7):

37 Bild Quelle: (Krebsliga Schweiz, 2012)

38 Erfassen der Anliegen des Patienten/Angehörigen Eine multifaktorielle Herausforderung erfordert... ein interprofessionelles Vorgehen am selben Strang ziehen