DEN SNE3SET SET Schröder GmbH. Nickepütz Düren. Schröder, Jörg 02421/ /

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1 Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Auszufüllen durch den Abfallerzeuger / Deckblatt Entsorgungsnachweise N Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis/EN/SN EN SN Entsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle Sammelentsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle mit Behördenbestätigung ohne Behördenbestätigung ( 7 NachwV) zur Verwertung freiwillige, gesetzliche oder verordnete Rücknahme zur Beseitigung EN/SN außerhalb einer der vorstehend genannten Rücknahmen 1 Angaben zum Abfallerzeuger Angaben zum Bevollmächtigten 2.2 Für Vermerke des Abfallerzeugers (für Entsorgungsnachweis / Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen) Durch die Behörde bestätigtes Ablauf der Frist nach 5 Abs. 5 Unterlagen vollständig Verantwortliche Erklärung und Annahmeerklärung und Bestätigung der Behörde (soweit aufgrund NachwV erforderlich) gingen in Kopie an die zuständige Behörde

2 Für jede Anfallstelle und für jeden gesondert ausfüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Verantwortliche Erklärung Formblatt: Verantwortliche Erklärung VE1 1 Abfallherkunft (nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung) Erzeugernummer / PZ *) Betriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück oder davon betrieblich unabhängige ortsveränderliche technische Einrichtung oder Koordinaten Bezeichnung der Anfallstelle Anlage ist nach BImSchG, Nummer Spalte des Anhangs zur 4. BImSchV, 2 Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung) Bundesland / Bundesländer in dem / denen der Abfall eingesammelt wird Bundesland Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Kreis Bezeichnung Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Kennzeichen E G 2.2 Beförderernummer / PZ *) Name oder Koordinaten Nickepütz E

3 Formblatt: Verantwortliche Erklärung VE2 3 Abfallbeschreibung 3.1 Betriebsinterne Bezeichnung der Abfall wurde vorbehandelt ( 3 Abs. 2 NachwV): Ja Nein Art der Vorbehandlung Konsistenz: fest stichfest pastös/ schlammig/ staubförmig flüssig 3.4 Deklarationsanalyse beigefügt: Ja Nein Keine Angabe 4 Anfall des Abfalls Menge des Abfalls bezogen auf die Laufzeit des Entsorgungsnachweises 4.1 t Beantragte Laufzeit 5.1 von bis Verantwortliche Erklärung 6.1 Wir versichern, dass die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen. Wir werden nur Abfälle zur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der Verantwortlichen Erklärung entsprechen. Rechtsverbindliche Unterschrift des Abfallerzeugers Unterschrift 2 Jörg Schröder Klarschriftname des Abfallerzeugers Klarschriftname des Bevollmächtigten Düren

4 Auszufüllen durch den Abfallentsorger Annahmeerklärung Angaben zum Abfallentsorger Formblatt: Annahmeerklärung AE 2 Entsorgungsanlage Chemisch-/ physikalische Behandlung Thermische Behandlung oberirdische Deponie 2.2 Entsorgungsverfahren (Verfahrensangabe nach Anhang IIA oder IIB des KrW-/AbfG) Untertagedeponie R02 sonstige Entsorgungsverfahren Bezeichnung der Entsorgungsanlage Entsorgernummer / PZ *) E Name Betriebsstätte Die Anlage ist gemäß 7 NachwV freigestellt: Ja Freistellungsnummer / 3 Laufzeit der Annahmeerklärung FRE3SET von bis Wir versichern, dass die Angaben zutreffen. Die Anlage ist für die Entsorgung der deklarierten Abfälle zugelassen. Wir versichern, dass die Abfälle in unserer Anlage ordnungsgemäß gelagert, schadlos verwertet oder gemeinwohlverträglich beseitigt werden. Wir sind bereit, den deklarierten Abfall anzunehmen. Düren Jörg Schröder Rechtsverbindliche Unterschrift des Abfallentsorgers

5 Nr. /PZ Deklarationsanalyse Deklarationsanalyse (DB-Ident) interne Bezeichnung Anhang KFDA2SEITE.pdf KFDA1SEITE.pdf Ergänzendes Formblatt betriebsint. Aktennummer

zur Verwertung freiwillige, gesetzliche oder verordnete Rücknahme Hüttenweg 1-2 Telefax Telefax

zur Verwertung freiwillige, gesetzliche oder verordnete Rücknahme Hüttenweg 1-2 Telefax Telefax Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Auszufüllen durch den Abfallerzeuger / Bevollmächtigten Deckblatt Entsorgungsnachweise N Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis/EN/SN EN SN Entsorgungsnachweis

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