Einführung in das Sozialrecht unter bes. Betonung der GKV

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1 Prof. em. Dr. iur. Maximilian Wallerath WS 2007/08 Ehem. Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Sozialrecht und Verwaltungslehre Einführung in das Sozialrecht unter bes. Betonung der GKV - Skript - ÜBERSICHT I. GKV und Pflegeversicherung als Teile des Systems sozialer Sicherung II. Strukturprinzipien der GKV 1. Grundsatz des Versicherungszwangs 2. Solidarprinzip 3. Sachleistungsprinzip 4. Wirtschaftlichkeitsgebot - Beitragsstabilität 5. Prinzip der gegliederten KV, 4 SGB V III. Der Kreis der Versicherten IV. Versicherte Risiken, Versicherungsfälle 1. Krankheit im Sinne des 27 SGB V 2. Mutterschaft/Entbindung: 195 ff RVO V. Versicherungsleistungen ( 21 I SGB I, 11 ff SGB V) 1. Vorsorgeleistungen 2. Krankenhilfe, 27 ff SGB V 2.1 Die Krankenbehandlung 2.2 Krankengeld, 44 Abs. 1 SGB V VI. Leistungsbeziehungen, Leistungserbringungsrecht 1. Beziehungen zwischen Leistungsträgern (KKen) und -erbringern 2. Verhältnis Leistungserbringer Versicherter (Patient) VII. Gesundheitsreform der großen Koalition VIII. Die Pflegeversicherung Strukturen 1. Grundsätze, Versicherte 2. Leistungsvoraussetzungen und Leistungen 3. Entwurf eines Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes 4. Organisation Finanzierungssystem IX. Krankenversicherung und Europarecht 1. Der Ausgangspunkt des nationalen Rechts 2. Die Rolle des EG-Rechts 2.1 Primärrecht 2.2 Sekundärrecht

2 2 I. Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung und Pflegeversicherung als Teil des Systems sozialer Sicherung 1. Sozialrecht ist jenes Recht, das eigenständig - primär das Sozialstaatsprinzip konkretisiert, indem Träger öffentlicher Verwaltung individuelle Güterdefizite verhindern, ausgleichen oder beseitigen.[= Recht der soz. Vorsorge sowie der Verhinderung/des Ausgleichs von Defiziten gegenüber der Normallage ] 2. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist (heute) im 5. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB) mit einem Restbestand in der Reichsversicherungsordnung, die Pflegeversicherung im 11. Buch des SGB (SGB XI) geregelt. Das SGB umfasst 12 Bücher (Regelungsmaterien): I Allgemeiner Teil II. Grundsicherung für Erwerbsfähige III. Arbeitsförderung IV Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung V. Gesetzl. Krankenversicherung VI. Rentenversicherung VII. Unfallversicherung VIII. Kinder- und Jugendhilfe IX. Rehabilitation, Teilhabe Behinderter X Verwaltungsverfahren XI Soziale Pflegeversicherung XII Sozialhilfe 3. Neben der gesetzlichen KV besteht die Möglichkeit der privaten Krankenversicherung (für nicht versicherungspflichtige Personen [wie Selbständige oder Beamte] oder als Zusatzversicherung für gesetzliche Versicherte. Diese beruht auf einem privatrechtl. Versicherungsvertrag; die Beiträge sind risikoäquivalent) 3. GKV und gesetzl. Pflegeversicherung als Teile der Sozialversicherung Die GKV wie die gesetzliche Pflegeversicherung sind Teile der (vielfach gegliederten) Sozialversicherung. Diese umfasst - die Krankenversicherung - die Unfallversicherung (vor allem gewerbl. Berufsgenossenschaften ) - die gesetzl. Rentenversicherung (RV Bund [früher: BVA], Regionalträger [früher: LVAs] Knappschaft/Bahn/See, KünstlerSozKasse, Landwirtschaftl. Alterskasse) - die Arbeitslosenversicherung (Agenturen für Arbeit) - die Pflegeversicherung (diese wird von der jeweils zuständigen [gesetzlichen oder privaten] Krankenversicherung [in eigenen Pflegekassen] mit wahrgenommen).

3 II. Strukturprinzipien der GKV 1. Versicherungs(zwang)prinzip Zusammenfassung gleichartiger Risiken => Gesetzl. Mitgliedschaft bei Eink. unter der Versicherungspflichtgrenze Mittelaufbringung durch Beiträge Gesamtäquivalenz von Beiträgen und Leistungen Keine Fremdleistungen 2. Solidarprinzip Leistungen unabhängig vom individuellen Risiko (Morb., Alter) Sachleistungen unabhängig von Entgelt- / Beitragshöhe Mitvers. von Familienmitgliedern unter best. Voraussetzungen 3. Sachleistungsprinzip (BSGE 62,173; abl. Sodan, NZS 1996, 451) Institutionelle Differenzierung von Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht trotz inhaltlicher Abhängigkeit (= Einheit von Leistungs- und Leistungserbringungsrecht) I.d.R. nicht Kostenerstattung, sondern Leistungsverschaffungssystem (h.m.) mit struktureller Einstandspflicht der KK ( Leistungsmittlung durch private Erbringer) Wahlfreiheit unter den Ärzten/Anbietern Dadurch im Ansatz Wahrung einer berufsfreiheitlichen (marktmäßigen) Anbieterstruktur 4. Wirtschaftlichkeitsgebot / Beitragssstabilität Behandlung/Verordnung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsprinzips ( 2 I, 12 I, 70 I, 72 II, 109 II, III SGB V) Konkretisier. Richtlinien der Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen ( 92 SGB V) Wirtschaftlichkeitsprüfung nach 106 SGB V (KK => KÄV) Beitragsstabilität als verbindl. Ziel, 71, 141 II SGB V 5. Prinzip der gegliederten KV, 4 SGB V Grundsätzlich öffentl.-rechtl. Organisationsform (auch: sog. Ersatzkassen ) Wahlfreiheit unter den Kassen ( 183 SGB V). Kompensation durch Risiko(struktur)ausgleich ( 265, 266 SGB V). III. Der Kreis der Versicherten Die Typik der Versicherungspflicht knüpft an den Status der Versicherung als Arbeitnehmer, d. h. eines abhängig Beschäftigten ( 2 II 1, 7 SGB IV). In der GKV ist diese allerdings zusätzlich ( 6 I 1 SGB V) von dem Nicht-Überschreiten einer bestimmten Einkommenshöhe abhängig (Entgelt z.zt. bis zu 3.975,- [2008: 4.012,50 ]) bei einer Beitragsbemessungsgrenze von z.zt ,50 [ 2008: 3.600,- ]. 3

4 Zusätzlich versichert sind Landwirte, Bezieher von Arbeitslosengeld, Rehabilitanden., Rentner (soweit "9/10 Belegung der 2. Hälfte mit Pflichtbeiträgen), Studenten (soweit kein Anspruch auf Familienkrankenpflege), Behinderte in geschützten Einrichtungen, Künstler und Publizisten, Straf- und Untersuchungsgefangene, Details: 5 ff SGB V). Von der Versicherungspflicht ausgenommen sind 1. Geringfügig Beschäftigte ( wirtschaftlich oder zeitlich geringfügig) 2. Beamte u. ä. mit Versorgungsanwartschaft, Beihilfeanspruch 3. Mitglieder geistlicher Genossenschaften 4. Privatversicherte Studenten oder Rentner auf Antrag 5. Wegen Erhöhung der Verdienstgrenze versicherungspflichtige Privatversicherte auf Antrag 6. Studenten während der Dauer ihres Studiums als ordentlich Studierende Mitversichert sind Familienangehörige ( 10 SGB V), soweit sie kein eigenes Einkommen über 1/7 der Bezugsgröße haben (2007: [2.450,- ] => 350,- ). Bei Kindern (IdR bis zum 18.Lj, bei Ausbildung bis 25) ist zusätzlich Voraussetzung, dass der (nicht versicherte) Ehegatte nicht ein höheres Einkommen als der Versicherte Ehepartner selbst hat oder das Ehegatteneinkommen nicht über der Jahresentgeltgrenze liegt 4 IV. Versicherte Risiken, Versicherungsfälle Versicherungsfälle sind Krankheit ( 27 ff. SGB V), Mutterschaft ( 195 ff RVO) sowie Kleinkindpflege ( 45). 1. Krankheit im Sinne des 27 SGB V ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit einer Heilbehandlung und /oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. a) Behandlungsbedürftig, wenn durch die Behandlung der regelwidrige Körper- oder Geisteszustand behoben, gebessert oder Verschlimmerung verhindert werden kann, Schmerzen oder sonst. Beschwerden gelindert werden können oder das Leben für eine gew. Zeit verlängert wird (enger als WHO-Begriff). Ein Zustand ist regelwidrig, wenn er die Ausübung der körperlichen oder geistigen Funktionen beeinträchtigt (BSGE 35, 10). Deshalb gilt ein komplexer Krankheitsbegriff: Sowohl morphologische (d. h. anatomische, histologische oder organische) Normabweichungen wie auch funkt. Beeinträchtigungen (einschließl. psych.). Es kommt weder auf Ursache noch Verschulden des Erkrankten an (aber auch: 52 SGB V- weitere Einschränkung vorgesehen). Keine Krankheiten sind natürliche, insbes. altersbedingte Körperentwicklungen, solange sie nicht zu behandlungsbedürftigen Beschwerden führen. Unstr. ausgeschlossen sind reine Schönheitsfehler, soweit sie nicht entstellend sind.

5 Beisp.: Nasenverformung, Haarausfall (Grenzfälle, in denen die Rspr. Krankheit bejaht hat: Trunksucht, Kieferanomalien, Neurosen, Unfruchtbarkeit). b) Arbeitsunfähigkeit: Wenn der Vers. infolge der Krankheit nicht oder nur unter der Gefahr, absehbarer Zeit den Zustand zu verschlimmern, imstande ist, der vor der Erkrankung ausgeübten Erwerbstätigkeit nachzugehen 2. Mutterschaft/Entbindung: 195 ff RVO ist ein eigenständiger Versicherungsfall! Das gilt auch im Falle einer Früh- oder Totgeburt (demgegenüber unterfällt eine Fehlgeburt dem normalen Krankheitsbegriff ) 5 V. Versicherungsleistungen ( 21 I SGB I, 11 ff SGB V) 1. Vorsorgeleistungen sind - Förderung der Gesundheit ( 20 SGB V), - zur Verhütung von Krankheiten ( SGB V), - Maßn. zur Früherkennung von Krankheiten ( 25 f SGB V) - Nicht systematisch: Hilfen gemäß 24a, 24 b SGB V, wie Beratung bei der Empfängnisverhütung, beim nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch und einer Sterilisation. 2. Krankenhilfe, 27 ff SGB V 2.1 Die Krankenbehandlung ist als gesetzliches Rahmenrecht ausgestaltet. Dessen Konkretisierung erfolgt durch Richtlinien der Bundesausschüsse ( 92 SGB V) sowie den Vertragsarzt Es gilt das Naturalleistungsprinzip: Die Leistungen (außer Krankengeld) werden grundsätzlich als Sach- und Dienst- und nicht als Geldleistungen erbracht ( 2 Abs. 2 SGB V). Rechtssystematisch handelt es sich um ein Dienstverschaffungssystem (h.m.) I.d.R. wird kein eigener Vertrag zwischen Arzt und Patient geschlossen (das entspricht der bes. Haftungsregelung in 76 IV SGB V). Ausn.: - Option für Kostenerstattung bei freiwillig Versicherte - Rechtswidriges Unterlassen der Naturalleistung ( 13 II, III SGB V) - Zahnersatz (Zuschuss), Leistungen der Krankenbehandlung Behandlung muss ausreichend u. zweckmäßig sein, darf aber das Maß des Notwendigen nicht überschreiten ( 12 I - Wirtschaftlichkeitsprinzip). Qualität u. Wirksamkeit haben dem allgem. Stand der medizin. Erkenntnis zu entspr. und den mediz. Fortschritt zu berücksichtigen ( 2 I)

6 Eingeschlossen sind Behandlungsmethoden der bes. Therapierichtungen (z.b. Homöopathie, Psychotherapie). Außenseitermethoden an sich nur, soweit gem. 135 I SGB V durch den BA empfohlen Dagegen BVerfG, Beschl. V BvR 347/98, NJW 2006, 891 ff Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs.1 GG i.v.m. dem Sozialstaatsprinzip und aus Art.2 II GG nicht vereinbar, einen gesetzl. Krankenversicherten, für - dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung - wenn eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer vom ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, - wenn eine (auf Indizien gestützte) nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (=> konkret: Duchenne sche Muskeldystrophie ) Ebenso nunmehr BSG Urt.v , B 1 KR 7/05 R für ein aus Kanada beschafftes chemotherapeutisches Arzneimittel (Tomudex), in Dtl. nicht zugelassen Bedenken: Keine Absicherung durch Verfahren, z.b. 4-Augen-Prinzip. a) Kostenbeteiligung des Versicherter Ziel: Mobilisierung von Eigenverantwortung, Vermeidung von moral hazard aa) Zuzahlungen, z.b. bei Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie KH-Behandlung ( 24a II, 31 II-IV, 32 II, 39 IV) Für Medikamente ohne Festbetrag müssen die Vers., die das 18. Lj. vollendet haben, eine Zuzahlung leisten ( 31 II Hs. 2, III SGB V) - entsprechend bei Heilmitteln ( 32 Abs. 2 SGB V). - Gänzl. Ausschluss bei Bagatellen ( 34 ), z.b. Erkältung, Abführmittel, Reisekrankheit. Durch RechtsVO weit. Heilmittel von geringem od. umstr. therapeut. Nutzen oder ger. Preis ausschließbar - Praxisgebühr - Zahnersatz 50 (40) % Eigenanteil (32 II SGB V) - Kieferorthopädie 10 bzw. 20% bei vorzeit. Abbruch (29 II, III) - Ähnliche Effekte: -- Reine Zuschussregelungen bei station. Vorsorge-, Reha.- u. Genesungskuren ( 23 VI, 24 III, 40 V, 41 III) -- Festbetragsregelungen ( 12 II, 35, 35a) bb) Härtefallregelung für sozial Schwache ( 61 und 62 SGB V) - Vollständige Befreiung nach 61 SGB V bei niedrigem Einkommen - Teilweise Befreiung bei hohem Aufwand 6

7 7 b) Die Leistungen im einzelnen aa) Ärztliche und zahnärztliche Behandlung => Tätigkeit des Arztes und seines Hilfspersonals bei der Erkennung, Heilung u. Linderung von KH einschließl. psychotherap. Behandlung. Damit Behandlungsbedürftigkeit und fähigkeit vorausgesetzt Grundsätzl. besteht die freie Wahl unter den zugelassenen Ärzten. Nicht-Vertragsarzt kann (nur) in Notfällen in Anspruch genommen werden ( 76 I SGB V) Für die Inanspruchnahme der ärztl. Behandlung muss der Versicherte dem Arzt die Krankenversichertenkarte ( 291 SGB V) bzw. -schein aushändigen ( 15 II SGB V), der in dring. Fällen auch nachgereicht werden kann, 15 V SGB V. Neue Versorgungsformen/Verfahren: - Disease Management-Programme ( 137f, 137g SGBV) - Hausarztzentrierte Versorgung, 73b SGB V - Medizinische Versorgungszentren in der Trägerschaft von KH ( 95 I SGB V) mit deutlich zunehmender Bedeutung, - Besondere Versorgungsaufträge (z.b. Dialyse, Krebsbehandl.), 73 c - Ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen durch Krankenhäuser ( 116b SGB) - Modellvorhaben, SGB V - Integrierte Versorgung ( 140a, 140h SGB V) bb) Die Versorgung mit Arznei-, Verband- u. Heilmitteln, 27 I S. 2 Nr. 3 Arzneimittel sind alle sächl. Mittel, die von innen auf den Organismus einwirken (z. B. Tabletten, Spritzen, Inhalation, Salben). Die GKV gewährt grundsätzlich nur apotheken- und verschreibungspflichtige Arzneimittel ( 31 I 1), soweit diese nicht durch 34 SGB V ausgeschlossen sind oder eine ausnahmsweise Erweiterung durch 34 I S. 2 [ 92 I 2 Nr.6: Bundesausschuss) auf nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel vorliegt. Heilmittel sind zusätzl. Leistungen wie Physiotherapie, Bäder etc. cc) Die zahnärztliche Behandlung Bei Versorgung mit Zahnersatz werden idr nur 50 % der Kosten erstattet. Kieferorthopädische Behandlung nur, wenn Vers. das 18. Lj noch nicht vollendet hat oder schwere Kieferanomalien vorliegen. dd) Die Versorgung mit Körperersatzstücken und Hilfsmitteln Hilfsmittel sind Sachmittel und sollen ein nicht oder nicht mehr voll funktionsfähiges Organ ausgleichen. Z.B. Blindenführhund; Hörgeräte. ee) Krankenhausbehandlung / pflege Wenn das Behandlungsziel wegen Art und Schwere der KH nicht durch ambul. Behandlung/ häusl. Krankenpflege erreichbar Zugel.: Hochschulkliniken, KH, die in den KH-Plan des Landes aufge-

8 8 nommen sind, und KH, die ei. Versorgungsvertrag mit den LVerb der KKen abgeschlossen haben ( 108 SGB V). Einweisung durch Vertragsarzt, in Notfällen vom behandelnden KH-Arzt. Es besteht eine deutliche Tendenz zur Relativierung der überkommenen Trennung von ambulanten und stationären Versorgungsbereichen (siehe vorsteh. aa) ff) Sonstige Leistungen (1) Kosten für Fahrt und Begleitpersonen, 60 SGB V (2) Häusliche Krankenpflege, Soziotherapie, 37, 37a SGB V (3) Haushaltshilfe, 38 SGB V 2.2 Krankengeld, 44 Abs. 1 SGB V Diese hat die Aufgabe, dem Vers. den Lohn zu ersetzen, der ihm durch Krankheit und die darauf beruhende Arbeitsunfähigkeit (AU) oder bei KH-Aufenthalt entgeht. Arbeitsunfähigkeit wird durch behandelnden Arzt festgestellt. Zusätzliche Pflicht des Vers., AU der KK innerhalb einer Woche zu melden, damit KK AU rechtzeitig prüfen und überwachen kann Das Kgeld ruht, soweit Vers. gem. 3 I EFZG Anspruch auf Entgeltfortzahlung hat.. Höhe: 70 % des wegen der AU entgangenen regelmäßigen (Brutto-)Arbeitsentgelts, nicht mehr als 90 % des entgangenen Nettoarbeitsgelds Dauer: Ohne zeitl. Begrenzung, im Falle der AU wegen derselben Krankheit nur für 78 Wochen innerhalb eines Zeitraums von 3 J. ( 48 I ). Zusätzl. besteht ein Krankengeldanspruch bei Kleinkindpflege, 45 SGB V VI. Leistungsbeziehungen, Leistungserbringungsrecht Die Einbeziehung Dritter in den Leistungserbringungsprozess ( Sachleistungsprinzip ) erzeugt mehrere Ebenen mit unterschiedlichen Beteiligten. 1. Beziehungen zwischen Leistungsträgern (KKen) und -erbringern Hier: Verhältnis: Vertragsärzte Krankenkassen / KÄV Grundsatz: Keine direkten Beziehungen zwischen KKen und Vertragsärzten, sondern mediatisiert über KÄVen (BSG, NZS 1997, 1422) a) Notwendig: Zulassung zur Vertragsärztlichen Versorgung Grundlage: Bedarfsplanung des BA = reine Bedarfsanalyse - Eigentl. Zul.beschränkungen erfolgen durch L-Ausschuß n. 103 SGB V Diese ist nach der Rspr des BVerfG verfassungsgemäß. b) Konkretisierung des Rechts auf Krankenbehandlung durch Festlegung der Bedingungen der Leistungserbringung, insbes. Wirtschaftlichkeitsund Qualitätssicherung), sektorale und integrative Versorgung c) Der gemeinsame Versorgungsauftrag (Institutionen, Normenverträge, Schiedseinrichtungen) durch Sicherstellungsauftrag nach 72 SGB V

9 => Gemeins.Aufgabe von Kassen und Ärzten (diese über KÄV, 77 SGB V) mit Reservefunktion des 72a SGB V (Übergang auf KK) d) Es besteht ein kompliziertes Geflecht spezieller öffentlich-rechtlicher Regelungen (Normsetzungsverträge) z.b. Gesamtvertrag ( 83) => Gesamtvergütung (Landesverträge!) Bundesmantelvertrag ( 97) =>Bewertung ärztliche Leistungen, Organisation u. Abrechnung Richtlinien Bundesausschüsse ( 92): Inhaltliche Vorgaben zu ausreichender, zweckmäßiger und wirtschaftl. Versorgung, Bedarfsplanung Hierbei handelt es sich um Gesetze i. materiellen Sinn (= allgemeinverbindliche Regelungen (BSGE 78, 70, 75 -Methadon), genauer: um kooperativ erstelltes Recht unter Konkretisierung der gesetzlichen Zielvorgaben (ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich) mit gerichtlich nur begrenzt überprüfbarem Beurteilungsspielraum. Exkurs:Verhältnis KK - Krankenhäuser a) Zur Versorgung zugelassene Krankenhäuser ( 108 SGB V) Hochschulkliniken, im Landes-KH-Plan ( 8 I KHG) aufgenommen oder (öffentl.rechtl) Versorgungsvertrag nach 109 zw. KHaus und Landesverbänden der Kassen (über Teilnahmeberechtigung und -verpflichtung) b) Kollekt. Sicherstellungsvertrag ( 112) über Einzelheiten der Versorgung c) Kostenzusage im Einzelfall = verbindl. Konkretisierung der Leistungspflicht. BSGE, 70, 23 => Öffentl.-rechtl.; ebenso das Abrechnungsverhältnis. Aber: Gfls. Leistungspflicht auch ohne Kostenzusage, z.b. bei Komplikation nach einer Operation = längere Verweildauer. d) Früheres Prinzip der dualen Finanzierung (Trennung von Investitionskosten und lfd. Kosten - Förderanspruch bezieht sich grunds. nur auf Investitionskosten; lauf. Kosten einschl. der Instandhaltungskosten werden über Pflegesätze finanziert) im wesentl. abgelöst durch Fallpauschalen ( 17 ff KHG, 11 PflV) 2. Verhältnis Leistungserbringer Versicherter (Patient) a) Hier: Arzt -Patient Ausgangspunkt: Haftungsregelung des 76 Abs.4 SGB V: "Die Übernahme der Behandlung verpflichtet dem Vers. gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts" Die Bedeutung der Bestimmung ist umstritten. Richtig wird man eine privatrechtliche (nicht öffentlich-rechtliche) Haftung auf gesetzlicher Grundlage (nicht: vertraglicher) anzunehmen haben. Davon zu unterscheiden ist die Haftung der KÄV gegenüber Krankenkasse (mit Rückgriff der KÄV gegen den Arzt): BSG, NJW 1997, b) Zur Zahlung von Eigenanteilen an den Leistungserbringer nach 43b SGB V gilt: Der Leistungserbringer hat Zahlungen, die der Versicherte zu entrichten hat (sog. 9

10 "Eigenanteil"), einzuziehen und mit dem Vergütungsanspruch gegenüber der KK zu verrechnen. Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, so hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen. Also: Arzt etc. mit Inkassofunktion, letztlich Einzugslast bei Kasse Anders bei Zuschussregelung (Z.B. Zahnersatz n. 30 SGB V) VII. Gesundheitsreform der großen Koalition 1. Bereits geregelt: Arzneimittelversorgungs-WirtschaftlichkeitsG (seit ) (Preisstopp Arzneimittel, Absenkung von Festbeträgen, Bonus-Malus-Regelung, Software) VertragsarztrechtsG v (u.a. Teilzulassung, Zweigpraxen, Altersgrenzen) 2. Finanzierung Beitragseinzug ab über Gesundheitsfonds Einheitl. Beiträge bei allen Kassen, Zusatzbeiträge bis 1 (2 %) des Einkommens je nach Kassenlage, bis zu 8 /monatl. ohne Einkommensprüfung (~ 800 /monatl.) Steuermittel für beitragsfreie Mitversicherung von Kindern => zunächst Anstieg der Beitragssatzes Eher am Rande bedacht: 3. Leistungsumfang: Keine Kosten für Folgeerkrankungen aufgrund nicht notwendige medizin. Eingriffe wie Schönheitsoperationen oder Piercings Empfohl. Impfungen, Mutter/Vater-Kind-Kuren, station. Rehabilitation für ältere Menschen = Pflichtleistungen 4. Leistungserbringungsebene: Öffnung der KH für ambul. Behandlung bei seltenen oder schweren Krankheiten wie Krebs, Mukosviszidose oder Aids Neue Arzneimittel mit Kosten-Nutzen-Bewertung Teure und spezielle Arzneimittel nur noch nach Einholung einer Zweitmeinung (bes. ausgewiesene Kollegen/-innen) 5. Systemfragen/ Versichertenstatus Kontrahierungszwang für Privatvers. im Basistarif (ohne Risikoprüfung) im Leistungsumfang der GKV (darf durchschnittl Höchstbeitrag in GKV nicht überschreiten) = z. Zt. rd. 14,5 % von = rd. 525 Portabilität der Altersrückstellungen bei Wechsel innerh. der PKV 10

11 11 VIII. Die Pflegeversicherung Strukturen 1. Grundsätze, Versicherte: a) Grundsätze - "Pflegeversicherung folgt der KV. - Vorrang häuslicher vor stationärer Pflege ( 3, 4 SGB XI) - Vorrang von Prävention und Rehabilitation vor Pflege, 5 Abs.2 b) Versicherte Personen aa) Versicherte in GKV einschließl. Familienversicherter ( 25 SGB XI) bb) Versicherte in privater KV (mit Anspruch auf KH-Leistungen) - Kontrahierungszwang 110 SGB 11, - Gleichwertiger Vers.schutz ("Konkordanz " von priv. und soz.pflv 2. Leistungsvoraussetzungen, Leistungen a) Leistungsvoraussetzungen Versicherungsfall. "Pflegebedürftigkeit" + Antrag + Vorversicherungszeit ( 33, 53 SGB XI) = in den letzten 10 Jahren mind. 5 Jahre versichert aa) Versicherungsfall: "Pflegebedürftigkeit" mit 4 Tatbestandelementen: (1) Defizite bei der Verrichtung gewöhnlicher und regelmäßig wieder- kehrender Verrichtungen im Ablauf des täglichen Leben Körperpflege: Waschen, Duschen, die Zahnpflege Kämmen, Rasieren, Toilettenbenutzung (Gewicht von 45 %) Ernährung: mundger. Zubereiten oder Aufnahme Mobilität: selbständ. Aufstehen u. Zubettgehen, An- /Auskleiden, Gehen, Treppensteigen, Verlassen/ Wiederaufsuchen der Wohnung Hauswirtschaftl. Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen/Waschen der Wäsche, Bedienen der Heizung Die alleinige Hilfsbedürftigkeit bei der hauswirtschaftlichen Versorgung reicht für die Anerkennung der dauernden Pflegebedürftigkeit nicht aus. (2) Angewiesensein auf "Hilfe in erheblichem oder höherem Maß" Dementsprechend drei unterschied. Stufen der Pflegebedürftigkeit, 15 Pflegestufe I - Erheblich Pflegebedürftige Pers., die bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität für wenigstens 2 Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mind. einmal tägl. Hilfe bedürfen und zusätzl. mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftl. Versorgung benötigen Pflegestufe II Schwerpflegebedürftigkeit Personen, die bei Körperpflege, Ernährung oder Mobiltät 3x tägl.

12 12 zu verschied. Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzl. mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftl. Versorgung benötigen Pflegestufe III - Schwerstpflegebedürftigkeit Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität täglich rund um die Uhr der Hilfe bedürfen und zusätzl. mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftl. Versorgung benötigen. (3) wegen Krankheit oder Behinderung (im einzelnen 14 Abs. 2) (4) Dauer: voraussichtlich mind. 6 Monate ( 14 Abs. 1) Feststellung erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Pflegekasse b) Leistungen aa) Ambulante Pflege (1) Sachleistung durch ambulante Pflegedienste (eigene Vereinbarung, Kontrolle durch Pflegekasse), 36 SGB 11 Je nach Pflegeklasse i. Wert von 384,- (Pflegeklasse I):921,- (II), 1432,- (III) (2) Pflegegeld bei Selbsthilfe durch Verwandte etc. ( 37): 205,-, 410,- oder 665,-. (3) Pflegevertretung ( 39): Vier Wochen im Jahr im Gesamtwert von 1432,- (4) Tages- oder Nachtpflege ( 41): Wenn häusliche Pflege nicht ausreichend sichergestellt werden kann (5) Kurzzeitpflege ( 42): Wenn weder häusliche noch teilstationäre Pflege möglich, bis zu 4 Wochen im Werte von 1432,-. bb) Stationäre Pflege, 42 ff SGB XI Prinzip: Nur Pflegeaufwand, nicht Kosten für Unterkunft u.verpflegung 1023,- (I), 1279,- (II), 1432,- (III), in Härtefällen: 1.688,-. Ggfls. aufstockend: Sozialhilfe ( 13 IV SGB) 3. Pflegeversicherungsreform Die anstehende Reform der Pflegeversicherung weist folgende Kern-Elemente auf: - Sukzessiv gestaffelte Leistungserhöhung mit Dynamisierung. - Demenzzuschlag von 200 sowie Einführung der Pflegestufe Null bei dauerhaft eingeschränkter Alltagskompetenz (demenzbedingte Funktionsstörungen, geist. Behinderung oder psych. Erkrankungen) - Institutionelle Erweiterungen im Hinblick auf Pflegestützpunkte und Fallmanager sowie Vorrang von rehabilitierenden und Vorsorge-Maßnahmen Mediz Dienst mit Mitteilungspflicht an Kassen mit Belohnung des Pflegeheims bei Rückstufung (einmalig 1.536, - ) - Pflegezeit von einem halben Jahr für Beschäftigte - unbezahlt, plus Anspruch auf kurzfristige Freistellung für 10 Tage - davon 5 Tage bezahlt von Pflegekasse - Schmidt insoweit str.,

13 13 - Institutionelle Erweiterungen mit Ausbau des Anspruchs auf Tagespflege, wohnortnahen Pflegestützpunkten (je Einwohner = Stützpunkte), Pflegebegleitern (durch KKen vorzuhalten - je 100 Pflegebedürftige) sowie erleichterter Möglichkeit, mit Einzelpflegekräften Verträge mit der Kasse abzuschließen. (wenn Wünschen des Pflegebedürftigen besser Rechnung getragen werden kann) 4. Organisation - Finanzierungssystem Die sozialen Pflegekassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts = Krankenkassen (Realunion), 46 SGB XI. Es erfolgt eine duale Finanzierung: Lfd. Betriebskosten durch Pflegesätze, Investitionskosten durch Eigenanteil und Fördermittel ( 82). Refinanzierung durch Beitrag: 1,7 % - hälftig (= je 0,85) ArbGeb und ArbN (außer Sachsen dort: 0,35 %) mit Beitragszuschlag für Kinderlose von 0,25 % (ausschließlich von ArbN zu tragen) bis zur Beitragsbemessungsgrenze (z.zt ). Ab ist eine (kaum ausreichende) allgemeine Erhöhung des Beitragssatzes um 0,25 % vorgesehen. Die privaten Pflegekassen sind Teile der privaten Krankenversicherungsträger. Es erfolgt ein (noch) interner Risikoausgleich ( 65 ff, 111 SGB XI); dieser soll nach den - politisch umstrittenen - Vorstellungen der Bundesgesundheitsministerin auf einen alle Kassenarten übergreifenden Ausgleich ausgeweitet werden. X. Krankenversicherung und Europarecht 1. Der Ausgangspunkt des nationalen Rechts Ausgangspunkt ist 30 SGB I : Durch das darin verankerte Territorialitätsprinzip scheint nationales Recht eine grundsätzliche Bestimmung des internationalen Geltungsbereichs deutscher Sozialgesetze getroffen zu sein. Danach gilt - vorbehaltlich zwischenund überstaatlichen Rechts ( 6 SGB IV) - das deutsche Sozialrecht für sämtliche Personen, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben. Es finden sich jedoch in den sozialrechtlichen Einzelgesetzen wie in internationalen Abkommen sowie supranationalen Regelungen gewichtige Abweichungen. So hat Deutschland hat mit vielen Staaten sozialrechtliche Abkommen geschlossen, die auf die Regelung zwei- oder mehrseitiger Beziehungen gerichtet sind. Deshalb formuliert 30 SGB I nicht unbedingt den faktischen Regelfall. a ) Grundverhältnis (Versicherungs-/Beitragspflicht) Nach 3 Nr. l, 4 f. SGB IV gelten die deutschen Vorschriften über Versicherungspflicht und Versicherungsberechtigung der Sozialversicherung für Beschäftigte oder Selbständige, die ihrer Tätigkeit gewöhnlich in Deutschland nachgehen. Dabei stellen 4 f. SGB IV klar, dass eine Inlandsbeschäftigung auch besteht, wenn der Beschäftigte vorübergehend im Ausland tätig wird (Ausstrahlung), wie umgekehrt eine solche Beschäftigung nicht besteht, falls der Beschäftigte in Deutschland nur vorüber-

14 gehend einer - regelmäßig in einem auswärtigen Staat ausgeübten - Beschäftigung nachgeht (Einstrahlung). Darüber hinaus finden sich in weiteren deutschen Sozialgesetzen Vorschriften, welche die internationalen Wirkungen deutschen Sozialrechts regeln. b) Für das Leistungsverhältnis (im Krankheitsfalle) bestimmt 16 SGB V, dass Ansprüche ruhen, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält Ausnahmen bestehen nach 17 SGB V bei vorübergehender Beschäftigung im Ausland (Leistung durch den Arbeitgeber mit Erstattung durch KK), 18 I SGB V (Behandlung nach dem Stand der Medizin nur im Ausland möglich) und bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt, 18 III (bei Vorerkrankung oder Alter) 2. Die Rolle des EG-Rechts Das nationale Recht wird namentlich durch das europäische Gemeinschaftsrecht ergänzt oder modifiziert Als Primärrecht (EGV) oder Sekundärrecht (Verordnungen oder Richtlinien) genießt es Anwendungsvorrang vor dem nationalen Recht. a) Der EGV befasste sich ursprünglich ganz vorrangig mit den sog. wirtschaftlichen Freiheiten, namentlich der Dienstleistungs- und Warenverkehrsfreiheit. Aus diesen folgen Freizügigkeit der Arbeitnehmer und Niederlassungsfreiheit in der EU. Die wirtschaftlichen Freiheiten sind inzwischen durch die Unionsbürgerschaft nach Art. 18 EGV erweitert (allgem. Freizügigkeit). Zwar gehört die Sozialpolitik inzwischen auch zu den Politikfeldern der EG (Art EGV), aber nur als harmonisierendes Sozialrecht. Dieses hat zum Ziel, allen Mitgliedstaaten einheitliche Grundsätze für die Ausgestaltung ihres Sozialrechts vorzugeben (z.b. gleiches Rentenalter in allen Mitgliedstaaten, gleiche Rentenformel, gleiche Techniken der Vorbeugung gegen Krankheiten usw.). Ein solches setzt jedoch Einstimmigkeit mit einer entsprechenden Umsetzung durch die Mitgliedstaaten voraus (Methode der offenen Koordinierung) und ist bisher von geringer Bedeutung (im einzelnen Art. 136, 137 Abs. 1k, 152 EGV) Das Gemeinschaftsrecht ist deshalb auch weniger "Sachleistungsrecht" (das selbst bestimmte inhaltliche Vorgaben enthält) als Koordinations- oder auch Kollisionsrecht aa) Insofern sind - als primäres Gemeinschaftsrecht - namentlich von Bedeutung: Art. 28 EGV - Freier Warenverkehr (Sachleistungen in der KV) Art. 39 EGV gewährleistet allen Arbeitnehmern Freizügigkeit. Danach kann jeder EG-Bürger in jedem Mitgliedstaat Arbeit suchen, zu diesem Zweck in jeden Mitgliedstaat einreisen, sich dort ansässig machen und dort nach Beendigung der Arbeit verbleiben. Art. 49, 50 - Dienstleistungsfreiheit (Gesundheitsberufe) Art.136,137 - Zusammenarbeit in sozialen Fragen (offene Koordinierung) Art Gesundheitswesen (Krankheitsverhütung) 14

15 Der Grundsatz lautet: Zwar wird das Gesamtsystem umlagefinanzierer sozialer Sicherheit nicht von Art. 50 EGV ( Dienstleistungsfreiheit) erfasst, wohl aber das Verfahren der Erbringung von Sach- und Dienstleistungen. Tatsächlich ist Deutschland im europäischen Vergleich nach wie vor ein Hochpreisland im Bereich medizinischer Güter und Dienstleitungen. Obwohl der finanzielle Input überdurchschnittlich ist, ist die Leistungsbilanz (Qualitätsvergleich) nur durchschnittlich. Das deutet darauf, dass das System erhebliche Wirtschaftlichkeitsreserven besitzt; diese werden durch das Europäische Recht herausgefordert. bb) Hierauf baut das sog. sekundäre Gemeinschaftsrecht (Verordnungen, Richtlinien) auf. Der Verpflichtung zur Schaffung eines entsprechenden koordinierenden Sozialrechts ist der Rat insbesondere durch die Anfang der 1970er Jahre erlassenen VO (EWG) 1408/71 und die VO (EWG) 574/72 (missverständlich: Wanderarbeitnehmer-Verordnungen ) [sowie perspektivisch VO (EG) 883/2004] nachgekommen. Diese sind auch für die GKV/GPV bedeutsam. Sie bestimmen zum einen den internationalen Geltungsbereich der Sozialrechte der Mitgliedstaaten identisch (z.b. durch Anknüpfung an das Beschäftigungsverhältnis) und sichern die internationalen Wirkungen nationalen Sozialrechts durch Leistungsausfuhr und andere Äquivalenzregeln. Das hat Auswirkungen auf die Modalitäten von Leistungserbringung und gewährung bis hin zur der Frage, ob Leistungen, die als Sachleistungen vorgesehen sind, nicht ohne einschränkende Bedingungen auch im Ausland - gegen Kostenerstattung in Anspruch genommen werden können. b) Der EuGH hat hierzu inzwischen eine differenzierte Rechtsprechung entwickelt Nachdem er zunächst nur zu Sachleistungen einen entsprechenden Anspruch auf Leistung im Ausland anerkannt hat, - zur Kostenübernahme für die Anfertigung einer Brille im Ausland 1, erweiterte er diesen später auch auf die Dienstleitungen. - zur Zahnbehandlung 2, - zur Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt im Ausland 3. Deutlich restriktiver behandelt geht es die - Krankenhausbehandlung 4. Zwar sieht der EuGH inzwischen stärker die Gefahr einer Ausweitung von Leistungspflichten, ohne sich freilich dieser wirklich zu entziehen. Sie beruht letztlich auf einer von dem Gedanken der Missbrauchsabwehr (gegenüber den nationalen Versicherungsbehörden) getragenen Umdeutung von Sachleistungs- in Kostenerstattungspflichten und der Umwandlung von Wahlrechten bei der Inanspruchnahme von Leistungen im In- oder 15 1 EuGH, NJW 1998, 1769 Decker. 2 EuGH, NJW 1998,1771 Kohll. 3 EuGH NJW 2003, Müller-Fauré. 4 EuGH, NJW 2001, Smits/Peerbooms; NJW 2001,3397 Vanbraekel; NJW, 2003,2298 v. Ried.

16 Ausland unter Zugrundelegung eines Meistbegünstigungsrechts anstelle des Aufwendungsersatzes. Damit wird die grenzüberschreitende Nachfrage zum Selbstzweck, zugleich werden der zulässigerweise national definierte, beitragsfinanzierte Zweckzusammenhang der sozialen Sicherung und dessen Steuerungsfunktion marginalisiert. Für die Krankenhaus-Behandlung gesteht er dem Versicherten deutlich weniger Freizügigkeit als für die ambulante Behandlung zu. Hier sei die nationale Planung/Finanzierung zu berücksichtigen Die restrikt. Regelungen in Art. 22 Abs.1 lit.a VO (wenn "unverzüglich erforderlich") sowie lit.c Abs.2 VO (EWG) Nr. 1408/71 (vorherige Genehmigung des zust. Trägers) hat der EuGH im Lichte des EG-Vertrages wieder zurückgenommen. Außer bei KH sei ein Genehmigungserfordernis weder im Hinblick auf die finanz. Belastung der Versichertengemeinschaft noch im Hinbl. auf die Qualitätssicherung noch i.h. auf eine ausgewogene Krankenversorgung gerechtfertigt. Dagegen hat der EuGH die Festsetzung von Festbeträgen durch Verbände der KKen als mit Art. 81, 86 EGV vereinbar angesehen (Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse als besondere Aufgabe ). c) Eine bedeutsame Entscheidung betraf schließlich die Pflegeversicherung - EuGH, NJW 1998, 1767 ( Molenaar). Dabei ging es um ein in Frankreich wohnhaftes (niederländisches) Ehepaar, das in Deutschland beschäftigt war. Es beantragte beim SG Karlsruhe festzustellen, dass es trotz des Wohnsitzes in Frankreich berechtigt sei, Leistungen der Pflegeversicherung zu beanspruchen, hilfsweise dass es nicht verpflichtet sei, Beiträge zur Pflegeversicherung zu leisten, da Frankreich keine solche Pflicht kenne, also auch keinen späteren Leistungen von dort zu erwarten seien Nach Auffassung des EuGH handelt es hierbei um Leistungen der sozialen Sicherheit (= die KV ergänzende, nicht im Ermessen stehende, nicht bedarfsorientierte Leistung), also sei VO 1408/71 einschlägig. Konkret gehe es um (die KV ergänzende) Leistungen im Alter.. Es gehe um Wanderarbeitnehmer im Sinne von Art. 51 lit. b EGV, Art. 19 VO 1408/71. Danach sei der Export von Geldleistungen in einen anderen Mitgliedstaat unproblematisch (Buchst b). Bei Sachleistungen erfolge die Inanspruchnahme nach den Vorschriften des Wohn- oder Aufenthaltslandes nach dessen Vorschriften ("aushelfender Träger") mit interner Verrechnung. Hier handele es sich ohne weiteres exportierbare und damit unproblematische Geldleistungen. 3. Für sonst. Sozialleistungen gilt die Unionsbürgerrichtlinie: Ein freies Aufenthaltsrecht (Art. 7 I lit.a und b) besteht grundsätzlich bis zu drei Monaten, darüber hinaus, wenn ein EU-Ausländer als AN oder Selbständiger im Aufnahmestaat tätig wird (auch Teilzeit, EuGH Slg. 1986, I 1741-Kempf) [Bei Verlust der Erwerbsquelle: 6 weitere Monate für Arbeitssuche, bei Vorbeschäftigung im Inland von mind. 1 Jahr: dauerhaftes Aufenthaltsrecht (nach dt. FreizügigkeitsG/EU sogar unbefristetes Aufenthaltsrecht bei Arbeitssuche!) alsdann reicht gewöhnlicher Aufenthalt => Anspruch auf ArblG II) oder wenn dieser über ausreichende Existenzmittel verfügt.] 16

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