Strukturkonzept zur Einführung eines klinikumsweiten Qualitätsmanagementsystems am Universitätsklinikum Heidelberg

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1 Strukturkonzept zur Einführung eines klinikumsweiten Qualitätsmanagementsystems am Universitätsklinikum Heidelberg Erarbeitet durch die Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling Stand Bearbeitung: QMMC Datum: Jun Freigegeben: Dr. André Michel Datum: beschlossen: KLV Datum: `03 UKLHD/ QMMC/ Strukturkonzept UKLHD/ Dok. Nr / Version 1.0/ A.Mi/ Jun 03 1

2 UKLHD/ QMMC/ Strukturkonzept UKLHD/ Dok. Nr / Version 1.0/ A.Mi/ Jun 03 2

3 Zusammenfassung... 4 Strukturelle Umsetzung der QM-Anforderungen am Klinikum... 5 Gesetzliche Rahmenbedingungen Ziele des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements... 5 Vorschlag zu Struktur und Organisation des Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Heidelberg... 6 I. QM Leitungsgremium:... 6 II. Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling (QMMC)... 6 III. QM-Kommission... 7 IV. QM-Lenkungsgremien der Kliniken bzw. Abteilungen... 7 V. QM-Arbeitsgruppen... 7 VI. Sonstige Gremien... 8 Auswahl des Qualitätsmanagementsystems am Klinikum... 9 Verfahren zur Einführung des QM-Systems in einer Abteilung Anhang: Gesetzliche Rahmenbedingungen: Ziele des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Grundsätzliche Anforderungen an die Ablauforganisation Grundsätzliche Anforderungen an die Aufbauorganisation Sonstige Anforderungen und mögliche finanzielle Auswirkungen Bewertung des vorgeschlagenen Strukturkonzeptes anhand der gesetzlichen Rahmenbedingungen Grundsätzliche Anforderungen an die Ablauforganisation Grundsätzliche Anforderungen an die Ablauforganisation Absätze 1 bis Fazit

4 Zusammenfassung Die klinikumsweite Einführung eines prozessorientierten Qualitätsmanagementsystems ermöglicht, neben der Erfüllung gesetzlicher Vorgaben die Umsetzung folgender Ziele: Kontinuierliche Verbesserung der Abläufe am Klinikum Organisationsentwicklung Stärkere Patientenorientierung der Prozesse am Klinikum Etablierung einer qualitätsfördernden Infrastruktur Adäquater Umgang mit Ressourcen und Risiken Steigerung der Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit des Klinikums Externe Bewertung der Abläufe des Klinikums Marketingvorteile gegenüber Häusern ohne Qualitätszertifikat Zur Etablierung eines Qualitätsmanagementsystems am Klinikum wird von der Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling ein Strukturkonzept vorgestellt. Durch Einrichtung zentraler und dezentraler Gremien wird eine Durchdringung der Qualitätsziele des Klinikumsvorstandes zu den Mitarbeitern vor Ort erreicht. Hierzu wird die Einrichtung eines QM-Leitungsgremiums, einer QM-Kommission, abteilungsspezifischer QM- Lenkungsgremien und QM-Arbeitsgruppen vorgeschlagen. Die Einführung eines prozessorientierten Qualitätsmanagementsystems auf Basis der Norm DIN EN ISO 9001:2000 wird allen Fachabteilungen empfohlen und stellt gleichzeitig den Mindeststandard des QM-Systems einer Abteilung dar. Nach Erfüllung der Mindestanforderung, obliegt es jeder Fachabteilung aufbauende abteilungsspezifische Qualitätsmanagementsysteme einzuführen (z.b. EFQM). Die Mindestvorgaben der DIN EN ISO 9001:2000 sind in jedem Fall fortzuführen. Abteilungen, die sich zur Einführung eines QM Systems entschließen werden durch die Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling beraten und unterstützt. Anhand einer einheitlichen Checkliste werden für jede einzelne Abteilung Maßnahmen und Aktionen festgelegt, die durch die QM-Arbeitsgruppen der Kliniken bearbeitet und an das QM-Lenkungsgremium und die Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling berichtet werden. Die Abteilung verpflichtet sich das QM-System dauerhaft zu etablieren, weiterzuentwickeln und dessen Wirksamkeit in internen Audits nachzuweisen. Die detaillierte Beschreibung des Strukturkonzeptes, der Zuständigkeiten und Aufgaben zur Einführung des QM-Systems in einer Abteilung kann bei der Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling angefordert werden und steht im Intranet zur Verfügung. 4

5 Strukturelle Umsetzung der QM-Anforderungen am Klinikum Gesetzliche Rahmenbedingungen Seit dem ist in den 135 a und 137 SGB V vorgesehen, dass sich nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser an Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen haben. In 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V ist vorgegeben, dass insbesondere ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach Vorgabe der Selbstverwaltung zu etablieren und weiterzuentwickeln ist. 1 Ziele des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements (1) Qualitätsmanagement ist ein Instrument der Organisationsentwicklung und kommt damit in erster Linie dem Patienten zu Gute. Es dient letztlich der Gesamtorganisation des betrieblichen Geschehens und ist insofern Bestandteil der Leistungserbringung im Krankenhaus als Ganzes. Im Zuge eines zunehmenden Wettbewerbs wird Qualität und Patientenzufriedenheit im Krankenhaus immer stärker zu einem Faktor des Unternehmenserfolges. Qualitätsmanagement in der stationären Versorgung ist in seiner Gesamtheit eine ureigene Aufgabe der Krankenhausträger und ein Ausdruck der Führungs- und Verantwortungsstruktur des einzelnen Krankenhauses. Qualitätsmanagement ist ebenso Ausdruck der Kooperation aller an der Versorgung des Patienten Beteiligten innerhalb und außerhalb des Krankenhauses. (2) Das Krankenhaus muss aufgrund der Vielfalt der Krankenhauslandschaft und den krankenhausindividuellen Besonderheiten, die unter anderem im Leistungsspektrum, in den Patienten, in der Trägerschaft und in der regionalen Ansiedlung zum Ausdruck kommen, die Art und Weise der Umsetzung des Qualitätsmanagements auswählen können. Gemeinsame Grundlage von Qualitätsmanagementmodellen ist die Bewertung und Optimierung, die sich u.a. in der Methodik im "Plan-Do-Check-Act"- Zyklus (nach Deming) niederschlägt. Prioritäres Ziel des Qualitätsmanagements ist die patientenorientierte Prozessoptimierung. (3) Qualitätsmanagement muss durch alle Mitarbeiter mit Leben gefüllt und sowohl im Außenverhältnis durch die tägliche Arbeit für die Patienten und ihre Angehörigen als auch im Innenverhältnis für die Mitarbeiter untereinander spürbar werden. Hierfür kann eine Begutachtung des Qualitätsmanagements durch Externe in Form einer Fremdbewertung oder Zertifizierung unterstützend sein. Der Motivationsschub einer externen Beurteilung ist nicht zu unterschätzen. (4) Qualitätssicherungsmaßnahmen sind integraler Bestandteil des Qualitätsmanagements. Insofern bieten auch die externen Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß 137/112 SGB V Erkenntnisse und Unterstützung für ein systematisches einrichtungsinternes Qualitätsmanagement. 5

6 Vorschlag zu Struktur und Organisation des Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Heidelberg Die im folgenden vorgeschlagene Organisationsform entspricht im vollem Umfang den in 3 der Vereinbarung zur Definition der grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsübergreifendes Qualitätsmanagement formulierten Maßgaben an Struktur, Aufbau und Organisation eines fachabteilungsübergreifenden, einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Diese Anforderungen wurden zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft unter Beteiligung der Bundesärztekammer und des Deutschen Pflegerates vereinbart. Das präferierte einrichtungsinterne Qualitätsmanagement fußt auf 5 Säulen, die ein optimales Top Down der strategischen Qualitätsziele sowie ein Bottom Up der aktuellen Anforderungen an das Qualitätsmanagement gewährleisten. Die Organisation wird wie folgt vorgeschlagen: I. QM Leitungsgremium: Das QM Leitungsgremium gibt die generelle Entwicklung des Qualitätsmanagements am Universitätsklinikum vor indem es strategische Qualitätsziele erarbeitet und lang- und mittelfristige QM Projekte initiiert. Das QM Leitungsgremium stimmt die zentralen QM Ziele mit dem Klinikumsvorstand ab. Das Leitungsgremium setzt sich aus dem Leitenden Ärztlichen Direktor, dem Pflegedirektor, der Kaufmännischen Direktorinund dem Leiter der Stabsstelle Qualitätsmanagement / Medizincontrolling zusammen. Das QM- Lenkungsgremium gibt der Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling und der QM-Kommission Aufgaben und Ziele vor und priorisiert diese.. Das Lenkungsgremium tagt bedarfsbezogen, mindestens jedoch halbjährlich. QM Leitungsgremium Ärztlicher Direktor Pflegedirektor Kaufmännische Direktorin Leiter QMMC Abbildung 1: Zusammensetzung des QM-Leitungsgremiums II. Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling (QMMC) Die Stabsstelle stellt das zentrale Bindeglied zu allen anderen Säulen des Qualitätsmanagements dar. Sie setzt die strategischen QM-Ziele des Leitungsgremiums und des Klinikumsvorstandes in operative Arbeitspakte um. Die Stabsstelle berichtet an das QM- Lenkungsgremium und an den Klinikumsvorstand. Tätigkeitsschwerpunkte der Stabsstelle für QMMC im Bereich des Qualitätsmanagements sind: Koordination der QM-Aktivitäten am Klinikum Coaching von QM-Projekten am Klinikum Definition der QM-Rahmenkonzepte des Klinikums 6

7 Projektleitung und Projektcontrolling klinikübergreifender QM-Projekte Moderation klinikübergreifender Q-Zirkel Auditierung und Bewertung von QM-Projekten Projektleitung Externe Qualitätssicherung Begleitung von Zeritifizierungsmaßnahmen Erstellung eines klinikumsweiten Qualitätsberichtes Lehre und Repräsentation des Klinikums für den Bereich QM nach Außen Zur Sicherstellung der Konformität von QM-Projekten mit dem Qualitätszielen des Klinikums ist die Stabsstelle Auftraggeber aller externen QM-Beratungsleistungen. Die Fachaufsicht der QM-Projekte am Klinikum obliegt dem Leiter der Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling. Der Leiter der Stabsstelle berichtet dem Klinikumsvorstand regelmäßig über den Stand der QM-Projekte am Universitätsklinikum. Die QM-Kommission (s.u.) wird von der Stabsstelle geleitet und moderiert. III. QM-Kommission Die QM Kommission setzt sich aus den Qualitätsbeauftragten der einzelnen Abteilungen, Institute und Kliniken und weiterer mit Aufgaben des Qualitätsmanagement betrauten Mitarbeitern zusammen. Die QM-Kommission wird vom Leiter der Stabsstelle Qualitätsmanagement / Medizincontrolling geleitet und moderiert. Die QM-Kommission tritt mindestens vierteljährlich zusammen und stimmt die strategischen Ziele des Leitungsgremiums mit den bisher erreichten Zielen der einzelnen QM-Arbeitsgruppen ab. Mittelfristige Maßnahmen und Arbeitspakte zur weiteren Umsetzung der strategischen Ziele werden erarbeitet und vorgegeben. Die QM-Kommission ist somit Forum der QM- Beauftragten des Klinikums und ermöglicht ein Bottum-Up QM-relevanter Inhalte und Fragestellungen. IV. QM-Lenkungsgremien der Kliniken bzw. Abteilungen Das Lenkungsgremium der jeweiligen Klinik setzt sich aus dem Geschäftsführenden Direktor (Chefarzt), der Leitung des Pflegedienstes (PDL), dem oder der Qualitätsbeauftragten der Klinik und weiteren für das QM relevanten Personen zusammen..jede Klinik, Abteilung, Institut, welches sich zur Einführung eines Qualitätsmanagementsystems entschließt, verpflichtet sich ein QM-Lenkungsgremium einzuberufen. Das QM-Lenkungsgremium ist Auftraggeber aller QM-Projekte der betreffenden Einheit. Der Qualitätsbeauftragte erhält vom Lenkungsgremium die entsprechenden Arbeitsaufträge oder bringt QM-relevante Themen in das Lenkungsgremium zur Entscheidung ein. Alle QM-relevanten Themen werden vom Lenkungsgremium beauftragt und eingefordert. Das Lenkungsgremium entscheidet über die Freigabe der zur Umsetzung der QM-Aktivitäten notwendigen personellen und finanziellen Ressourcen. V. QM-Arbeitsgruppen Die QM-Arbeitsgruppen setzen die definierten Maßnahmen und Ziele der QM-Kommission und des QM-Lenkungsgremiums der entsprechenden Einheit auf Klinik- bzw. Abteilungsebene um. Die Zusammensetzung der QM-Arbeitsgruppen wird durch die beteiligten Fachabteilungen / Bereiche vorgeschlagen und berücksichtigt deren lokale Gegebenheiten. Die QM-Arbeitsgruppen werden durch das QM-Lenkungsgremium bestellt. Die Organisation der QM-Arbeitsgruppen obliegt dem Qualitätsmanagementbeauftragter (QMB) der Einheit. Der QMB berichtet regelmäßig (mindestens 6-wöchentlich) an die Stabsstelle und leitet die Sitzungen der QM-Arbeitsgruppen. Die QM-Arbeitsgruppen sind 7

8 primärer Ansprechpartner in allen QM-relevanten Fragestellungen ihrer zuständigen Klinik / Abteilung. Die Organisation von Q-Zirkel und weiteren Arbeitsgruppen erfolgt durch den QMBDie QM-Arbeitsgruppe bereitet unter anderem eine angestrebte Zertifizierung der Fachabteilung vor und erstellt die notwendige Dokumentation. Die QM-Arbeitsgruppen sind Ansprechpartner für alle zentralen QM-Projekte der Stabsstelle für QMMC (z.b. externe Qualitätssicherung, Beschwerdemanagement, etc.) und arbeiten der Stabsstelle zu. VI. Sonstige Gremien Die zeitweise Einrichtung von weiteren Gremien ist bedarfsgerecht möglich und erfolgt in Abstimmung mit der Stabsstelle bzw. dem QM-Leitungsgremium. Einzelne QM- Arbeitsgruppen können sich beispielsweise in Q-Zirkel untergliedern oder sich fachabteilungsübergreifend zu QM-Klinik-Arbeitsgruppen zusammenschließen. QM Leitungsgremium Ärztlicher Direktor Pflegedirektor Kaufmännische Direktorin Leiter QMMC QM Kommission Qualitätsbeauftragte der Einrichtungen: Kliniken Hauptabteilungen Institute Leiter QMMC QM Lenkungsgremien Chefarzt PDL QMB Weitere Personen Abbildung 2: Organisationsform des Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Heidelberg 8

9 Auswahl des Qualitätsmanagementsystems am Klinikum Die erfolgreiche Einführung eines Qualitätsmanagementsystems hängt weniger von der Auswahl des Modells, als von konsequenten Umsetzung der definierten Qualitätsziele durch die Oberste Leitung und durch die Mitarbeiter des Klinikums ab. Allerdings birgt das nebeneinander verschiedenster Qualitätsmanagementsysteme die Gefahr, dass sich abteilungsspezifische Insellösungen bilden, die sich nicht zu einem Gesamtsystem zusammenführen lassen und somit Synergieeffekte ausbleiben. Am Klinikum haben bereits verschiedene Abteilungen Qualitätsmanagementsysteme auf Basis der DIN EN ISO 9001:2000 eingeführt und zertifiziert. 1 Die klinikumsweite Einführung eines QM-Systems auf Basis der DIN EN ISO 9001:2000 stellt ein solides Fundament dar, das sich mit vertretbarem Aufwand realisieren lässt, auf ein projektierbares Ziel (z.b. Zertifizierung) hinarbeitet und zur kontinuierlichen Verbesserung verpflichtet. (Rezertifizierung). Durch die verpflichtende Durchführung von internen und externen Bewertungen ist der Abgleich zwischen Realität und Ideologie gewahrt. Auf Basis des prozessorientiertem Ansatz der Norm kann beliebig aufgebaut werden, um beispielsweise auf Abteilungsebene weitere Qualitätsmanagementsysteme zu etablieren. (EFQM etc.). Die verpflichtendende Basis für alle Abteilungen und Kliniken, die sich zur Einführung eines QM-System entschließen stellt klinikumsweit die Norm DIN EN ISO 9001:2000 und dessen Dokumentationsvorgaben dar. Ein Qualitätsmanagementsystem auf Basis der Norm bietet darüber hinaus die Möglichkeit eine Bewertung nach KTQ vorzubereiten und erfolgreich abzuschließen, sollte dies zukünftig für ein Universitätsklinikum relevant werden. Eine Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 ist ein national und international anerkanntes Merkmal für Qualität im Unternehmen und stellt somit einen potentiellen Marketingfaktor für das Klinikum dar. Im Gegensatz zu KTQ ist eine stufenweise Einführung möglich, die sich zunächst auf einzelne Abteilungen und Einrichtungen beschränken kann. Kommen später weitere Abteilungen hinzu reduziert sich für diese Abteilungen der Aufwand stetig, da bereits auf etablierte Verfahren und Dokumente (z.b. klinikumweit gültiges QM- Handbuch) zurückgegriffen werden kann. Die klinikumsweite Einführung eines Qualitätsmanagementsystems auf Basis der DIN EN ISO 9001:2000 ist demzufolge keine starre Festlegung auf ein bestimmtes System, sondern ein anerkanntes und flexibles Fundament für alle zukünftigen Qualitätsanforderungen durch unsere Patienten, Kunden und durch den Gesetzgeber. Ein QM-System auf Basis der Norm DIN EN ISO 9001:2000 wird von der überwiegenden Zahl der Universitätskliniken favorisiert. 1 Apotheke des Klinikums, Wäscherei, Sterilisation sowie Frauenklinik (in Durchführung) 9

10 Verfahren zur Einführung des QM-Systems in einer Abteilung Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems wird von Klinikumsvorstand für alle Abteilungen, Kliniken und Institute empfohlen. Wird von der Leitung einer Abteilung der Entschluss zur Einführung eines QM-Systems gefasst wird das im folgenden beschriebene Verfahren eingeleitet: Vorgespräch mit der Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling zur Erläuterung des weiteren Verfahrens Schriftliche Bestätigung durch die Leitung der Abteilung, die vom QM- Leitungsgremium festgelegten Rahmenvorgaben einzuhalten: Bereitstellung der zur Einführung des QM-Systems notwendigen Ressourcen (Personal-, Schulungs- und Sachmittel) Erfüllung der Mindeststandards entsprechend DIN EN ISO 9001:2000 Etablierung des QM-Lenkungsgremiums, Bennennung eines QM-Beauftragten Durchführung regelmäßiger Sitzungen des Lenkungsgremiums Verpflichtung das QM-System verbindlich und dauerhaft in Kraft zu setzen, mit der Maßgabe zur kontinuierlichen Verbesserung (KVP) der Prozesse Verpflichtung zur Durchführung interne Audits anhand eines definierten Auditplans Berichtspflicht an die Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling Festlegung des Projektzeitrahmens und messbarer Projektmeilensteine Information und ggf. Schulung von Mitarbeitern Durchführung einer IST-Analyse Definition der Soll-Zustände und Erarbeitung von Arbeitspakten zu deren Umsetzung Durchführung eines internen Audits durch die Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling vor externer Auditierung. Die Stabsstelle spricht eine Empfehlung an das QM-Leitungsgremium zur externen Zertifizierung aus. Die Stabsstelle für Qualitätsmanagement / Medizincontrolling berichtet dem QM- Leitungsgremium regelmäßig über den Projektstand und steht dem QM-Lenkungsgremium der Abteilungen unterstützend zur Verfügung. 10

11 Anhang: Gesetzliche Rahmenbedingungen: Seit dem ist in den 135 a und 137 SGB V vorgesehen, dass sich nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser an Maßnahmen der Qualitätssicherung zubeteiligen haben. In 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V ist vorgegeben, dass insbesondere ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach Vorgabe der Selbstverwaltung zu etablieren ist. Die Vereinbarung zur Definition der grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsübergreifendes Qualitätsmanagement trat am in Kraft und beinhaltet die im folgenden aufgeführten Vorgaben: 1 Ziele des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements (1) Qualitätsmanagement ist ein Instrument der Organisationsentwicklung und kommt damit in erster Linie dem Patienten zu Gute. Es dient letztlich der Gesamtorganisation des betrieblichen Geschehens und ist insofern Bestandteil der Leistungserbringung im Krankenhaus als Ganzes. Im Zuge eines zunehmenden Wettbewerbs wird Qualität und Patientenzufriedenheit im Krankenhaus immer stärker zu einem Faktor des Unternehmenserfolges. Qualitätsmanagement in der stationären Versorgung ist in seiner Gesamtheit eine ureigene Aufgabe der Krankenhausträger und ein Ausdruck der Führungs- und Verantwortungsstruktur des einzelnen Krankenhauses. Qualitätsmanagement ist ebenso Ausdruck der Kooperation aller an der Versorgung des Patienten Beteiligten innerhalb und außerhalb des Krankenhauses. (2) Das Krankenhaus muss aufgrund der Vielfalt der Krankenhauslandschaft und den krankenhausindividuellen Besonderheiten, die unter anderem im Leistungsspektrum, in den Patienten, in der Trägerschaft und in der regionalen Ansiedlung zum Ausdruck kommen, die Art und Weise der Umsetzung des Qualitätsmanagements auswählen können. Gemeinsame Grundlage von Qualitätsmanagementmodellen ist die Bewertung und Optimierung, die sich u.a. in der Methodik im "Plan-Do-Check-Act"- Zyklus (nach Deming) niederschlägt. Prioritäres Ziel des Qualitätsmanagements ist die patientenorientierte Prozessoptimierung. (3) Qualitätsmanagement muss durch alle Mitarbeiter mit Leben gefüllt und sowohl im Außenverhältnis durch die tägliche Arbeit für die Patienten und ihre Angehörigen als auch im Innenverhältnis für die Mitarbeiter untereinander spürbar werden. Hierfür kann eine Begutachtung des Qualitätsmanagements durch Externe in Form einer Fremdbewertung oder Zertifizierung unterstützend sein. Der Motivationsschub einer externen Beurteilung ist nicht zu unterschätzen. (4) Qualitätssicherungsmaßnahmen sind integraler Bestandteil des Qualitätsmanagements. Insofern bieten auch die externen Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß 137/112 SGB V Erkenntnisse und Unterstützung für ein systematisches einrichtungsinternes Qualitätsmanagement. 11

12 2 Grundsätzliche Anforderungen an die Ablauforganisation (1) Qualitätsmanagement ist als Bestandteil der Unternehmenspolitik des Krankenhauses zu betrachten. (2) Der Krankenhausträger sollte das Qualitätsmanagement als Unternehmensziel verankern. (3) Die Krankenhausleitung sollte die Steuerung der Prozesse festlegen einschließlich der Festlegung der jeweiligen Prioritäten. Die Krankenhausleitung ist verantwortlich für die operative Umsetzung. (4) Im Mittelpunkt der Prozessoptimierung steht die Patientenorientierung. (5) Krankenhausträger, Krankenhausleitung und alle übrigen Mitarbeiter haben sich im Bewusstsein ihrer Verantwortung für die Qualität ihrer Leistungen, für die Beachtung der Qualitätssicherung und für die Realisierung der Regelungen zum Qualitätsmanagement einsetzen. (6) Die organisatorischen und ökonomischen Voraussetzungen und Auswirkungen sowie der Zusammenhang zu den übrigen Zielen und Rahmenbedingungen der Patientenversorgung sollten verdeutlicht werden. (7) Die Kernprozesse sollen in der Organisation festgelegt und umgesetzt werden. (8) Die Krankenhausleitung sollte regelmäßig extern und intern über die Ziele und Maßnahmen des Qualitätsmanagements informieren. (9) Die Krankenhausmitarbeiter sind zielgerichtet über Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement zu informieren. Sie sollten geschult und motiviert werden, um ihre Aufgaben fachgerecht wahrzunehmen und ein verstärktes Qualitätsbewusstsein entwickeln zu können. (10) Die Krankenhausleitung sollte im Rahmen ihrer Möglichkeiten Fortbildungen vorsehen. Entsprechende Initiativen der Krankenhausmitarbeiter sollten von der Krankenhausleitung unterstützt und gefördert werden. (11) Die leitenden Mitarbeiter haben ihrer Vorbildfunktion entsprechend die unter den jeweiligen individuellen Gegebenheiten dezentral festgelegten Ziele und Maßnahmen des internen Qualitätsmanagements im Rahmen des Personalmanagements durch ihr Verhalten vor dem Hintergrund interprofessioneller Kooperation und Abstimmung zu fördern. (12) Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137, 112 SGB V sollten innerhalb der Abteilung berufsgruppenübergreifend diskutiert werden. Falls erforderlich sollten gemeinsam Verbesserungsmöglichkeiten abgeleitet werden. 12

13 3 Grundsätzliche Anforderungen an die Aufbauorganisation (1) Es sollte ein übergeordnetes zentrales Gremium mit enger Anbindung an die Krankenhausleitung eingerichtet werden. Aufbauorganisatorisch ist dies insbesondere denkbar als zentrale Arbeitsgruppe in Form eines "Lenkungsgremiums" bzw. einer "Steuergruppe", in der leitende Mitarbeiter und ggf. Delegierte dezentraler Arbeitsgruppen auf Bereichsebene vertreten sind oder als "Stabsstelle QM" mit einem hauptverantwortlichen QM-Beauftragten. (2) Aufgaben des übergeordneten zentralen Gremiums sind die Steuerung, Koordinierung und Realisierung der in den dezentralen Arbeitsgruppen konzipierten Maßnahmen der internen Qualitätssicherung. Darüber hinaus sind die Bereiche des Krankenhauses über Fragen der internen Qualitätssicherung zu informieren und zu beraten. Die Erstellung eines Zeit- und Aktivitätenplanes ist hierbei unerlässlich. Die Krankenhausleitung sollte die operative Umsetzung beratend begleiten. (3) Dezentrale Arbeitsgruppen auf Bereichsebene sollten zur systematischen Überprüfung der Arbeitsbereiche und Arbeitsabläufe auf Verbesserungsmöglichkeiten und ggf. Erarbeitung hausinterner Regelungen zur internen Qualitätssicherung eingerichtet werden. Die Regelungen sollten flexibel und individuell den jeweils konkreten Gegebenheiten angepasst werden. 4 Sonstige Anforderungen und mögliche finanzielle Auswirkungen (1) Ausgehend von den krankenhausindividuellen Ausgangsbedingungen ist unter den gegebenen Voraussetzungen ein Optimum an Qualitätsmanagement zu realisieren, das krankenhausintern und organisatorisch bewältigbar sein muss. (2) Maßnahmen des Qualitätsmanagements müssen, wie alle anderen Krankenhausleistungen auch, der Forderung nach Effektivität und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Erarbeitung von Maßnahmen zur internen Qualitätssicherung erfordert eine kritische Überprüfung und Beurteilung der alltäglichen Arbeitsabläufe im Krankenhaus. Hieraus kann ein zusätzlicher Aufwand im Personal- und Sachmittelbereich resultieren, der sich langfristig amortisieren kann. (3) Kosten und Nutzen des Qualitätsmanagements sollten im Einzelfall evaluiert, anhand der eigenen Ausgangsbedingungen ermittelt und bewertet werden. (4) Für die Akzeptanz von Qualitätsmanagement ist es unerlässlich, dass die Krankenhausmitarbeiter eingehend informiert und integriert werden, ihnen die nötigen Freiräume geschaffen und Ressourcen zur Verfügung gestellt werden. Auf Maßnahmen, die mit dem vorhandenen Personal nicht oder nur mit größter Mühe realisiert werden können, sollte solange verzichtet werden, bis sich vertretbare Lösungen ergeben. Eine sorgfältige Planung ist Voraussetzung für die funktionelle Ausgestaltung von entsprechenden Maßnahmen. 13

14 Bewertung des vorgeschlagenen Strukturkonzeptes anhand der gesetzlichen Rahmenbedingungen 2 Grundsätzliche Anforderungen an die Ablauforganisation Absatz 1 und Absatz 2: Das Qualitätsmanagement ist Bestandteil der Unternehmenspolitik und ist im Leitbild des Klinikums fest verankert. Absatz 3: geplant durch Einrichtung des QM Lenkungsgremiums Absatz 4: Wird bereits durch das Leitbild des Klinikums verdeutlicht Absatz 5 Absatz 6 und Absatz 8: geplant durch Informationsoffensive im laufenden Jahr 2003 Absatz 7 Absatz 9 und Absatz 12: geplant durch Einrichtung der QM Kommission, QM- Lenkungsgremium und QM Arbeitsgruppen in alle Kliniken, Instituten und Hauptabteilungen Absatz 10 und 11: geplant durch Ausbau der innerbetrieblichen Fortbildung 3 Grundsätzliche Anforderungen an die Ablauforganisation Absätze 1 bis 3 Die vorgeschlagene Organisationsform entspricht im vollem Umfang den in 3 formulierten Anforderungen an Struktur, Aufbau und Organisation eines fachabteilungsübergreifenden, einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Fazit Die Umsetzung des beschrieben Strukturkonzeptes zur Einführung eines klinikumsweiten Qualitätsmanagementsystems ermöglicht dem Klinikum neben den bestehenden gesetzlichen Anforderungen auch zukünftige Herausforderungen durch unsere Patienten, Kunden und Mitarbeiter zu meistern. 14