Rahmenbedingungen für (neue) Versorgungsstrukturen

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1 Rahmenbedingungen für (neue) Versorgungsstrukturen Hon.Prof. in DDr. in Andrea Fleischmann/WGKK 1

2 bei der Etablierung durch die KV-Träger zu beachtende Rahmenbedingungen sozialversicherungsrechtliche Bestimmungen außerdem diverse berufsrechtliche Bestimmungen krankenanstaltenrechtliche Bestimmungen Rechtliche Rahmenbedingungen umfassen auch inhaltliche Vorgaben für Versorgungsstrukturen 2

3 Sozialversicherungsrechtliche Bestimmungen I Als Leistung der Krankenversicherung aus dem Versicherungsfall der Krankheit ist zu gewähren: Krankenbehandlung in Form von Ärztlicher Hilfe und gleichgestellten Leistungen. (= Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Psychotherapie, psychologische Diagnostik) 3

4 Sozialversicherungsrechtliche Bestimmungen II Ärztliche und gleichgestellte Leistungen können generell ausgeübt werden freiberuflich In einem Dienstverhältnis ABER: Berufsrechtliche Unterschiede Ärzte dürfen Ärzte nicht anstellen. Nicht alle MTD-Berufe dürfen freiberuflich agieren In der Betriebsform Ordination (Praxis, Gruppenpraxis) Einrichtung (Krankenanstalt) 4 6/6/2017

5 Sozialversicherungsrechtliche Bestimmungen III Das österreichische Krankenversicherungssystem geht vom Grundsatz der Sachleistungsversorgung aus. Die Direktverrechnung der Behandlungskosten zwischen Sozialversicherung und Leistungserbringer ist ein Wesensmerkmal der Sachleistungsvorsorge. Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung haben ein System zu organisieren, das die Inanspruchnahme von Leistungen ohne Vorauszahlung ermöglicht. 5

6 Vertragsleistungen I Ordinationen generelle Basis für Sachleistungen sind privatrechtliche Verträge, deren Inhalt und Umfang frei zu gestalten ist. natürliche Grenzen für Umfang und Inhalt der vertraglich zu vereinbarenden Leistungen bilden das jeweils geltende Berufsrecht die leistungsrechtlichen Bestimmungen des Sozialversicherungsrechtes 6

7 Vertragsleistungen II Ordinationen Sonderform Gesamtvertrag Der Inhalt des Gesamtvertrages ist auch Inhalt des Einzelvertrages. Natürliche Grenzen für Umfang und Inhalt der vertraglich zu vereinbarenden Leistungen bilden das geltende Berufsrecht die leistungsrechtlichen Bestimmungen des Sozialversicherungsrechtes der Gesamtvertrag 7 6/6/2017

8 Vertragsleistungen III Ordinationen Abweichungen eines Einzelvertragsinhaltes vom Gesamtvertragsinhalt sind möglich. Voraussetzung ist das Einvernehmen der Gesamtvertragsparteien (= z.b. Ärztekammer und Krankenversicherungsträger) 8 6/6/2017

9 Vertragsleistungen IV Einrichtungen/Krankenanstalten/Ambulatorien Gesamtverträge sind nur in Einzelfällen vorgesehen generelle Basis sind privatrechtliche Verträge, deren Inhalt und Umfang frei zu gestalten ist. Natürliche Grenzen für Umfang und Inhalt der vertraglich zu vereinbarenden Leistungen bilden der krankenanstaltsrechtliche Bescheid (Betriebsbewilligung) die leistungsrechtlichen Bestimmungen des Sozialversicherungsrechtes 9

10 Abgrenzung Krankenanstalt - Ordination Krankenanstalt (Ambulatorium) Betrieb durch juristische Person Land, KV-Träger, Gesellschaft m.b.h. etc. Niederlassung (Ordination/Praxis, Gruppenpraxis) Betrieb zumeist durch eine oder mehrere Einzelpersonen - ÄrztInnen, PsychologInnen etc. IMMER Zusammenarbeit von verschiedenengesundheitsberufen z.b. ÄrztInnen + Therapeutinnen +PsychologInnen (mehrdimensionales Leistungsangebot) in der Regel ist nur ein Gesundheitsberuf vertreten - z.b. ÄrztInnen oder PsychologInnen (eindimensionales Leistungsangebot) 10

11 Abgrenzung Krankenanstalt - Ordination Krankenanstalt (Ambulatorium) Betriebsbewilligung erforderlich Pflichtmitgliedschaft bei der örtlich zuständigen Wirtschaftskammer Niederlassung (Ordination/Praxis, Gruppenpraxis) Keine Betriebsbewilligung erforderlich (Pflicht)Mitgliedschaft bei der örtlich zuständigen Berufsvertretung (z.b. Ärztekammer) 11

12 Rahmenbedingungen zur Etablierung neuer Versorgungstrukturen Sozialversicherungsrechtliche Bestimmungen Berufsrechtliche Bestimmungen Krankenanstaltenrechtliche Bestimmungen Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG (Bund Länder) Zielssteuerung (Bundes-/Landeszielsteuerungsvertrag) Rechtliche Rahmenbedingungen geben auch inhaltliche Vorgaben für Versorgungsstrukturen vor. 12

13 Zielsteuerung Theorie I Grundlage ist eine Vereinbarung, abgeschlossen zwischen Bund und Ländern gemäß Art.15a B-VG. zentrales Ziel: Die Entlastung des vollstationären Bereichs in den Akut- Krankenanstalten durch Verlagerung von Leistungen in den tagesklinischen oder in den ambulanten Bereich (= in den niedergelassenen Bereich und selbstständige Ambulatorien) 13

14 Zielsteuerung Theorie II Geplant ist die Realisierung von zumindest 75 neuen multiprofessionellen und/oder interdisziplinären Primärversorgungseinheiten bundesweit bis Insgesamt 200 Millionen Euro stehen bundesweit Zweckgewidmet für die Umsetzung zur Verfügung. 14

15 Zielsteuerung Theorie III Ziel ist die Bündelung komplexer Leistungen an geeigneten Standorten, die Überwindung von kleinteiligen Organisationsformen (=Ende des Einzelkämpfertums) Interdisziplinäre Versorgungsmodelle beinhalten die Zusammenarbeit von Ärztinnen/Ärzten unterschiedlicher Fachbereiche (Kernteam) Sowie von nicht-ärztlichen Gesundheitsdiensteanbietern Orts- und bedarfsabhängig können auch Fachärztinnen/Fachärzte der Kinder- und Jugendheilkunde Teil des Kernteams sein. 15 6/6/2017

16 Grau, teurer Freund, ist alle Theorie Goethe, Faust I? 16 6/6/2017

17 Zielsteuerung Praxis I Der Auftrag zur Etablierung von neuen Versorgungsstrukturen im Sachleistungsversorgungsystem der sozialen Krankenversicherungsträger trifft bei der Umsetzung auf unveränderte rechtliche Rahmenbedingungen: Sozialversicherungsrechtliche Bestimmungen (= Gesamtvertragssystem) Berufsrechtliche Bestimmungen Krankenanstaltenrechtliche Bestimmungen (= Bedarfsprüfungsverfahren) 17

18 Zielsteuerung Praxis II Voraussetzung für die Umsetzung interdisziplinärer Versorgungsmodelle = Zusammenarbeit von Ärztinnen/Ärzten (unterschiedlicher Fachbereiche) mit nicht-ärztlichen Gesundheitsdiensteanbietern im Sachleistungsversorgungssystem der sozialen Krankenversicherung ist der Abschluss von Verträgen zur Direktverrechnung der Leistungen. Variante I Vertrag mit Ordination Basis Gesamtvertrag Basis Primärversorgungsgesetz Variante II - Ambulatorium 18 6/6/2017

19 Zielsteuerung Praxis III Variante I - Vertrag mit Ordination Basis Gesamtvertrag Gruppenpraxen-Gesamtvertrag (für gemischte Fächer) Gruppenpraxeneinzelvertrag PLUS Einvernehmen zwischen Ärztekammer und KV-Träger über ergänzende Änderungen im Gruppenpraxiseinzelvertrag, die Leistungen nicht ärztlicher Gesundheitsdiensteanbieter einbeziehen und eine Verrechnung dieser Leistungen über den Gruppenpraxiseinzelvertrag ermöglichen. Status Wien Noch kein Gruppenpraxenvertrag (für gemischte Fächer) Noch keine Einigung über Änderungen im Gruppenpraxiseinzelvertrag 19 6/6/2017

20 Zielsteuerung Praxis VI Variante I Vertrag mit Ordination Basis Primärversorgungsgesetz Status Primärversorgungsgesetz existiert (noch) nicht. Variante II Ambulatorium Voraussetzung für Vertragsabschluss rechtskräftiger Bescheid über die Betriebsbewilligung, die das entsprechende interdisziplinäre Angebot umfassen muss. Status Wien Verfahrensdauer im Schnitt 4 Jahre, da ÄK grundsätzlich gegen die Errichtung von Ambulatorien Einspruch erhebt. 20 6/6/2017

21 Zielsteuerung Praxis V Fazit: Die Etablierung von neuen Versorgungsangeboten ist aufgrund der bestehenden rechtlichen Rahmenbedingungen nicht ganz einfach. Zusatzproblem: Erforderlich ist die gemeinsame Finanzierung durch KV-Träger und Land Stadt Wien. Auch diesbezüglich ist immer eine gemeinsame Beschlussfassung erforderlich. 21 6/6/2017

22 Grau, teurer Freund, ist alle Theorie Goethe, Faust I! 22 6/6/2017