Freedom worldwide health insurance claim form

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1 Freedom worldwide health insurance claim form Nur ambulante ärztliche Behandlung / Outpatient medical treatment only Bitte denken Sie daran, diese wichtigen Punkte beim Ausfüllen Antragsformular: / Please remember these important points when completing your claim form: 1. Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus. Unvollständige Angaben können dazu führen, dass es Verzögerungen in der Erstattung Ihres Anspruchs gibt. Please complete this form in full as failure to do so may delay payment of your claim. 2. Wenn Sie uns Ihren Antrag auf Erstattung schicken, fügen Sie bitte eine Kopie des Rezeptes bei (beim Antrag auf Erstattung der Medikamentenkosten) bei. Quittungen und Kreditkartenabrechnungen werden nicht akzeptiert. Sie müssen die Rechnung im Original mit den detailliert aufgeführten Angaben für jeden Betrag, den Sie verauslagt haben, beifügen. You must attach the original itemised invoice for each amount paid by you when you send us your claim along with a copy of the prescription if you are claiming for medication costs receipts and credit card statements will not be accepted. 3. Füllen Sie einen Erstattungsantrag für jede Person und jede Krankheit aus, für die Sie Erstattung beantragen. Complete one claim form for each person and for each condition you are claiming for. 4. Bitte schicken Sie uns Ihren Antrag auf Erstattung so schnell wie möglich zu, jedoch nicht später als sechs Monate nach der Behandlung.. Please send your claim to us as soon as possible but no later than six months after the treatment. 5. Wenn Sie Hilfe beim Ausfüllen Ihres Antrags benötigen, rufen Sie bitte MSH International (unser Berater für Erstattungen, die Kunden im Ausland betreffen) unter oder schicken Sie eine an If you need any assistance with your claim, please call MSH International (our appointed claims handler for overseas claims) on or on 1. Angaben des Versicherungsnehmers - auszufüllen vom Versicherungsnehmer/ Policyholder s details - to be completed by the policyholder Versicherungsnummer (auf Ihrem Versicherungsschein): Policy number (found on your certificate of insurance): Name / Surname: Vorname(n) / First name(s): Geburtsdatum:/ Date of Birth: Korrespondenzadresse:/ Full correspondence address: Tagestelefonnummer (inc. Landes und Ortsvorwahl): / Daytime phone number (inc. country code and area code): Abendtelefonnummer (inc. Landes und Ortsvorwahl): / Evening phone number (inc. country code and area code): / address: 2. Patientendetails (falls abweichend) auszufüllen vom Versicherungsnehmer, falls der Patient 18 Jahre alt ist oder darunter / Patient s details (if different) to be completed by the policyholder if the patient is 18 or under Name / Surname: Vorname(n) / First name(s): Geburtsdatum:/ Date of Birth:

2 3. Details des Antrags auf Erstattung / Claim details Bitte stellen Sie sicher, dass alle Informationen, die Sie uns in diesem Bereich geben, wahr, genau und vollständig sind. Wenn wir zu einem späteren Zeitpunkt feststellen, dass das nicht zutrifft, behalten wir uns das Recht vor, Ihren Antrag abzulehnen und alle Gelder zurückzufordern, die wir schon ausgezahlt haben. Wir behalten uns ebenfalls vor, Ihren Versicherungsschutz zu kündigen. Please make sure all information you give us in this section is true, accurate and complete. If we later discover it is not, we reserve the right to refuse your claim and recover any monies we have already paid out. We may also cancel your policy. 3.1 Was war der Grund für die medizinische Behandlung? Bitte beschreiben Sie die Erkrankung / Symptome. What was the reason for seeking medical treatment? Please describe the medical condition / symptoms. 3.2 Haben Sie bereits Erstattung(en) für diese Erkrankung über Ihren Freedom Krankenschutz beantragt? Falls ja, geben Sie bitte die Bearbeitungsnummer an. Have you already claimed for this condition under your Freedom policy? If yes, please give the claim number. 3.3 Welche Behandlung haben Sie bisher erhalten? Bitte geben Daten. What treatment have you received so far? Please give dates. 3.4 Wie lange haben Sie schon diese Erkrankung / Symptome? Bitte geben Daten. How long have you had this medical condition / symptoms? Please give dates. 3.5 Benötigen Sie noch weitere medizinische Behandlung für diese Erkrankung? Falls ja, geben Sie bitte Details und mögliche Daten. Do you need further treatment for this medical condition / symptoms? If yes, please give details and likely dates. 3.6 Sind Sie bereits gegen diese Krankheit/Symptome behandelt worden, bevor Ihr Versicherungsschutz begann? Falls ja, führen Sie bitte Einzelheiten mit Daten auf. Have you been treated for this medical condition / symptoms before your cover started? If yes, please give details with dates. 3.7 Bitte listen Sie alle Medikamente auf, die Sie für diese Krankheit/Symptome einnehmen. Please list any medication you take for this medical condition / symptoms.

3 4. Angaben über die medizinischen Ausgaben, für die Sie eine Erstattung beantragen/ Details of the medical expenses you are claiming for Alle detaillierten Rechnungen und Zahlungsnachweise, die mit diesem Antrag auf Erstattung in Verbindung stehen, sollten diesem Antrag zusammen mit relevanten medizinischen Zertifikaten, Verordnungen, Patientenbriefen und sonstiger Korrespondenz beigefügt werden. Rechnungen sollten auf Briefpapier, das klar und unmissverständlich den Namen, die Adresse und die Kontaktdaten des behandelnden Arztes oder der Einrichtung angibt, wo die Behandlung durchgeführt wurde. Alle Zahlungen werden in der Währung abgewickelt, die auf Ihrer Police festgehalten ist; es sei denn, Sie wünschen eine andere Regelung All itemised invoices and proof of payments related to this claim should be attached to this claim form along with copies of relevant medical certificates, prescriptions, clinic letters and other correspondence. Invoices should be on headed paper clearly showing the name, address and contact details of the relevant medical practitioner or facility where treatment was received. All payments will be made to you in the currency your policy operates in unless you ask us otherwise. Wenn Sie eine Barerstattung für einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus beantragen, in dem eine Behandlung kostenfrei an Ihnen oder dem Patienten durchgeführt wurde, fügen Sie bitte eine Kopie des Aufnahme-/Entlassungsformulars des Krankenhauses, in dem Sie behandelt wurden, bei. If you are claiming the hospital in-patient cash benefit where treatment has been received at no cost to you or the patient, please include a copy of the admission and discharge form(s) from the hospital where treatment was provided. Name des Dienstleisters (zb Name des Krankenhauses, der Klinik oder Arzt) Name of service provider (for example, name of hospital, clinic or doctor) Durchgeführte Behandlung (zb Beratung, Physiotherapie, Rezept) Treatment received (for example, consultation, physiotherapy, prescription) Zeitpunkt der Behandlung Date of treatment Betrag der Rechnung Amount of the bill Ist diese Rechnung von Ihnen bezahlt worden? Has this bill been paid by you?

4 5. Zahlungsdetails / Payment details Wenn Sie eine Barerstattung für einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus beantragen, in dem eine Behandlung kostenfrei an Ihnen oder dem Patienten durchgeführt wurde, fügen Sie bitte eine Kopie des Aufnahme-/Entlassungsformulars des Krankenhauses, in dem Sie behandelt wurden, bei. If you have already paid the invoices yourself, we will reimburse you by bank transfer directly to your bank account as this is the quickest and safest method of reimbursement. We can also reimburse by cheque but payment will take longer to reach you. Please note we cannot reimburse to credit or debit cards. Bevorzugte Zahlungsmethode (bitte ankreuzen) Banküberweisung Scheck Preferred payment method (please tick) Bank transfer Cheque 5.1 Überweisung bitte füllen Sie dieses Formular für Banküberweisungen vollständig aus. Wenn Sie von uns früher schon problemlos erfolgte Überweisungen erhalten haben, werden wir die gleichen Detailangaben benutzen und es ist nicht notwendig, dass Sie das Formular ausfüllen, es sei denn, die Angaben haben sich geändert. Bank transfer please complete this information for bank transfer payments. If you have had a previous successful bank transfer from us, we will use the same details for this transfer and you do not need to complete these details again unless they have changed. Name der Bank: Bank name: Bankadresse: Bank address: Name des Kontoinhabers Account holder name(s) Kontonummer: Account number: Sort code: Sort code: BIC / Swift code: BIC / Swift code: IBAN (falls erforderlich): IBAN (if required) Die gewünschten Informationen können je nach Land, in dem Ihre Bank ihren Sitz hat, variieren. Wenn Sie Unterstützung benötigen, sprechen Sie bitte mit Ihrer örtlichen Filiale. Sie sollten sicherstellen, dass Ihr Konto Überweisungen in ausländischer Währung erhalten kann und Sie sollten sich darüber im Klaren sein, dass wir nicht verantwortlich sind für verkürzte Erstattungen, die durch Fluktuationen des Wechselkurses oder Bankgebühren entstehen. The information required can vary depending on the country your bank is based in. If you need assistance, please speak to your local bank branch. You should make sure that your bank account is able to receive foreign currency transfers and be aware that we will not be responsible for any shortfall in reimbursement caused by exchange rate fluctuations or bank charges. 5.2 Scheck alle Schecks werden zahlbar gestellt auf den Versicherungsnehmer und an die Adresse geschickt, die in Teil 1 angegeben wurde. Cheque all cheques will be paid to the policyholder and sent to the correspondence address provided in section one.

5 6. Sonstige Versicherungen / Ansprüchen Dritter / Other insurance policies / third party claims 6.1 Haben Sie eine andere Gesundheits- oder Reiseversicherungspolice, die diese Kosten abdecken könnte Do you have any other health or travel insurance policy that could cover these costs? 6.2 Glauben Sie, dass Ihre Krankheit oder Verletzung durch eine andere Person oder Gesellschaft verursacht wurde? Do you believe that your illness or injury was caused by another person or company? Wenn Sie eine dieser beiden Fragen oder beide mit Ja beantwortet haben, sind wir vielleicht in der Lage, einen Teil unserer Kosten von der anderen Versicherung oder der Person oder Gesellschaft, die Ihre Krankheit oder Verletzung verursacht hat, zurück zu fordern. Wir werden Sie wegen weiterer Details ansprechen. Bitte beachten Sie aber, dass das keine Auswirkungen auf Ihren Antrag bei uns haben wird. If you have answered yes to either of these questions, we may be able to claim some or all of our costs back from the other insurance company or the person or company that caused your illness or injury. We will contact you for further details but please note that this will not affect your claim with us. 7. Schwangerschaft und Mutterschaft nur Ansprüche / Pregnancy and maternity claims only 7.1 Ist die Schwangerschaft eine Folge der Fruchtbarkeitsbehandlung wie die Verwendung von Medikamenten oder die Fruchtbarkeit Befruchtung Methoden wie IVF? Wenn ja, geben Sie bitte unten: Is the pregnancy a result of fertility treatment such as use of fertility medicines or assisted conception methods such as IVF? If yes, please provide details below: 7.2 Wann ist der Stichtag? What is the estimated date of delivery? 8. Alle anderen Informationen / Any other information Gibt es zusätzliche Informationen, die Sie uns im Zusammenhang mit Ihrem Antrag auf Schadenersatz geben möchten? Falls ja, benutzen Sie bitte das unten angeführte Feld. Is there any other information you would like to give us in respect of your claim? If yes, please use the space below. 9. Erklärung - lesen Sie bitte diesen Abschnitt vor der Unterzeichnung Abschnitt 10 / Declaration please read this section before signing section 10 Ich erkläre hiermit, dass alle Details in diesem Antrag nach bestem Wissen und Glauben wahr, genau und vollständig sind und dass ich keine Details ausgelassen habe, die für diesen Antrag von Bedeutung sind oder falsche, irreführende oder unvollständige Informationen zur Verfügung gestellt habe. I declare that, to the best of my knowledge and belief, all the details given on this claim form are true, accurate and complete and that I have not missed out any details that are relevant to this claim or provided false, misleading or incomplete information. Ich stimme zu, dass ich, wenn dieser Antrag im Ganzen oder in Teilen betrügerisch ist, unter Umständen eine Straftat begehe. Das kann möglicherweise den Gesundheitsplan ungültig machen und mich der Strafverfolgung unterwerfen. I agree that if this claim is found to be fraudulent, in whole or in part, I may be committing a criminal offence and that this may invalidate the plan and make me liable to prosecution.

6 Erklärung (Fortsetzung) / Declaration (continued) Ich ermächtige und fordere jede Person oder Institution auf, (einschließlich, aber nicht begrenzt auf, Krankenhäuser, Ärzte, Schwestern/Pfleger und andere professionelle Dienstleister auf diesem Gebiet) die mich mit medizinischer Beratung oder Behandlung im Zusammenhang mit diesem Antrag versorgt haben, vernünftige Informationen für den Fall bereit zu stellen, dass die Freedom Health Insurance, oder eine autorisierte Person, die im Namen/Auftrag der Freedom Health Insurance handelt, diese im Zusammenhang mit diesem Antrag zum Zwecke der Anerkennung des Anspruchs nachfragt. I authorise and request any person or medical institution (including, but not limited to, hospitals, doctors, nurses and other health professionals) who has provided me with medical advice or treatment in connection with this claim to provide reasonable information that Freedom Health Insurance, or any authorised administrator acting on behalf of Freedom Health Insurance, may request from them in connection with this claim for the purpose of validating my claim. Ich bestätige, dass ich meine ausdrückliche Zustimmung innerhalb der Vorkehrungen des Datenschutzgesetzes von 1998 erteile (für mich und jedes Familienmitglied, das in diesem Formular angegeben ist), dass Freedom Health Insurance oder eine autorisierte Person, die im Namen/Auftrag von Freedom Health Insurance handelt, unsere persönlichen Informationen im Zusammenhang mit diesem Antrag, verarbeitet. Ich habe die nachfolgende Erklärung gelesen und verstanden I confirm that I give explicit consent, within the provisions of the Data Protection Act 1998, (on behalf of myself and any family member specified in this form) for reasonable information that Freedom Health Insurance, or any authorised administrator acting on behalf of Freedom Health Insurance, to process our personal information in connection with this claim. I have read and understood the data protection statement below: Datenschutzerklärung / Data protection statement Die persönlichen und sensiblen Informationen ( your data ), die Sie auf diesem Antragsformular angeben, werden für Zwecke der Antragsbearbeitung von Freedom Health Insurance ( data controller ) im Namen des Versicherers verwendet (inklusive der Unterschrift, der Bewertung und Bearbeitung der Zahlung des Anspruchs, der Rückversicherung und der Überprüfung auf Betrug/arglistige Täuschung und Verhinderung). The personal and sensitive information ( your data ) you supply on this claim form will be used for the purposes of claims administration (including underwriting, assessing and processing claims payments, reinsurance and fraud investigation and prevention) by Freedom Health Insurance ( data controller ) on behalf of the insurer. Die Freedom Health Insurance hat MSH International beauftragt, in ihrem Namen die Abwicklung aller Ansprüche wahrzunehmen, die im Zusammenhang mit weltweit abgeschlossenen Freedom Policen entstehen. MSH International wird Ihre Daten ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung Ihres Antrags verarbeiten und die gesamte Datenverarbeitung, die von MSH International ausgeführt wird, ist Gegenstand von vertraglich festgelegten Einschränkungen in Bezug auf Vertraulichkeit und Sicherheit zusätzlich zu den Verpflichtungen, die durch die aktuelle Datenschutzgesetzgebung auferlegt sind. Freedom Health Insurance has appointed MSH International to administer all claims under the Freedom worldwide policy on its behalf. MSH International will only process your data for the sole purpose of administering your claim and all data processing carried out by MSH International on behalf of Freedom Health Insurance is subject to contractual restrictions with regard to confidentiality and security in addition to the obligations imposed by current data protection legislation. Es kann von Zeit zu Zeit notwendig werden, dass Ihre Daten außerhalb des europäischen Wirtschaftsgebietes gelangen. Dann zum Beispiel, um die Zahlung von medizinischen Behandlungskosten in einem ausländischen Krankenhaus zu garantieren. Freedom International Insurance wird alle vernünftigen Schritte unternehmen, um sicher zu stellen, dass jede Organisation, die zur Weiterverarbeitung Ihrer Daten in diesen Situationen eingeschaltet wird, angemessene Garantien in Bezug auf seine technischen und organisatorischen Sicherheitsmaßnahmen vorweist und dass die Weiterleitung und die Verarbeitung Ihrer Daten in Übereinstimmung ist mit allen relevanten Schutz- und Geheimhaltungsgesetzen. From time to time, it may be necessary to process your data outside of the European Economic Area (EEA) for example, in order to guarantee payment of medical treatment costs in an overseas hospital. Freedom Health Insurance will take all reasonable steps to ensure any organisation used to process your data in these situations provides appropriate guarantees in respect of its technical and organisational security measures and that the transfer and processing of your data complies with all relevant data protection and privacy laws.

7 10. Unterschrift / Signature Wenn Sie alle Abschnitte des Erstattungsformulars vollständig ausgefüllt haben und die Erklärung in Abschnitt 7 gelesen haben, unterschreiben Sie bitte nachfolgend mit Datum. Bitte beachten Sie, dass der Inhaber der Police, wie in Abschnitt 1 benannt, nachfolgend für alle Anträge auf Schadenersatz mit Datum unterschreiben muss When you have completed all sections of the claim form, and read the declaration in section nine, please sign and date below. Please note that the policyholder named in section one must sign and date below for all claims. Versicherungsnehmer Unterschrift: Policyholder s signature: Datum: Date: Unterschrift des Patienten (falls abweichend, und der Patient ist 18 oder älter : Patient s signature (if different and the patient is 18 or over): Datum: Date: Wo Sie Ihre ausgefüllten Antragsformular senden Where to send your completed claim form Per post: / By post: Freedom worldwide claims department c/o MSH International Dubai Office 304, Level 3, Liberty House DIFC, PO Box Dubai UNITED ARAB EMIRATES oder: / or: Freedom Health Insurance Bourne Gate, 25 Bourne Valley Road Poole, Dorset BH12 1DY UNITED KINGDOM Per / By oder: / or: Wenn Sie Ihren Antrag per schicken, stellen Sie bitte sicher, dass Sie deutliche und vollständige Kopien aller Rechnungen und anderer relevanter Korrespondenz beifügen. Sie müssen uns die Kopien nicht zusätzlich per Post schicken; aber bewahren Sie die Originale bitte sicher auf für den Fall, dass wir später darum bitten diese einzusehen. If you send your claim by , please make sure you include clear and complete copies of all invoices and other relevant correspondence. You don t need to send us copies by post as well but please keep the originals safely in case we ask to see them later.