Versorgungswerk der Landesapothekerkammer Hessen Postfach Frankfurt am Main (wird vom Versorgungswerk ausgefüllt) Name: Vorname:

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1 Mitgl.-Nr.: Mitgl.-Gruppe: Versorgungswerk der Landesapothekerkammer Hessen Postfach Frankfurt am Main Beginn: (wird vom Versorgungswerk ausgefüllt) Anmeldebogen für Apotheker Name: Vorname: Geburtsname: geb. am: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Privatanschrift: Tel.: (privat) Tel.: (berufl.) . Fax: Familienstand: Name, Vorname Ehegatte: geb. am: Versorgungsausgleich: ( ) ja ( ) nein ( ) laufendes Verfahren (Zutreffendes ist angekreuzt) Kinder: Name: Vorname: geb. am 1) 2) 3) Seite 1 von 3 Anmeldung Apotheker v

2 Approbationsdatum: ( ) selbständig ( ) freiberuflich ( ) im Angestelltenverhältnis tätig Arbeitgeber bzw. Name der Apotheke Name: Anschrift: seit: ( ) Bei vorübergehender Tätigkeit von max. drei Monaten bitte Blatt 3 beachten! wöchentl. Stundenzahl: mtl. Bruttoentgelt: Weitere Arbeitgeber: Im Beamtenverhältnis tätig? ja ( ) nein ( ) seit: Bei der Bundeswehr tätig? ja ( ) nein ( ) seit: Beantragen Sie Befreiung von der Versicherungspflicht gemäß 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI zu Gunsten des Versorgungswerkes der LAK Hessen? ja ( ) nein ( ) Wenn ja, bitte beigefügten Antrag ausgefüllt zurücksenden! Wenn Sie bereits zugunsten einer anderen Versorgungseinrichtung von der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind, beachten Sie bitte, dass ab Beginn der Tätigkeit im Kammerbereich Hessen eine erneute Befreiung erforderlich ist. Sind oder waren Sie Mitglied in einem anderen Versorgungswerk? ja ( ) nein ( ) von Datum bis Datum Name der Versorgungseinrichtung Seite 2 von 3 Anmeldung Apotheker v

3 Wenn der Mitgliedschaftszeitraum unter 60 Monaten liegt, haben Sie die Möglichkeit der Überleitung. Bitte beachten Sie, dass der Antrag innerhalb von drei Monaten ab Beschäftigungsbeginn bei unserem Versorgungswerk vorliegen muss. Ich beantrage die Überleitung: ( ) ja; Antrag liegt bei. ( ) nein ( ) Nach 13 Abs. 2 der Satzung bin ich von der Mitgliedschaft ausgenommen, da ich meine pharmazeutische Tätigkeit nicht mehr als drei Monate im Kammerbereich ausübe und während dieser Zeit weiterhin Mitglied eines anderen Versorgungswerkes bin und an dieses Pflichtbeiträge aus meiner gesamten pharmazeutischen Tätigkeit entrichte. Bitte entsprechende Nachweise (Arbeitgeberbestätigung über die Beschäftigungsdauer, Mitgliedschaftsbestätigung des Apothekerversorgungswerkes) beifügen. ( ) Ich beantrage die Befreiung nach 13 Abs. 5 Nr. 1 der Satzung, da ich auf Grund einer Gesetz oder auf Gesetz beruhenden Verpflichtung gleichzeitig Pflichtmitglied einer anderen Apothekerversorgung bin und zu dieser Pflichtbeiträge aus meiner gesamten pharmazeutischen Tätigkeit entrichte. ( ) Ich beantrage die Befreiung von der Mitgliedschaft, da ich bei Begründung der Pflichtmitgliedschaft das 60. Lebensjahr vollendet habe. Wurden Sie bereits zu einem früheren Zeitpunkt von einem anderen Versorgungswerk von der Mitgliedschaft befreit? ( ) ja ( ) nein Wenn ja, von welchem? Befreiungsgrund: Ich versichere die Richtigkeit der hier gemachten Angaben. Datum/Ort Unterschrift Seite 3 von 3 Anmeldung Apotheker v

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6 Überleitungsantrag 1. Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Anschrift: 2. Im Bereich der neu zuständigen Versorgungseinrichtung berufstätig seit: als: (genaue Berufsbezeichnung) Arbeitgeber bzw. Name der Apotheke: Anschrift: 3. Im Bereich der bisher zuständigen Versorgungseinrichtung zuletzt berufstätig bis: als: 4. Mitglied der (bisherige Versorgungseinrichtung) gewesen vom bis Mitgl.-Nr.: Voraussichtlich mindestens 3 Monate im Bereich der neu zuständigen Versorgungseinrichtung tätig? ja ( ) nein ( ) 5. Von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit seit: zugunsten: (Name der Versorgungseinrichtung) durch Bescheid der Deutschen Rentenversicherung vom: Aktenzeichen: /2 Ueberleitungsantrag_v

7 Ausschlussgründe: Ich habe bei der seitherigen Versorgungseinrichtung eine Mitgliedschaftszeit von mehr als 60 Monaten zurückgelegt. Evtl. frühere Überleitungen sind in die Mitgliedschaftszeit mit einzubeziehen. ( ) ja ( ) nein Meine Ansprüche gegenüber der seitherigen Versorgungseinrichtung sind ganz oder teilweise abgetreten, verpfändet oder gepfändet. ( ) ja ( ) nein Ich habe zum Zeitpunkt der Beendigung der Mitgliedschaft in der seitherigen Versorgungseinrichtung einen Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente gestellt oder bin berufsunfähig. ( ) ja ( ) nein Ich beziehe von der der seitherigen Versorgungseinrichtung Versorgungsleistungen. ( ) ja ( ) nein Ein Versorgungsausgleichsverfahren ist eingeleitet oder abgeschlossen. ( ) ja ( ) nein Sollte eine der Fragen unter Punkt 6 mit ja zu beantworten sein, ist eine Überleitung gem. 17 Abs. 3 der Satzung des Versorgungswerkes der Landesapothekerkammer Hessen ausgeschlossen! Ich beantrage hiermit, meine bisher an die vorgenannte Versorgungseinrichtung geleisteten Beiträge an das (neu zuständige Versorgungseinrichtung) überzuleiten. Ich versichere, dass ich zum Zeitpunkt der Beschäftigungsaufnahme im Kammerbereich Hessen keinen Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente gestellt habe und nicht berufsunfähig war sowie die Richtigkeit der hier gemachten Angaben. (Ort/Datum) (Unterschrift) Dieser Antrag ist bei der neu zuständigen Versorgungseinrichtung mit einer Frist von drei Monaten ab Aufnahme der Tätigkeit einzureichen! Ueberleitungsantrag_v