Update 2010 zur zur MRT-Diagnostik bei rheumatoider Arthritis und Psoriasisarthritis

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1 MRT Kurs Moderne Bildgebung in der Rheumatologie Update 2010 zur zur MRT-Diagnostik bei rheumatoider Arthritis und Psoriasisarthritis Dr. Edmund Edelmann Rheumatologische Schwerpunktpraxis Bad Aibling

2 MRT Literatur Okt 2010 MRI Rheumatoid arthritis n= 1785 MRI Psoriasis arthritis n = 162 MRI Rheumatoid arthritis early diagnosis; n = 316 MRI rheumatoid arthritis therapy DMARD; n = 223 MRI Rheumatoid arthritis therapy remission; n = 47 MRI rheumatoid arthritis therapy with biologicals; n = 3 abatacept n = 15 adalimumab n = 43 etanercept n = 46 infliximab n = 12 rituximab n = 4 tocilizumab

3 MRT und konventionelle Radiologie bei RA Gindele A. et al. Annual Meeting Am. Roentgen Ray Society 1996 Niederfeld MRT 0.2 Tesla vs. kon. Rö bei 24 RA Pat. Von 263 Erosionen im MRT nur 45% i. konv. Röntgen Palmer W.E. et al. Radiology 1995 V.196: fach höhere Rate 1.5 Tesla Ostergaard M. et al Arthritis & Rheumatism : fach höhere Rate 1.5 Tesla Backhaus et al Arthritis&Rheumatism : ca. 3 fach höhere Rate 0.2 Tesla Taouli et al Am J Roentgenol Apr. 182(4): fach höhere Rate 0.2 Tesla und 1.5 Tesla Ostergaard et. al. Arthritis Rheum 2003, 48, Erosionen im MRT gehen radiologischen Erosionen im Mittel 2 Jahre voraus

4 Sind Erosionen im MRT Erosionen? MRT und frühe RA i. Vergleich zur Miniarthroskopie - R. Peters, B. Ostendorf et al. Z Rheumatol 61: (2002) - Ostendorf et al. Arthritis & Rheumatism 2001 T1-Wichtung coronar und axial nach i.v. Gadolinium Usuren MCP II und MCP III Miniarthroskopie mit Defekt und synovialer Hypertrophie

5 MRT und Miniarthroskopie R. Peters u. B. Ostendorf Z. Rheumatol RA Patienten ( 2Mo 22 Jahre) DAS 3.9, MRT 1.0 Tesla mit i.v. Gadolinium MCP 2 5 Glk Miniarthroskopie MCP 2-5 Glk. Korrelation Synoviales Enhancement im MRT u. synoviale Hyperämie und Vaskularisierung p<0,0001 Korrelation MRT-Erosionen und Miniarthroskopie Läsionen p < 0,005 Von 120 MCP-Gelenken 36 radiologisch o.b. hiervon 27 Gelenke im MRT befallen (insgesamt 52 Läsionen)

6 Sind Erosionen im MRT echte Erosionen? Vergleich zwischen CT, MRT, US, Rö bei 17 RA-Patienten u. 4 Normalpersonen (NP) CT als Goldstandard: Dohn UM et al. Arthr Res & Ther 2006 MRT 68 % Sensivitiät, 96 % Spezifität, 89 % Genauigkeit US 42 % 91 % 80 % Rö 19 % 100 % 81 % Keine MRT-Erosionen bei Normalpersonen Erosionen-ähnliche Veränderungen im US bei allen NP`s Niedrige Sensitivität weist auf mehr Erosionen hin als über MRT auffindbar Hohe MRT-Spezifität zeigt: MRT-Erosionen sind echte Erosionen

7 Sind MRT-Erosionen RA-spezifisch? MRT-Erosionen bei SLE 14 Pat. MRT beide Hände 8 Erosionen keine Erosionen bei typischer Jaccoud-Arthropathie (4 Pat.) Ostendorf et al. Arthritis&Rheum 2003 Jan 48(1) MRT-Erosionen bei Psoriasisarthritis MRT-Erosionen bei Gesunden 24 Gesunde: % Erosionen ( der Gesamtzahl an MCP-Gelenken/ Carpalia) -aber ca. 40% aller Erosionen bei Gesunden mit erhöhtem CRP. Nahezu nie Kontrastmittelaufhellung nach Gadolinium i.v.. Keine Knochenmarksödeme Ejberg et al. (Ostergaard) Arthr&Rheum 2004 Apr (4):

8 Sind MRT-Erosionen RA-spezifisch? 31 gesunde Probanden (13 m/18 f), Alter x: 49 J (32-64 J), MRT und Röntgen bd. Handgelenke Im MRT Erosionen-ähnliche Läsionen in einer oder beiden Hanglk. bei 14 [45%] von of 31 gesunden Probanden 24 Erosionen-ähnliche Läsionen in 930 Carpalia, maximal 2 Läsionen pro Handgelenk ausnahmlos kleine Läsionen (22 Grad 1 and 2 Grad 2; RAMRIS-Score 0-10) und häufiger bei älteren Probanden (55 vs. 43 J, p<0.001). Palosaari K, Vuotila J, Soini I, Kaarela K, Kautiainen H, Hakala M Scand J Rheumatol Nov-Dec;38(6):450-4 Memento Erosionen-ähnliche Läsionen treten in geringer Zahl (1-2 pro Handgelenk v.a. bei älteren Gesunden auf, und sind klein ( Grad 1-2)

9 Sind MRT-Erosionen RA-spezifisch? Vergleich zwischen RA-Patienten und Gesunden Niederfeld-MRT (0,2 TESLA) nur 1 Ebene, 3D GET1 1mm, ohne Kontrastmittel 40 Pat. mit früher RA, 40 gesunde Kontrollen 1 Erosion Spezifität 35 %, Sensitivität 90% Knochenmarködem Spezifität 82.5% (87,5 %), Sensitivität 65% Niedrige Spezifität des MRT bei RA für Erosionen, hohe Spezifität für Knochenmarksödeme Olech E, Crues JV 3rd, Yocum DE, Merrill JT. J Rheumatol Feb;37(2): Epub 2009 Dec 1.

10 MRT und frühe RA 50 Pat. Polyarthralgien, unauff. Radiologie u. V.a. RA 30 % vorzeitige Diagnose über MRT, höhere Sensitivität (96%) u. Spezifität (86%) als ARA Kriterien 1987 Sugimoto H. et al. Radiology V.216, , 2000 Neue EULAR/ACR Diagnosekriterien und MRT???! 42 Pat. Frühe RA ( im Mittel 4 Mo) Korrelation von MRT-Synovitis mit CRP und von MRT-Erosions Score mit DAS, Knochenmarksödem McQueen F. et al., Ann Rheum Dis 1998, 57: Prospektive Untersuchung 42 Pat. Frühe RA MRI + Funktion nach 6 Jahren MRI-Score für Synovitis/Erosionen/Knochenmarksödem zeigten eine hohe Korrelation mit Funktionsparametern (PF-SF36 und HAQ) nach 6 Jahren Benton N et al, McQueen F, Ann Rheum Dis 2004 May, 63(5):

11 MRT und frühe RA Vorfuß-MRT i. Vergleich zum MRT der Hand 10 Pat mit früher RA negative Radiologie, unauff. MRT der dominanten Hand - im Vorfuß MRT häufig MTP-Synovitis, Knochenmarksödeme, Tenosynovialitis und 2 Erosionen bei 1 Pat. Vorfuß-MRT ergibt zusätzliche Befunde bei der frühen RA Ostendorf B et al. Arthritis&Rheum 2004 Jul 50(7): Synovitis and Knochenmarksödem zu Beginn und im 1Jahr sind unabhängige Prädiktoren einer nachfolgenden radiologischen Progression nach 3 Jahren 55 Patienten < 1 J Krankheitsdauer Bøyesen P, Haavardsholm EA, Ostergaard M, van der Heijde D, Sesseng S, Kvien TK. Ann Rheum Dis Aug 31. [Epub ahead of print]

12 MRT und frühe RA 24 Pat. mit früher RA Infl.+MTX und MTX+Placebo keine Zunahme an Erosionen unter MTX+Infliximab signifikante Reduktion an Synovitis MTX+Infliximab Score MTX+Placebo Score Korrelation mit DAS, ACR 70, u. HAQ Quinn et al. Arth Rheum 2005, 52, Zeit (Wochen)

13 MRT und frühe RA MRI Knochenmarksödem und anti-ccp sind Prädiktoren einer radiologischen Progression Ann Rheum Dis Oct;69(10): Epub 2010 May 5 Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P, Østergaard M, Ejbjerg BJ et.al. 5-Jahres Ergebnisse CIMESTRA trial Pat. < ½ J Krankheitsdauer, MTX und i.a. Injektion versus MTX u. CSA hohe Remissionsrate bei frühzeitiger Suppression der Synovitis mit MTX und i.a. Corticosteroiden keine Überlegenheit von CSA plus MTX u. i.a. Cortic. 78 % in DAS Remission, 17 % ohne medikam. Therapie Osteitis, anti-cpp u. TSS korrelierten mit rad. Progression nach 5 J

14 MRT und Verlauf / Vorfuß The utility of MRI in predicting radiographic erosions in the metatarsophalangeal joints of the rheumatoid foot: a prospective longitudinal cohort study Matthew L Mundwiler et. Al; Arthritis Res Ther. 2009; 11(3): R Pat. mit RA < 5 J, RF pos. und /oder anti- CCP Antikörper pos. PPV von MRT-Erosionen für radiologische Erosionen war nur 0.086, 0.10, 0.17 für 6/ 12/ 24 Monate bis auf 1 Fall bleibende Erosionen PPV von Knochenmarksödemen für spätere MRT-Erosionen war nur 0.25, 0.50 für 6/ 12 Monate 46 % der Patienten waren unter TNF- Therapie nach Beginn der Studie Conclusion: unter Biologica sensitive Methoden der Bildgebung wie MRT erforderlich

15 Synovitis und Aktivitätszeichen im MRT und US bei RA-Patienten mit klinischer Remission Brown AK et al Arth & Rheum 2006, 54 (12) US: dominante Hand MCP 2-5 und Radio-carpal, Ulnar-carpal, distal Radio-ulnar, inter-carpal, Graduierung Stadien 1-3 Synovitis und PWD MRT dominante Hand, Lokalisation idem, Graduierung nach RAMRIS (OMERACT) US alle 107 Pat.: 84.9 % Synovitis, MRT (1.5 Tesla) alle 107 Pat. : 92.6 % Synovitis 55.2 % Knochenmarksödem

16 Neudefinition der Remission über MRT und hochauflösenden US? Brown AK et al Arth & Rheum 2006, 54 (12) % Anteil von Patienten in Remission (29 Pat) mit MRT/US-Synovitis (SYN), Knochenmarksödem (KMÖ) u. Powerdoppler-Signal (PWD) SYN KMÖ PWD MRT US 17 Normalkontrollen mit MRT: bei 3 geringe synoviale Verdickungen, kein Knochenmarksödem

17 Neudefinition der Remission über MRT und hochauflösenden US? Brown AK et al Arth & Rheum 2006, 54 (12) Schlussfolgerungen der Autoren (P. Emery et al. Leeds, UK u Peterfy et al. San Francisco, USA) : Klinische Remission ist irreführend Modifikation der aktuellen Remissionskriterien ist erforderlich Der Begriff wahre Remission sollte für Patienten reserviert sein, die neben der klinischen Remission in der Bildgebung keine Synovitis zeigen Mit MRT und US exaktere Definierung von Remission und Krankheitsaktivität möglich Vor Therapieänderung sind US und MRT eine wichtige Basis für Therapieentscheidungen

18 Progrediente Erosionen nach Knochenmarksödem (Osteitis) T1 T2 F T1 F Gd Nach 17 Monaten T1-gewichtet Peterfy CG Ann Rheum Dis 2004,63 (5) 473-7

19 Vermehrte Kontrastmittelanreicherung beim RA- Knochenmarksödem Aktive destruierende Ostitis? Analog Synovialitis? T1-Wichtung T1 nach Gadolinium axial T2 McQueen FM, Ostendorf B Arthr Res & Ther :222

20 Histologie und subchondraler Knochen? Diffuse Osteitis des subchondralen Knochens bei 35 % der Patienten mit MTK-Resektion Barrie HJ J Rheumatol 1981,8: Histologie bei RA- Gelenkersatz: entzündliche Lymphozyteninfiltration im subchondralen Knochen analog der Synovialitis Bugatti S et al. Arthr Rheum 2005, 52:

21 Mögliche Rolle der Knochenmarks-Stammzellen in der Pathophysiologie der erosiven Synovialits und Ostitis Transformation in Mesenchymzellen Transformation in fiboblast-like cells (NFkB) McQueen FM, Ostendorf B Arthr Res & Ther :222

22 Knochenmarksödeme finden sich außer bei... Ankylosierender Spondylitis ( ISG Os ilium u. Os sacrum und Wirbelkörper) Rheumatoider Arthritis... auch bei Osteonekrose ( Femurkopfnekrose, Osteochondrosis dissecans) Transitorischer Osteoporose Aktivierten Arthrosen (Rhizarthrose, Gonarthrose) Sportverletzungen (V.a. Knie) = bone bruise Frakturen... und sind im MRT zunächst nur vermehrte Flüssigkeit im Knochen mit Signalerhöhung in der STIR-Sequenz oder in der T2- Wichtung

23 MRT und rheumatoide Arthritis Vergleich zwischen Hoch- und Niederfeld MRT Vergleich 0.2 Tesla mit 1.5 Tesla bei 103 Pat. Mit RA, Psoriasisarthritis und Arthralgien Kein signifikanter Unterschied für Synovitis, Erosionen, Knochenmarködem Savnik A. et al. Eur Radiol(2001) 11: Tesla vs. 1.5 Tesla 18 Pat. mit RA Fast identische Ergebnisse f. Erosionen (27.5 +/-9.8 vs /-10.0), Synovitis und Gelenkspaltverschmälerung Taouli B et.al Am J Roentgenol 2004 Apr. 182(4): Tesla vs. 1.5 Tesla 17 Pat. mit RA Hohe Übereinstimmung f. Erosionen (k:0.86) f. Synovitis (k:0.88) Schirmer et al. Arbeitsgruppe der Charité, Röntgenkongress 2004 und Arth& Rheum 2007

24 Vergleich zwischen Nieder- und Hochfeld-MRT 37 RA-Pat., 28 gesunde Kontrollpersonen MRT 0.2 Tesla vs. 1.0 Tesla von MCP 2-5 und Carpus 1.0 Tesla als golden standard low-field Erosionen: Sensitivität 94%, Spezifität 93% low-field Synovitis: Sensitivität 90%, Spezifität 96% low-field K.-Ödeme: Sensitivität 39%, Spezifität 99% Niederfeld-MRT erbringt vergleichbare Ergebnisse wie Hochfeld-MRT bei zentralen Pathologien der RA Ejbjerg, BJ et al. Ann Rheum Dis Vol 64, (9), 2005;

25 Erosionen MCP 2 5 im Niederfeld-MRT (0.2 Tesla) und Hochfeld-MRT (1.0 Tesla) Ejbjerg, BJ et al. Ann Rheum Dis Vol 64, (9), 2005;

26 Vergleich Hochfeld-MRT zu Niederfeld-MRT Scoring von Synovitis, Tenosynovitis und Erosionen Schirmer C. et al. (Charité) Ann Rheum Dis , (4), RA-Pat. x: 8 J Krankheitsdauer, DAS x: 3.3. Vergleich nach Omeract (Outcome Measures in Rheumatology Recommendations) 0.2 TESLA vs. 1.5 TESLA

27 Vergleich 0.2 T mit 1.5 T bei RA-Patienten Schirmer C. et al. (Charité) Ann Rheum Dis , (4), Studie bestätigt klinischen Nutzen des Niederfeld MRT Hohe Übereinstimmung bei Scoring von Erosionen und Synovitis zwischen Nieder- und Hochfeld-MRT Auch gute und hinreichende Übereinstimmung der Tenosynovialitis Kein signifikanter Unterschied Scoring lfmri-erosionen zu hfmri Jedoch in Analogie zu anderen Untersuchungen finden sich beim lfmri häufiger Erosionen als beim hfmri Conaghan PG et al. J Rheumatol 2007 Apr 34 (4):857-8 A multicenter reliability study of extremity-magnetic resonance imaging in the longitudinal evaluation of rheumatoid arthritis lfmri Ergebnisse (ICC u. smallest dectectable diff.) gut für Synovitis u. Erosionen nicht akzeptabel f. Knochenmarksödeme

28 Merkmale der Psoriasisarthritis Erosionen ähnlich oder identisch zur RA Enthesitiden häufig Osteitis häufig Synovio-entheseal complex (SEC) MC Gonagle 2008 Präklinische PSA Befunde bei Psoriasis vulgaris US Gisondi et al. 2008; MRT Erdem et al. 2008

29 Neue MRT-Entwicklungen Ganzkörper-MRT High-resolution PET/CT mit MRI al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010 MRT-Angiographie Neovaskularisation bei früher RA in 66 % Vasanth et al. J Rheumatol 2010 Ultra-short echo time MRI (UTE) geieignet für Sehnendarstellung (DTPA)2 enhanced MRI of the cartilage (dgemric) 3T F. R. Miese1 et al. Radiology 2010 Abhijit et

30 Knorpelqualität an den Fingergelenken: delayed Gd mit 3T (DTPA)2 enhanced MRI of the cartilage (dgemric) F. R. Miese1, B. Ostendorf2, H.-J. Wittsack1, D. C. Reichelt1, P. Kröpil1, R. S. Lanzman1, T. C. Mamisch3, C. Zilkens4,V. Jellus5, M. Quentin1, M. Schneider2, A. Scherer1

31 Vielen Dank fürs Zuhören!