Aus Manger, B.: Checkliste Rheumatologie (ISBN ) Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2005 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen

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4 Inhaltsübersicht Grauer Teil: Diagnostik 1 Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung 1 2 Labordiagnostik 21 3 Synovialdiagnostik 59 4 Bildgebende Diagnostik 62 Grüner Teil: Leitsymptome 5 Leitsymptome 86 Blauer Teil: Rheumatische Erkrankungen 6 Rheumatoide Arthritis Spondyloarthritiden Weitere bakteriell bedingte Arthritiden Viral bedingte Arthritiden Kollagenosen Vaskulitiden Arthritissonderformen mit Beteiligung anderer Organsysteme Arthropathien und Spondylopathien bei Stoffwechselkrankheiten Arthropathien bei endokrinologischen Erkrankungen Arthropathien bei anderen Allgemeinerkrankungen Gelenkerkrankungen unsicherer nosologischer Zuordnung Degenerative Gelenkerkrankungen Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen Extraartikulärer (Weichteil-)Rheumatismus Karpaltunnelsyndrom und Algodystrophie Rheumatische Symptome bei Osteopathien und Synovitis villonodularis Juvenile idiopathische Arthritis Weitere rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter 415 Roter Teil: Therapie 24 Therapie: Grundlagen und Übersicht Patienteninformation und -schulung Medikamentöse Therapie Immuntherapien Lokale Therapieverfahren Diät, Phytotherapie und alternative Therapieverfahren Therapie mit ionisierenden Strahlen Physikalische Medizin Operative Therapie 527 Anhang IV 33 Anhang Sachverzeichnis 579

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6 Checklisten der aktuellen Medizin y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Begründet von F. Largiadèr, A. Sturm, O. Wicki II

7 Checkliste XXL Rheumatologie y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Bernhard Manger begründet von K. L. Schmidt unter Mitarbeit von R. Häfner B. Hellmich H. Schulze-Koops K. Tillmann H. Truckenbrodt 3., vollständig überarbeitete Auflage 316 Abbildungen 94 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart p New York III

8 Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagbild: Studio Nordbahnhof, Stuttgart Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. 1. Auflage Auflage 2000 Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Insbesondere sei hier auch noch darauf hingewiesen, dass die in diesem Buch aufgeführten Handelsnamen exemplarisch ausgewählt sind und keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urhebergesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. c 1991, 2005 Georg Thieme Verlag, Rüdigerstraße 14, D Stuttgart Printed in Germany Unsere Homepage: Satz: hagedorn kommunikation, Viernheim (Gesetzt auf 3B2) Druck: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg IV ISBN

9 Vorwort zur 3. Auflage Vorwort zur 3. Auflage Die klinische Rheumatologie hat in den vergangenen zehn Jahren eine rasante Entwicklung genommen. Durch grundlegende Erkenntnisse über die Immunpathogenese entzündlich-rheumatischer Erkrankungen wurden bereits eine Reihe von effizienten Behandlungsansätzen neu eingeführt und kontinuierlich werden neue Möglichkeiten therapeutischer Interventionen erprobt. Ein weiteres Gebiet, auf dem bedingt durch die Verfügbarkeit hochwirksamer Therapien ein erheblicher Wissenszuwachs stattfand, ist die Entwicklung von validierten Messinstrumenten zur Erfassung von Krankheitsaktivität, sowie radiologischen und funktionellen Outcome- Kriterien. Und schließlich führte die Chance auf eine grundlegende Beeinflussung des Krankheitsverlaufs entzündlich-rheumatischer Erkrankungen durch rechtzeitigen Behandlungsbeginn zu neuen Entwicklungen auf dem diagnostischen Sektor, sowohl bei der Labordiagnostik als auch bei den bildgebenden Verfahren. Somit war in vielen Abschnitten der Checkliste Rheumatologie eine umfassende Überarbeitung notwendig geworden. Nur der Weitsicht und der akribischen Arbeit von Herrn Prof. Klaus L. Schmidt und seinem Autorenteam der 2. Auflage aus dem Jahre 2000 ist es zu verdanken, dass dort bereits viele der sich abzeichnenden Veränderungen in der Rheumatologie konzeptionellen Eingang gefunden hatten und somit die aktuellen Überarbeitungen auf einem soliden Grundgerüst aufbauen konnte. Besonderes Vergnügen bereitete mir die Chance, die sich durch die Umstellung auf das XXL-Format bot, durch mehr als 100 zusätzliche Illustrationen die verschiedenen Krankheits bilder didaktisch noch besser darstellen zu können. Ich hoffe, dass dies dazu beiträgt, alle rheumatologisch interessierten Leser nicht nur umfassend zu informieren, sondern auch die Faszination an diesem klinisch so vielfältigen Gebiet zu wecken und zu verstärken. Vorwort zur 3. Auflage Erlangen, im Mai 2005 Bernhard Manger V

10 Anschriften Anschriften Anschriften Dr. med. Renate Häfner Kinderklinik Garmisch-Partenkirchen Gehfeldstraße Garmisch-Partenkirchen Privatdozent Dr. med. Bernhard Hellmich Poliklinik für Rheumatologie Medizinische Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee Lübeck Prof. Dr. med. Bernhard Manger Medizinische Klinik III mit Poliklinik und Institut für Klinische Immunologie der Universität Erlangen Krankenhausstraße Erlangen Prof. Dr. med. Klaus L. Schmidt Kerckhoff-Klinik Abteilung Rheumatologie Ludwigstraße Bad Nauheim Privatdozent Dr. med. Hendrik Schulze-Koops Medizinische Klinik III mit Poliklinik und Institut für Klinische Immunologie der Universität Erlangen Krankenhausstraße Erlangen Prof. Dr. med. Karl Tillmann Orthopädische Abteilung Rheumaklinik Bad Bramstedt GmbH Oskar-Alexander-Straße Bad Bramstedt Prof. Dr. med. Hans Truckenbrodt ehemaliger Direktor der Rheuma-Kinderklinik Garmisch-Partenkirchen Gehfeldstraße Garmisch-Partenkirchen VI

11 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Grauer Teil: Diagnostik 1 Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung Rheumatologische Anamnese Klinische Untersuchung 2 2 Labordiagnostik Praktisch wichtige Laboruntersuchungen bei rheumatischen Erkrankungen Entzündungsparameter Blutbild und Differenzialblutbild Immunglobuline Immunkomplexe, Kryoglobuline, Komplement Autoantikörper Histokompatibilitätsantigene Klinisch-chemische Parameter Labordiagnostik bei reaktiver Arthritis Labordiagnostik bei virus-assoziierter Arthritis Labordiagnostik bei infektiöser Arthritis 58 Inhaltsverzeichnis 3 Synovialdiagnostik 59 4 Bildgebende Diagnostik Röntgendiagnostik Computertomographie Magnetresonanztomographie (MRT) Szintigraphie Gelenk- und Weichteilsonographie Doppler-Sonographie Thermographie 85 Grüner Teil: Leitsymptome 5 Leitsymptome Polyarthritis Monarthritis und Oligoarthritis Schmerzen der Hüftregion und des Oberschenkels Schmerzen im Bereich von Knie und Unterschenkel Schmerzen im Bereich der Füße und Sprunggelenke Schmerzen im Bereich der Hände und Finger Schulterschmerz Rückenschmerz Muskelschwäche, Myalgien Raynaud-Syndrom 114 Blauer Teil: Rheumatische Erkrankungen 6 Rheumatoide Arthritis Grundlagen, Klinik, Verlauf Diagnostik, Differenzialdiagnosen Therapie, Verlauf und Prognose Sonderformen der rheumatoiden Arthritis Spondyloarthritiden Grundlagen und Übersicht Ankylosierende Spondylitis (AS) Psoriasisarthritis (PsA) SAPHO-Syndrom 155 VII

12 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 7.5 Enteropathische Arthritiden: Arthritis bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Enteropathische Arthritiden: Arthritis bei Sprue Enteropathische Arthritiden: Intestinale Bypass-Arthritis Enteropathische Arthritiden: Arthritis bei Morbus Whipple Reaktive Arthritiden: Grundlagen und Übersicht Reaktive Arthritis: Chlamydien-Arthritis Reaktive Arthritiden: Yersinia-Arthritis Reaktive Arthritiden: Salmonellen-, Shigellenund Campylobacter-Arthritis Weitere bakteriell bedingte Arthritiden Rheumatisches Fieber Borrelien-Arthritis Septische Arthritiden: Grundlagen und Übersicht Septische Arthritiden: Gonokokken-Arthritis Septische Arthritiden: Tuberkulöse Arthritis Septische Arthritiden: Tuberkulöse Spondylitis (Wirbelsäulentuberkulose) Weitere infektiöse (septische) Arthritiden Viral bedingte Arthritiden Grundlagen und Übersicht Hepatitis-B-Arthritis Hepatitis-C-Arthritis Parvovirus B19-Arthritis Arthritis bei HIV-Infektion (AIDS-Arthritis) Weitere virale Arthritiden Kollagenosen Grundlagen und Übersicht Systemischer Lupus erythematodes (SLE) Besonderheiten und Sonderformen des SLE Primäres Antiphospholipidsyndrom Progressive systemische Sklerodermie (PSS) Sonderformen der systemischen Sklerodermie Mixed connective tissue disease (MCTD) Dermatomyositis, Polymyositis Sjögren-Syndrom Vaskulitiden Grundlagen und Übersicht Takayasu-Arteriitis Arteriitis temporalis Polymyalgia rheumatica Klassische Panarteriitis nodosa Mikroskopische Polyangiitis Wegener-Granulomatose Churg-Strauss-Syndrom Purpura Schönlein-Henoch Kutane Vaskulitis Erythema nodosum Sekundäre Vaskulitiden Morbus Behçet 282 VIII 12 Arthritissonderformen mit Beteiligung anderer Organsysteme Felty-Syndrom Still-Syndrom des Erwachsenen Caplan-Syndrom Arthritis bei akuter Sarkoidose: Löfgren-Syndrom Rheumatische Symptome bei chronischer Sarkoidose Arthritis bei multizentrischer Retikulohistiozytose Arthropathien und Spondylopathien bei Stoffwechselkrankheiten 297

13 Inhaltsverzeichnis 13.1 Gicht Chondrokalzinose Periarthropathia calcarea generalisata Apatit-Arthritis, Milwaukee-Schulter Hämochromatose-Arthropathie Oxalose-Arthropathie Amyloidose-Arthropathie Diabetische Arthropathie Rheumatische Symptome bei Hyperlipoproteinämien Ochronose (Alkaptonurie) Arthropathien bei endokrinologischen Erkrankungen Arthropathie bei Akromegalie Arthropathie bei Hypoparathyreoidismus Arthropathie bei Hyperparathyreoidismus Arthropathie und Myopathie bei Schilddrüsenfunktionsstörungen 322 Inhaltsverzeichnis 15 Arthropathien bei anderen Allgemeinerkrankungen Arthropathie bei Hämophilie Arthropathie bei Sichelzellanämie und Thalassämie Paraneoplastische Arthropathien Hypertrophische Osteoarthropathie Arthropathie bei Hypo- und Agammaglobulinämie Arthropathie bei Allergien Neuropathische Arthropathie Gelenkerkrankungen unsicherer nosologischer Zuordnung Hydrops intermittens Palindromer Rheumatismus Rezidivierende Polychondritis Degenerative Gelenkerkrankungen Arthrose: Allgemeines Koxarthrose Gonarthrose Fingerpolyarthrose Erosive (destruierende) Fingerpolyarthrose Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen Grundlagen und Übersicht Lumbalsyndrom Lumbales Wurzelkompressionssyndrom Lumbale Spinalkanalstenose Zervikalsyndrom Zervikales Wurzelkompressionssyndrom Spondylosis hyperostotica Extraartikulärer (Weichteil-)Rheumatismus Pannikulose ( Zellulitis ) Pannikulitis Tendomyosen Fibromyalgie Tendopathien, Insertionstendopathien Periarthropathia humeroscapularis (PHS) Karpaltunnelsyndrom und Algodystrophie Karpaltunnelsyndrom Algodystrophie 374 IX

14 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 21 Rheumatische Symptome bei Osteopathien und Synovitis villonodularis Osteoporose Osteoporose-Sonderformen Osteomalazie Morbus Paget Synovitis villonodularis Juvenile idiopathische Arthritis Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) Übersicht JIA Klinische Gemeinsamkeiten JIA Allgemeine Diagnostik JIA Systemische juvenile idiopathische Arthritis JIA Oligoarthritis JIA Rheumafaktornegative Polyarthritis JIA Rheumafaktorpositive Polyarthritis (adulte Polyarthritis) JIA Juvenile Psoriasisarthritis JIA Enthesitis assoziierte Arthritis JIA Undifferenzierte Arthritis Juvenile Spondyloarthritiden JIA Therapie: Grundlagen und Übersicht JIA Medikamentöse Therapie JIA Nicht medikamentöse Therapie JIA Allgemeine Hinweise zu Verlauf und Prognose Weitere rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter Reaktive postinfektiöse Arthritiden beim Kind und Jugendlichen Schmerzverstärkende Syndrome Kindliche Kollagenosen Systemische Vaskulitis-Syndrome beim Kind Periodisches Fieber im Kindesalter Übersicht Erkrankungen unklarer nosologischer Zuordnung 436 Roter Teil: Therapie 24 Therapie: Grundlagen und Übersicht Patienteninformation und -schulung 446 X 26 Medikamentöse Therapie Nichtsteroidale Antiphlogistika Glukokortikoide Basistherapie: Grundlagen Basistherapeutika: Methotrexat (MTX) Basistherapeutika: Parenterales Gold Basistherapeutika: Orales Gold Basistherapeutika: D-Penicillamin Basistherapeutika: Antimalariamittel Basistherapeutika: Sulfasalazin Basistherapeutika: Azathioprin Basistherapeutika: Ciclosporin Basistherapeutika: Cyclophosphamid Basistherapeutika: Leflunomid Basistherapeutika Kombinationstherapie Antizytokintherapien Urikosurika und Urikostatika Chondroprotektiva i. v. Immunglobuline Analgetika, Muskelrelaxanzien, Psychopharmaka Vasoaktive Therapien von Mikrozirkulationsstörungen bei rheumatischen Erkrankungen 499

15 Inhaltsverzeichnis 27 Extrakorporale Therapien und Stammzelltherapie Extrakorporale Therapieverfahren Therapie mit hämatopoetischen Stammzellen Lokale Therapieverfahren Intraartikuläre Glukokortikoidtherapie Chemische Synoviorthese Kutane und perkutane Rheumatherapie (Externa) Glukokortikoide und Lokalanästhetika Diät, Phytotherapie und alternative Therapieverfahren Diät und Ernährung Phytotherapie Alternative Behandlungsverfahren 509 Inhaltsverzeichnis 30 Therapie mit ionisierenden Strahlen Radiosynoviorthese Weitere Verfahren Physikalische Medizin Grundlagen und Übersicht Krankengymnastik Massagen Manuelle Medizin Wärmetherapie Kältetherapie Elektrotherapie Kombinationstherapie Ergotherapie und Gelenkschutz Kurorttherapie Rehabilitation Operative Therapie Grundlagen Operationstechniken Wirbelsäule Schultergelenk Ellenbogengelenk Handgelenk Sehnen(scheiden) Daumenstrahl Fingergelenke II V Hüftgelenk Kniegelenk Oberes Sprunggelenk/Rückfuß Mittel-/Vorfuß 560 Anhang 33 Anhang Empfehlungen zur Therapie bei Osteoporose des Dachverbandes der deutschsprachigen osteologischen Fachgesellschaften (DVO) ICD-Klassifikation Praxis der ICD-Klassifikation (ICD 10) Wichtige Adressen und Telefonnummern 576 Sachverzeichnis 579 Bildnachweis 586 XI

16 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis XII

17 y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y 1 Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung 1.1 Rheumatologische Anamnese Grundlagen n Die rheumatologische Anamnese braucht Zeit und Geduld und ist durch Fragebögen und PC nur ergänzbar, nicht aber ersetzbar. Sie ist fast 80 % der Diagnose und stellt die Weichen für anschließende gezielte Zusatzdiagnostik. Gliederung der Anamnese 1.1 Rheumatologische Anamnese n Hauptbeschwerden und aktuellen Anlass der Konsultation erfragen. n Familienanamnese: Erbkrankheiten (z. B. Diabetes)?, Infektionen (z. B. Tbc)? Frage nach familiär gehäuft auftretenden Erkrankungen (z. B. Ulkuserkrankungen, Hyperthyreose oder Hypertonie). Wesentliche Erkrankungen und ggf. Todesalter und -ursache aller Verwandten ersten Grades. Dazu Fragen nach rheumatischen Erkrankungen, Psoriasis, Wirbelsäulenleiden, Stoffwechselkrankheiten, allergischen Leiden, neurologischen und psychischen Erkrankungen. n Eigenanamnese: Frühere Erkrankungen aller Art, Unfälle, Infektionen und Operationen, Verläufe und Komplikationen dieser Erkrankungen, Behandlungen, Kuren? n Jetzige Anamnese: Zeitpunkt und Art des Beginns der Beschwerden (akut? subakut? chronisch?), Prodromalsymptome, zeitlicher Zusammenhang mit Vorerkrankung, Unfällen, Änderung der Lebensumstände, bisheriger Verlauf (Pausen? Kontinuierliche Beschwerden?), eingetretene Funktionsstörungen und Behinderungen, Allgemeinbefinden, psychische Beeinträchtigungen? Bisherige Diagnostik, Medikamenten- und Therapieanamnese sowie aktuelle Pharmakotherapie. n Spezielle Schmerzanamnese: x Wo? Gelenke oder Gelenkumgebung? Große oder kleine Gelenke? Wirbelsäule, welche Abschnitte? Muskeln, Bänder, Unterhaut, Sehnenansätze? Segmental? Schmerzlokalisation am besten vom Patienten zeigen lassen. x Wie? Plötzlich oder allmählich? Oberflächlich, tief, lokalisiert? Generalisiert? Ausstrahlend? Von Schwäche und/oder Missempfindungen begleitet? Kontinuierlich? Schubweise? Dauer der Schübe? Unerträglich? Schmerzfreie Pausen? x Wann? Tageszeit? Jahreszeit? In Ruhe? Bei Belastung (z. B. bei degenerativen Veränderungen)? Anlaufbeschwerden (z. B. bei Arthrosen)? Überall und immer (z. B. bei Fibromyalgie)? Schlaf schmerzgestört? n Merke: Nächtliche Schmerzverschlimmerung bedeutet meist Entzündungsschmerz (die Entzündung schläft nicht). x Wodurch ausgelöst? Durch Alltags- und/oder Berufsbelastungen? Durch Witterungseinflüsse und Temperaturänderungen? Durch bestimmte Bewegungen, Haltungen, Lagen, Tätigkeiten? Durch psychische und körperliche Belastungen? Durch Medikamente? n Soziale und berufliche Anamnese: Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Umschulung, Rentenverfahren, Arbeitsplatzwechsel, berufliche Belastung, Beeinträchtigung durch Krankheit? n Zusatzfragen bei Arthritiden: x Hauterkrankungen: Psoriasis (auch in der Familie)? Andere Hautleiden? x Augenentzündungen: Iritis, Konjunktivitis, Trockenheit, andere? p z. B. bei ankylosierender Spondylitis (S. 136), rheumatoider Arthritis (S. 116), Spondyloarthritiden, Morbus Behçet (S. 282), bei Sicca- (S. 247) und Sjögren-Syndrom (S. 246). x Beteiligung des Gastrointestinaltrakts: Durchfälle? Magen-Darm-Beschwerden? p z. B. bei enteropathischen Arthritiden (S. 159), reaktiver Arthritis (S. 164), Kollagenosen (Übersicht S. 207). 1 Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung 1

18 y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Klinische Untersuchung Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung x Urogenitalerkrankungen: Urethritis und Harnwegsinfekte sowie Genitalerkrankungen? p z. B. bei Spondyloarthritis (S. 133), Morbus Behçet (S. 282), Gonorrhö (S. 188). x Mundschleimhautveränderungen: z. B. bei Morbus Behçet (S. 282), Kollagenosen (Übersicht S. 207). x Andere Infektionen: Bakterielle: z. B. Tbc; Streptokokkenangina (als Hinweis auf rheumatisches Fieber, S. 173)? Virale Infektionen: z. B. Röteln, Ringelröteln (bei Kindern in der Familie, Hepatitis? x Zeckenstiche? Insektenstiche? Mit und ohne Hautrötung, auch Jahre vorher. Als Hinweis auf Lyme-Arthritis. x Fieber: z. B. bei Kollagenosen (Übersicht S. 207), rheumatischem Fieber (S. 173), Gicht (S. 297), infektiösen (septischen) Arthritiden (S. 182), Still-Syndrom des Erwachsenen (S. 288), juvenilen Arthritisformen? x Rötung über den befallenen Gelenken: z. B. bei Gicht (S. 297), seltener bei Psoriasisarthritis (S. 148) und infektiösen Arthritiden (S. 182)? x Falls Gelenkschwellung: Von einem Arzt beobachtet? x Morgensteifigkeit? Wenn sie länger als 30 Minuten anhält, besteht Arthritisverdacht. n Aktuelle Beschwerden (auflisten!). n Merke: Vergisst man bei neu aufgetretenen Arthritiden nach zeitnahen Vorerkrankungen, wie Darm- und Urogenitalbeschwerden, Augenentzündungen, Zeckenstichen, Infektionen und vor allem nach Psoriasis (auch bei Verwandten), zu fragen, so sind diagnostische Irrwege unausweichlich. 1.2 Klinische Untersuchung Grundlagen n Eine klinische rheumatologische Untersuchung darf sich nie auf den Bewegungsapparat beschränken; eine allgemein-internistische und orientierende neurologische Untersuchung gehören immer dazu. Dies bedingt einen erheblichen, aber notwendigen Zeitaufwand (z. B. bei Organ- und ZNS-Beteiligung bei Kollagenosen, Vitium bei rheumatischem Fieber etc.). 1. Gelenkuntersuchung n Inspektion: Schwellungen, Hautveränderungen, Fehlstellungen, Deformierungen, Muskelatrophie? n Palpation: Temperatur, Kapselkonsistenz, Erguss, Druckschmerz, Krepitation, knöcherne Anbauvorgänge, Dolenz von Sehnenansätzen in der Gelenkumgebung? Praktisches Vorgehen bei den einzelnen Gelenken s. Abb. 1.1 Abb x Gaenslen-Handgriff (Kompressionsschmerz der Hand bzw. des Vorfußes): Frühes Arthritiszeichen. x Volarbeugeschmerz im Handgelenk: Frühes Arthritiszeichen. x Stammnahe Gelenke sind der Palpation meist nur schwer zugänglich. x Tanzende Patella : Hinweis auf Kniegelenkserguss. x Bei massiven Kniegelenkssynovitiden mit Erguss und Atrophie des M. quadriceps femoris ist eine deutliche Furche am Übergang zum oberen Rezessus der Gelenkkapsel zu tasten sowie die Umschlagsfalte des oberen Rezessus. x Die Zehengrundgelenke bei der Palpation niemals vergessen. 2

19 1.2 Klinische Untersuchung 1 Abb. 1.1 Untersuchung der proximalen Interphalangealgelenke: Die Hand des Patienten ist gestreckt; mit Daumen und Zeigefinger Fühlen des lateralen und medialen Gelenkrandes; mit Daumen und Zeigefinger der anderen Hand palmar und dorsal Druck auf das Gelenk ausüben Abb. 1.2 Untersuchung der Metakarpophalangealgelenke (Technik A): Die Hand des Patienten ist gestreckt, die Metakarpophalangealgelenke sind um 50h gebeugt; mit Daumen und Zeigefinger den rechten und linken vorderen Gelenkrand tasten; mit der anderen Hand die Hand des Patienten in der beschriebenen Position halten Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung Abb. 1.3 Untersuchung der Metakarpophalangealgelenke (Technik B): Die Hand des Patienten ist gestreckt, die Metakarpophalangealgelenke sind um 50h gebeugt; mit beiden Daumen den rechten und linken vorderen Gelenkrand tasten; mit den übrigen Fingern die Hand des Patienten stützen Abb. 1.4 Untersuchung des Handgelenks: Das Handgelenk ist gestreckt in neutraler Position; mit beiden Daumen dosal, mit den übrigen Fingern palmar tasten; das Gelenk vorsichtig um 10h und 20h dorsal bzw. palmar flektieren, dabei sanften Druck mit beiden Händen ausüben 3

20 1 1.2 Klinische Untersuchung Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung Abb. 1.5 Untersuchung des Ellenbogengelenkes: Der Ellbogen ist zwischen 70h und 80h flektiert; Untersuchung mit beiden Händen; dabei den Daumen der untersuchenden Hand zwischen Olekranon und lateralem Epicondylus, den Zeigefinger in der Fossa cubitalis platzieren Abb. 1.6 Untersuchung des Schultergelenks; Untersuchung am leicht gebeugten Arm; der Untersucher umfasst das Schultergelenk und bewegt es passiv zwischen 0 50h; sorgfältig auf Schwellung achten; Beachte: Bei Schultergelenksschäden führt übermäßige Bewegung unvermeidbar zu Schmerzen Abb. 1.7 Untersuchung des Akromioklavikulargelenks; die Untersuchung erfolgt lediglich mit einer Hand; der Daumen des Untersuchers ist über dem Akromioklavikulargelenk platziert, die Finger am hinteren Teil des Schultergelenks 4 Abb. 1.8 Untersuchung des Sternoklavikulargelenks; Ausüben von Druck auf das Sternoklavikulargelenk mit Daumen oder Zeigefinger