Alte Krankheiten Neue Bedrohungen Tuberkulose und Syphilis bei Substanzabhängigen

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1 Alte Krankheiten Neue Bedrohungen Tuberkulose und Syphilis bei Substanzabhängigen PD Dr. Christian Theilacker ARUD Zentren für Suchtmedizin, Zürich

2 Themen Tuberkulose TB Epidemiologie MDR-TB und XDR-TB Diagnostik und Screening wen & wie Prävention Behandlung der latenten TB Syphilis Syphilis Epidemiologie in West-Europa Diagnostik und Screening wen & wie Behandlung Syphilis Prävention

3 TUBERKULOSE

4 Natürlicher Verlauf TB primäre TB (3-4%) Kinder offene TB 80% Lungentuberkulose 80% atente TB (>95%) Reaktivierung TB (5%) extrapulmonale TB 20% Immungesunde 50% bei HIV/AIDS geschlossene TB 20% selten: disseminierte TB (Immundefekt) 4

5 Behandlung der TB Problem gelöst.. Prä-antibiotische Ära 1944 Streptomycin 1952 Isoniazid 1952 Pyrazinamid 1961 Ethambutol 1970 Rifampicin

6 Behandlung der TB Problem gelöst..?

7 Tuberkulose Epidemiologie weltweit Inzidenzraten Trend General Report TB WHO 2013

8 Tuberkulose Epidemiologie weltweit Inzidenzraten 2012 HIV Prävalenz bei neuen TB-Fällen 2012 General Report TB WHO 2013

9 Opioid-Abhängigkeit weltweit Prävalenz IDU weltweit Veränderungen Prävalenz Veränderungen gesamt United Nations Office on Drugs and Crime World Drug Report 2006

10 PWID, HIV und TB: eine unheilvolle Mischung Prävalenz IDU weltweit Prävalenz HIV bei IDU weltweit Prävalenz TB weltweit Prävalenz MDR-TB weltweit WHO TB Surveillance Report 2013 und UNODC World Drug Report 2013

11 Gefängnisse in Russland und Tb etwa 1% der russischen Bevölkerung ist im Strafvollzug TB Inzidenz etwa russischen Gefängnissen etwa 27x höher als in der Allgemeinbevölkerung 40% TB Patienten im Gefängnis intravenöser Substanzkonsum 12 % HIV-Koinfektion 24% Koinfektion HBV/HCV Drobniewski Eur Resp J 2005

12 Oeltmann Arch Intern Med 2009 Deiss CID 2009 Substanzkonsum ist in Industrieländern der wichtigste Risikofaktor für TB 20% aller TB-Fälle USA bei Substanzkonsumenten (einschl. Alkohol) häufiger offene TB schlechteren Zugang zum Gesundheitswesen spätere Diagnosestellung häufiger Therapieversagen, schlechtere Therapieadhärenz

13 IDU mit HIV sind für TB gefähret Antiretrovirale Therapie (ART) senkt das TB-Risiko um 70 90% Inzidenz TB bei HIV unter ART 2-5 pro 1000 Personenjahre IDU haben ein 2-2,5-fach höheres Risiko für TB als MSM weitere Risikofaktoren: erste 3 Monate nach Start ART CD4-Zellzahl < 200/µl schlechtes virologisches Ansprechen (Schwarze, Hispanics) Sterling JID 2011, Giraldi CID 2005

14 Tuberkulose in Österreich Jahresbericht Nationale Referenzzentrale 2012

15 TB ist die wichtigste importierte Infekionserkrankung von Migranten Importierte Infektionen bei Migranten GeoSentinel Network McCarthy Clin Infect Dis 2013

16 Tuberkulose Inzidenz in Österreich ca. 10x höhere Inzidenz bei Migranten Jahresbericht Nationale Referenzzentrale 2012

17 MDR-Tuberkulose Österreich nach Nationalität 80% der MDR-TB ist importiert Jahresbericht Nationale Referenzzentrale 2012

18 Antibiotikaresistenz bei Tuberkulose Definition MDR multi-drug resistent TB Resistenz INH und Rifampicin XDR extensively drug resistent TB INH, RMP, alle Fluorchinolone, ein injizierbares Medikament ( Amikacin, Capreomycin)

19 Resistenz Konsequenzen für die Therapie Standard EMB + PZA INH + RMP INH R EMB + PZA + SM 6 Monate EMB+ RMP 9 Monate RMP R PZA + FQ EMB+ INH 18 Monate XDR-TB mindestens 18 Monate nach Kultur-Negativität

20 Resevermedikamente TB Nebenwirkungen Hepatotoxizität Nephrotoxizität KM-Toxizität Rash Psychose Suizidalität Serotonin-Syndrom Wechselwirkungen......

21 Risikofaktoren für TB Exposition Immunität Haushaltskontakte Migration oder Reisen in Hochendemieaufenthalte Gefängnisaufenthalte (Osteuropa / Russland) Obdachlosigkeit / Massenunterkünfte HIV Diabetes Mangelernährung Alkohol Med. Immunsuppression Silikose betagte Patienten Malignome

22 Risikofaktoren für TB - IDU Exposition Immunität Haushaltskontakte Migration oder Reisen in Hochendemieaufenthalte Gefängnisaufenthalte (Osteuropa / Russland) Obdachlosigkeit / Massenunterkünfte HIV Diabetes Mangelernährung Alkohol Rauchen Immunsuppressiva Silikose betagte Patienten Malignome

23 Prävalenz latente TB in Risikogruppen und Reaktivierungsrisiko Horsburgh NEJM 2011

24 Indikation Chemoprophylaxe bei latenter Tb hohe Exposition schlechte Immunität enger Kontakt zu Patienten mit Lungen-TB kürzliche Exposition (< 2 Monate) narbige, TB-typische Veränderungen Thorax- Röngten Migranten Hochprävalenzregion Gefängnisaufenthalt Obdachlose HIV Diabetes IDU Alkohol Immunsuppressiva Silikose Malignome Schaberg Deutsche Leitlinie TB DGP/DKZ 2012

25 Screening latente TB Tuberkulin Test IGRA Pro einfach, billig Contra Injektionstechnik ablesen nach 3 Tagen Interpretation (Cut Off) geringe Spezifität (Impfung, NTM) Pro höhere Spezifität 1x Laborabnahme keine Verfälschung durch BCG-Impfung oder NTM Contra teuer (30 60 ), zeitnaher Versand

26 Standard: Latente Tuberkulose - Behandlungsindikationen Isoniazid (INH) 300 mg für 9 Monate Senkung Reaktivierungsrisiko um 60-90% Hepatotoxiziät, Compliance Alternative Rifampicin 600 mg für 4 Monate etwas weniger Wirksamkeit als INH 9 Monate bessere Compliance, weniger Hepatoxizität bessere Alternative INH 900 mg + Rifapentin 900 mg 1 x pro Woche für 3 Mo. gleiche Effektivität wie INH 9 Monate, bessere Compliance teuer

27 Chemoprophylaxe praktisch Immer aktive TB ausschließen (Rö-Thorax) Laborkontrollen vor und unter Therapie, besonders bei Risiko für Hepatotoxizität Interaktionen beachten (Rifampicin und Methadon!!) Thematisierung / Kontrolle Therapieadhärenz

28 SYPHILIS

29

30 Steven Blankaart Die belägert- und entsetzte Venus, Das ist/ Chirurgische Abhandlung Der sogenannten Frantzoßen/ Auch Spanischen Pocken- Kranckheit. Aus dem Niederländischen in unsere Hochdeutsche Sprach übersetzet. Leipzig 1689

31 Aus drei-, oder vierlei oder mehr von diesen Medikamenten verfertigten sie eine Salbe und schmierten damit Arm- und Beingelenke ein.

32 ... die Kranken wurden in eine Hitzstub eingeschlossen, die ununterbrochen und sehr stark geheizt wurde, die einen 20, die anderen 30 Tage lang, (...).

33 ...Da floss durch Rachen und Mund die Krankheit ab mit einem so gewaltigen Schaden, dass die Zähne herausfielen. Das Zahnfleisch schwoll an, die Zähne wackelten, der Speichel floss ohne Unterlass aus dem Mund.

34 ... noch eine Idee, diesmal aus Österreich Behandelte 200 Patienten mit später Neurosyphilis durch Infektion mit Plasmodium vivax Nobelpreis 1927 Behandlungsergebnis: ¼ Heilung, ¼ Besserung, ½ kein Behandlungserfolg (Tod, Progression) Julius Walter-Jauregg Erfinder der Pyrotherapie

35 Natürlicher Verlauf Syphilis Stadium I Stadium II Stadium III (20 40%) frühe Neurosyphilis Meningitis Augenbeteiliung Neuritis Hirnnerven späte Neursyphilis Tabes dorsalis progressive Paralyse meningovaskuläre 3 Wochen (2 12) 4 10 Wochen 1 30 Jahre latente Syphilis schmerzloses Ulcus 25% klinisch inapparent Hautauschlage Lymphknotenschwellung Fieber Plaque muqueuse 75% keine Symptome Gummöse Syphilis Aortitis

36 Syphilis Situation in Deutschland 82% der Fälle bei MSM Epidem Bull Robert Koch Institut44/2012

37 Syphilis in Österreich Quelle: Syphilis.at

38 Wirkungsspektrum von Drogen LSD GHB/GBL PCP/Ketamin Lachgas Schnüffelstoffe Lösungsmittel/Gase Cannabis Psilocybin Mescalin DOB, DOM PMA Halluzinogene (Psychodelika) Narkotika Anästhetika Sedativa Hypnotika Alkohol Benzodiazepine 2CB, A 2, X 4 Entaktogene Schmerzmittel Opioide Ecstasy MDMA, MDA, MDEA, MDBD Poppers Wirkung stark dosisabhängig Stimulantien Amphetamin Methamphetamin Koffein Kokain Nikotin

39 Wirkungsspektrum von Drogen LSD GHB/GBL PCP/Ketamin Lachgas Schnüffelstoffe Lösungsmittel/Gase Cannabis Psilocybin Mescalin DOB, DOM PMA Halluzinogene (Psychodelika) Narkotika Anästhetika Sedativa Hypnotika Alkohol Benzodiazepine 2CB, A 2, X 4 Entaktogene Schmerzmittel Opioide Ecstasy MDMA, MDA, MDEA, MDBD Poppers Wirkung stark dosisabhängig Stimulantien Amphetamin Methamphetamin Koffein Kokain Nikotin

40 Risikofaktoren für Syphilis bei MSM Crystal Meth Konsum Konsum Sildenafil Sexpartner über Internetportale HIV-positive Serostatus Wong Sex Trans Dis 2005

41 Syphilis, HIV und Transmissionrisiko

42 Lues Primäraffekt

43 Lues Stadium II

44 Prinzip Syphilis Diagnostik Treponemenspezifische Tests Testprinzip Nachweis von AK gegen Treponema-Antigene Beispiele Kreureagierende Antikörper Nachweis von AK gegen körpereigene Antigene (Cardiolipin, Lezithin) Bedeutung

45 Prinzip Syphilis Diagnostik Treponemenspezifische Tests Testprinzip Nachweis von AK gegen Treponema-Antigene Beispiele TPPA, TPHA, FTA-ABS Kreureagierende Antikörper Nachweis von AK gegen körpereigene Antigene (Cardiolipin, Lezithin) VDRL, RPR Bedeutung

46 Prinzip Syphilis Diagnostik Treponemenspezifische Tests Testprinzip Nachweis von AK gegen Treponema-Antigene Beispiele TPPA, TPHA, FTA-ABS Bedeutung Bleibt lebenslang positiv hochspezifisch Kreureagierende Antikörper Nachweis von AK gegen körpereigene Antigene (Cardiolipin, Lezithin) VDRL, RPR Titer korrelieren mit Krankheitsaktivität

47 Syphilis Diagnostik praktisch Suchtest TPHA, TPPA (Treponema Pallidum Hämagglutinationstest) Bestätigungstest FTA-ABS (Fluoreszenz-Treponema- Antikörper-Absorptionstest) Aktivitäts-/Verlaufsmarker VDRL, RPR, FTA-ABS IgM Abfall 4 Titerstufen unter Therapie gefordert

48 Syphilis - Therapie Stadium I/II Späte Latenzphase und Stadium II Neurosyphilis HIV Benzathin-Benzylpenicillin 1 x 2,4 Mio. I.E. i.m. Benzathin-Benzylpenicillin 1 x 2,4 Mio. I.E. i.m. für 3 Wochen Pen G 3 x 10 Mio IE i.v. für 14 Tage Experten fragen

49 Syphilis - Prävention Geringe Erregerdosis ausreichend (60 Treponemen) 25-50% Übertragung an Sexualpartner Kondome schützen unzuverlässig

50 ... deshalb Screening von Risikogruppen (bis zu 2 x pro Jahr) Screening auch bei fehlenden Symptomen Partnerbehandlung

51

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