QUALITÄTSBERICHT 2004

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1 ASKLEPIOS KLINIK BIRKENWERDER Krankenhausfür Orthopädie, Diabetologie, Gefäßchirurgie und Plastische Chirurgie QUALITÄTSBERICHT 2004 Online-Version gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

2 Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V Asklepios Klinik Birkenwerder Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, -adresse, Internetadresse) Asklepios Klinik Birkenwerder Hubertusstrasse Birkenwerder Telefon: 03303/ birkenwerder@asklepios.com Homepage: A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Asklepios Klinik Wiesbaden GmbH A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja X nein

3 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 175 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 3781 Ambulante Patienten: A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach Name der Klinik Zahl der Betten Zahl Stationäre Hauptabt. (HA) Poliklinik/ 301 SGB V Fälle oder Ambulanz Belegabt. (BA) ja (j) / nein(n) 153 Innere Medizin / Schwerpunkt HA j Diabetes 1800 Gefäßchirurgie HA j 1900 Plastische Chirurgie HA j 2300 Orthopädie HA j Anästhesie 0 0 HA n A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr

4 Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 K60 Diabetes mellitus I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im 315 Wirbelsäulenbereich, 3 I03 Eingriffe am Hüftgelenk K01 Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm I04 Ersatz des Kniegelenkes und Replantation am Kniegelenk F20 Unterbindung und Stripping von Krampfadern der Beine F08 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine I20 Eingriffe am Fuß I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule I16 Andere Eingriffe am Schultergelenk F14 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne Herz- 80 Lungen-Maschine 13 I09 Verbindung mehrerer Wirbelkörper (Wirbelkörperfusion) I69 Knochenkrankheiten und spezifische Gelenkerkrankungen I13 Eingriffe an Knochen des Oberarmes und Unterschenkels und am 56 Sprunggelenk 16 I27 Eingriffe am Weichteilgewebe I30 Komplexe Eingriffe am Kniegelenk I23 Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an 46 Hüftgelenk und Femur 19 I08 Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Oberschenkelknochen B03 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark B04 Eingriffe an den hirnversorgenden Gefäßen J08 Andere Hauttransplantation und/oder Debridement F65 Krankheiten der kleinen Gefäße J15 Große Eingriffe an der weiblichen Brust außer bei bösartiger 33 Neubildung 25 I12 Knochen- und Gelenkinfektion / -entzündung mit verschiedenen 27 Eingriffen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe 26 I21 Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial an 27 Hüftgelenk und Femur 27 I05 Anderer großer Gelenkersatz B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven I01 Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der 22 unteren Extremität 30 J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und weiblicher Brust 21 A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Diabetisches Fußsyndrom, Endoprothetik, Wirbelsäulenchirurgie, Rückenzentrum Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ja X nein

5 A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Durchgangsarzt (D-Arzt = Unfallarzt der Berufsgenossenschaft) Ermächtigungssprechstunde: - Orthopädie, - Diabetologie, - Gefäßchirurgie - Phlebologie, Sonografie und - Plastische Chirurgie Physiotherapiepraxis Diabetologische Fußambulanz Eigenblutspendeambulanz kooperierende Praxen am Krankenhaus: Plastische Chrirurgie, Orthopädie, HNO- Rhinochirurgie A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? - Orthopädie A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Herzkatheterlabor nein nein Elektronenzephalogramm (EEG) Versorgung durch Vertragsarzt ja nein sichergestellt Magnetresonanztomographie (MRT) Versorgung durch Vertragsarzt ja nein sichergestellt Ösophagusgastroduodenoskopie ja ja Photosimulation (Plastische Chirurgie) ja ja Schlaflabor nein nein Computertomographie (CT) Versorgung durch Vertragsarzt ja nein sichergestellt Farbdopplerechokardiographie ja ja Positronenemissionstomograhie (PET) nein nein Ultraschall- Doppler- Sonographie ja ja Angiographie ja ja Szintigraphie Versorgung durch Vertragsarzt sichergestellt ja nein A Therapeutische Möglichkeiten

6 Eigenblutspende Physiotherapie Physiotherapiepraxis Schmerztherapie Gruppenpsychotherapie Thrombolyse Dialyse Versorgung durch Vertragsarzt sichergestellt Psychoedukation Diabetikerschulung Diätberatung, Programm zur Gewichtsreduktion Ergotherapie Spezialschulung für Diabetiker mit Risiko-Füßen Bestrahlung Versorgung durch Vertragsarzt sichergestellt Einzelpsychotherapie Logopädie vorhanden ja ja ja ja nein nein nein ja ja ja ja nein ja nein B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Orthopädie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Minimal- invasive Wirbelsäulenchirurgie (sogenannte Schlüssellochmedizin) und Spondylodesetechniken, incl. ventraler WS- Eingriffe, künstliche Bandscheibe Endoprothetik von Hüfte, Knie, Schulter, Ellenbogen und Sprunggelenk Korrekturoperationen an Ober-/Unterschenkel und im Bereich des Vorfußes arthroskopische Operationen von Knie, Schulter, Ellenbogen, Handgelenk und Sprunggelenk Rheuma-, Hand- und Fußchirurgie (volle Weiterbildungsermächtigung f. Rheuma- u. Handchirurgie) Traumatologie des Stütz- und Bewegungsapparates B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Minimal- invasive Wirbelsäulenchirurgie (sogenannte Schlüssellochmedizin) und Spondylodesetechniken, incl. ventraler WS- Eingriffe, künstliche Bandscheibe Endoprothetik von Hüfte, Knie, Schulter, Ellenbogen und Sprunggelenk Korrekturoperationen an Ober-/Unterschenkel und im Bereich des Vorfußes arthroskopische Operationen von Knie, Schulter, Rheuma-, Hand- und Fußchirurgie B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: - arthroskopische Operationen von Ellenbogen, Handgelenk und Sprunggelenk - ambulante Operationen

7 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und 315 Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, 2 I03 Eingriffe am Hüftgelenk I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und 238 Unterarm 4 I04 Ersatz des Kniegelenkes und Replantation am 186 Kniegelenk 5 I20 Eingriffe am Fuß I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule I16 Andere Eingriffe am Schultergelenk 82 8 I09 Verbindung mehrerer Wirbelkörper 76 9 I69 Knochenkrankheiten und spezifische 60 Gelenkerkrankungen 10 I13 Eingriffe an Knochen des Oberarmes und Unterschenkels 56 und am Sprunggelenk B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 M Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 2 M Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] 3 T Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate 4 M Sonstige Bandscheibenschäden 5 M Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] 6 M Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen 7 M Sonstige Erkrankungen der Wirbelkörper 8 M Rückenschmerzen 9 M75 92 Schulterläsionen 10 M42 59 Knochen-Knorpelverschleiß (Osteochondrose) der Wirbelsäule Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

8 Rang OPS- 301 Nummer (4-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Gelenkspiegelung mit Eingriff am Gelenkknorpel und den Menisken Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzund Steißbein Gelenkspiegelung Operationen an den Knochen des Mittelfußes und der Zehen Implantation eines künstlichen Kniegelenkes Entfernung von Implantaten nach operativer Versorgung von Knochenbrüchen Versorgung von Unterbrechungen der Knochenkontinuität mit Inplantaten zur Stabilisierung an der Wirbelsäule Offener Zweiteingiff an einem Gelenk Versteifungsoperation an der Wirbelsäule B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Rang EBM- in umgangssprachlicher Klarschrift Nummer (vollstellig) Diagnostische Gelenkspiegelung, ggf. einschl.entnahme von Gewebeproben aus Weichteilen, Knorpel oder Knochen und/oder Gelenkbinnenstrukturen Operation einer Einengung der Sehnengruppe der Hand oder des Fußes mit Entlastung von Nerven und Spaltung des Sehendurchtrittsortes, ggf. einschl. Freilegung des Nerven und/oder Freilegung der Sehnenscheiden und/oder Entfernung gutartiger Neubildungen Raffung, Verkürzung, Verlängerung oder plastische Ausschneidung einer Sehne, einer Muskelhülle, oder eines Muskels oder operative Lösung von Verwachsungen um eine Sehne, als selbstständige Leistung Entfernung von Osteosynthesematerial (z. B. Platten) aus einem kleinen Knochen Eröffnung eines Knochens und/oder vollständige oder teilweise Entfernung eines kleinen Knochens oder mehrer benachbarter kleiner Knochen, mit operativer Knochenbruchbehandlung Fälle absolut B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Innere Medizin / Schwerpunkt Diabetes

9 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Diagnostik und Therapie von Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 Stoffwechseleinstellung, Behandlung und strukturierte Schulung von Typ-1- und Typ-2-Diabetikern sowie diabetischen Kindern schwere Stoffwechselentgleisungen Behandlungen diabetischer Komplikationen sowie Folge- und Begleiterkrankungen: - diabetische Nephropathie, Neuropathie und Retinopathie - Herz- und Gefäßerkrankungen bei Diabetes - Behandlung des Diabetischen Fußes praekonzeptionelle Insulineinstellungen Stoffwechseleinstellungen mittels oraler Antidiabetika, konventioneller und intensivierter Insulintherapie, Insulinpumpentherapie Blutzucker / Tages-Nacht-Profile Stoffwechselführung während der Schwangerschaft B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Diagnostik und Therapie von Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 Stoffwechseleinstellung, Behandlung und strukturierte Schulung von Typ-1- und Typ-2-Diabetikern sowie diabetischen Kindern schwere Stoffwechselentgleisungen Diabetisches Fußsyndrom praekonzeptionelle Insulineinstellungen Stoffwechseleinstellungen mittels oraler Antidiabetika, konventioneller und intensivierter Insulintherapie, Insulinpumpentherapie Insulintherapie Diagnostik der Insulinresistenz Kardiovaskuläres Risikomanagement bei Diabetes Hypertonie bei Diabetes Herzinsuffizienz bei Diabtes B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Behandlungen diabetischer Komplikationen sowie Folge- und Begleiterkrankungen: - diabetische Nephropathie, Neuropathie insbesondere schmerzhafter und Retinopathie - Herz- und Gefäßerkrankungen bei Diabetes Hypoglykämie Diabetischer Gastroparese Diabetes und Schwangerschaft B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr

10 Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 K60 Diabetes mellitus K01 Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit 254 Komplikationen 3 F08 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen- 26 Maschine 4 O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme 9 5 F65 Krankheiten der kleinen Gefäße 5 6 J03 Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei 5 Geschwür oder Infektion / Entzündung 7 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven 5 8 F21 Andere OR-Prozeduren am Kreislaufsystem 5 9 F11 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere 4 Extremität und Zehen mit zusätzlichem Gefäßeingriff 10 F28 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere 4 Extremität und Zehen ohne Gefäßeingriff 11 F14 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne 3 Herz-Lungen-Maschine 12 I28 Andere Eingriffe am Bindegewebe 2 13 J02 Hauttransplantation / Lappenplastik an der unteren 2 Extremität bei Geschwür oder Infektion / Entzündung Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur 2 Hauptdiagnose B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 E Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mit spätem Beginn, nicht primär insulinabhängig 2 E Insulinabhängiger Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mit frühem Beginn 3 I70 15 Artherosklerose (Gefäßverkalkung) 4 E13 15 Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus 5 O24 9 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft 6 L97 8 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert 7 T82 6 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen 8 T87 2 Komplikationen, die für Replantation und Amputation bezeichnend sind 9 N18 2 Chronische Niereninsuffizienz 10 M54 1 Rückenschmerzen 11 M87 1 Knochennekrose 12 K52 1 Sonstige nichtinfektiöse Entzündung des Magens und des Darms 13 I89 1 Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten 14 I72 1 Sonstige krankhafte Blutgefäßerweiterung 15 K70 1 Alkoholische Leberkrankheit 16 L03 1 Bakterielle Entzündung der Unterhaut (Phlegmone) 17 J18 1 Lungenentzündung durch nicht bezeichneten Erreger 18 Z03 1 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen 19 I87 1 Sonstige Venenkrankheiten 20 T25 1 Verbrennung oder Verätzung der Knöchelregion und des Fußes Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

11 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS- 301 Nummer (4-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Amputation und Exartikulation Fuß Anlage einers anderen Bypasses oder Gefäßverbindung an Blutgefäßen Dieser Kode beschreibt die Art des Transplantates bei Transplantationen Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Andere Exzision von (erkrankten) Blutgefäßen und Transplantatentnahme Amputation und Exartikulation untere Extremität Operationen an den Knochen des Mittelfußes und der Zehen Inzision am Knochen Wiederholungseingriff nach einer Operation an Blutgefäßen Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle Inzision an Muskel, Sehne und Faszie B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Rang EBM- Nummer (vollstellig) in umgangssprachlicher Klarschrift Fälle absolut B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Gefäßchirurgie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Varizen-OP, Kryo-Chirurgie endoskopische Venenchirurgie Ulcus cruris Behandlung arterielle Rekonstruktionen

12 Bypass-OP an Aorta, Becken-, Bein-, Unterschenkel und Fuß-Arterien Carotis-Chirurgie diabetologische Fuß-Chirurgie Dialyse-Shunt-OP interventielle Radiologie ambulante Operationen B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Varizen-OP endoskopische Venenchirurgie Ulcus cruris Behandlung arterielle Rekonstruktionen Bypass-OP an Aorta, Becken-, Bein-, Unterschenkel und Fuß-Arterien Carotis-Chirurgie diabetologische Fuß-Chirurgie B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: ambulante Operationen B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F20 Unterbindung und Stripping von Krampfadern der Beine F08 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen- 128 Maschine 3 F14 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne 77 Herz-Lungen-Maschine 4 B04 Eingriffe an den hirnversorgenden Gefäßen 40 5 F65 Krankheiten der kleinen Gefäße 28 6 Z01 OR-Prozeduren bei anderen Zuständen, die zur 14 Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen, 7 F28 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere 8 Extremität und Zehen ohne Gefäßeingriff 8 F21 Andere OR-Prozeduren am Kreislaufsystem 8 9 K01 Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit 6 Komplikationen 10 J60 Hautgeschwür 6 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr

13 Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 I Artherosklerose (Gefäßverkalkung) 2 I Krampfadern der Beine 3 E11 71 Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mit spätem Beginn, nicht primär insulinabhängig 4 T82 62 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen 5 I65 44 Verschluß oder Verengung hirnversorgender Gefäße ohne Schlaganfall 6 Z49 15 Dialysebehandlung 7 L97 14 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert 8 I72 10 Sonstige krankhafte Blutgefäßerweiterung 9 I74 8 Arterielle Embolie oder Thrombose (Blutgefäß-Verschluss) 10 T81 6 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS- 301 Nummer (4-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Dieser Kode beschreibt die Art des Transplantates bei Transplantationen Krampfader-Operation Anlage einers anderen Bypasses oder Gefäßverbindung an Blutgefäßen Wiederholungseingriff nach einer Operation an Blutgefäßen Operative Entfernung von durch thrombotische Auflagerungen bedingten Einengungen von Arterien Erweiterungsplastik an verengten Blutgefäßen Andere Exzision von (erkrankten) Blutgefäßen und Transplantatentnahme Anlage einer arterio-venösen Gefäßverbindung Amputation und Exartikulation untere Extremität Inzision und Entfernung von Blutgerinseln aus Blutgefäßen B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Rang EBM- in umgangssprachlicher Klarschrift Nummer (vollstellig) Entfernung und/oder Unterbindung von oberflächlichen und tiefliegenden, erkrankten Venen Anlage einer Verbindung zwischen Arterie und Vene zur Blutwäsche Beseitigung einer Verbindung zwischen Arterie und Vene Fälle absolut

14 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Plastische Chirurgie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Defektdeckung nach Unfall oder Tumoroperationen, nach Verbrennungen oder bei chronischen Geschwüren - Verschieben von gesundem Gewebe - Freie Gewebeverpflanzung mit mikroskopischer Technik - Funktionswiederherstellung durch Verpflanzung von z.b. Sehnen, Nerven oder Knochen Narbenkorrektur nach Verbrennungen, Unfall oder Operationen u.a. durch - Kompression, Silikonfolie - Auflösung von behindernden Narbenzügen - Verkleinerung von Narbenplatten - Ersatz großer Narbenflächen durch Künstliche Haut - Abschleifen Verbesserung von Fehlbildungen - angeborenes Fehlen, z.b. eines großen Brustmuskels oder einer Brust Wiederaufbau der weiblichen Brust nach Krebsoperationen - Durch körpereigenes Gewebe wie Bauchfett oder Rückenmuskel - Durch Implantateinlage Umformung, z.b. - Brustverkleinerung in narbensparender Technik - Beseitigung großer Haut-/Fettschürzen ect. - Absaugen von Fettdepots - Korrektur einer Brustbildung beim Mann Ästhetische Operationen - Nasenplastiken, Lidplastiken - Ohrrekonstruktionen/ -anlegen - Facelift (Konventionell und endoskopisch, ganz oder partiell) - Liposuction - Brustvergrößerung, Bruststraffung etc. Laserchirurgie zur Behandlung von Hautveränderungen, Tätowierungen etc. ambulante Operationen B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Defektdeckung nach Unfall oder Tumoroperationen, nach Verbrennungen oder bei chronischen Geschwüren - Verschieben von gesundem Gewebe - Freie Gewebeverpflanzung mit mikroskopischer Technik - Funktionswiederherstellung durch Verpflanzung von z.b. Sehnen, Nerven oder Knochen

15 Narbenkorrektur nach Verbrennungen, Unfall oder Operationen u.a. durch - Kompression, Silikonfolie - Auflösung von behindernden Narbenzügen - Verkleinerung von Narbenplatten - Ersatz großer Narbenflächen durch Künstliche Haut - Abschleifen Verbesserung von Fehlbildungen - angeborenes Fehlen, z.b. eines großen Brustmuskels oder einer Brust Wiederaufbau der weiblichen Brust nach Krebsoperationen - Durch körpereigenes Gewebe wie Bauchfett oder Rückenmuskel - Durch Implantateinlage Umformung, z.b. - Brustverkleinerung in narbensparender Technik - Beseitigung großer Haut-/Fettschürzen ect. - Absaugen von Fettdepots - Korrektur einer Brustbildung beim Mann B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Ästhetische Operationen - Nasenplastiken, Lidplastiken - Ohrrekonstruktionen/ -anlegen - Facelift (Konventionell und endoskopisch, ganz oder partiell) - Liposuction - Brustvergrößerung, Bruststraffung etc. Laserchirurgie zur Behandlung von Hautveränderungen, Tätowierungen etc. ambulante Operationen B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 J15 Große Eingriffe an der weiblichen Brust außer bei 33 bösartiger Neubildung 2 J08 Andere Hauttransplantation und/oder Debridement 32 3 J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und weiblicher 18 Brust 4 J02 Hauttransplantation / Lappenplastik an der unteren 11 Extremität bei Geschwür oder Infektion / Entzündung 5 I02 Gewebe- und Hauttransplantation 10 6 D10 Verschiedene Eingriffe an der Nase 7 7 X06 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen 6 8 G08 Eingriffe bei Bauchwandbrüchen, Nabelbrüchen und 5 anderen Hernien, Alter > 0 Jahre 9 J14 Plastische Rekonstruktion der weiblichen Brust bei 4 bösartiger Neubildung 10 K07 Andere Eingriffe bei krankhaftem Übergewicht 4 11 J03 Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei 3 Geschwür oder Infektion / Entzündung 12 F21 Andere OR-Prozeduren am Kreislaufsystem 2

16 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 N62 29 Hypertrophie der Mamma [Brustdrüse] 2 C44 26 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut 3 L97 14 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert 4 L90 7 Atrophische Hautkrankheiten 5 T81 7 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht 6 T85 7 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate 7 M62 7 Sonstige Muskelkrankheiten 8 C50 6 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] 9 K43 4 Bauchwandbruch 10 E65 4 Lokalisierte Adipositas 11 D17 4 Gutartige Neubildung des Fettgewebes 12 L89 4 Dekubitalgeschwür 13 D48 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS- 301 Nummer (4-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut Mammareduktionsplastik Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Gewebereduktion an Haut und Unterhaut Plastische Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase [Septorhinoplastik] Operationen an der Brustwarze Andere Operationen an der Mamma Plastische Rekonstruktion von Bauchwand und Peritoneum

17 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Rang EBM- in umgangssprachlicher Klarschrift Nummer (vollstellig) Exzision von tiefliegendem Körpergewebe (z. B. Fettgewebe, Faszie, Muskulatur) oder Probeexzision aus tiefliegendem Körpergewebe oder aus einem Organ ohne Eröffnung einer Körperhöhle (z. B. Zunge) Operative Korrektur eines abstehenden Ohres, z. B. durch Ohrmuschelanlegeplastik mit Knorpelexzision und/oder operative Korrektur der Ohrmuschelform und/oder der Ohrmuschelgröße Plastische Korrektur der verengten oder erweiterten Lidspalte, der Lidfalte, einer Einwärtsstülpung des Lidrandes oder von Wimpernfehlstellungen, als selbstständige Leistung Operation der Lidsenkung (Ptosis) 6 Fälle absolut B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Anästhesie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) - Vollnarkosen mit Intubation oder Larynxmaske, überwiegend als TIVA (total intravenöse Anästhesie) - Regionalanästhesien (Spinal-, Peridual-, Plexusanästhesie) - invasive Schmerztherapie (Peridual-, Plexusanalgesie, Grenzstrangblockaden) B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: - Op s mit den Fachabteilungen Orthopädie, Gefäßchirurgie, Plastische Chirurgie (ambulant und stationär) - Intermediate Care (Intensivstation) mit 6 Betten - Eigenblutspende mit ca. 600 Eigenblutspenden im Jahr B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: - Schmerztherapie mit psychologischer Betreuung

18 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS- 301 Nummer (4-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Rang EBM- Nummer (vollstellig) in umgangssprachlicher Klarschrift Fälle absolut

19 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: 581 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 153 Innere Medizin / Schwerpunkt Diabetes 10,00 6,00 4, Gefäßchirurgie 3,00 0,00 3, Plastische Chirurgie 3,00 2,00 1, Orthopädie 14,00 7,00 5,00 Anästhesie 8,00 0,00 6,00 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 5

20 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil Prozentualer der examinierten Anteil der Krankenschweste Krankenschwestern/- pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ in (1 Jahr) 153 Innere Medizin / Schwerpunkt Diabetes 22,00 96,60 20,70 6, Gefäßchirurgie 8,00 96,60 20,70 6, Plastische Chirurgie 4,00 93,50 19,60 6, Orthopädie 42,00 93,50 19,60 6,60 Anästhesie 7,00 100,00 28,50 0,00 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

21 Leistungsbereich Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrat ja nein ja nein Krankenhaus Bundesdurchschnitt Aortenklappenchirurgie X X 0,00 100,00 Cholezystektomie X X 0,00 100,00 Gynäkologische Operationen X X 0,00 94,65 Herzschrittmacher-Erstimplantation X X 0,00 95,48 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel X X 0,00 100,00 Herzschrittmacher-Revision X X 0,00 74,03 Herztransplantation X X 0,00 94,26 Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne X X 81,00 95,85 subtrochantäre Frakturen) Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel X X 96,00 92,39 Karotis-Rekonstruktion X X 93,00 95,95 Knie-Totalendoprothese (TEP) X X 95,00 98,59 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel X X 96,00 97,38 Kombinierte Koronar- und X X 0,00 100,00 Aortenklappenchirurgie Koronarangiografie / Perkutane X X 0,00 99,96 transluminale Koronarangioplastie (PTCA) Koronarchirurgie X X 0,00 100,00 Mammachirurgie X X 0,00 91,68 Perinatalmedizin X X 0,00 99,31 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit X X 0,00 0,00 Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 Totalendoprothese (TEP) bei X X 97,00 98,44 Koxarthrose Summe 0,00 0,00 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) X Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

22 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Trotz des medizinischen Fortschritts ist es möglich, die Versorgung von Menschen, die an Typ-2-Diabetes erkrankt sind, noch zu verbessern. Häufig scheitert die Behandlung daran, dass sie nicht rechtzeitig und nicht immer angemessen erfolgt. Das kann Folgeerkrankungen nach sich ziehen, die die Betroffenen sehr belasten. Die Asklepios Klinik Birkenwerder beteiligt sich aktiv am Disease - Management - Programmen der AOK, dem AOK-Curaplan. Damit können Diabetiker sicher sein, frühst möglich die bestmögliche Versorgung zu bekommen. In speziellen Schulungen werden umfassende Informationen und Fähigkeiten vermittelt. Die Betroffenen lernen, kompetent mit ihrer Erkrankung umzugehen und können so aktiv das Behandlungsprogramm mitgestalten und ihre Lebensführung bewusster in die Hand nehmen. Bei dem Programm AOK-Curaplan Diabetes spielen auch Empfehlungen zur Behandlung eine wichtige Rolle. Diese stützen sich auf den aktuellen Stand der Wissenschaft. So werden zur Sicherheit des Patienten zum Beispiel nur solche Medikamente empfohlen, deren Nutzen und Sicherheit für Typ-2-Diabetiker in Studien eindeutig belegt wurden. Mit beachtet wird auch die Behandlung zusätzlicher Erkrankungen wie etwa Bluthochdruck, unter denen ein Typ-2-Diabetiker häufig leidet. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

23 Leistung OPS der Mindestmenge einbezogene (pro Jahr) n Leistung pro KH / pro Leistung wird im Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge (pro Jahr) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr (Ja/ Nein) pro KH (4a)/ pro gelistetem Operateur 1a 1b 2 3 4a 4b Komplexe Eingriffe am 5 Organsystem Ösophagus Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein x Nein y Nein Nein Nein Nein x Nein y Nein Nein Nein Nein x Nein y Nein Nein Nein Nein Nein x Nein Nein Nein Nein Nein x Nein Nein Nein Nein Nein x Nein x1 Nein x2 Nein x3 Nein x4 Nein xx Nein y Nein Nein Nein Nein Nein x Nein Nein Nein Nein Nein x Nein Nein Nein Nein Nein x Nein

24 5-427.x1 Nein x2 Nein x3 Nein x4 Nein xx Nein y Nein Nein Nein Nein Nein Nein x Nein Nein Nein Nein Nein x Nein x1 Nein x2 Nein x3 Nein x4 Nein xx Nein Komplexe Eingriffe am 5 Organsystem Pankreas Nein Nein Nein Nein x Nein Nein Nein Nein Nein Nein x Nein Nein Nein Nein Nein Nein x Nein Lebertransplantation Nein Nein Nein Nein Nein x Nein y Nein Nein Nein Nein Nein x Nein y Nein Nein Nein Nein x Nein y Nein Nierentransplantation Nein Nein Nein Nein 0 0 0

25 Stammzellentransplantati on Nein Nein x Nein y Nein [10-14] Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein x Nein y Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein x Nein y Nein 0 0 0

26 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1) Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung

27 Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Qualitätsphilosophie Qualitätsmanagement (QM) ist in der Unternehmensstrategie der ASKLEPIOS Gruppe verankert. Im Sinne der ASKLEPIOS Unternehmensgrundsätze Mensch-Medizin-Mitverantwortung betreiben wir in der ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder ein QM, das die Interessen und das Wohl der Patienten in den Vordergrund stellt. Qualitätsziele Höchstes Ziel aller Qualitätsbemühungen ist die kontinuierliche Steigerung der Zufriedenheit unserer Kunden. Dies sind zuerst die Patienten, aber auch Angehörige, Besucher, einweisende Ärzte, kooperierende Einrichtungen, Kostenträger etc. zählen wir zu unseren Kunden. Strategische Qualitätsziele der Klinik sind in Handlungsfeldern festgelegt und Bestandteil der jährlichen Gesamtzielplanung. Die Qualitätsziele orientieren sich am Leistungsspektrum, der Unternehmensstrategie, insbesondere aber auch an den Bedürfnissen und Erwartungen der Kunden und Mitarbeiter. Ziele des QM s der ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder: - Ausbau des internen QM-systems mit dem Ziel der Steigerung der Zufriedenheit unserer Kunden - freiwilliges Engagement im QM über das gesetzlich geforderte Maß - kontinuierliche Verbesserung und Weiterentwicklung des QM s (z.b. durch Schwachstellen- Analyse) - Aufdecken von Verbesserungspotentialen durch die regelmäßigen Qualitätsprüfungen, z.b. in der medizinisch-pflegerischen Versorgung und Behandlung, den Hotel- und Serviceleistungen - Förderung des Qualitätsbewusstseins durch Einbeziehung der Mitarbeiter Folgende Qualitätsziele wurden für das Jahr 2004 geplant: - Steigerung der Behandlungsqualität durch die Erarbeitung und Umsetzung von Behandlungspfaden - Zertifizierung nach dem Qualitätsmodell KTQ - Durchführung von Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, deren Auswertungen und Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen - Durchführung von Projekten und Qualitätszirkeln Davon abgeleitet wurden für die einzelnen Fachabteilungen folgende Ziele festgelegt: - Erhöhung der ambulanten Operationen - Erweiterung und Anpassung des prästationären Zentrums

28 QM-Ansatz Grundlage aller QM-Aktivitäten der Klinik ist das eigen entwickelte ASKLEPIOS Modell für Integriertes QM (AMIQ). Dieses in vier Bausteine gegliederte Modell umfasst die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Es erfolgt eine systematische Beschreibung und Überprüfung aller Abläufe und Strukturen, der Ausbau von Stärken, die Arbeit an Verbesserungspotentialen sowie die Messung und Überwachung der Qualität der medizinischen und pflegerischen Krankenhausbehandlung. Die Aspekte des AMIQ werden in der Klinik wie folgt umgesetzt: 1. Patientenorientierung Alle Aktivitäten im QM orientieren sich an den drei Hauptanliegen Mensch, Medizin, Mitverantwortung. Die aktiv in der täglichen Arbeit umgesetzt werden. Die Klinik führt eine ständige interne Patientenbefragung sowie alle zwei Jahren eine Patientenbefragung durch ein externes Institut durch, um die Zufriedenheit der Patienten zu ermitteln und die Versorgung zielgerichtet verbessern zu können. Folgende Maßnahmen wurden ergriffen: Erweiterung der Besuchszeiten Verbesserung der Information der Patienten (Info-Material, Aufklärung etc.) Verbesserung der Ausstattung der Patientenzimmer, Stationen sowie Cafeteria Verbesserung der Serviceleistungen 2. Verantwortung der Führung QM ist in der Klinik als Führungsaufgabe definiert. Die Klinikleitung sowie alle Abteilungsleiter sind verantwortlich in das QM eingebunden. Dieses erfolgt durch die gemeinsame jährliche Erstellung und Verabschiedung der Handlungsfelder (Qualitätsziele). Die Umsetzung der gesetzten Qualitätsziele liegt in der Verantwortung aller Leitungs- und Führungskräfte der Klinik. 3. Wirtschaftlichkeit Die Sicherstellung der bestmöglichen medizinischen Versorgung der Patienten ist selbstverständlich die erste und wichtigste Aufgabe unserer Klinik und ihrer Mitarbeiter. Die Qualität medizinischer Versorgung wird ständig überprüft, um sie auf einem hohen Niveau zu halten. Behandlungsprozesse werden Schritt für Schritt überprüft, um die qualitativen wie die ökonomischen Ergebnisse positiv zu beeinflussen. 4. Prozessorientierung Die ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder arbeitet im AMIQ-Baustein Prozess-Führung mit ärztlichen Leitlinien, Pflegestandards, Konzepten und Prozessbeschreibungen, die zu einer kontinuierlichen Prozessverbesserung beitragen. Dabei nimmt die Arbeit mit Behandlungspfaden insbesondere unter dem Eindruck der DRG- Einführung und der damit verbundenen Leistungsverdichtung einen breiten Raum ein. Zur Verbesserung der klinischen Abläufe und Sicherung der hohen Qualitätsstandards werden Behandlungspfade für die häufigsten Diagnosen entwickelt, der Anfang wurde mit den Pfaden für die Knie- TEP, die Schulung des Typ I-Diabetes, dem Cruraler Venenbypass und der Mammareduktionsplastik.

29 5. Mitarbeiterorientierung und beteiligung Im Abstand von zwei Jahren erfolgt in der Klinik eine Mitarbeiterbefragung, um deren Zufriedenheit mit ihrem Arbeitsplatz zu überprüfen. Ziel ist die kontinuierliche Steigerung der Zufriedenheit durch Schaffung eines optimalen Arbeitsumfeldes und optimaler Arbeitsbedingungen. Im AMIQ-Baustein Optimierung erfolgt die Bearbeitung der Verbesserungspotentiale in berufsgruppen- und hierarchieübergreifend Arbeitsgruppen. Alle Mitarbeiter tragen durch ihre konstruktive und engagierte Zusammenarbeit dazu bei, dass das QM in der Klinik erfolgreich arbeiten kann und sich selbst einer ständigen Evaluation unterzieht. Neben der Möglichkeit der Beteiligung in Qualitätszirkeln und Projektgruppen werden Mitarbeiter unserer Klinik durch folgende Maßnahmen beteiligt: jährliche Mitarbeiterbeurteilungs- und -entwicklungsgespräche externe und interne Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten regelmäßige Betriebsversammlungen Honorierung von Verbesserungsvorschlägen Maßnahmen im Arbeitsschutz (Optimierung von Arbeitsplätzen) 6. Zielorientierung und Flexibilität Durch die jährliche Gesamtzielplanung der Klinik, deren Bestandteil der Qualitätszielplan ist, wird eine Zielorientierung aller durchgeführten Qualitätsmaßnahmen und die Ausrichtung auf ein gemeinsames Ziel hin gewährleistet. Über permanent erhobene Leistungsindikatoren, Kennzahlen und Daten der internen und externen Qualitätssicherung erfolgt eine kontinuierliche Zielerreichungskontrolle. Bei eventuellen Abweichungen erfolgt eine sofortige Einleitung von Korrekturmaßnahmen. Zudem wird auf aktuelle Entwicklungen zeitnah und flexibel reagiert. Zielpläne werden ggf. angepasst. Einmal jährlich erfolgt eine Evaluation der Zielerreichung durch die Geschäftsführung. 7. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Grundsätzlich verfolgen wir bei allen Prozessen und Abläufen den Null-Fehler-Ansatz, d.h. es ist unser Ziel, Abläufe so zu strukturieren, dass ein optimales Ergebnis erzielt wird und Fehler möglichst vermieden werden. Dazu dient unser umfangreiches Prozessmanagement, verankert im AMIQ-Baustein Prozess-Führung. Kommt es trotzdem doch einmal zu einem Fehler, erfolgt eine Ursachen-Analyse mit dem Ziel der Vermeidung einer Wiederholung und als Chance zur Optimierung. Wir ermutigen und fordern Patienten, Angehörige, Besucher und unsere Kooperationspartner auf, Wünschen und Beschwerden zu äußern. Eine systematische Sammlung und Auswertung von Kundenwünschen und beschwerden erfolgt über: - regelmäßige Befragung von Patienten, Mitarbeitern und niedergelassenen Ärzten - Beschwerdestelle und feste Ansprechpartner für die Patienten - Lob- und Kummerkasten.

30 8. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Das AMIQ beinhaltet den kontinuierlichen Verbesserungszyklus. In der Umsetzung werden die AMIQ-Bewertungs- und Optimierungsphase in einem ca. 1-jährigen Rhythmus durchlaufen. Nach dem Erstellen einer sog. Selbstbewertung (Schwachstellen-Analyse), dem Unterziehen einer Fremdbewertung (Überprüfung durch externe Gutachter) erfolgt die Optimierung der identifizierten Verbesserungspotentiale in Qualitätszirkeln und Projektgruppen. Diese gehen nach erfolgreicher Umsetzung wieder in die nächste Selbstbewertung ein und werden in der anschließenden Fremdbewertung einer Überprüfung unterzogen. Sowohl an der Bewertung als auch an der Optimierung werden Mitarbeiter aller Klinikbereiche beteiligt. Dieser Kreislauf wurde bereits mehrfach in der Klinik durchlaufen. Die Fremdbewertungen waren: 1997 Zertifizierung nach DIN ISO 9000ff sowie Überwachungsaudits 1998 u Bewerbung um Ludwig-Erhard-Preis (nach dem EFQM-Modell) 2002 Erhalt des Qualitätspreises Berlin-Brandenburg 2003 Bewerbung um Ludwig-Erhard-Preis 2004 Im November sehr erfolgreich die KTQ- Zertifizierung bestanden. Kommunikation der Qualitätspolitik Qualitätsziele und -aktivitäten der Klinik kommunizieren wir gegenüber unseren Patienten und Mitarbeitern, sowie gegenüber der Öffentlichkeit. Hierzu nutzen wir folgende Maßnahmen: - Veranstaltungen für Patienten, Besucher und interessierte Öffentlichkeit, z.b. Diabetiker- Tag, Tag der offenen Tür - Einladung niedergelassener Ärzte zu fachlichen Fortbildungen - Jährlicher Qualitätsbericht - Informationsbroschüren für Kunden. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Im Folgenden werden die Strukturen des Qualitätsmanagements in der ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder beschrieben. Die Organisation ist in der Geschäftsordnung des Qualitätsmanagements unter Nennung der Verantwortlichen, Aufgaben und Kompetenzen eindeutig geregelt. Geschäftsführung: Die Hauptverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt beim Geschäftsführer. Aufgaben: - Sicherstellung der Einhaltung der festgelegten Qualitätspolitik und der Qualitätszielplanung - Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

31 Qualitätsmanagementbeauftragter: Der Qualitätsbeauftragte berät die Geschäftsführung in Stabsfunktion. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordination bzgl. Struktur, Planung und Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben: - Organisation, Koordinierung und Betreuung aller Maßnahmen im Qualitätsmanagement - Initiierung, Steuerung und Begleitung von Qualitätsprojekten - Beratung der Geschäftsführung im Bereich Qualitätsmanagement - quartalsmäßige Berichterstattung an die Geschäftsführung zum aktuellen Stand des Qualitätsmanagements - Koordinierung der Tätigkeit von Qualitätszirkeln und Projektgruppen - Information der Klinikmitarbeiter über die Maßnahmen im Qualitätsmanagement - Auswertung des Beschwerdemanagements Abteilungsleiter: Verantwortliche für das Qualitätsmanagement in ihren Abteilungen, Multiplikatoren, Weitergabe von Informationen hinsichtlich des Qualitätsmanagements. Qualitätslenkungsausschuss (Zielkonferenz): Am 2-monatlichen Qualitätslenkungsausschuss (QLA) nehmen die Führungskräfte unseres Hauses teil: Geschäftsführung, Ärztlicher Direktor, Pflegedienstleitung, Chefärzte, Abteilungsleiter, der Qualitätsmanagementbeauftragte sowie der Betriebsrat. Der QLA steuert die qualitätsbezogenen Aktivitäten und gibt damit der Qualitätsentwicklung eine gemeinsame Richtung. Aufgaben: - Sicherstellung der Einhaltung der festgelegten Qualitätspolitik - Koordinierung der Qualitätsmanagement-Aktivitäten - Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen - Einrichtung von Qualitätszirkeln, Projektgruppen Qualitätszirkel: Aufgabe: Erarbeitung von Lösungsvorschlägen zu einem vorgegebenen Thema (meist ablauforganisatorisch) aus dem QLA oder aus Feedbackberichten (z.b. von Befragungen oder Zertifizierungen) Teilnehmer: Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen, je nach Themenstellung, mind. 1 Mitarbeiter jedes Bereiches, der von der Thematik betroffen ist Qualitätszirkel arbeiteten zum Beispiel zu folgenden Themen: Interne und externe Patientenverlegung, Weitervermittlung von Telefongesprächen, Op-Wechselzeiten, Annahme und Aufnahme von Notfällen, Wegeleitsystem und Orientierung im Krankenhaus.

32 Projektgruppe: Aufgabe: konzeptionelle Bearbeitung eines vorgegebenen Themas aus dem QLA oder aus Feedbackberichten (z.b. von Befragungen oder Zertifizierungen) Teilnehmer: Fachexperten hinsichtlich der Thematik Zum Beispiel wurden Projekte zu folgenden Themen bearbeitet: KTQ-Zertifizierungsreife erreichen, Behandlungspfade entwickeln und daraus Behandlungsschemen für Patienten entwickeln, Marketingkonzept anhand der Vision umsetzen. Gremien: Weitere Gremien sind die Hygienekommission sowie der Arbeitsschutzausschuss und die Arzneimittel-Kommission. Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen zu den Bereichen Krankenhaushygiene, Arbeitsschutz und Arzneimittelwesen. Alle Gremien agieren im Rahmen einer Geschäftsordnung. Projektbezogene Arbeitsgruppen werden nach Bedarf gegründet. Zentrale Dienste Qualitätsmanagement der ASKLEPIOS Kliniken GmbH Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erhält die ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder durch die Zentralen Dienste Qualitätsmanagement der ASKLEPIOS Kliniken GmbH. Hierfür stehen Fachexperten für Qualitäts- und Projektmanagement zur Verfügung. Aufgaben: - Beratung der Kliniken der ASKLEPIOS Gruppe im Bereich Qualitätsmanagement - Unterstützung der Qualitätsbeauftragten in den Kliniken bei der Ausübung ihrer Tätigkeiten im Qualitätsmanagement - Projektmanagement und Projektcontrolling, z.b. Erstellung von Projektzeitplänen gemeinsam mit den Kliniken, Überwachung der Einhaltung der Projektzeitpläne - Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement - Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B. Durchführung von Fremdbewertungen/Audits

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