Überblick über die wichtigsten Arbeiten des letzten Jahres: Rheumatologie

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1 Überblick über die wichtigsten Arbeiten des letzten Jahres: Rheumatologie Ulrich Dendorfer Klinik für Nieren, Hochdruck und Rheumakrankheiten

2 1 Rheumatoide Arthritis: Ist eine dauerhafte Remission ohne Medikation möglich? Haugeberg et al., Arthritis Res Ther 2015;17:219 Daten aus einer großen Rheuma Ambulanz in Südnorwegen

3 2 Relapse rates in patients with rheumatoid arthritis in stable remission tapering or stopping antirheumatic therapy RETRO Studie: Haschka et al., Ann Rheum Dis 2015 Published Online First Fragestellung: prospektive Analyse des Rezidivrisikos bei RA Patienten in stabiler Remission in Abhängigkeit von verschiedenen Therapiestrategien

4 3 RETRO Studie: Ergebnisse I Rezidivhäufigkeit insgesamt 33,7 % Arm 1 15,8 % Arm 2 38,9 % Arm 3 51,9 %

5 4 RETRO Studie: Ergebnisse II Entwicklung des Disease Activity Score (DAS) in den drei Gruppen

6 5 RETRO Studie: Zusammenfassung randomisierte, kontrollierte Studie zu Behandlungsstrategien bei rheumatoider Arthritis in stabiler Remission Mehr als die Hälfte der Patienten bleiben in Remission, nachdem die immunsuppressive Medikation reduziert oder beendet wurde. Rezidive v.a. in den ersten 6 Monaten nach Therapieänderung Anti CCP Antikörper als Risikofaktor für Rezidiv vergleichbare Daten auch in der PRIZE Studie (Emery et al., N Engl J Med 2014;371: ) sowie in einer prospektiven Kohortenstudie aus Leiden, Niederlande (Ajeganova et al., Ann Rheum Dis 2015 Published Online First) Frühere und intensivere (Kombinations )Therapie scheint die Chance auf eine therapiefreie Remission zu erhöhen.

7 6 Rituximab versus Azathioprine for Maintenance in ANCA Associated Vasculitis MAINRITSAN Studie: Guillevin et al., N Engl J Med 2014; 371: Jennette et al., Arthritis Rheum 2013;65:1 11

8 7 Rituximab versus Azathioprine for Maintenance in ANCA Associated Vasculitis

9 8 Rituximab versus Azathioprine for Maintenance in ANCA Associated Vasculitis Induktionstherapie mit Glucocorticoid, Cyclophosphamid und/oder Rituximab Remissionsraten % Jeder dritte Patient erleidet ein Rezidiv in den nächsten zwei Jahren. Fragestellung: Wie kann die Erhaltungstherapie verbessert werden? multizentrische randomisierte kontrollierte Studie mit 115 Patienten in kompletter Remission Gruppe 1 Rituximab 500 mg an den Tagen 0 und 14 sowie nach 6, 12 und 18 Monaten Gruppe 2 Azathioprin 2 mg/kg KG p.o. im ersten Jahr, dann 1,5 mg für 6 Monate und 1 mg für 4 Monate primärer Endpunkt: Häufigkeit von schweren Rezidiven im Verlauf von 28 Monaten

10 9 MAINRITSAN Studie: Ergebnisse I 29 % vs. 5 %, HR 6,61 (1,56 27,96)

11 10 MAINRITSAN Studie: Sicherheit

12 11 IgG4 Related Disease Kamisawa et al., Lancet 2015;385: eine neue chronisch entzündliche Erkrankung mit folgenden Charakteristika: entzündliche Pseudotumoren mit einem dichten lymphoplasmazellulären Infiltrat mit häufigen IgG4 positiven Plasmazellen, sternförmiger Fibrosierung und erhöhten IgG4 Serumkonzentrationen Entstehung des neuen Konzeptes: 2001: Assoziation von autoimmuner Pankreatitis mit IgG4 2004: erhöhtes IgG4 auch bei Mikulicz Syndrom (= Dakryoadenitis und Sialadenitis) Beschreibung weiterer Organmanifestationen ab 2003 internationales Symposium 2011 Einigung zur Nomenklatur und Pathologie

13 12 Organmanifestationen der IgG4 assoziierten Erkrankung autoimmune Pankreatitis (lymphoplasmazelluläre sklerosierende Pankreatitis) eosinophile angiozentrische Fibrose (mit Befall der Orbita und des oberen Respirationstraktes) fibrosierende Mediastinitis hypertrophe Pachymeningitis idiopathische hypokomplementämische tubulointerstitielle Nephritis mit ausgedehnten tubulointerstitiellen Ablagerungen inflammatorischer Pseudotumour (mit Befall von Orbita, Lunge, Nieren und anderen Organen) Küttner Tumor (Befall der Gl. submandibularis) Mikulicz Erkrankung (der Speichel und Tränendrüsen) multifokale Fibrosklerose (häufig betroffen sind die Orbita, Schilddrüse, Retroperitoneum, Mediastinum und andere Gewebe und Organe) Periaortitis und Periarteriitis inflammatorisches Aortenaneurysma retroperitoneale Fibrose (M. Ormond) Riedelsche Thyreoiditis sklerosierende Mesenteritis

14 13 Yamamoto et al., Nat Rev Rheumatol 2014;10:

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28 27 IgG4 assoziierte Erkrankung Yamamoto et al., Nat Rev Rheumatol 2014;10:

29 28 IgG4 assoziierte Erkrankung Warum sollte man sie kennen? behandelbare Erkrankung Ausmaß der Fibrose entscheidend für Organschädigung Therapie sehr unterschiedlich zu manchen Differentialdiagnosen Was hat sie mit Rheuma zu tun? chronisch entzündliche Systemerkrankung unbekannter Ätiologie Ähnlichkeit mit Sarkoidose, Sjögren Syndrom, Granulomatose mit Polyangiitis und rheumatoider Arthritis therapeutischer Ansatz in der Rheumatologie weit verbreitet

30 Assoziation zwischen Infektionen und dem Risiko für rheumatoide Arthritis Sandberg et al. (Stockholm), Ann Rheum Dis 2015;74:904 7 Infektionen als mögliche,trigger für RA größte bevölkerungsbasierte Fallkontrollstudie über neu diagnostizierte RA (EIRA) zwischen 1996 und 2009 Matching für Alter, Geschlecht, Zeitraum und Wohnort Erfassung von Infektionen innerhalb von zwei Jahren vor Studieneinschluss 29

31 Assoziation zwischen Infektionen und dem Risiko für rheumatoide Arthritis Cases N (%) Control N (%) 2831 (44)* 3570 (56)* Women 2024 (71) 2564 (72) Men 807 (29) 1006 (28) Total Sex Age Cases N (%) Control N (%) Never 884 (31) 1517 (43) Past 895 (32) 975 (28) Current 787 (28) 713 (20) Irregular/other 256 (9) 333 (9) Smoking < (19) 689 (19) (17) 587 (16) (31) 1093 (31) High 634 (22) 1053 (30) 911 (32) 1201 (34) Medium 1426 (50) 1745 (49) Low 768 (27) 757 (21) 640 (23) 400 (14) 157 (6) 1026 (29) 606 (17) 228 (6) 1915 (74) 781 (53) Prostatitis 26 (3) 52 (5) Sinusitis treated with antibiotics 664 (26) 694 (47) 344 (12) 425 (12) Tonsillitis treated with antibiotics 480 (17) 579 (16) Positive 1782 (64) Pneumonia 73 (3) 89 (2) Negative 999 (36) Exposed to infection Gastroenteritis Urinary tract infection Genital infection Socioeconomic status Shared epitope Any shared epitope genes No shared epitope genes ACPA status 30

32 31 Assoziation zwischen Infektionen und dem Risiko für rheumatoide Arthritis Type of infection No. exposed cases* OR 95% CI OR 95% CI Gastroenteritis 639 0, to , to 0.80 Urinary tract infection 399 0, to , to 0.90 Genital infection 157 0, to , to 1.00 Prostatitis 26 0, to , to 1.08 Sinusitis (treated with antibiotics) 342 0, to , to 1.13 Tonsillitis (treated with antibiotics) 475 1, to , to 1.14 Pneumonia 71 1, to , to 1.45 adjusted for smoking and socioeconomic status

33 Gout and the risk of Alzheimer s disease: a population based, BMI matched cohort study Lu et al. (Boston), Ann Rheum Dis Published Online First: 2015 Mar 4 Hyperurikämie assoziiert mit kardiovaskulären und renalen Komorbiditäten aber: Harnsäure ist ein wichtiges natürliches Antioxidans möglicher Schutz gegen neurodegenerative Erkrankungen 32

34 33 Gicht und M. Alzheimer Auswertung einer medizinischen Datenbank der UK Bevölkerung von 1995 bis 2013 fast Patienten mit neu aufgetretener Gicht Vergleichskohorte mit Personen, Matching bezüglich Alter, Geschlecht, Studieneintritt und BMI Ausschluss von Patienten mit vorbestehender Gicht oder Demenz multivariate Analyse mit Adjustierung für Rauchen, Alkoholkonsum, Zahl der Arztbesuche, soziale Deprivation, Komorbiditäten und Medikamenteneinnahme Patienten mit inzidenter Arthrose als Negativkontrolle

35 Gicht und M. Alzheimer 34

36 35 Gicht und M. Alzheimer 1,0 neuer Fall von Alzheimer Erkrankung pro Patientenjahre bei den Gicht Patienten vs. 1,5 Fälle in der Vergleichsgruppe univariate Analyse HR 0,71, multivariate Analyse HR 0,76 keinerlei Assoziation zwischen Arthrose und M. Alzheimer Zusammenfassung: Gicht ist invers assoziiert mit dem Risiko, an M. Alzheimer zu erkranken. Unterstützung für eine mögliche neuroprotektive Funktion von Harnsäure

37 36 Zusammenfassung: Kernaussagen 1. Bei Patienten mit gut behandelter rheumatoider Arthritis ist es möglich, die Therapie zu reduzieren oder abzusetzen, ohne dass es zu einem Rezidiv kommt. 2. In der Erhaltungstherapie der ANCA assoziierten Vaskulitis ist Rituximab dem Azathioprin überlegen. 3. Die IgG4 assoziierte Erkrankung ist eine chronisch entzündliche Systemerkrankung, die zu (tumorösen) Schwellungen zahlreicher Organe und Fibrosierung führen kann und anti inflammatorisch behandelt wird. 4. Patienten mit gastrointestinalen und urogenitalen Infektionen haben ein signifikant niedrigeres Risiko, in den folgenden beiden Jahren an rheumatoider Arthritis zu erkranken. 5. Patienten mit Gicht haben ein vermindertes Risiko für Alzheimer Demenz.

38 37 Gicht und M. Alzheimer Gout (n=59 224) Cases, n Follow-up time, person-years Mean follow-up, years Incidence rate (cases per 1000 person-years) No gout (n= ) Jan 1.0 (0.9 to 1.2) 05. Mrz 1.5 (1.4 to 1.6) Age-matched, sex-matched, entry-time-matched, BMI-matched 0.71 (0.62 to 0.80) HR (95% CI) +Continuous BMI-adjusted HR (95% CI) 0.71 (0.62 to 0.80) 1.0 (reference) 1.0 (reference) +Diuretics-adjusted HR (95% CI) 0.76 (0.68 to 0.87) 1.0 (reference) +Other CV drugs (95% CI) 0.76 (0.67 to 0.87) 1.0 (reference) +CV comorbidities (95% CI) 0.76 (0.67 to 0.88) 1.0 (reference) +GPs visits, smoking, alcohol and SDI (95% CI) 0.76 (0.66 to 0.87) 1.0 (reference

39 Variables Gout (n=59 224) No gout (n= ) Variables Age, years 65.3± ±12.1 Alcohol Sex 38 Gout (n=59 224) No gout (n= ) Current (80.2%) (76.6%) Male (70.8%) (71.1%) None/past 8800 (14.9%) (17.5%) Female (29.2%) (28.9%) Unknown 2898 (4.9%) (5.9%) Hypertension (56.3%) (42.5%) BMI (kg/m2) Mean±SD 28.5± ±4.2 Hyperlipidaemia (40.5%) (33.6%) < (0.4%) 600 (0.3%) Stroke 4976 (8.4%) (6.6%) (21.1%) (21.7%) Ischaemic heart disease (21.4%) (16.1%) (46.0%) (48.4%) Diabetes 7341 (12.4%) (13.2%) (32.6%) (29.6%) (22.4%) 2.6± ±1.3 Angiotensin-converting enzyme (32.4%) inhibitor (ACEI) Aspirin (27.7%) 5.0± ±3.5 Angiotensin II receptor blockers 6861 (11.6%) (ARBs) Beta-blockers (30.3%) (7.7%) Socioeconomic deprivation index score GP visits Smoking Current 7784 (13.1%) (16.3%) None/past (85.6%) (82.3%) Unknown 750 (1.3%) 3431 (1.4%) (23.9%) (19.8%) Calcium channel blockers (CCBs) Diuretics (22.5%) (19.9%) (44.9%) (24.8%) NSAIDs (34.7%) (20.9%)

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