Anamnesebogen. Dr. Jochen Terwelp. Liebe Patientin, lieber Patient,

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1 Liebe Patientin, lieber Patient, einer adäquaten Therapie geht immer eine intensive Anamnese und Befunderhebung voraus. Daher benötigen wir von Ihnen folgende Informationen, um uns individuell auf Sie einzustellen und die Behandlung planen zu können. Jeder unserer Untersuchungen bzw. Behandlungen geht natürlich das ärztliche Gespräch voraus, in dem Sie Fragen und Unklarheiten klären, sowie Wünsche äußern können. Die von Ihnen angegebenen Daten werden von uns vertraulich im Rahmen der ärztlichen Schweigepflicht behandelt und nur mit Ihrer Einverständniserklärung an dritte Personen weitergegeben. Bitte beantworten Sie folgende Fragen sorgfältig. Vielen Dank! Ihr Praxisteam 1. Patientendaten Straße / Nr. PLZ / Ort Telefon privat Telefon geschäftlich Telefon mobil -Adresse Beruf Arbeitgeber / Ort Geburtsdatum Krankenkasse

2 Wenn Sie nicht selbst krankenversichert sind, wer ist der Versicherte? Geburtsdatum Falls bei Ihrer Behandlung eine Zuzahlung anfällt: An wen soll die Rechnung gehen? Straße / Nr. PLZ / Ort Sind Sie beihilfeberechtigt? 2. Anliegen Warum begeben Sie sich in zahnärztliche Behandlung? Kontrolluntersuchung? Beratungsgespräch? Wenn ja, über: Zahnersatz (Implantate, Brücken etc.) Füllungstherapie Zahnfleischveränderungen Ästhetische Veränderungen

3 Haben Sie Zahnschmerzen? Wenn ja, wo? Haben Sie häufiges Zahnfleischbluten? Wann wurden Sie das letzte Mal im Kopfbereich geröntgt? 3. Allgemeiner Gesundheitszustand Waren Sie bis vor Kurzem oder sind Sie noch in ärtzlicher Behandlung? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Liegt eine Unverträglichkeit gegenüber gewissen Medikamenten vor? Liegen Allergien vor? Wenn ja, welche? Wenn ja, gegen welche? Wenn ja, gegen welche? Heuschnupfen Asthma Hautausschläge Latex zahnärztliche Betäubungen Penicillin Jod Haben Sie einen Allergiepass?

4 Leiden oder litten Sie an einer Erkrankung in folgenden Bereichen? Erkrankungen des Herzens (Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit etc.) Erkrankungen des Kreislaufs Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Störungen der Blutgerinnung, häufiges Nachbluten Blutarmut Schlaganfall Erkrankungen der Leber (z. B. Hepatitis) Zuckerkrankheit (zuletzt gemessener Wert: ) Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Erkrankungen der Nieren Erkrankungen der Nerven Anfallsleiden/Krampfleiden (z. B. Epilepsie) Migräne Erkrankungen der Schilddrüse Infektionskrankheiten (z. B. Tbc, AIDS etc) Rheuma Unfall, Verletzungen, Operationen

5 Haben Sie andere ernsthafte Erkrankungen, die noch nicht aufgeführt wurden? Besteht eine Schwangerschaft oder die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft? 4. Zu Ihrer Information Möchten Sie an die nächste Kontrolluntersuchung erinnert werden? Wenn ja, wie? telefonisch per Post per Ort/Datum Unterschrift

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