Pflegefall und nun? Informationen aus ärztlicher Sicht

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1 Pflegefall und nun? Informationen aus ärztlicher Sicht April 2011 Dr. med. H.-H- Hellmold

2 Übersicht Pflegeversicherung MDK Definition Pflegebedürfigkeit Hilfebedarf - Formen Hilfe in welchen Bereichen Häufigkeit der Hilfen Pflegeleistungen ambulant stationär Der Weg von Antragstellung bis zur Entscheidung Pflege Begutachtungsschritte Beispiele begleitend

3 Der MDK und die soziale Pflegeversicherung MDK = medizinischer Dienst der Krankenversicherung

4 MDK neutraler und unabhängiger Beratungs- und Begutachtungsdienst für alle Krankenkassen und Pflegekassen und wird bei medizinischen Fragen zu Rate gezogen. Träger des MDK sind die gesetzlichen Krankenkassen. U.a. ist der MDK für die Begutachtung von Pflegebedürftigen für die häusliche und stationäre Pflege zuständig. Der MDK stellt fest, ob die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI erfüllt sind. Er prüft die Notwendigkeit von Vorbeuge- und Reha-Maßnahmen, gibt Anregungen zur Verbesserung der Pflegesituation und erstellt ein Gutachten.

5 Gutachterliches Personal Die Begutachtung wird in Niedersachsen durch erfahrene Pflegefachkräfte sowie in Ausnahmefällen auch durch Ärzte des MDK durchgeführt. Zusätzlich kommen externe Gutachter (freiberufliche Honorarkräfte) zum Einsatz.

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7 Unternehmensleiter Pflegeversicherung Professor Dr. Wolfgang Seger Leitender Arzt Dienstleistungsbereich Pflegebegutachtung (Standorte der Verwaltungsgemeinschaft) Braunschweig Sabine Eidam Göttingen Ekkehard Eberding Hannover Annette Franke Bremen Susanne Froese Lüneburg Petra Börmann- Marker Oldenburg Detlef Schlickmann Osnabrück Anke Bahr Geschäftsbereich Qualitätsmanagement Pflege Matthias Ernst Geschäftsbereich SEG 1 sozialmed. Expert. Gruppe Dr. Sabine Grotkamp Rehabilitation Geschäftsbereich Abrechnungsauffälligkeiten Dr. Manfred Schwartau

8 Wer ist pflegebedürftig i.s.d. Pflegeversicherung? -Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird in 14 SGB XI vom Gesetz definiert: Pflegebedürftig ist, wer - wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung - für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens - auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, - in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedarf. SGB = Sozialgesetzbuch

9 Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist seit 1995 der Hilfebedarf bzw. die Fähigkeitsstörung bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens in den Bereichen: Körperpflege, Ernährung, Mobilität = Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung. Im Gutachten ordnet der MDK die Antragsteller je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit einer der drei folgenden Pflegestufen zu:

10 Grundpflege Körperpflege - Waschen, Duschen, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung Ernährung - Zubereitung, Lieferung, Aufnahme der Nahrung Mobilität - Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Ausziehen der Kleidung, Stehen/Gehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung. Hauswirtschaftliche Versorgung - Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Heizen

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12 Pflegestufe I (erheblich pflegebedürftig) Hilfebedarf für wenigstens 2 Verrichtungen in einem oder mehreren Bereichen der Grundpflege mindestens 1 x täglich und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung; durchschnittlich 90 Minuten am Tag, wobei mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.

13 Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftig) Hilfebedarf mindestens 3 x täglich zu verschiedenen Tageszeiten bei der Grundpflege und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung; durchschnittlich 180 Minuten am Tag, wobei mindestens 120 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.

14 Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftig) Hilfebedarf bei der Grundpflege rund um die Uhr, auch nachts, und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftliche Versorgung; durchschnittlich 300 Minuten am Tag, wobei mindestens 240 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.

15 Härtefall / außergewöhnlicher Hilfebedarf Wenn hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt.

16 Härtefallregelung wenn auch nachts regelmäßig zwei Pflegepersonen gleichzeitig benötigt werden (z.b. zur Lagerung eines übergewichtigen Menschen) oder wenn die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität (Grundpflege) täglich durchschnittlich sieben Stunden erfordert, wobei mindestens zwei Stunden auf die Nacht entfallen müssen. Bei Pflegestufe III werden ab dem Euro Pflegegeld bzw Euro (in Härtefällen Euro) als Sachleistung ausgezahlt

17 Die Leistungen des SGB XI Pflegegeld Pflegesachleistung

18 Pflegegeld Jeder Pflegebedürftige hat das Recht, selber zu entscheiden, von wem er gepflegt werden möchte. Wählt der Pflegebedürftige statt Sachleistungen durch professionelle Dienste die Pflege durch Angehörige / Bekannte, hat er Anspruch auf Pflegegeld, welches er als finanzielle Anerkennung an seine Angehörigen weitergeben kann. - Pflegestufe I: 225,00 Euro/Monat - Pflegestufe II: 430,00 Euro/Monat - Pflegestufe III: 685,00 Euro/Monat

19 Pflegesachleistung Als Sachleistungen werden die Dienste der ambulanten Pflege bezeichnet. Die Leistungen durch die professionellen Pflegekräfte unterstützen die pflegenden Angehörigen und machen es vielen allein lebenden Pflegebedürftigen möglich, trotz ständigen Hilfebedarfs weiter in ihrer Wohnung leben zu können. Die Pflegeversicherung gibt so der häuslichen Versorgung eindeutig Vorrang vor einer stationären Betreuung. Je nach Schweregrad der Pflegebedürftigkeit können Pflegeeinsätze durch ambulante Dienste in Anspruch genommen werden: -Pflegestufe I: Einsätze für bis zu 440,00 Euro/Monat -Pflegestufe II: Einsätze für bis zu 1040,00 Euro/Monat - Pflegestufe III: Einsätze für bis zu 1510,00 Euro/Monat - Pflegestufe III+: Einsätze für bis zu 1.918,00 Euro/Monat.

20 Kombinationsleistung Kombination von Geld- und Sachleistungen Um die Pflege individuell gestalten zu können, ist eine Kombination von Pflege- und Sachleistungen möglich. Pflegegeld:Pflege durch Angehörige Sachleistung: Pflege durch amb. sozialen Dienst

21 Leistungen der vollstationären Pflege Die monatlichen Pauschalen, die die Pflegekasse zahlt, betragen: 1023,- in der Pflegestufe I 1279,- in der Pflegestufe II 1432,- in der Pflegestufe III 1688,- in Härtefällen. Der von der Pflegekasse zu übernhemende Betrag darf 75 % des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Hotelkosten (Unterkunft und Verfplegung) und Investionskosten nicht übersteigen.

22 Kurzzeitpflege ambulant u. stationär möglich Die Leistungen der Kurzzeitpflege umfassen die Grundpflege, die soziale Betreuung, die medizinische Behandlungspflege und werden maximal für 4 Wochen und einen Gesamtwert von 1.510,00 Euro erbracht. Die Kurzzeitpflege ist ein Angebot, das besonders in Krisenzeiten Entlastung schaffen kann.

23 Pflegeleistungsergänzung Leistungen für Demenzkranke und Menschen mit geistigen Behinderungen oder anderen psychiatrischen Erkrankungen. Es richtet sich daher an Pflegebedürftige, die neben dem Hilfe bedarf bei der Grundpflege einen besonders hohen Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung haben. Eingeschränkte Alltagskompetenz Auch bei sogen. Pflegestufe "0". Pflegebedürftigen werden im Rahmen dieser Leistung monatlich bis zu 100 EUR (Grundbetrag) oder bis zu 200 EUR (erhöhter Betrag) zusätzlich erstattet.

24 Pflegehilfsmittel Gem. 40 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

25 Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege zur Körperpflege/Hygiene zur selbständigen Lebensführung/Mobilität zur Linderung von Beschwerden zum Verbrauch bestimmte und sonstige.

26 Verbesserung des Wohnumfeldes Mit den Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Umfelds sind Umbaumaßnahmen im persönlichen Wohnraum gemeint. Für diese Umbaumaßnahmen werden auf Antrag Zuschüsse von bis zu 2.557,00 Euro je Maßnahme gewährt. Diese Leistung ist unabhängig von der Pflegestufe. Die individuelle Wohnraumanpassung soll die häusliche Pflege erleichtern oder überhaupt (wieder) möglich machen. Ziel ist es unter anderem, eine möglichst eigenständige Lebensführung des Pflegebedürftigen zu bewahren oder wieder herzustellen und eine Überforderung der Pflegeperson zu verhindern. Beispiele für Maßnahmen: Behindertengerechte Ausstattung des Bades, Türverbreiterungen, Einbau eines Treppenlifts usw..

27 Pflegekurse Pflegekurse Zur Unterstützung der Pflegepersonen, zur Erleichterung und Verbesserung der Pflegesituation zuhause und zur Qualitätssicherung der häuslichen Pflege, werden von den Pflegekassen Pflegekurse angeboten. Diese kostenlosen Kurse vermitteln Laienpflegern hilfreiche Kenntnisse und Fertigkeiten.

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29 Begutachtungsschritte Anamnese Befunderhebung Feststellungen zur eingeschränkten Alltagskompetenz

30 Screening Ist notwendig bei Personen mit demenzbedingtenfähigkeitsstörungen, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung. In dertabelle ist zu "Orientierung", "Antrieb/Beschäftigung", "Stimmung", "Gedächtnis", "Tag-/Nachtrhythmus", "Wahrnehmung und Denken", Kommunikation/Sprache", " Situatives Anpassen" und "Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen" jeweils eine Bewertung "unauffällig" oder "auffällig" abzugeben

31 Assessment 1.Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz) 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen 3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen 4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation 5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen 12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten 13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

32 Begutachtungsschritte Anamnese Befunderhebung Feststellungen zur eingeschränkten Alltagskompetenz Bewertung des Hilfebedarfs Empfehlung einer Leistung Empfehlungen zu Rehabilitation, zur Heil- und Hilfsmittelversorgung, zur Verbesserung der Pflegesituation, zur Prognose

33 Hilfebedarf Körperpflege

34 Hilfebedarf Ernährung

35 Hilfebedarf Mobilität

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Weitere Fragen?? bitte

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