Moderne Wundtherapie im Klinikum Salzgitter unter besonderer Betrachtung ökonomischer Aspekte durch Analyse der Tagessachkosten

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1 Aus dem Bereich Klinische Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität des Saarlandes, Homburg/Saar Klinik für Unfall-, Hand- und rekonstruktive Chirurgie Klinikum Salzgitter GmbH Chefärztin Frau PD Dr. med. A. Olinger Moderne Wundtherapie im Klinikum Salzgitter unter besonderer Betrachtung ökonomischer Aspekte durch Analyse der Tagessachkosten Dissertationsarbeit zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin der Medizinischen Fakultät der UNIVERSITÄT DES SAARLANDES 2007 vorgelegt von: Karsten Täubert geb. am in Göttingen

2 Inhaltsverzeichnis ZUSAMMENFASSUNG... 4 SUMMARY EINLEITUNG Historische Entwicklung der Wundtherapie Wissenschaftliche Ausrichtung der Wundbehandlung Eigenschaften und Funktion unterschiedlicher Wundtherapeutika Folien Hydrokolloide Schaumstoffe Hydrofasern Hydrogele Alginate Silberverbände Spezielle Wundtherapeutika Vakuumverband Biochirurgie Tabellarische Auflistung der am Markt verfügbaren gängigen Verbandstoffe Anwendung der Materialien FRAGESTELLUNG / ZIEL MATERIAL UND METHODE Allgemein EDV-gestützte Dokumentation Patienteninitialisierung: Wundvisite Materialerfassung Anamneseerhebung: Körperliche Untersuchung Wundreinigung und Inspektion der Wunde Fotodokumentation Abstrichentnahme Einleitung und Durchführung weitergehender Diagnostik Festlegung der weiteren Wundtherapie Verband

3 3.11 Endgültiges Therapiekonzept im Rahmen der stationären Therapie Flussdiagramm zum Behandlungsablauf ERGEBNISSE Allgemein Geschlecht und Alter Behandlungsdauer und -art Behandlungsende Vakuumverbandstechnik Operationen Kosten / Erlös Ergebnisse nach Diagnosen (ausgewählte grafische Darstellung in Abbildungen 12-15) AVK Dekubitus Diabetischer Fuß Druckulcus Fuß Postoperative Wunde Primäre Wunde Ulcus cruris Ergebnisse nach Behandlungsjahr Jahr Jahr Jahr DISKUSSION FALLBEISPIEL Anamnese und Befund Therapie bei Aufnahme und im stationären Verlauf Ökonomie SCHLUSSFOLGERUNG LITERATURVERZEICHNIS DANKSAGUNG LEBENSLAUF

4 Zusammenfassung Chronische und schlecht heilende Wunden führen aufgrund verschiedener Faktoren zu langen Behandlungszeiten, auch im stationären Rahmen, oftmals ohne Besserung herbeizuführen oder mit einem nur unbefriedigendem Ergebnis. Durch die Forschung an den pathophysiologischen Mechanismen der Wundheilung hat die Entwicklung der modernen Wundtherapeutika die Behandlung dieser Wunden grundlegend verändert. Neben der Etablierung der feuchten Wundbehandlung mit Okklusivverbänden wurden ältere Therapiekonzepte zum Teil wiederentdeckt (Madentherapie), andere durch Experimente neu entdeckt (Vakuumtherapie) und dritte aufgrund neuer Erkenntnisse über Wundheilungsstörungen gezielt entwickelt (Protease-Modulierende Matrix bzw. Wundausgleichende Matrix). Die Spezialisierung hat einerseits einen positiven Effekt auf die Wundheilung und deren Dauer, andererseits bedarf sie des gezielten Einsatzes und genaues Wissen über Indikation und Anwendung des Materials. Seit 2002 wird in der Chirurgischen Klinik des Klinikums Salzgitter Bad die moderne Wundtherapie praktiziert. Basierend auf Okklusivverband und Vakuumtherapie wurde ein Therapiekonzept entwickelt, das der Genese und dem Wundstadium gerecht wird. Neben den klinischen Ergebnissen der Wundtherapie betrachteten wir auch den ökonomischen Aspekt, indem wir von 2003 bis 2005 die Materialkosten der Wundverbände im stationären Verlauf dem Erlös aus der Behandlung gegenüber stellten. Diese Gegenüberstellung ergibt bei allen Diagnosen über den gesamten Zeitraum der Dokumentation einen Erlös, der die Therapie chronischer und komplizierter Wunden trotz hoher Materialkosten finanziell deckt. Die zunehmende Erfahrung in der Anwendung der Wundtherapeutika führt zusätzlich zu einem effizienteren Einsatz. Diese Erkenntnisse und die zunehmende Anzahl von Patienten mit Problemwunden in allen Abteilungen unseres Hauses führten im Verlauf zu der Gründung einer Wundgruppe im Klinikum, in der interessierte und fachkundige Pflegekräfte und Ärzte aus allen Fachabteilungen gemeinsam das Konzept der Wundtherapie vertiefen und abstimmen, um dieses als Multiplikatoren in allen Bereichen zu etablieren. Es wird eine Wundfibel erarbeitet und spezielle Probleme können im Fachkreis erörtert werden. Neben der innerbetrieblichen Verzahnung der Wundtherapie wurde eine strukturierte Überleitung in die ambulante Behandlung eingeführt, die die Versorgung nach der stationären Therapie sicher stellt und die Liegezeiten verkürt. Diese Maßnahmen ermöglichen es uns eine moderne Wundtherapie mit maximalem Nutzen für den Patienten im organisierten Rahmen dauerhaft durchzuführen. 4

5 Summary Chronic or delayed healing wounds implicate long lasting treatment periods. Due to several factors even under hospital conditions expected results concerning improved wound healing failed. Intensive research in determining the patho-physiological mechanisms of wound healing resulted in the development of modern treatment strategies which changed traditional wound healing methods completely. Beside the establishment of the concept of wet treatment of wounds with occlusive dressings former concepts were reinvented, such as the use of maggots. Based on experimental work new concepts, i.e. vacuum assisted therapy, were introduced. The third arm describes new products which resulted from research findings, for example protease modulating matrix. The specialisation in wound healing treatment has a strong impact on the results and the length of therapy on the one hand. On the other hand it demands profound knowledge of the material, its indication and its application. In the beginning of 2000 the surgical clinic of the Klinikum Salzgitter introduced the new concepts of wound treatment. Based on occlusive dressing and vacuum sealing we started a strategy which respects the original cause and the stage of the disease. In addition to the clinical results of the wound management we evaluated the economical side by comparing the costs of the material with the proceeds of the hospital treatment. The comparison of financial input and proceeds demonstrates that even complex cases can be managed profitably. Growing experience with the application of new sophisticated materials increases the efficiency of its use. We realized that the increase of patients with difficult wound problems afforded the establishment of clinical pathways. Therefore a circle of wound experts including clinicians, surgeons and nurses was founded. This group of people operated as multiplier in different clinical departments. The treatment concepts and clinical pathways were written down in a booklet. In addition to the intern treatment policy we developed a system which guarantees the continuation of the wound healing concept in other hands outside the clinic. All together provides optimal wound treatment for those patients who chose our Klinikum. 5

6 1 Einleitung 1.1 Historische Entwicklung der Wundtherapie Das Bestreben, Wunden zu versorgen und zu heilen besteht seit Beginn der menschlichen Zivilisation. Die ältesten schriftlichen Dokumente sind aus dem alten Ägypten bekannt und lassen sich auf 1900 bis 1500 v. Chr. datieren. Hier beschreibet der Papyrus Ebers Behandlungsmöglichkeiten verschiedener Leiden und gibt Anleitungen zur Wundbehandlung [23]. Der Papyrus Edwin-Smith beschreibt Verletzungen der Weichteile, Verrenkungen und Frakturen sowie deren Therapie, insbesondere den Wundverschluss und die Wundpflege [4]. Als Heilmittel und Wundauflagen werden hier Schmalz, Honig und Scharpie. Hierbei handelt es sich um Faserbäusche, bestehend aus zerrupfter Leinwand, die aufgelegt wurden um Wunden zu trocknen oder Arzneimittel zu applizieren. Als Verband wurden Leinenbinden benutzt, die sonst bei der Mumifizierung Anwendung fanden. Im 6. Jahrhundert v. Chr. wurde durch die Griechen die Naturphilosophie begründet, die als Grundstein für die wissenschaftliche Medizin angesehen werden kann. Es entstand die Säftelehre mit Blut, Schleim, heller und dunkler Galle entsprechend den vier Elementen Feuer, Wasser, Erde und Luft. Hippokrates unterschied erstmals zwischen Krankheit und Symptom sowie zwischen symptomatischer und kausaler Therapie. Des Weiteren unterscheidet er in seiner Schrift über Kopfwunden zwischen scharfen und gequetschten Wunden sowie zwischen trockener und eiternder Wundheilung, wobei die Sekundärheilung als Vorschrift galt [21]. Hierzu wurden auch gezielt Tampons oder Dochte verwendet, als desinfizierende Maßnahme im Sinne eines antiseptischen Verbandes kann der Einsatz von mit starkem Rotwein getränkten Leinenlappen gewertet werden. Hippokrates beschreibt in seiner Abhandlung Über die ärztliche Arbeitsstätte unterschiedliche Verbände und Verbandstechniken [30], wobei auch im antiken Griechenland feines Leinen als Verbandsmaterial benutzt wurde. Ab dem 3. Jahrhundert v. Chr. Beginnen griechische Ärzte sich in Rom anzusiedeln und beeinflussen damit die römische Medizin, die bis dahin noch stark durch die Mythologie geprägt war, entscheidend. Aulus Cornelius Celsus beschreibt in seiner Enzyklopädie De medicina chirurgische Eingriffe wie Fisteleröffnungen, Trepanationen, Amputationen und Urethrotomien [9]. Zur Blutstillung wurden Tupfer, Kompressionsverbände oder Ligaturen verwendet, es wurde auch die Kauterisation mit dem Glüheisen beschrieben. Wundverbände wurden mit Essig, Wein oder Wasser getränkt und mit Leinenbinden fixiert. Der Verbandstechnik wurde zunehmend mehr Gewicht beigemessen und ihre Technik verfeinert. 6

7 So beschreibt die Verbandslehre von Soranos von Ephesos 60 Verbände, zum Teil illustriert, Galen hat eine Anleitung für 108 verschiedene Verbände verfasst. Galen hat auch erstmals den primären Wundverschluss praktiziert. Im Mittelalter geht im heutigen Mitteleuropa das Wissen der antiken Medizin mit dem Untergang des weströmischen Reiches verloren. Im byzantinischen Reich wird dieses Wissen erhalten und über den Islam an das Abendland weitergegeben. Hierzu beigetragen hat unter anderem der byzantinische Arzt Paulos von Ägina mit seinem Handbuch für Praxis und Lehre der Medizin [37]. Erst im 12. Jahrhundert beginnt man im Christentum die Übersetzung der antiken medizinischen Werke, da bislang Vorurteile gegen diese heidnische Medizin bestanden. Die mittelalterliche Wundtherapie konzentriert sich auf die Verwendung der Scharpie als Verbandstoff und deren Aufbringung auf die Wunde. Im 16. Jahrhundert widerspricht Paracelsus (Theophrast von Hohenheim) den Lehren von Galen plädiert für die Einbeziehung der Natur in die Medizin und schrieb das Buch Die große Wundartzney [36]. Im Mittelalter war die Medizin in höhere, universitäre und geistliche Kreise einerseits sowie in die der niederen Wundärzte aufgeteilt, zu der auch die Chirurgie gehörte. Eine erste wissenschaftliche Betrachtung der Wundheilung wurde durch James Lind durchgeführt, der im Mai 1747 Beobachtungen über den Einfluss von Ernährung auf die Wundheilung anstellte. Er zeigte, dass Seeleute die mit Zitrusfrüchten versorgt waren eine bessere Wundheilung aufwiesen als Seeleute ohne Vitamin C, die an Skorbut litten [28]. In derselben Zeit wurden durch John Hunter erstmals die Begriffe der primären und sekundären Wundheilung benutzt, er beschrieb auch erstmals Granulation, Epithelialisierung und Kontraktur einer Narbe. Der Begriff der Granulation wurde 1865 von Theodor Billroth eingeführt Im 19. Jahrhundert schritt die wissenschaftliche Arbeit an Wunden und der Wundheilung durch mikroskopische Betrachtungen voran. Schwann entdeckte die Fibroblasten [42], Paget wies deren Entwicklung und Umwandlungsfähigkeit nach. Mikroorganismen wurden entdeckt und als Verursacher von Wundinfektionen identifiziert. So wurde das Kindbettfieber von Ignaz Semmelweis als Infektion erkannt und er forderte erstmals zur ärztlichen Hygiene durch Händedesinfektion auf [41]. Louis Pasteur empfahl bereits die Sterilisation von Verbandstoffen durch heiße Luft und Joseph Lister führte Desinfektionen mit Carbol durch, um die, in der Luft vorhandenen Keime auf Wunde und OP Feld abzutöten [29]. 7

8 Victor von Bruns entwickelte erstmals hydrophile Verbandsstoffe indem er ein Verfahren entwickelte, Baumwolle zu entfetten und so saugfähig zu machen [6]. Fortan wurden Verbandwatte und Zellstoff vermehrt zum Wundverband angewandt. Johnson+Johnson stellte Ende des 19.Jahrhunderts die ersten sterilen Verbände in den USA her, es wurden zusätzlich Salben eingesetzt wie Fettsalben, Mirfulan und Dexpanthenol (ca ) Zur antimikrobiellen Therapie gab es schon Ende des 19. Jahrhunderts durch Carl Nägeli (Schweizer Botaniker) Untersuchungen hinsichtlich der Wirkung von Silber [33]. Die Entdeckung der Sulfonamide durch Gerhard Domagk [15] und des Penicillins durch Alexander Fleming [19] waren große Schritte in der Bekämpfung der Wundinfektion wurde von George Winter die erste wissenschaftliche Abhandlung über die Vorteile der feuchten Wundbehandlung veröffentlicht [51]. Im Rahmen der vielfachen Überzeugung hinsichtlich der feuchten Wundtherapie entwickelten sich im 20. Jahrhundert verschiedene Materialien. Aus getrockneten Schwimmblasen von Fischen wurde bereits 1848 Kolloidum gewonnen, das aufgesprüht eine okklusive Folie auf Wunden bildete. Aus diesem Verband und der Weiterentwicklung über Cellophan entstanden die heute angewandten Folienverbände. Braunalgen wurden bereits im 18. Jahrhundert von Seeleuten als Wundabdeckung benutzt. Stanford extrahierte aus den Braunalgenfasern die Alginsäure [43], die Fasern waren in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts vor allem für ihre blutstillenden Eigenschaften bekannt wurde ein Calciumalginat erstmals in der Wundbehandlung eingeführt wurde durch O. Wichterle erstmals ein Gel beschrieben [47], aus dem sich die heutigen Hydrogele und Hydrokolloide entwickelt haben. Mitte der 90er Jahre entwickelten L. Argenta und M. Morykwas die Vakuumtherapie [1], eine neuartige Verbandstechnik an der parallel in Deutschland durch Fleischmann gearbeitet wurde [17, 18]. Wieder entdeckt und weiterentwickelt wurden auch die Prinzipien der Biochirurgie durch Fliegenmaden [2, 16]. Mit zunehmendem Wissen über die molekularen Abläufe der Wundheilung wurden auch weitere Wundtherapeutika entwickelt, mit denen sich das Prinzip der passiven Verbandstechnik, bei der lediglich die Rahmenbedingungen für eine natürliche Wundheilung geschaffen werden konnte, in eine aktive Therapie veränderte, bei der durch gezielte Veränderungen des Wundmilieus eine Wundheilung z.b. angeregt oder beschleunigt werden konnte. Hier wurden Verbandsmaterialien mit Wachstumsfaktoren oder Gewebezüchtungen versehen oder Zusätze zur Proteasenregulation entwickelt. 8

9 1.2 Wissenschaftliche Ausrichtung der Wundbehandlung Die Entwicklung der Verbandsmaterialien und die Forschung hinsichtlich der Grundlagen der Wundheilung und beeinflussender Faktoren gehen mit der zunehmenden Spezialisierung der therapierenden Fachrichtungen einher, wobei dem Spektrum der Wunden durch die fachübergreifenden und interdisziplinären Therapiekonzepte Rechnung getragen wird. Mit Gründung der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.v. (DGfW) 1994 wurde eine Organisation geschaffen, die den Wissenstransfer zwischen Forschung und Praxis zur verbesserten Behandlung akuter und chronischer Wunden unterstützt. Eine gesellschaftseigene Fachzeitschrift (Journal of Wound Healing), jährliche Kongressveranstaltungen, die Mitgliedschaft in der European Wound Management Association (EWMA) sowie die Kooperation mit anderen internationalen Partnern unterstützen dieses Ziel. Empfehlungen zur Wundtherapie wurden von den Fachgesellschaften in den Leitlinien der jeweiligen Krankheitsbilder eingearbeitet. 1.3 Eigenschaften und Funktion unterschiedlicher Wundtherapeutika Im Rahmen der modernen Wundtherapie stehen folgende Verbandsmaterialien zur Verfügung: Folien Dünne, semipermeable, Polyurethane mit einer Klebeschicht zum abdecken frischer postoperativer Wunden, oberflächlicher, wenig sezernierender Wunden sowie zum Schutz bei Dekubitusgefahr. Der Verband bietet Schutz vor Feuchtigkeit z.b. beim duschen oder baden und bietet eine Barriere gegen Bakterien Hydrokolloide Bestehend aus einer selbstklebenden hydrophoben Polymermatrix mit eingebetteten hydrophilen Partikeln sind diese Okklusivverbände mit einer semipermeablen Deckschicht versehen. Die Kombination dieser Materialien führt zu einer Regulation des feuchten Wundmilieus. Die hydrophilen Partikel nehmen Wundsekret auf, die Struktur des Verbandes wird durch die hydrophobe Matrix aufrechterhalten. Die semipermeable Deckschicht wirkt für Bakterien und Viren von außen abweisend und ist wasserdicht. Gleichzeitig ist Verdunstung 9

10 von innen möglich. Sie werden bei geringer bis mäßiger Sekretion granulierender infektfreier Wunden sowie als Sekundärverbände anderer Wundtherapeutika (z.b. Alginate, Gele) eingesetzt. Bei Dekubitalgeschwüren I. und II. Grades schützen sie die Haut und wirken durch Reduzierung der Scherkräfte in der Dermis prophylaktisch Schaumstoffe Aufgeschäumte, 3-dimensionale Polymere nehmen auch größere Mengen von Wundsekret auf und polstern gleichzeitig die Wunde. Durch das Aufquellen des Polymers kommt es auch zu einer Anpassung und Auskleidung der Wunde, so dass diese Verbände auch bei etwas tieferen Ulcerationen Kontakt zum Wundgrund halten können, ohne zusätzliche Füllmaterialien wie Gel oder Alginat zu verwenden. Schaumstoffe gibt es als selbstklebende Verbände mit einer semipermeablen Deckschicht, die am Rand eine Klebefläche besitzt und als nicht klebende Wundauflagen, die mittels eines Sekundärverbandes auf der Wunde fixiert werden müssen. Die Schaumverbände an sich verkleben nicht mit dem Wundgrund Hydrofasern Eine Weiterentwicklung der dreidimensionalen Hydrokolloid-Polymerstruktur zur Aufnahme großer Exsudatmengen. Vertikale Hydrokapillarfasern (Cellulose) führen zu einer rein vertikalen Aufnahme des Exsudates in den Verband. Mazerationsgefährdete angrenzende Hautareale werden so trocken gehalten und geschont Hydrogele Amorphes Gel, bestehend aus Carboxy-Methyl-Cellulose und Propylenglykol kann auch in tiefe Wunden appliziert werden, führt zu einer Säuberung der Wunde und schafft ein feuchtes Milieu, da es einerseits Feuchtigkeit in die Wunde abgibt, andererseits das Mehrfache seines eigenen Gewichts an Flüssigkeit aufnehmen kann. Nekrotische Partikel werden gelöst, Debris wird vom Gel aufgenommen und beim nächsten Verbandwechsel mit entfernt. Es bedarf eines Sekundärverbandes. Für oberflächlichere Verletzungen gibt es Gel auch in Kompressenform. Die kühlende Wirkung wird bei Applikation als angenehm empfunden Alginate Ein aus den Fasern der Braunalge gewonnenes Produkt mit hoher Sekretaufnahmefähigkeit. Durch den Austausch von Calcium- mit Natriumionen im Wundgrund bildet sich der faserige Verband in eine gallertige Masse um, in der Bakterien des Wundexsudates gebunden werden. 10

11 Alginat muss ebenfalls mit einem Sekundärverband abgedeckt und beim Verbandswechsel vollständig entfernt werden Silberverbände Die antimikrobielle Wirkung von Silber ist seit langem bekannt und wird in der modernen Wundversorgung effektiv genutzt. Silber wirkt an verschiedenen Angriffspunkten Bakterizid [40], es kann die Zellwand sowie die Zellmembran zerstören, verändert die DNA des Bakteriums und wirkt hemmend auf Enzym- und Proteinsynthese ein. Aufgrund dieser Fähigkeiten ist es auch wirksam gegen MRSA und es sind keine Resistenzbildungen bekannt. Silberhaltige Verbände können elementares Silber enthalten, das im Verband verbleibt und dort aufgenommene Bakterien eliminiert, oder sie beinhalten ionisches, bzw. nanokristallisiertes Silber, das aktiv in die Wunde abgegeben wird und dort seine Wirkung erzielt. Verschiedene der vorher beschriebenen Wundverbände gibt es mit Silberzusatz, so z.b. Silberhaltige Hydrokolloide, Polyurethanschaumverbände und Alginate. Auch die Kombination eines Silberfliesses mit Aktivkohle-Pad zur Geruchselimination steht zur Verfügung. Die Wundreinigung von Wunden in denen nanokristallisierte Silberverbände angewandt werden sollen, sollte nicht durch natriumhaltige Antiseptika erfolgen, da das freigesetzte Silber dadurch seine Wirkung verliert Spezielle Wundtherapeutika Im Rahmen weiterer Forschungen im Bereich der Biomechanismen der Wundheilung konnten wachtumsfaktorenbindende Proteasen als Inhibitoren der Wundheilung nachgewiesen werden [52]. Darauf basierend wurden, das Wundmilieu modulierende Wundtherapeutika entwickelt, die die überschüssigen Proteasen binden und die Wachstumsfaktoren dadurch schützen. Sie bestehen entweder aus reinem, sterilisiertem Rinderkollagen oder aus der Kombination gefriergetrockneter Kollagenmatrix und oxidierter regenerierter Cellulose [10]. Dieses Präparat ist auch silberhaltig erhältlich. Diese Wundauflagen werden nach anfeuchten in die Wunde eingebracht und dort im Zeitraum von ca. 72 Stunden resorbiert Vakuumverband Durch das Anlegen eines Soges auf die Wunde wird überschüssiges Wundsekret permanent eliminiert, ein optimiertes feuchtes Wundmilieu kann so aufrechterhalten werden. 11

12 Zum Aufbau eines Vakuums wird ein Kunststoffschwamm in die Wunde eingelegt und mit einer Folie wasser- und luftdicht abgeklebt. Nach Anlage eines Saugadapters, der an die Vakuumpumpe angeschlossen ist wird der Sog im Schwamm und damit in der Wunde angelegt und das Sekret in einen an der Pumpe befindlichen Kanister abgeleitet. Je nach Indikation stehen ein grob- und ein feinporiger Schwamm zur Verfügung. Der feinporige, weiße Schwamm besteht aus Polyvinylalkohol (PVA), der grobporige schwarze Schwamm ist ein Polyurethanschwamm (PU). Der Sog ist variabel in Qualität und Intensität an der Pumpe einstellbar. Ein Verbandwechsel ist bei PU-Schäumen in 2-3-tägigen Abständen notwendig, PVA-Schwämme können für 5 Tage in der Wunde verbleiben. Die Firma KCI ist derzeit alleiniger Anbieter der entsprechenden Verbandstoffe und Pumpen Biochirurgie Von der Firma Biomonde wird die Madentherapie angeboten, die eine Wundreinigung als alternative zum chirurgischen Debridement herbeiführt. Die Anwendung von Fliegenlarven der Gattung Lucilia sericata führt zu einem schonenden Wunddebridement. Das Speichelsekret der Maden ist proteolytisch wirksam und führt dadurch zu einem selektiven Debridement des nekrotischen Gewebes [5]. Des Weiteren führt es zu einer Keimreduktion, da das Sekret eine antibiotische Wirkung [8], vor allem auf grampositive Bakterien hat und somit auch gegen MRSA wirksam ist [11, 44]. Schließlich wurde in vitro ein granulationsfördernder Effekt des Madensekretes nachgewiesen werden, der auf wachstumsstimulierende Faktoren schließen lässt [39]. Die Maden können als Freiläufer oder im Fließbeutel eingehüllt auf die Wunde aufgebracht werden. Sie verzehnfachen ihre Körpergröße unter der Therapie innerhalb von 3 Tagen. Ein limitierender Faktor dieser Therapieform kann ein Akzeptanzmangel bzw. Ablehnung durch den Patienten darstellen. 12

13 1.4 Tabellarische Auflistung der am Markt verfügbaren gängigen Verbandstoffe Folien Hydrokolloide Polyurethanschaumstoffe Hydroaktive Gele Alginate Silber Besonderheiten Fasern 3M Medica Tegaderm Tegasorb Foam % Tegaderm Tegagen % Hydrogel Braun Askina Derm Askina Biofilm Askina % Askina Gel Sorbsan Askina, Calgitrol Ag Coloplast Filmverband Comfeel Biatain Alione Purilon Seasorb Contreet Convatec % Varihesive Versiva, CombiDERM Aquacel Varihesive Hydrogel Kaltostat Aquacel Ag Hartmann Hydrofilm Hydrokolloide Perma Foam Tender Wet Hydrosorb Sorbalgon Atrauman Ag Johnson+Johnson Bioclusive NU-Derm Tielle % NU-Gel Trionic Actisorb, Silvercel Promogran, Prisma Lohmann+Rauscher Suprasorb F Suprasorb H Suprasorb P Suprasorb X Suprasorb G Suprasorb A Suprasorb A Ag Suprasorb X PHMB Mölnlycke Mefilm % Mepilex Normlgel Hypergel Melgisorb % Mepitel Smith+Nephew Opsite Allevyn Allevyn Cutinova Hydro Intrasite Gel Algisite M Acticoat Tyco Polyskin Ultec Pro Curafoam Hydrafoam Curatil Curasorb % Urgo Optiskin Film Algoplaque Cellosorb Urgo Cell Urgo Hydrogel Urgosorb Urgocell Silver Tabelle 1 : Die Tabelle beinhaltet die gängigsten Hersteller in alphabetischer Reihenfolge und ihre Produktpalette. Es besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit. Stand November 2006, Quelle: Internetseiten und Broschüren der Hersteller. In unserer Klinik verwendete Produkte unterstrichen. 13

14 1.5 Anwendung der Materialien Für die Anwendung der Verbandstoffe ist kein starres Regime anzuwenden. Die bestehenden Einteilungen nach Stadien der Wundheilung oder Beschreibung der Qualität der Wunde helfen eine Wunde grob zu charakterisieren, aber es kann nicht die Vielschichtigkeit der Wundheilung und das Nebeneinander verschiedener Gewebetypen in einer Wunde (Nekrosen, avitales Gewebe, Fibrin, Granulation, Epithel) darstellen. Der Einsatz der Okklusivverbände in Kombination mit einzubringenden Wundtherapeutika ist abhängig von Wundtiefe, Sekretionsgrad und Qualität des Gewebes in der Wunde. Stark sezernierende Wunden bedürfen eines Verbandes, der Wundsekret gut und in großer Menge aufnehmen kann. Hierzu eignen sich Polyurethanschaumverbände oder Hydrofaserverbände. Weniger sezernierende Wunden können mit Hydrokolloidverbänden versorgt werden, Folienverbände werden zur Abdeckung postoperativer Wunden verwendet. Tiefere Wundhöhlen werden mit Gel oder Alginatfasern aufgefüllt und ebenfalls mit Okklusivverbänden abgedeckt. Hierbei haben vor allem Gele haben einen nekrolytischen Effekt. Während die oben erwähnten Verbandtechniken kombiniert werden können, steht die Vakuumtherapie als alleinige Therapieform. Grundvoraussetzung ist eine nekrosefreie Wunde. Die Vakuumtherapie kann unabhängig von Wundtiefe, Sekretion und verschiedenen Wundheilungsphasen angewandt werden. Die Vakuumtherapie ist eine wundgrundkonditionierende Therapie, die die Voraussetzungen für weitere Therapiemaßnahmen wie Sekundärnaht, Spalthauttransplantation oder Schwenklappenplastiken schafft. Eine sekundäre Wundheilung der sauberen, in Granulation befindlichen Wunde ist nach Umstieg auf eine adäquate Okklusivverbandtechnik natürlich ebenfalls möglich. Die Vielschichtigkeit der Wundheilung und der entsprechende Einsatz der Verbandmittel stellt die folgende Abbildung dar. 14

15 Abbildung 1 : Wundtherapiepyramide, modifiziert nach Coloplast und auf Generika reduziert 2 Fragestellung / Ziel In Kenntnis der Entwicklung der Wundtherapie und aufgrund der, bis dahin subjektiven Beobachtung, dass die Anzahl der Patienten mit komplexen, chronischen und schlecht heilenden Wunden zunahm, wurde seit dem Jahr 2002 im Klinikum Salzgitter begonnen, die Schulung von ärztlichem und Pflegepersonal durchzuführen. Dies geschah im Rahmen eines Kurses des Gandersheimer Modells als Grundschulung zum Wundmentor (Gandersheimer Modell: Seit 1998 durchgeführte Schulungen medizinischen Personals zum Wundmentor sowie zum Wundexperten ICW e.v. Neben der Ausbildung basiert das Vier-Säulen-Prinzip des Gandersheimer Modells auf der Verknüpfung von stationärer Behandlung mit der ambulanten Pflege unter Etablierung einer, wenn möglich, standardisierten Wunddokumentation). Weitere Fortbildungen erfolgten durch die Firmen der verwendeten Wundtherapeutika, klinikinterne Weiterbildungen und Besuche nationaler und internationaler Kongresse wurde die Vakuumtherapie als fester Bestandteil des Wundtherapiekonzeptes in unserer Klinik eingeführt. Die Anwendung der modernen Wundtherapie führte in unserem Haus zu einer Schwerpunktbildung in der Chirurgischen Klinik, die wiederum zu einem Anstieg der Fallzahlen der Wundtherapien führte. Aufgrund dieser Entwicklung stellte sich uns die Frage inwieweit die Wundtherapie nicht nur zu guten Ergebnissen führt, sondern ob die, auf den ersten Blick teueren Verbandstoffe auch 15

16 eine kostendeckende Versorgung zulassen. Daher wurde die Wundtherapie seit 2003 computerunterstützt dokumentiert und der Materialbedarf inklusive der Kosten aufgelistet. Diese Arbeit wertet die erhobenen Daten aus und vergleicht Ausgaben mit Ertrag. Des Weiteren werden die behandlungsspezifischen Daten der Behandlungsgruppen miteinander verglichen, um eventuelle grundlegende Tendenzen hinsichtlich Dauer, Effizienz und angewandter Verbandstechnik herauszuarbeiten. 3 Material und Methode 3.1 Allgemein Von 2003 bis 2005 wurden in der chirurgischen Klinik des Klinikums Salzgitter-Bad komplizierte chronische und akute Wunden unter der Anleitung und Kontrolle des, die prospektive Studie durchführenden Arztes (K. Täubert) stationär behandelt und dokumentiert. Dokumentiert wurden Patienten mit folgenden Wunden: -primäre Wunden -AVK Grad III - IV -Ulcus cruris -Druckulcerationen am Fuß -diabetischer Fuß -Dekubitus -komplizierte postoperative Wunden Als Ausschlusskriterien wurden Wundrezidive, ambulante oder stationäre Vorbehandlung der bestehenden Wunde durch uns oder Dritte sowie ein Malignom als Ursache der Wunde festgelegt, so dass alle dokumentierten Wunden benigner Genese und unvorbehandelt waren. Die Patienten, die in die Studie eingeschlossen wurden, machten ca. 30% aller Wundbehandlungen in diesem Zeitraum aus. 3.2 EDV-gestützte Dokumentation Zur Dokumentation wurde das Wunddokumentationssystem WuDo2.0 der Firma Jekov, vertrieben durch die Firma Coloplast verwendet. 16

17 Abbildung 2 : Firmenlogo WuDo 2.0, Fa. Jekov Die Dokumentation beinhaltete folgend Punkte: Patienteninitialisierung: Neben den persönlichen Basisdaten wie Name, Adresse, Geburtsdatum wurden Grund- und Nebenerkrankungen dokumentiert und der Body-Mass-Index errechnet. Eine Anamnese der Wunde wurde erhoben, in der Ursache und bisherige Therapie erfasst wurden Wundvisite Bei jedem Verbandswechsel wird eine Visitendokumentation angelegt. Diese kann als Kurzvisite nur den Materialverbrauch eines Verbandwechsels dokumentieren oder eine ausführliche Dokumentation des Wundbefundes mitsamt Therapie beinhalten. Mindestens alle 14 Tage wird eine ausführliche Dokumentation durch das Programm obligatorisch gefordert und muss vom Dokumentierenden entsprechend mit den Pflichtangaben ausgefüllt werden (siehe Abbildung 3). Die ausführliche Dokumentation beinhaltet die Foto- und Größendokumentation. Diese wird entweder mit Vorgabe eines Maßstabes im Foto direkt durchgeführt oder durch Planimetrie unter Zuhilfenahme eines digitalen Zeichenbrettes bestimmt. Der Größenverlauf wird im Programm grafisch dargestellt. Des Weiteren werden der Wundrand, die Wundumgebung, Exsudation in Menge und Qualität und das Ödem beurteilt. Schmerzen und klinische Infektion werden ebenfalls dokumentiert. Hinsichtlich der Behandlung können das durchgeführte Debridement minor, Hautpflege und Anwendung eines Antiseptikums beschrieben werden, unterstützende Maßnahmen und Entnahme eines Abstriches werden dort ebenfalls vermerkt. Außerdem bestehen die Möglichkeiten der Dokumentation durchgeführter Operationen und durchgeführter Diagnostik hinsichtlich AVK, venöser Insuffizienz oder diabetischer Folgeerscheinungen. 17

18 3.2.3 Materialerfassung Die Dokumentation der Wundauflagen erfolgt aus einer individuell eingepflegten Datenbank, in der das verwendete Material und die Kosten im Einkauf aufgelistet werden. So wird jeder Verbandswechsel mit genauer Anzahl des Verbandsmaterials und den Kosten dokumentiert. Ein entsprechender Report wird nach Abschluss der Behandlung generiert und listet die Gesamtkosten auf. In WU DO 2.0 obligat geforderte Kriterien der Wundbeurteilung Wundmaße (Fläche, Umfang, Tiefe) Wundinfektion (Ausdehnung) Exsudatmenge Exsudatbeschreibung Geruch Schmerzen Hautpflege Wundspülung Abbildung 3 : Auflistung der in 14-tägigen Abständen zu erhebenden Qualitäten (siehe Seite 13) 18

19 Die folgenden Abbildungen zeigen Screenshots aus der computerbasierten Wunddokumentation mit WuDo 2.0 Abbildung 4 : Anamneseerhebung bei Dokumentationsbeginn (Wundinitialisierung) Abbildung 5 : Basismaske einer Wunddokumentation mit Patientendaten, Piktogramm und grafischer Darstellung des Wundheilungsverlaufes (Größe der Wunde sowie verwendetes Material (farbige Balken)) 19

20 Abbildung 6 : Maske zur Wundbeschreibung. Weitere Registerkarten zur Behandlung, Fotodokumentation und Erfassung des Materialverbrauches lassen sich von dieser Maske aus öffnen. Im Rahmen der Therapiegrundsätze bei der Wundbehandlung wurden unsererseits bei Aufnahme und im weiteren stationären Verlauf folgende Maßnahmen durchgeführt: 3.3 Anamneseerhebung: Bei der Anamneseerhebung ist von besonderem Interesse die Genese der Wunde, Dauer des Bestehens der Wunde und ob schon therapeutische (ggf. auch operative Maßnahmen) und mit welchem Erfolg durchgeführt wurden (im Falle der Studie aufgrund der Ausschlusskriterien bei allen Patienten jedoch nicht vorhanden). Grund- und Nebenerkrankungen, Medikamente und stattgehabte Operationen sind für die Wundbeurteilung von Wichtigkeit und werden daher genau dokumentiert. 20

21 3.4 Körperliche Untersuchung Neben der Untersuchung des kardiopulmonalen Status ist die Erhebung eines Gefäßstatus gerade bei Wunden der Extremitäten unerlässlich. Lassen sich keine Pulse tasten wird der Taschendoppler zur Ermittelung der Dopplerverschlussdrücke herangezogen um eine therapierelevante Durchblutungsstörung zu diagnostizieren. Ein hier erhobener pathologischer Befund zieht eine weitere Gefäßdiagnostik nach sich (siehe 3.8). Weiterhin muß der körperliche Gesamtzustand beurteilt werden. Bei einem kachektischen Patienten ist eine entsprechende Nahrungssubstitution erforderlich, Muskelatrophie lässt auf längere Bettlägerigkeit oder Immobilität schließen, die eine intensive krankengymnastische Betreuung und spezielle Lagerungsmethoden notwendig machen. 3.5 Wundreinigung und Inspektion der Wunde Um die Wunde zu inspizieren und damit auch beurteilen zu können, werden Wundgrund und Umgebung gereinigt. Häufig bestehen Verunreinigungen durch Salbenreste, Farbtinkturen oder auch Verbandsreste. Mit der Reinigung des Wundgrundes kann auch zugleich, sofern vom Patienten toleriert, ein Wischdebridement durchgeführt werden, mit dem Blut, Fibrinbeläge oder oberflächliche Nekrosen entfernt werden können. Zur Reinigung werden Ringerlösung, isotone Kochsalzlösung und / oder Antiseptika (Octenisept oder Prontosan ) verwendet. 3.6 Fotodokumentation Nach der Reinigung wird die Wunde mittels eines digitalen Fotos dokumentiert. Die Anlage eines Maßstabes ermöglicht im Wunddokumentationsprogramm die Bestimmung von Fläche und Umfang der Wunde. Die Fotodokumentation wird im Verlauf der Wundtherapie regelmäßig durchgeführt. Somit lässt sich die Wundheilung objektiv dokumentieren und unterstützt die Datendokumentation. 21

22 3.7 Abstrichentnahme Grundsätzlich ist jede Wunde als keimbesiedelt zu betrachten. Hiervon muß die Wundinfektion unterschieden werden, die durch klinische Kriterien definiert werden kann. Die Entnahme eines Abstriches bei Aufnahme soll eine resistenzgerechte Antibiose bei Bedarf ermöglichen, des Weiteren wird sie als Screening auf MRSA routinemäßig durchgeführt, da die Durchseuchung mit MRSA wächst und die erforderlichen speziellen Hygienemaßnahmen ( Isolierung, Kittel Mundschutz, Handschuhe) frühzeitig eingeleitet werden sollten. Das Risiko einer MRSA- Besiedelung einer chronischen Wunde ist als hoch einzustufen [14]. 3.8 Einleitung und Durchführung weitergehender Diagnostik Da für jede Wunde die erfolgreiche Behandlung der Ursache von großer Wichtigkeit ist, werden vor der lokalen Wundtherapie die kausalen Ursachen abgeklärt um eine kausale Ursache der Lokaltherapie vorzuschalten. Bei Ulcerationen der Beine ist die arterielle Strombahn ggf. mittels Angiografie (DSA, MR-Angio) weiter abzuklären. Venöse Ursachen bedürfen der farbduplexsonografischen Diagnostik. Die internistische Diagnostik und Therapie hinsichtlich eines Diabetes mellitus oder einer Herzinsuffizienz kann ebenfalls den Therapieerfolg sichern. Bei Verdacht auf Knochenbeteiligung wird ein Röntgenbild zur Diagnostik einer Osteomyelitis angefertigt. 3.9 Festlegung der weiteren Wundtherapie Hierunter verstehen wir die Entscheidung, ob, wann und in welchem Ausmaß ein chirurgisches Wunddebridement notwendig ist, ob eine antibiotische Therapie begonnen werden muß, und welche Form von Verband gewählt wird. In den meisten Fällen ist ein chirurgisches Debridement notwendig, kann jedoch oftmals aufgrund von Allgemeinzustand, oder Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, Marcumar oder Metformin nicht sofort oder kurzfristig durchgeführt werden. 22

23 Bei Zeichen eines Infektes ist die Antibiotikatherapie indiziert, diese wird initial mit einem Breitbandantibiotikum (Cefuroxim) begonnen und kann gemäß Abstrich umgesetzt werden. Bei Osteomyelitis wird als knochengängiges Antibiotikum Clindamycin eingesetzt. Bei lokal oder systemisch infizierten Wunden sind konventionelle Okklusivverbände kontraindiziert, hier können jedoch silberhaltige Hydrokolloidverbände oder ein Vakuumverband angelegt werden. Die Beschaffenheit der Wunde mit Ausmaß, Sekretion und Grad der Weichteilschädigung legt den Verband fest Verband Gemäß den o.g. Kriterien wird der entsprechende Verband noch in der Ambulanz angelegt. Steht fest, dass am Folgetag ein chirurgisches Debridement ansteht kann auch ein trockener oder Octenisept-getränkter Verband angelegt werden Endgültiges Therapiekonzept im Rahmen der stationären Therapie Die Grundlage jeder Wundtherapie ist die kausale Therapie nach entsprechender Diagnostik. So werden arterielle Gefäßerkrankungen ggf. mit Bypass oder PTA einer Revaskularisation zugeführt, eine Varikosis durch Crossektomie, Varizenstripping und/oder Perforansligatur versorgt und Unterschenkel bei postthrombotischem Syndrom konsequent mittels Kompressionswickelung behandelt. Die Optimierung der Diabeteseinstellung erfolgt in Zusammenarbeit mit der internistischen Klinik unseres Hauses. Des Weiteren erfolgen bei Beginn der Therapie Maßnahmen zur Prophylaxe und Verbesserung des Allgemeinzustandes. Bettlägerige Patienten werden auf einer Luftkammermatratze gelagert, kachektische Patienten erhalten hochkalorische Kost, das meist niedrige Gesamteiweiß wird substituiert und ausgeglichen. Die Indikation zum chirurgischen Debridement besteht bei Nekrosen, wie sie vor allem bei dritt- und viertgradigen Dekubitalulcera oder viertgradiger AVK vorkommen. An die operative Versorgung anschließend wird die Wunde mittels Vakuumverband mit Polyurethanschaum, Okklusivverband oder Jodoformkompresse, je nach Indikation versorgt. Die Wundtherapie wird in unserem Regime nicht als unimodale Standardtherapie durchgeführt, sondern bedarf bei jedem Verbandswechsel der Überprüfung der Therapie und 23

24 des darunter eingetretenen Erfolges, gemessen an makroskopischen Veränderungen der Wunde hinsichtlich Entzündung, Größe und Tiefe. Daraus resultieren Wechsel in der Strategie einer Wundtherapie von Vakuum auf Okklusivverbandtechnik, wenn das Vakuum zu keiner weiteren Granulation im Wundgrund führt. Gehäufte Undichtigkeiten des Vakuumverbandes im intermittierenden Sogmodus können zum Wechsel auf eine kontinuierliche Sogtherapie führen und Komplikationen wie allergische Hautreaktionen oder eine mangelnde Compliance können den Abbruch einer Therapieform notwendig machen Flussdiagramm zum Behandlungsablauf Auf der folgenden Seite ist dieses eben beschriebene Regime der Wundtherapie in unserer Klinik in Form eines Flußdiagrammes nochmals dargestellt. 24

25 Flussdiagramm zum standardmäßigen Ablauf einer erfolgreichen Wundtherapie im stationären Verlauf Symptomatische / lokale Therapie Initiale Wundbeurteilung -Wundsäuberung -Wundabstrich -Wunddokumentation kausale Therapie Lagerung Chirurgisches Debridement Antibiose arteriell venös -Doppler - Doppler -Duplex - Duplex -DSA -Angio-MRT Stoffwechsel - Diabetes - Ernährungszustand Verband Revaskularisation PTA Kompression Varizen-OP Einstellung Diabetes Eiweißsubstitution konventionell okklusiv Vakuum Jodoform Hydrokolloid Polyurethan Kompressen Polyurethan Polyvinylalkohol Wundheilung Wundverschluss Granulation Sekundärnaht Spalthautdeckung 25

26 4 Ergebnisse 4.1 Allgemein In der chirurgischen Klinik des Klinikums Salzgitter-Bad wurden in den Jahren 2003 bis Patienten in 55 Aufenthalten an 79 Wunden behandelt. Hierbei wurden 1835 Behandlungstage mit insgesamt 900 Verbandwechseln dokumentiert. Ein- und Ausschlusskriterien wurden auf Seite 16 (Material und Methode) erläutert Geschlecht und Alter In dem Patientenkollektiv fanden sich 23 Männer und 27 Frauen (Abbildung 7), die mit einem Durchschnittsalter von 75,6 Jahren (max.:92, min.:55 Jahre) älter als die Männer mit durchschnittlich 63,4 Jahren (max.: 84, min.: 35 Jahre) waren (Abbildung 9). Insgesamt lag das mittlere Alter bei 69,8 Jahren (max.92, min 35 Jahre). Geschlechterverteilung Gesamtkollektiv 53% 47% m w Abbildung 7: graphische Darstellung der Geschlechterverteilung des Gesamtkollektivs 26

27 Altersverteilung Gesamtkollektiv Anzahl >90 Altersgruppe Abbildung 8 : Verteilung des Gesamtkollektivs in Altersgruppen ,6 Alter in Jahren ,4 55 Minimum von Alter Mittelwert von Alter Maximum von Alter Maximum von Alter Mittelwert von Alter Minimum von Alter m w Abbildung 9 : Minimales, mittleres und maximales Alter nach Geschlecht im Gesamtkollektiv 27

28 4.1.2 Behandlungsdauer und -art Die Durchschnittliche Liegedauer betrug 33,6 Tage (max. 106, min. 5 Tage), in dieser Zeit wurden im Durchschnitt 16,36 Verbandswechsel durchgeführt (max. 39, min 1 VW). Bei 47 Wunden war eine operative Therapie notwendig, diese Patienten mussten durchschnittlich 2,5-mal im OP behandelt werden Behandlungsende Bei 17 behandelten Patienten konnten wir die Wunden während des stationären Aufenthaltes zur Abheilung bringen, 32 Wunden wurden in Heilung befindlich in ambulante und hausärztliche Weiterbehandlung entlassen, eine Patientin brach die stationäre Therapie ab, ohne dass eine ausreichende Heilung erzielt werden konnte und 5 Patienten verstarben während des stationären Aufenthaltes, wobei die Todesursache jeweils in direktem Zusammenhang mit der Wundentstehung stand Vakuumverbandstechnik Bei 47 Wunden wurde ein Vakuumverband angelegt. Insgesamt wurden im gesamten Kollektiv 807 Vakuum-Behandlungstage durchgeführt. Dies entspricht einer mittleren Vakuumbehandlung pro Wunde von 17,2 Tagen (min. 2, max. 65 Tage) (Abbildung 10). Aus insgesamt 236 durchgeführten Vakuumsverbandswechseln ergibt sich eine mittlere Häufigkeit von 5 Verbandswechseln pro Vakuumverband (min. 1, max. 22 Verbandswechsel). Auf die gesamte Behandlungszeit des gesamten Patientenkollektivs ergibt sich eine mittlere Verweildauer eines Verbandes pro Wunde von 2,04 Tagen. Bei Aufschlüsselung nach Verbandsmaterial zeigt sich, dass ein Okklusivverband alle 1,6 Tage gewechselt werden musste, während ein Vakuumverband für durchschnittlich 3,4 Tag auf der Wunde belassen wurde. 28

29 Fallzahl bis 5 6 bis bis bis bis bis bis 35 36bis 40 > 40 Dauer der Vakuumtherapie in Tagen ( in Gruppen zusammengefasst) Abbildung 10: Gruppierte Darstellung der Anwendungsdauer der Vakuumtherapie im Gesamtkollektiv. 75% aller Vakuumtherapien wurden nicht länger als 20 Tage benötigt Operationen Im Mittel waren zur Sanierung der Wunde durchschnittlich 2,5 Operationen unter sterilen Bedingungen und unter Vollnarkose im OP notwendig (min 0, max 12), die Operationen dauerten im Durchschnitt 62,3 Minuten (min 5, max 180) Kosten / Erlös Die Dokumentation der Materialkosten ergab insgesamt durchschnittlich 964,29 (min 46,18, max. 3741,01), die daraus resultierenden Tagessachkosten betrugen durchschnittlich 28,06 (min. 2,58, max. 59,49). Der durchschnittliche Erlös betrug 281,31 pro Tag (min. 128,32, max. 806,5), daraus ergibt sich ein Tagesgewinn von 253,26 (min. 87,07, max. 775,55). 29

30 , , Euro , , , Mittelwert 28,06 59,50 Maximum 2,58 Minimum 87,07 Tageserlös Tagesgewinn Tagessachkosten Abbildung 11 : Graphische Darstellung von Tagessachkosten, Erlös und dem daraus resultierenden finanziellen Gewinn pro Tag. 4.2 Ergebnisse nach Diagnosen (ausgewählte grafische Darstellung in Abbildungen 12-15) AVK Patienten: 2 (0 männlich, 2 weiblich) Durchschnittliches Alter: 79 (min 78, max 79) Liegedauer: 30,5 Tage (min 23, max 38) Anzahl Verbandwechsel: 16 (min 13, max 19) Tagessachkosten: 18,47 (min 15,84, max 21,10) Tageserlös: 339,38 (min 241,77, max 436,98) 30

31 Tagesgewinn: 320,91 (min 220,67, max 421,14) Anzahl Operationen: 1,5 (min 1, max 2) Dauer Operationen: 63,33 Minuten (min 10, max 145) Dekubitus Patienten: 10 (2 männlich, 8 weiblich) Durchschnittliches Alter: 79,2 (min 64, max 92) Liegedauer: 44 Tage (min 8, max 77) Anzahl Verbandwechsel: 18,4 (min 4, max 35) Tagessachkosten: 39,64 (min 18,85, max 55,00) Tageserlös: 247,91 (min 139,78, max 552,50) Tagesgewinn: 208,26 (min 87,07, max 516,68) Anzahl Operationen: 3,4 (min 1, max 9) Dauer Operationen: 28,1 Minuten (min 5, max 58) Diabetischer Fuß Patienten: 14 (10 männlich, 4 weiblich) Durchschnittliches Alter: 65,57 (min 35, max 84) Liegedauer: 36 Tage (min 13, max 106) Anzahl Verbandwechsel: 19,36 (min 5, max 39) Tagessachkosten: 22,87 (min 2,58, max 40,96) Tageserlös: 263,31 (min 128,32, max 772,17) Tagesgewinn: 240,44 (min 98,98, max 744,86) Anzahl Operationen: 2,86 (min 1, max 9) Dauer Operationen: 53,9 Minuten (min 8, max 165) 31

32 4.2.4 Druckulcus Fuß Patienten: 4 (3 männlich, 1 weiblich) Durchschnittliches Alter: 71,25 (min 60, max 79) Liegedauer: 26,75 Tage (min 11, max 42) Anzahl Verbandwechsel: 13,75 (min 9, max 18) Tagessachkosten: 18,49 (min 8,87, max 27,11) Tageserlös: 247,42 (min 202,57, max 301,63) Tagesgewinn: 228,93 (min 175,46, max 286,54) Anzahl Operationen: 0,75 (min 0, max 2) Dauer Operationen: 33,33 Minuten (min 20, max 60) Postoperative Wunde Patienten: 8 (5 männlich, 3 weiblich) Durchschnittliches Alter: 61,63 (min 46, max 84) Liegedauer: 41,13 Tage (min 15, max 84) Anzahl Verbandwechsel: 16,88 (min 9, max 35) Tagessachkosten: 27,20 (min 13,37, max 46,77) Tageserlös: 285,63 (min 192,50, max 489,71) Tagesgewinn: 258,42 (min 156,31, max 468,12) Anzahl Operationen: 1,625 (min 0, max 4) Dauer Operationen: 55,38 Minuten (min 15, max 120) 32

33 4.2.6 Primäre Wunde Patienten: 7 (4 männlich, 3 weiblich) Durchschnittliches Alter: 65,86 (min 35, max 83) Liegedauer: 24,29 Tage (min 11, max 40) Anzahl Verbandwechsel: 11,86 (min 3, max 22) Tagessachkosten: 27,92 (min 6,66, max 50,96) Tageserlös: 244,79 (min 139,14, max 347,15) Tagesgewinn: 216,87 (min 113,93, max 319,40) Anzahl Operationen: 4 (min 0, max 12) Dauer Operationen: 53,4 Minuten (min 15, max 135) Ulcus cruris Patienten: 10 (2männlich, 8 weiblich) Durchschnittliches Alter: 73,2 (min 65, max 82) Liegedauer: 22,4 Tage ( min 5, max 45) Anzahl Verbandwechsel: 14 (min 1, max 33) Tagessachkosten: 30,25 (min 3,55, max 59,50) Tageserlös: 363,97 (min 149,21, max 806,50) Tagesgewinn: 333,72 (min 103,49, max 775,55) Anzahl Operationen: 1,7 (min 0, max 4) Dauer Operationen: 59,88 Minuten (min 10, max 180) 33

34 Geschlechterverteilung bei Diagnose Anzahl 6 m w AVK Dekubitus diab Fuß Druckulcus Fuß postop Wunde primäre Wunde Ulcus cruris Diagnose Abbildung 12 : Geschlechterspezifische Aufschlüsselung der Diagnosen im Gesamtkollektiv Altersverteilung bei Diagnose Alter in Jahren , , ,6 71, , , ,2 65 Mittelwert von Alter Minimum von Alter Maximum von Alter AVK Dekubitus diab Fuß Druckulcus Fuß postop Wunde primäre Wunde Ulcus cruris Abbildung 13 : Verteilung von minimalem, mittleren und maximalem Alter nach Diagnosen aufgeteilt 34

35 Mittlere Dauer der Vakuumverbandstherapie 35,0 30,0 25,0 Tage 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 AVK Dekubitus diab Fuß Druckulcus Fuß postop Wunde primäre Wunde Ulcus cruris Abbildung 14 : Im Vergleich der Diagnosen bedurfte es beim Dekubitalgeschwür im Mittelwert knapp der doppelten Behandlungsdauer mit der Vakuumtherapie Euro s 50 0 Mittelwert von Tageserlös AVK Dekubitus diab Fuß Druckulcus Fuß postop Wunde primäre Wunde Ulcus cruris Mittelwert von Tagesgewinn Mittelwert von Tagessachkosten Abbildung 15 : Aufschlüsselung der Tagessachkosten, Erlöse und Gewinne nach Diagnosen 35

36 4.3 Ergebnisse nach Behandlungsjahr Jahr 2003 Anzahl Patienten: 13 (2 männlich, 11 weiblich) Durchschnittliches Alter: 76,23 (min 64, max 89) Liegedauer: 34,54 Tage (min 5, max 84) Anzahl Verbandwechsel: 16,23 (min 1, max 39) Tagessachkosten: 28,65 (min 3,55, max 55,00) Tageserlös: 374,33 (min 139,78, max 806,50) Tagesgewinn: 345,68 (min 91,20, max 775,55) Anzahl Operationen: 2,08 (min 0, max 4) Dauer Operationen: 31,96 Minuten (min 5, max 58) Jahr 2004 Anzahl Patienten: 24 (14 männlich, 11 weiblich) Durchschnittliches Alter: 67,96 (min 35, max 92) Liegedauer: 36,25 Tage (min 11, max 106) Anzahl Verbandwechsel: 16,71 (min 7, max 32) Tagessachkosten: 29,58 (min 2,58, max 59,50) Tageserlös: 230,95 ( min 128,32, max 479,23) Tagesgewinn: 201,37 (min 87,07,max 451,08) Anzahl Operationen: 2,8 (min 0, max 9) Dauer Operationen: 48,46 Minuten (min 10, max 165) 36

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