Mein Nachname: Mein Geburts-Datum: Meine Sozial-Versicherungs-Nummer: Meine Sozial-Versicherungs-Nummer finde ich auf meiner E-Card

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1 Soziale Rehabilitation Antrag für eine Förderung An das Amt der Oö. Landesregierung Direktion Soziales und Gesundheit Abteilung Soziales Bahnhofplatz Linz SGD-So/E-25 Eingangsstempel Mein Vorname: Mein Nachname: Mein Geburts-Datum: Meine Sozial-Versicherungs-Nummer: Meine Sozial-Versicherungs-Nummer finde ich auf meiner E-Card. Es ist die 4-stellige Nummer vor dem Geburtsdatum. Ich möchte einen Antrag stellen für: Elektronische Hilfsmittel Sonstige technische Hilfsmittel Orthopädische Hilfsmittel Blinden-Führ-Hund Partner-Hund und Rollstuhl-Hund Lenkberechtigung Hilfe in besonders schwierigen finanziellen Lagen, die durch die Behinderung entstanden sind Umbau des Wohnraumes Ich wohne in einem eigenen Haus oder in einer eigenen Wohnung Ich wohne in einer Mietwohnung Seite 1

2 Was brauche ich genau? Warum brauche ich das? Kosten: So viel kostet es insgesamt: Euro So viel kann ich selbst bezahlen: Euro Seite 2

3 Bei diesen Stellen habe ich auch einen Antrag gestellt: Diesen Betrag hat die Stelle schon zugesagt: Name der Stelle Kranken-Versicherung abgelehnt Euro Pensions-Versicherung abgelehnt Euro Bundes-Sozialamt abgelehnt Euro Andere Stellen: zum Beispiel Licht ins Dunkel abgelehnt Euro Meine persönlichen Daten: Meine Adresse: Straße: Postleitzahl: Ort: Telefonnummer: Fax: -Adresse: An dieser Adresse wohne ich seit. Diese Adresse ist mein Haupt-Wohnsitz: Ja Nein Familienstand: ledig geschieden verheiratet Lebens-Gemeinschaft Witwe oder Witwer Geschlecht: Ich bin ein Mann. Seite 3 Ich bin eine Frau.

4 Das bin ich von Beruf: Derzeit arbeite ich bei. Derzeit arbeite ich nicht. Diese Staats-Bürgerschaft habe ich: Österreich Anderes Land: Bank-Daten: Diese Daten finde ich auf der Konto-Karte. Name der Bank: Wem gehört das Konto: IBAN: BIC: Art der Beeinträchtigung: Gehbeeinträchtigung Sehbeeinträchtigung oder Blindheit Hörbeeinträchtigung geistige Beeinträchtigung psychische Beeinträchtigung körperliche Beeinträchtigung sonstige Beeinträchtigung: Die Beeinträchtigung habe ich seit. Grund für die Beeinträchtigung: Seit Geburt Krankheit Arbeits-Unfall Freizeit-Unfall Am Freizeit-Unfall ist jemand anderer Schuld: Ja Anderer Grund: Seite 4 Nein

5 Pflegegeld: Ja Stufe: Nein Mein Einkommen: Wie hoch ist mein Einkommen? Euro Wer bezahlt mein Einkommen? Diese Personen leben mit mir in einem Haushalt: Name Die Person ist meine oder mein: Wie hoch ist Wer bezahlt Geburtsdas das Datum Einkommen? Einkommen? Förderungs-Erklärung: Ich bestätige, dass alles stimmt, was ich in den Antrag geschrieben habe. Ich weiß, dass ich die Förderung zurückzahlen muss, wenn ich absichtlich etwas Falsches in den Antrag geschrieben habe. Ich weiß, dass ich die Förderung zurückzahlen muss, wenn ich sie für etwas anderes verwendet habe. Ich weiß, dass ich dem Land OÖ beweisen muss, dass ich die Förderung richtig verwendet habe. Dafür muss ich die Original-Rechnung und den Einzahlungs-Beleg vorlegen. Das nennt man einen Verwendungs-Nachweis. Seite 5

6 Ich bin einverstanden, dass meine Daten im Computer gespeichert werden dürfen. Meine Daten dürfen von allen angeschaut werden, die meinen Antrag bearbeiten. Ich weiß, dass sich das Land OÖ an das Daten-Schutz-Gesetz hält. Ich bin einverstanden, dass das Land OÖ überprüft, ob alles richtig ist, was ich im Antrag geschrieben habe. Dazu darf das Land OÖ bei anderen Stellen nachfragen. Ich bin einverstanden, dass die Förderung auch an jemand anderen ausgezahlt werden kann. Zum Beispiel gleich an die Firma, die das Hilfsmittel verkauft. Alle anderen Bestimmungen kann ich in den Allgemeinen Förderungs-Richtlinien vom Land OÖ genau nachlesen. Diese Förderungs-Richtlinien finde ich auf der Webseite vom Land OÖ. Wenn ich den Antrag unterschreibe, bin ich mit allen Punkten in dieser Förderungs-Erklärung einverstanden. Ort und Datum Seite 6 Unterschrift

7 Diese Dokumente muss ich mit dem Antrag mitschicken: Nachweis über mein Einkommen Zum Beispiel eine Kopie vom Lohn-Zettel Nachweis über das Einkommen von allen Personen, die mit mir im gleichen Haushalt leben Zum Beispiel eine Kopie vom Lohn-Zettel Kopie vom Behindertenpass, alle 2 Seiten Kopie von Befunden und Gutachten über meine Beeinträchtigung Angebote von 2 Firmen, wieviel das kostet, was ich brauche Entscheidungen von anderen Stellen, bei denen ich schon einen Antrag gestellt habe Hier kann ich anrufen, wenn ich Fragen habe: 0732 / Eibensteiner Margit 0732 / Hofbauer Christine 0732 / Hemmelmayr Helga Von Montag bis Freitag immer zwischen 8:00 und 12:00 Uhr Ich kann auch ein schicken an: Seite 7 so.post@ooe.gv.at