Basisdaten Kinder und Jugendliche

Transkript

1 1. Personenbezogene Daten Az. Geschlecht:, weiblich männlich trans/inter Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Bitte auswählen Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus (aktueller Aufenthalts-/Wohnort, z.b. Wohnung, Einrichtung, ggfs. Einrichtungsnr. nach QUOTAS): Letzter Gewöhnlicher Aufenthaltsort: 2. Vorgeschichte und aktuelle Situation 2.1. Eltern Elternteil 1 leiblicher Elternteil Adoptiv- Pflegeelternteil verstorben am Elternteil 2 leiblicher Elternteil Adoptiv- Pflegeelternteil verstorben am Tel., Fax, Tel., Fax, Die Eltern sind Bitte auswählen 2.2. Geschwister: keine Geschwister Anzahl:, Geb.daten: Kinder: keine Kinder Anzahl: Geb.daten:, davon im eigenen Haushalt lebend: 2.3. Lebensverlauf und Wohnverhältnisse in der Vergangenheit und heute Jahr Lebensverlauf / Wohnsituation Aktuelle Wohnsituation: allein lebend im Familienverband in einer Wohngemeinschaft in einer Pflegefamilie in einer Einrichtung Sonstiges 2.4. Vorschulische / Schulische Situation ohne Schulabschluss Krippe Kindergarten Hort Schule Ausbildung Sonstiges Bedarfsermittlung Niedersachsen (B.E.Ni) Arbeitsversion 2.0 /

2 2.5 Finanzielle Situation (Einkommen, Vermögen und Belastungen) Kindergeld Kindesunterhalt BAföG / BAB Krankengeld existenzsichernde Leistungen Rentenarten ( 33 SGB VI, z.b. Unfall-/ Waisen-/ Sonstige) Leistungen der Gesetzl. Unfallversicherung (SGB VII) Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht Sonstiges: Vermögen (z.b. Lebensversicherungen) ja nein Schulden nein ja, ca. in 3. Feststellung nach dem Schwerbehindertenrecht, Schwerbehindertenausweis Ein Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht wurde bisher nicht gestellt. Ein Erstantrag wurde gestellt am Ein Neufststellungsantrag wurde gestellt am Der Antrag wurde abgelehnt Eine Behinderung nach dem Schwerbehindertenrecht wurde festgestellt mit Bescheid vom durch, GdB Es ist ein Schwerbehindertenausweis ausgestellt worden bis, GdB unbefristet Es liegt eine Gleichstellung vor; Bescheid vom durch Merkzeichen: H (Hilfslosigkeit) Bl (Blindheit) RF (Rundfunk/Fernsehen) B (Begleitperson) TBl (Taubblindheit) G (erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit) Gl (Gehörlosigkeit) ag (außergewöhnliche Gehbehinderung) VB (Versorgungsberechtigt) 4. Pflegegrad nach dem SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) keine Einstufung Antrag / Höherstufungsantrag wurde gestellt am Antrag / Höherstufungsantrag wurde abgelehnt am Eingestuft in Pflegegrad , Beginn der Anerkennung: Zuständige Pflegekasse (Name,, Telefon, Fax, , Aktenzeichen) 5. Umweltfaktoren 5.1 Elterliche Sorge/Vormundschaft/Pflegschaft Inhaber der elterlichen Sorge/Personensorge Kindesmutter ggf. Art der Sorgerechtsübertragung Kindesvater Vormundschaft beide Elternteile Vermögenspflegschaft Vormundschaft / Pflegschaft Art der Pflegschaft: Beschluss vom, Az.: (bitte Nachweis beifügen)

3 5.2 Gerichtsbeschluss zu der Erlaubnis freiheitsentziehender Maßnahmen gem. 1631b BGB ja, durch Beschluss vom Befristet bis Genehmigte freiheitsentziehende Maßnahmen: 5.3 Krankenversicherung Name,, Telefon, Fax, , Mitgliedsnummer freiwillig versichert pflichtversichert familienversichert privat versichert beihilfeberechtigt 264 SGB V 5.4 Verfügbare Ressourcen Hilfsprodukte und Technologien i.s. der ICF einschl. Hilfsmittel 5.5 Selbsthilfe und Leistungen anderer Leistungsträger Bisherige Unterstützung Inanspruchnahme - Namen, Ansprechpartner, Telefon, Fax, , ggf. Aktenzeichen - Leistungsumfang und dauer Heilpädagogische Unterstützung / Förderung vorschulischer Bereich Unterstützung / Förderung schulischer Bereich Therapeutische Unterstützung (z.b. Logopädie, Ergotherapie usw.) Psychologische Unterstützung Verfügbare und aktivierbare Ressourcen einschl. Selbsthilfe und Leistungen anderer Leistungsträger Soziale Unterstützung (Familie, Freunde, Nachbarn, Ehrenamtliche) Sozialraum

4 Sozialberatung Schuldnerberatung Ergänzende unabhängige Teilhabeberatung (SGB IX) Sozialpsychiatrischer Dienst Suchtberatung Leistungen zur Eingliederung (SGB II, SGB III) Fachärztliche und ärztliche Behandlung (SGB V) Häusliche Krankenpflege (SGB V) Ambulante psychiatrische Pflege (SGB V) Sonstige med. Rehabilitation (SGB V) z.b. Krankengymnastik Institutsambulanz (SGB V) Psychotherapie (SGB V) Berufliche und/oder medizinische Rehabilitation (SGB VI) Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) Leistungen der Jugendhilfe (SGB VIII)

5 Integrationsfachdienst (SGB IX) Haushaltshilfe (SGB XI, SGB XII) Leistungen der Pflegekasse (SGB XI) Leistungen der Hilfe zur Pflege (SGB XII) Mobilitätshilfen (SGB XII) Leistungen nach KOF/KOV (z.b. Opferentschädigung) Sonstige Hilfen 8.4 Bezugspersonen, Person des Vertrauens Art der Beziehung Ort, Datum, Unterschrift(en) und Funktion(en) der Bearbeiterin(nen) / des/der Bearbeiter(s), Datum