Antrag. Sonographie. Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 7. Angaben zum/r Leistungserbringer/in: Angaben zur Tätigkeit:

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1 Antrag Sonographie Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 7 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von sonographischen Untersuchungen unter Bezugnahme auf die Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig und in Druckbuchstaben aus und legen Sie alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Gerätenachweise). Vielen Dank! Angaben zum/r Leistungserbringer/in: Name, Vorname, Titel LANR Angaben zur Tätigkeit: Tätigkeitsart hausärztlich tätig fachärztlich tätig Fachgebiet Schwerpunkt / ggf. Zusatzbezeichnung ab/seit (Datum) niedergelassen* angestellt** ermächtigt** * Praxisübernahme von / Gemeinschaftspraxis mit (Falls nicht zutreffend bitte streichen.) ** Name des anstellenden Arztes / des MVZ / der Einrichtung Tätigkeitsort(e) (Der Antrag bezieht sich auf folgende (Neben-)Betriebsstätten) Copyright Kassenärztliche Vereinigung Saarland Formular Sonographie Antrag :56

2 Ich beantrage folgende Anwendungsbereiche: (Zutreffendes bitte ankreuzen.) 1. Gehirn im B-Modus 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle (GOP 33052) 2. Auge im A-/B-Modus 2.1 Gesamte Diagnostik des Auges (GOP 33000, 33001, 33002) 2.2 Biometrie des Auges sowie Messungen der Hornhautdicke (GOP 33001, 33002) 3. Kopf und Hals im A-/B-Modus 3.1 Nasennebenhöhlen im A-Modus (GOP 33010) 3.1 Nasennebenhöhlen im B-Modus (GOP 33010) 3.2 Gesichts- und Halsweichteile (einschl. Speicheldrüsen) im B-Modus (GOP 33011) 3.3 Schilddrüse im B-Modus (GOP 33012) 4. Herz und herznahe Gefäße im B-/M-Modus 4.1 Echokardiographie transthorakal, Erwachsene, Jugendliche (GOP 33020) 4.2 Echokardiographie transoesophageal, Erwachsene, Jugendliche (GOP i. V ) 4.3 Echokardiographie transthorakal, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP 33020) 4.4 Echokardiographie transoesophageal, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP (GOP i. V ) 4.5 Belastungsechokardiographie 1, Erwachsene, Jugendliche (GOP 33030, 33031) 4.6 Belastungsechokardiographie 1, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP 33030, 33031) 1 Mir ist bekannt, dass die GOP nur berechnet werden darf, wenn die Arztpraxis über die Möglichkeit zur Erbringung der Stressechokardiographie bei physikalischer Stufenbelastung verfügt und bestätige, dass in der Praxis ein Kippliege-Ergometer vorgehalten wird. 5. Thorax im B-Modus 5.1 Thoraxorgane (ohne Herz) transkutan (GOP 33040) 5.2 Thoraxorgane (ohne Herz) transkavitär (GOP i. V ) 6. Brustdrüse im B-Modus 6.1 Brustdrüse (GOP 33041) 7. Abdomen u. Retroperitoneum (einschl. Nieren) im B-Modus 7.1 Abdomen u. Retroperitoneum transkutan, Erwachsene, Jugendliche (GOP 33042) 7.2 Abdomen u. Retroperitoneum transkavitär (Rektum) (GOP i. V ) 7.3 Abdomen u. Retroperitoneum transkavitär (Magen-Darm) (GOP i. V ) 7.4 Abdomen u. Retroperitoneum transkutan, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP 33042) Stand: Seite 2 von 7

3 8. Uro-Genitalorgane im B-Modus 8.1 Uro-Genitalorgane transkutan (GOP 33043) 8.2 Uro-Genitalorgane transkavitär (GOP i. V ) 8.3 Weibliche Genitalorgane (GOP 33044) 9. Schwangerschaftsdiagnostik im B-Modus 9.1 Geburtshilfliche Basisdiagnostik (GOP 01770, 01772) 9.1a Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie (GOP 01771) 2 Zum Nachweis der fachlichen Voraussetzungen ist i. d. R. zusätzlich die erfolgreiche Teilnahme an einer Onlineprüfung gemäß Anlage VI der Ultraschall-Vereinbarung erforderlich. 9.2 Weiterführende Differentialdiagnostik des Feten (GOP 01773) 10. Bewegungsapparat im B-Modus 10.1 Bewegungsapparat ohne Säuglingshüfte (GOP 33050) 10.2 Säuglingshüfte (GOP 33051, 01722) 3 3 Zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung ist (unmittelbar nach Abrechnung der ersten 12 Leistungen) die erfolgreiche Teilnahme an einer Initialprüfung und an regelmäßigen Stichprobenprüfungen der ärztlichen Dokumentation nach Anlage V der Ultraschall-Vereinbarung erforderlich. 11. Venen im B-Modus 11.1 Venen der Extremitäten (GOP 33076) 12. Haut und Subkutis im B-Modus 12.1 Haut (GOP 33080) 12.2 Subkutis und subkutane Lymphknoten (GOP 33080) 20. Doppler-/Duplex-Gefäße 20.1 CW-Doppler - Extrakranielle hirnversorgende Gefäße (GOP 33060) 20.2 CW-Doppler - Extremitätenver- u. entsorgende Gefäße (GOP 33061) 20.3 CW-Doppler - Extremitätenentsorgende Gefäße (GOP 33061) 20.4 CW-Doppler - Gefäße des männlichen Genitalsystems (GOP 33062) 20.4 PW-Doppler - Gefäße des männlichen Genitalsystems (GOP 33064) 20.5 PW-Doppler - Intrakranielle hirnversorgende Gefäße (GOP 33063) 20.6 Duplex-Verfahren - Extrakranielle hirnversorgende Gefäße (GOP 33070) 20.7 Duplex - Intrakranielle hirnversorgende (GOP 33071) 20.8 Duplex - Extremitätenver- u. entsorgende Gefäße (GOP 33072) 20.9 Duplex - Extremitätenentsorgende Gefäße (GOP 33072) Duplex - Abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum (GOP 33073) Duplex-Verfahren - Gefäße des weiblichen Genitalsystems (GOP 33074) Stand: Seite 3 von 7

4 21. Doppler - Herz und herznahe Gefäße 21.1 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex) transthorakal, Erwachsene, Jugendliche (GOP 33021, 33022) 21.2 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex) transoesophageal, Erwachsene, Jugendliche (GOP i. V , 33022,) 21.3 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex) transthorakal, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP 33021, 33022) 21.4 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex) transoesophageal, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP i. V , 33022) 22. Doppler Schwangerschaftsdiagnostik 22.1 Duplex-Verfahren - Fetales kardiovaskuläres System (GOP 01774) Duplex-Verfahren - Feto-maternales Gefäßsystem (GOP 01775) 4 4 Ärzte, die nicht über die Schwerpunktbezeichnung Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin verfügen und Untersuchungen nach GOP oder ausführen und abrechnen wollen, müssen Ihre fachliche Befähigung zusätzlich in einem Kolloquium (350 ) nachweisen. Nachweise der fachlichen Qualifikation und der apparativen Voraussetzungen Bitte fügen Sie dem Antrag die folgenden fachlichen und apparativen Nachweise bei. (Hinweise zu den Anforderungen an die Nachweise finden Sie auf Seite 6 dieses Antrags und in der Ultraschall-Vereinbarung.) Fachliche Nachweise (Zutreffendes bitte ankreuzen.) Die entsprechenden (Weiterbildungs-)Zeugnisse über durchgeführte Ultraschalluntersuchungen nach den Anforderungen der Anlage I der Ultraschall-Vereinbarung (USV) und ggf. Kursbescheinigungen, Facharzturkunde / Urkunde/n über Schwerpunkt-/Zusatzweiterbildung etc. habe ich dem Antrag in Kopie beigefügt. habe ich bereits bei der KV Saarland eingereicht. Apparative Nachweise (Zutreffendes bitte ankreuzen.) Gewährleistungserklärung/en des Herstellers/Vertreibers Die vom Hersteller/Vertreiber vollständig ausgefüllte/n und unterschriebene/n Gewährleistungserklärung/en für die Ultraschallgeräte in der Praxis/Einrichtung habe ich dem Antrag beigefügt. wurde/n bereits eingereicht durch Bitte angeben: Name, Vorname, LANR Stand: Seite 4 von 7

5 Mit diesem Gerät / diesen Geräten sollen die beantragten Leistungen durchgeführt werden: Bitte machen Sie noch folgende Angaben zu den verwendeten Ultraschallsystemen, damit wir überprüfen können, ob die bei uns hinterlegten Geräteinformationen und Gewährleistungserklärungen noch aktuell sind. 5 Sofern Sie ein Gerät im Rahmen einer Apparategemeinschaft nutzen, legen Sie bitte auch eine schriftliche Bestätigung des Geräteeigentümers bei. Bezeichnung/Seriennr./BJ: Ultraschallsystem Nr. 1 Bezeichnung/Seriennr/BJ.: ggf. Ultraschallsystem Nr. 2 Bezeichnung/Seriennr./BJ: ggf. Ultraschallsystem Nr. 3 Bezeichnung/Seriennr./BJ: ggf. Ultraschallsystem Nr. 4 Sonstige Anmerkungen: Stand: Seite 5 von 7

6 Hinweise: Ultraschallleistungen dürfen Sie erst ab dem Zeitpunkt erbringen und abrechnen, ab dem Sie eine Genehmigung erhalten haben. Eine Genehmigung benötigen Sie für jeden Ort der Leistungserbringung. Anträge für angestellte Ärzte müssen zusätzlich vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ unterzeichnet sein. Die Genehmigung für einen oder mehrere Anwendungsbereiche können wir Ihnen nur erteilen, wenn Sie einen Antrag gestellt und nachgewiesen haben, dass Sie die fachlichen und apparativen Voraussetzungen der Ultraschall-Vereinbarung erfüllen. 1. Ultraschall-Vereinbarung (USV) Die vollständige Ultraschall-Vereinbarung können Sie über unsere Internetseite aufrufen: > Ultraschalldiagnostik > Weiterführende Links. 2. Nachweis der fachlichen Befähigung Für jeden beantragten Anwendungsbereich (z. B. Schilddrüse) legen Sie differenzierte Zeugnisse vor. Aus diesen muss hervor gehen, dass Sie selbständig (unter Anleitung eines befugten Arztes) eine bestimmte Anzahl an Untersuchungen durchgeführt haben. Die Anzahl der Untersuchungen und ggf. weitere Anforderungen richten sich u. a. danach auf welchem Weg Sie die fachliche Befähigung erworben haben: a) Im Rahmen der Weiterbildung (gemäß 4 USV) Ultraschalluntersuchungen lt. Anlage I Spalte 3 USV. b) Im Rahmen einer ständigen Tätigkeit (gemäß 5 USV) Mindestens 18-monatige ganztägige oder entsprechende teilzeitliche Tätigkeit in einem Fachgebiet, dessen Kerngebiet den Anwendungsbereich bzw. das Organ / die Körperregion umfasst. Ultraschalluntersuchungen lt. Anlage I Spalte 4 USV. Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium (350 ) nach Erfüllung der o. g. Voraussetzungen. c) Im Rahmen von Ultraschallkursen (gemäß 6 USV) Ultraschalluntersuchungen lt. Anlage I Spalte 4 USV Erfolgreiche Teilnahme an Ultraschallkursen (Grund-/Aufbau-/Abschlusskurs) lt. 6 & Anlage 2 USV Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium (350 ) nach Erfüllung der o. g. Voraussetzungen. Soll die fachliche Befähigung in einem Anwendungsbereich an Patienten bestimmter Altersklassen (z. B. Kindern) nachgewiesen werden, muss aus dem Zeugnis eindeutig hervorgehen, dass die Untersuchungen bei solchen Patienten durchgeführt wurden. 3. Nachweis der apparativen Ausstattung Die apparative Ausstattung weisen Sie für jede Betriebsstätte, in der Sie Ultraschalluntersuchungen durchführen, nach. Die Geräte müssen die Mindestanforderungen an die Gerätesicherheit, biologische Sicherheit und technische Leistungsfähigkeit erfüllen ( 9 USV). Wenn Sie ein Ultraschallgerät erstmalig in Betrieb nehmen, müssen Sie sich in die Handhabung einweisen lassen. Die Einweisung ist zu dokumentieren und auf Verlangen nachzuweisen. Jede Veränderung Ihrer Ausstattung teilen Sie der KV Saarland unverzüglich mit (z. B. Neukauf, Abmeldung, Nutzung in einer anderen Betriebsstätte etc.). a) Gewährleistungserklärung des Herstellers/Vertreibers Den Gerätenachweis erbringen Sie über die Gewährleistungserklärung. Hierzu senden Sie das Formular zur Gewährleistungserklärung an den Hersteller/Vertreiber. Dieser füllt es aus und bestätigt per Unterschrift, dass das Gerät lt. USV zur Durchführung der beantragten Untersuchungen geeignet ist. b) Regelmäßige Überprüfung der technischen Bildqualität Bei Untersuchungen im B-Modus findet in 6-jährigem Abstand eine Überprüfung der Bilddokumentation statt. Wartungsprotokolle (nicht älter als 12 Monate) werden anerkannt, wenn aus der messtechnischen Kontrolle eindeutig hervor geht, dass die Leistungsfähigkeit des Gerätes bzgl. der technischen Bildqualität eine ausreichende diagnostische Sicherheit ermöglicht. c) Bestimmungen zur Verwendung von Endosonographiesonden Vor der erstmaligen Inbetriebnahme von Endosonograhiesonden stellen Sie sicher, dass der Hersteller in der Gebrauchsanweisung Angaben zu mindestens einem wirksamen und materialverträglichen Desinfektionsverfahren mit bakterizider, fungizider und viruzider Wirkung zur Verfügung stellt. Der Nachweis der Wirksamkeit mit anerkannten Methoden muss vom Hersteller durch ein Gutachten belegt und im Rahmen der Gewährleistungserklärung nachgewiesen sein. Stand: Seite 6 von 7

7 Erklärungen des Antragstellers / der Antragstellerin: Mir ist bewusst, dass ich verpflichtet bin die Indikation und Durchführung von Ultraschalluntersuchungen in Bild und Schrift zu dokumentieren und dass die Kassenärztliche Vereinigung jährliche und/oder anlassbezogene Stichprobenprüfungen durchführt (gemäß 10 und 11 der Ultraschall-Vereinbarung). Über die Initialprüfung (Überprüfung der ersten 12 Leistungen) und anschließend auf die regelmäßige Stichprobenprüfungen der ärztlichen Dokumentation bei der Säuglingshüfte (gemäß Anlage V der Ultraschall-Vereinbarung) und die Folgen bei nicht sachgerecht durchgeführter Dokumentation ( 11 der Anlage V) bin ich informiert. Über die Bestimmungen und Verpflichtung im Zusammenhang mit der apparativen Ausstattung, insbesondere auch über die (Hygiene-)Vorschriften zur Verwendung von Endosonographiesonden, bin ich ebenfalls informiert und verpflichte mich zu deren Einhaltung. Jede Veränderung an der Apparatur bzw. jede neue Apparatur werde ich der KV Saarland unverzüglich schriftlich anzeigen. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich zudem damit einverstanden, dass die Qualitätssicherungskommission für Ultraschalldiagnostik das/die bei mir in Betrieb befindliche/n Ultraschallgerät/e auf die Bestimmungen der Ultraschall-Vereinbarung überprüfen kann. Ich werde alle Auskünfte erteilen und alle erforderlichen Unterlagen vorlegen, die die KV zu den o. g. Überprüfungen oder der Nachprüfung sonstiger sicherzustellenden und zu gewährleistenden Tätigkeiten benötigt. Mir ist bekannt, dass gemäß Beschluss der Vertreterversammlung der KVS über die Gebührenordnung nach 20 Abs. 2 der Satzung eine Gebühr zu zahlen ist Ich versichere hiermit die Vollständigkeit und Richtigkeit aller vorstehenden Angaben. Datum Unterschrift des/r Leistungserbringers/in ggf. Stempel Bei angestellten Ärzten: Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ Stand: Seite 7 von 7