Vorsorgen und Verfügen Äußerungen des Patientenwillens für lebensentscheidende Situationen

Transkript

1 Vorsorgen und Verfügen Äußerungen des Patientenwillens für lebensentscheidende Situationen Therapiebegrenzung, Therapieabbruch (k)ein Thema in der Geriatrie? OA Mag. Dr. Markus Gosch, MAS Abt. für Innere Medizin, LKH Hochzirl Anna Dengel-Haus

2 Tod und Sterben sind zu ernste Angelegenheiten, um sie Ärzten allein zu überlassen. Das ärztliche Gewissen sollte nicht allein Maßstab für die Behandlung sein. Diese Entscheidung ist aber auch zu ernst, um sie Juristen allein zu überlassen Arnd May 1998

3 Ich möchte nicht eines natürlichen Todes sterben, weil der natürlichste Tod der schlimmstmögliche ist Martin Walser 2001 Ich will weder irgendjemand ein tödliches Medikament geben, wenn ich darum gebeten werde, noch will ich in dieser Hinsicht einen Rat erteilen Teil des Hippokratischen Eides

4 Der Fall Eine betagte Patientin wird in einem kritischen Zustand eingeliefert. Die Frau, eine herzkranke Alkoholikerin mit Lebercirrhose und beginnendem akutem Lungenversagen, hat eine handschriftliche Nichtwiederbelebungsanweisung bei sich. Die Ärztin unterbricht daraufhin die Notfallversorgung und befragt kurz die Patientin. Diese bestätigt, dass sie nicht intubiert und beatmet werden will. Die Tochter der Frau, die zwischenzeitlich verständigt wurde und die erst nicht ins Krankenhaus kommen will, erscheint schließlich doch. Im Verlauf wird deutlich, dass zwischen Mutter und Tochter Konflikte bestehen. Die Tochter will nichts unternehmen, damit ihre Mutter die DNR-Order zurückzieht. Bei einer plötzlichen Verschlechterung der Mutter ändert sie jedoch ihre Meinung und verlangt, dass die Ärzte alles unternehmen sollen, um ihre Mutter wiederzubeleben.

5 A B Reanimation Intubation keine Reanimation keine Intubation Patientin überlebt (A1) Outcome? (A2) Tod der Patientin

6 Rechtliche Fragen? Hat der(die) Patient(in) eine Patientenverfügung? Wenn ja, in welcher Form liegt diese vor? Ist die vorliegende Form bindend für Sie als Arzt? Welche Bedeutung hat die mündliche Meinungsäußerung? Welche Bedeutung hat die Meinung der Angehörigen? Wird eine Entscheidung auf medizinische Fakten rechtlich halten? Müssen Sie in jedem Fall reanimieren/therapieren?

7 Entscheidung Hat der(die) Patient(in) eine Patientenverfügung? Wenn ja, in welcher Form liegt diese vor? Ist die vorliegende Form bindend für Sie als Arzt? Welche Bedeutung hat die mündliche Meinungsäußerung? Welche Bedeutung hat die Meinung der Angehörigen? Wird eine Entscheidung auf medizinische Fakten rechtlich halten? Müssen Sie in jedem Fall reanimieren/therapieren?

8 Statistische Bedeutung des Therapieabbruches Turner et al. 1996: 81,5% aller Todesfälle nach Therapiereduktion bzw. Therapieabbruch (Royal Brompton National Heart and Lung Hospital) Groote Schnur Krankenhaus in Kapstadt 86,7% (Chirurgische Intensivstation) in der Weltliteratur : 50-80%

9 72,6 % der Verstorbenen erhielten eine Therapiebeschränkung (10% der Patienten) In 33 % erfolgte ein Therapieabbruch The Ethicus-Studie

10 bei 23 % der Verstorbenen in Pflegeheimen in den Niederlanden erfolgte vor dem Ableben eine Beendigung der artifiziellen Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr Onwuteaka-Philipsen 2001

11 Häufigkeit von of end-of-life decisions (ELDs) im niedergelassenen Bereich in Belgien, 1998 Plötzliche Todesfälle, ELD war nicht möglich 34.6% Todesfälle, ELD war möglich, wurde aber nicht gemacht 25.9% Todesfälle nach ELD 39.5% Bereitstellung, Verordnung oder Gabe von Medikamenten mit der expliziten Intention einer Lebensverkürzung 5.3% Linderung von Schmerzen und Symptomen mit Medikamenten, welche möglicherweise zu einer Lebensverürzung führen 18.6% Therapiebegrenzung und - abbruch 15.6% Bilsen J, Vander Stichele R, Mortier F, Bernheim J and Deliens L. The incidence and characteristics of end-of-life decisions by GPs in Belgium. Family Practice 2004; 21:

12 Verschiedene Szenarien Wer möchte/kann entscheiden? Arzt Angehörige Patient Staat Resourcen

13 Warum geht es? Arzt Angehörige Patient Staat Resourcen

14 Patientenanordnungen: Niemand besitzt die Befugnis einen unwiderruflich Sterbenden gegen dessen Willen am Leben zu erhalten. Dem Recht des Menschen auf das Leben entspricht sein Recht auf den natürlichen Tod und ein menschenwürdiges Sterben. Die freie Entscheidung des Sterbenden (insbesondere? der Verzicht auf eine Intensivtherapie) ist in der Regel zu respektieren. Eingriffe, die diesen Willen zuwider laufen, sind unzulässig und können zur Strafbarkeit des Arztes wegen eigenmächtiger Heilbehandlung ( 100 StGB) führen.

15

16

17 Gesetz über Patientenverfügung, beschlossen am 29.März 2006 in Kraft getreten seit 1. Juni 2006 beachtlich versus verbindlich umfangreiche ärztliche Aufklärung formelle Errichtung vor einem Notar, einem Rechtsanwalt oder der Patientenvertretung Wirksamkeit 5 Jahre In Notfällen: med. Notfallversorgung bleibt unberührt, sofern der mit der Suche nach einer Patientenverfügung verbundene Zeitaufwand das Leben oder die Gesundheit des Patienten ernstlich gefährdet.

18 Die Vorsorgevollmacht Mit einer Vorsorgevollmacht kann eine Person schon vor dem Verlust der Geschäftsfähigkeit, der Einsichts- und Urteilsfähigkeit oder der Äußerungsfähigkeit selbst bestimmen, wer als Bevollmächtigte/Bevollmächtigter für sie entscheiden und sie vertreten kann. Hinweis: Für den Abschluss einer Vorsorgevollmacht muss die betroffene Person aber noch geschäftsfähig oder einsichts- und urteilsfähig sein. Wenn dies nicht der Fall ist, so ist eine Sachwalterin/ein Sachwalter zu bestellen oder es tritt die gesetzliche Vertretungsbefugnis der nächsten Angehörigen ein.

19 Wirksamkeit der Vorsorgevollmacht Eine Vorsorgevollmacht kann folgendermaßen erteilt werden: Die Wirksamkeit der Vollmacht tritt erst beim Verlust der Geschäftsfähigkeit oder Einsichts- und Urteilsfähigkeit oder Äußerungsfähigkeit ein. Die Wirksamkeit der Vollmacht tritt sofort ein, aber die Aufträge an die Bevollmächtigte/den Bevollmächtigten werden für den Fall des Verlustes der Geschäftsfähigkeit oder Einsichts- und Urteilsfähigkeit oder Äußerungsfähigkeit erteilt.

20 Medizinische Aspekte Therapieabbruch # Abbruch der medizinischen Hilfe Medizinische Fakten: gesicherte Diagnose bekannten klinischen Verlauf - Multimorbidität fehlende kurative Therapieoption unklare Therapieoption? Entscheidung im Team

21 Faktoren, welche die Entscheidung des Arztes beeinflussen subjektive Lebensqualität des Patienten (52%) objektive Überlebenswahrscheinlichkeit (40%) (Ir)reversibilität der akuten Erkrankung (39%) Einstellung des Arztes (19%) Einschätzung der Lebensqualität des Patienten (18%)

22 Juristische Begriffe und Grundlagen (1) aktive Euthanasie: Darunter versteht man, dass ein unheilbar Kranker getötet oder der zu erwartende Tod durch aktives Tun beschleunigt wird. Die Strafbarkeit dieser Form von Sterbehilfe wird fast allgemein angenommen Strafdrohung von zehn bis zu zwanzig Jahren Freiheitsstrafe Sterbehilfe mit Lebensverkürzung: Die zur Beseitigung unerträglicher Schmerzen im letzten Stadium schwerer Krankheiten notwendig zu verabreichenden Medikamente können eine gewisse Lebensverkürzung zwangsläufig mit sich bringen überwiegend wird diese Art der Sterbehilfe als gerechtfertigt angesehen

23 Juristische Begriffe und Grundlagen (2) Unterlassung der Lebensverlängerung: Diese Sterbehilfe wird passive genannt u. besteht darin, dass eine n. d. Stand der Medizin mögliche kurzfristige Verlängerung eines verlöschenden Lebens unterlassen wird. Dass dies auf ausdrücklichen Wunsch des Sterbenden geschehen darf, ist weitgehend anerkannt. (cave eigenmächtige Heilbehandlung). Aber auch dann, wenn kein erklärter Wille vorliegt, wird die Lebensverlängerung um jeden Preis von der Rechtsordnung nicht verlangt. Sterbehilfe ohne Lebensverkürzung: Diese auch Hilfe im Sterben bzw. Sterbebegleitung genannte Form besteht darin, dass einem Sterbenden die zur Erreichung eines erträglichen Zustandes nötigen Hilfen, vor allem Medikamente verabreicht werden. Die Übereinstimmung mit der Rechtsordnung ist nicht zu bezweifeln.

24 Antworten zum Fall Hat die Patientin eine Patientenverfügung? ja Wenn ja, in welcher Form liegt diese vor? beachtliche Ist die vorliegende Form bindend für Sie als Arzt? nein Welche Bedeutung hat die mündliche Meinungsäußerung? gutachterliche Frage

25 Antworten zum Fall Welche Bedeutung hat die Meinung der Tochter? keine, nur informell Wird eine Entscheidung auf medizinische Fakten rechtlich halten? ja, gutachterliche Frage Müssen Sie in jedem Fall reanimieren? nein

26 DNR vs. AND

27 Individuelle DNR-Order: Institutionelle DNR-Order: Keine DNR-Order: 73 % in der Schweiz, 16 % in Italien 22 % in Schweden, 5 % Belgien 66 % in Italien, 19 % in der Schweiz Do-not-resuscitate decisions in six European countries* Johannes J. M. van Delden et al, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

28 Erkrankung Komplikation Iatrogen Casarett D.J. et al. Would physcians overrule a Do-Not-Resuscitate-Order when a cardiac arrest is iatrogenic. J Gen Intern Med 1999;14;35-38

29 The Effect of Do-Not-Resuscitate Orders on Physician Decision-Making Mary Catherine Beach, MD, MPH* and R. Sean Morrison, MD JAGS 2002

30 Die fast 85-jährige Betroffene befindet sich seit 4 Monaten in stationärer Behandlung. Ein ausgedehnter Hirninfarkt hat zu einer anhaltenden Bewußtlosigkeit mit vollständigem Verlust der Bewegungs- und Kommunikationsfähigkeit geführt. Sie wurde über eine PEG ernährt. Eine Besserung ihres Zustandbildes war nicht zu erwarten. Zu einer freien Willensbestimmung ist sie nicht in der Lage. Therapiebegrenzung? Therapieabbruch?

31 Es liege zwar mangels unmittelbarer Todesnähe keine geplante sogenannte passive Sterbehilfe im engeren Sinn vor, sondern es gehe um den Abbruch einer Leben erhaltenen Maßnahme ( Hilfe zum Sterben ). Bei dieser sei das Selbstbestimmungsrecht des Patienten als Ausdruck seiner allgemeinen Entscheidungsfreiheit und des Rechts auf körperliche Unversehrtheit grundsätzlich anzuerkennen. Maßgeblich für die Entscheidung ist die mutmaßliche Einwilligung des Betroffenen.

32 In den Erläuterungen zum neuen Patientenverfügungsgesetz wird auch ausdrücklich festgestellt, dass die Einleitung und Verabreichung künstlicher Ernährung medizinische Handlungen sind und daher abgelehnt werden können.?

33 Gibt es einen Algorithmus der Entscheidung? richtig ehrlich verständlich umfassend objektiv individuell unterstützend Diagnosesicherung Evaluierung aller therapeutischen Möglichkeiten Teamentscheidung, 2. Facharzt Information des Patienten, ev. der Angehörigen Entscheidung des Patienten, ev. des behandelnden Arztes Recht

34 96-jährige Patientin wird auf der Unfallchirurgie eingeliefert, Schenkelhalsfraktur, schwere Demenz (Kommunikation nicht möglich), dring. V.a. Mamma-Ca bei exulcerierenden Tumor der rechten Brust, suspektes Infiltrat im linken Oberfeld, glasige Trübung der rechten Lunge. Sonderklasse. Wird am Tag der Aufnahme auf der Unfallchirurgie operiert!

35 A B Reanimation Intubation keine Reanimation keine Intubation Patientin überlebt o. Folgen(A1) Outcome (A2) Pflegebedürftigkeit Tod der Patientin

36 worst cases Fall A1: Eigenmächtige Heilbehandlung Körperverletzung Fall A2: Eigenmächtige Heilbehandlung Körperverletzung Klage auf Schmerzensgeld und Ersatz der Pflegekosten Fall B: Unterlassene Hilfeleistung

37 Fazit für die Sie und Ihre Ärzte fließenden Übergang von der Begrenzung zum Abbruch Vorsorgen besser als Verfügen! Wissen klare, nachvollziehbare Entscheidungen gute Dokumentation Ruhe bewahren bei Unsicherheiten juristischen Beistand hinzuziehen

38 Es gibt kein schlechtes Wetter, es gibt nur schlechte Kleidung! Es gibt falsche Entscheidungen, aber die schlechteste Entscheidung ist jene, welche nicht getroffen wurde.