1a.) Angaben zur Person und Beschäftigung: Name: Vorname: Adresse: Geburtsdatum: (TT) (MM) (JJJJ)

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1 Fragebogen Aushilfen Datenbogen zur internen Erfassung 1.) Allgemeine Angaben 1a.) Angaben zur Person und Beschäftigung: Name: Vorname: Adresse: Geburtsdatum: (TT) (MM) (JJJJ) Geschlecht: O männlich O weiblich Familienstand: verheiratet? O ja Staatsangehörigkeit: Eintrittsdatum: Berufsbezeichnung/Tätigkeit: Wöchentliche Arbeitszeit: 1b.) Bankverbindung Kontonummer: BLZ: oder: Scheck: Bar: O ja O ja 1c.) Sozialversicherungsnummer: oder Nationalität: Geburtsort: Geburtsname: 1

2 2.) Beschäftigungen 2a.) Grundsätzlich: Der Arbeitnehmer ist haupt- und/oder nebenberuflich tätig als: (z.b. Angestellter, Arbeiter, Beamter, Selbständiger, Azubi, Arbeitsloser, Schüler, Student, in Elternzeit, Rentner, Versorgungsbezugsempfänger, Hausfrau, Aushilfe, Wehr- oder Ersatzdienstleistender) Mehrfachnennungen möglich- 2b.) Im Einzelnen: I. Der Arbeitnehmer versichert, derzeit keine weiteren geringfügig entlohnten Beschäftigungsverhältnisse, unabhängig davon, ob es sich um Beschäftigungen im gewerblichen Bereich oder im Privathaushalt handelt, auszuüben. O ja Falls nein: Weitere Arbeitgeber: Arbeitsaufnahme am: Entgelt pro Monat/EUR: II. Der Arbeitnehmer übt eine sozialversicherungspflichtige Hauptbeschäftigung aus? O ja Sollte der Arbeitnehmer unter Punkt 1 weitere Arbeitgeber angegeben haben und liegt das Datum der Arbeitsaufnahme vor dem jetzt begründeten Aushilfsarbeitsverhältnis, so ist dem Arbeitgeber das monatlich, der Sozialversicherung unterliegende Bruttoeinkommen aus der Hauptbeschäftigung zwingend mitzuteilen: EUR Sollten die vorgenannten Entgelte monatlich schwanken, so hat der Arbeitnehmer dafür Sorge zu tragen, dass die jeweiligen monatlichen Beträge, rechtzeitig dem Ar- 2

3 beitgeber mitgeteilt werden, damit dieser für eine korrekte Lohnabrechnung sorgen kann. 3.) Lohnsteuerliche Behandlung -Vom Arbeitgeber in Absprache mit dem Beschäftigten anzukreuzen- O Lohnsteuerkarte ist vorzulegen O Arbeitgeber übernimmt Pauschsteuer (2%) bzw. Pauschalsteuer (20%) O Arbeitnehmer trägt Pauschsteuer (2%) bzw. Pauschalsteuer (20%) Wenn keine LSt-Karte vorgelegt wird und der Arbeitnehmer nicht in der Kirche ist, ist immer die Erklärung zur Kirchenzugehörigkeit auszufüllen (siehe Anlage). 4.) Sozialversicherungsbeiträge 4a.) Sie sind privat krankenversichert? O ja, bei 4b.) Sie sind in einer gesetzlichen Krankenkasse krankenversichert? (selbst oder mitversichert) O ja, bei 4c.) Ihnen werden im Hauptberuf Sozialversicherungsbeiträge einbehalten? O ja à Ihre Hauptbeschäftigung ist sozialversicherungspflichtig (z. B. Arbeiter, Angestellte) in folgenden Zweigen: O Rentenversicherung, bzw. Beitrag an eine berufsständische Versorgungseinrichtung O Krankenversicherung O Pflegeversicherung O Arbeitslosenversicherung 3

4 à Ihre Hauptbeschäftigung ist in allen Zweigen sozialversicherungsfrei (z. B. Beamte, Selbständige)! 4d.) Angaben zum möglichen Verzicht auf die Rentenversicherungsfreiheit O Ich wünsche die Aufstockung meiner Rentenversicherungsbeiträge, zwecks Erlangung aller Leistungen der Rentenversicherung, auf den vollen Beitragssatz. Den Mehrbetrag von derzeit 4,9% meiner Aushilfsvergütung behält der Arbeitgeber von meinem Nettolohn ein (gesamter Rentenversicherungsbeitrag mind. 19,9% von 155,-- EUR). O Ich wünsche keine Aufstockung der Rentenversicherungsbeiträge. Rentner mit Altersvollrente und Versorgungsbezugsempfänger können auf die Renteversicherungsfreiheit nicht verzichten bzw. keine Aufstockung vornehmen. 5.) Vorlage von Unterlagen Der Arbeitnehmer verpflichtet sich hiermit, seinem Arbeitgeber unverzüglich folgende Unterlagen vorzulegen: - Sozialversicherungsausweis - Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse Optional sind folgende Unterlagen vorzulegen: - Studenten legen die Immatrikulationsbescheinigung vor - Wehr- und Ersatzdienstleistende legen entsprechende Bescheinigungen vor - Beamte legen einen Nachweis über ihre Beamteneigenschaft vor - Rentner legen Nachweise über den Rentenbezug vor - Selbstständige legen Nachweise über ihre Selbstständigkeit vor - Sämtliche Befreiungsbescheide zur Sozialversicherung sind vorzulegen - Sonstige für die Lohnabrechnung wichtigen Unterlagen Der Arbeitnehmer verpflichtet sich hiermit, jede Änderung o.g. Angaben sofort dem Arbeitgeber mitzuteilen. Außerdem verpflichtet sich der Arbeitnehmer vor Aufnahme jeder weiteren entgeltlichen Tätigkeit, den Arbeitgeber über Arbeitszeit, Arbeitsentgelt und den Arbeitgeber zu informieren. 4

5 Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Aufnahme weiterer Beschäftigungen oder deren Änderungen zu einer umfassenden Sozialversicherungspflicht auch dieses Arbeitsverhältnisses führen können. Düsseldorf, den Düsseldorf, den... (Firma + Stempel) (Arbeitnehmer) 5

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