Schwangerschaftsrelevante Virusinfektionen, neue S2k-Leitlinie. 23. Thüringer Ultraschalltagung, 30. Oktober 2015, Erfurt

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1 Schwangerschaftsrelevante Virusinfektionen, neue S2k-Leitlinie 23. Thüringer Ultraschalltagung, 30. Oktober 2015, Erfurt

2 S2k-Leitlinie: Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen, Reg.Nr Stand: , gültig bis Federführende Fachgesellschaften Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV e.v.) Gesellschaft für Virologie (GfV e.v.) Beteiligte Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG e.v.) Berufsverband der Frauenärzte (BvF e.v.) Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI e.v.) Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI e.v.) Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie (BÄMI e.v.) M. Enders, Erfurt

3 Bezugsquellen Als PDF von der Homepage der AWMF abrufbar: leitlinien/detail/ll/ html Publiziert in Buchform: Springer-Verlag, Berlin Heidelberg; ISBN Preis: 39,99 Über 200 Seiten! M. Enders, Erfurt

4 S2k-Leitlinie Zielsetzung: Empfehlungen zur Labordiagnostik von Virusinfektionen, die die Gesundheit des werdenden Kindes bzw. der Schwangeren gefährden. Wann (welche) Diagnostik und welche Konsequenzen ergeben sich daraus? Konsensfindung in repräsentativem Gremium Empfehlungen beruhen auf Kohortenstudien, Beobachtungen und Expertenmeinungen (Erfahrung) Berücksichtigt wurden andere Leitlinien, Richtlinien, Gesetze M. Enders, Erfurt

5 S2k-Leitlinie Gliederung in 3 Sektionen 1. Empfehlungen, die alle Virusinfektionen betreffen z.b. Hygienemaßnahmen, Transport u. Lagerung von Proben... 2.Spezielle Daten und Empfehlungen: Impfpräventale Virusinfektionen z.b. Hepatitis B, Influenza, Röteln... 3.Spezielle Daten und Empfehlungen: Nicht impfpräventale Virusinfektionen z. B. HIV-Infektion, Zytomegalie, Ringelröteln,... M. Enders, Erfurt

6 Gliederung der Erregerkapitel 1. Grundlegende Informationen zur Infektion Epidemiologie Risiko für Mutter und/oder Kind Therapie und Prophylaxe 2. Allgemeine Daten zur Labordiagnostik Stand der Methoden Allgemeine Fragestellungen (Frage-Antwort-Stil) Diagnostische Probleme 3. Spezielle Fragestellungen zur Labordiagnostik Vor, während und nachder Schwangerschaft bzw. beim Neugeborenen (Frage-Antwort-Stil) M. Enders, Erfurt

7 Aufgrund der Kürze der Zeit... Ausgewählte Fragen M. Enders, Erfurt

8 Zytomegalie (CMV-Infektion) Anzeige in Der Gynäkologe (48):10, 2015 M. Enders, Erfurt

9 Zytomegalie (CMV-Infektion) - Immunstatus INder Schwangerschaft? In welchen Fällen und zu welchem Zeitpunkt sollte eine CMV- Diagnostik durchgeführt werden? Bei Feststellung der Schwangerschaft: Bei allen Schwangerenwird die ausschließliche Bestimmung des IgG-Serostatus empfohlen. Geringer Konsens: 6x Ja vs. 5x Nein! Bei Schwangeren mit erhöhtem Infektionsrisiko (...) soll der vollständige IgG/IgM-Serostatus erhoben werden. Bei Symptomen bzw. US-Auffälligkeiten Bei drohender Frühgeburt (<33.SSW, <1500g) M. Enders, Erfurt

10 Evidenz zur Effektivität der Hygieneberatung Adler J Pediatr 2004(Risiko: CMV-ausscheidendes Kleinkind) SK bei Schwangeren mit Beratung: 5,8 % (1/17) SK bei Nicht-Schwangeren mit Beratung: 41,6 % (10/24) Vauloup-Fellous C JCV2009(CMV-Screening in SSW 12): Prävalenz (Erstinfektion) ohne Beratung: 0,42 % (11/2594) SK nach Beratung in der 12.SSW: 0,19 % (5/2583) Revello MG EBioMedicine 2015(Schwangere mit Risiko) SK Kontrollgruppe ohne Beratung: 7,6 % (24/315) SK nach intensiver Beratung in der 12.SSW: 1,2 % (4/331) M. Enders, Erfurt

11 CMV: Invasive Pränataldiagnostik? In welchen Fällen ist eine Fruchtwasseruntersuchung zur Diagnostik der fetalen CMV-Infektion in Erwägung zu ziehen? Bei auffälligen Ultraschallbefunden, bei denen differentialdiagnostisch eine aktive CMV-Infektion abzuklären ist. Ggf. bei Primärinfektion im 1. und frühen 2. Trimenon Nicht empfohlen bei Primärinfektion im 3. Trimenon.? Wie erfolgt die Labordiagnose der fetalen CMV-Infektion? Nachweis v. CMV-DNA und/oder Virus im Fruchtwasser Frühestens ab der 21. SSW und mindestens 13 Wo. (bzw. 6 8 Wo.) nach vermutetem Infektionsbeginn M. Enders, Erfurt

12 Anmerkung: Ergebnis der FRW-Untersuchung in Abh. vom Zeitpunkt der AC (Labor Enders; n=303) FN (n=27) RP (n=70) RN (n=206) Bei 22/27 der FN Befunde erfolgte die AC innerhalb von 8 Wochen nach vermuteter Serokonversion Anzahl Schwangere (n) SSW Amniozentese (AC) M. Enders, Erfurt

13 Anmerkung: Einfluss des Zeitpunktes der AC auf die Aussagekraft des CMV-Nachweises SSW PD Zeit nach Inf.beginn n Sens. NPV Wo % 83 % >8 Wo % 95 % Wo % 85 % >8 Wo % 95 % Enders G., unveröffentlicht; Zeitintervall ist serologisch definiert: CMV-IgM quant., IgG-Avidität und anti-gb2-igg M. Enders, Erfurt

14 Hepatitis B (Quelle: JHU, Division of Infectious Diseases) M. Enders, Erfurt

15 ? Labordiagnostik der Hepatitis B- Virusinfektion VORder Schwangerschaft Fragestellung: Bei welchen Frauen soll der Infektionsstatus vor der Schwangerschaft geklärt werden? Vor Maßnahmen der assistierten Reproduktion Bei allen Frauen mit erhöhtem HBV-Infektionsrisiko Erhöhte Transaminasen Sexualpartner o. Familienangehörige mit HBV-Infektion Herkunft aus Hochprävalenzregionen Früherer oder aktueller IVDU HIV- oder HCV-Infektion HBsAg und anti-hbc <2 % 2-7 % 8 % M. Enders, Erfurt

16 ?? Labordiagnostik der Hepatitis B- Virusinfektion IN der Schwangerschaft In welchen Fällen soll eine Überprüfung des Infektions-bzw. Immunstatus durchgeführt werden? 1. Alle Schwangeren entsprechend den MuRili: HBsAg 2. Bei V.a. akute oder chronische Hepatitis B: HBsAg Zu welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft soll die Diagnostik durchgeführt werden? HBsAg-Nachweis ab 32.SSW Bei Schwangeren mit erhöhtem Risiko für eine HBV-Infektion kann der HBsAg-Nachweis bereits in der Frühgrav. sinnvoll sein. M. Enders, Erfurt

17 ? Welche Konsequenzen ergeben sich aus einem positiven HBsAg-Befund? Weitere labordiagnostische Abklärung Bei allen Schwangeren sollte eine quantitative Bestimmung der HBV-DNA erfolgen (In Kollektiven mit niedriger Prävalenz HBsAg häufig falsch positiv!) Aktiv/Passiv Prophylaxe beim Neugeborenen Bei hoher Viruslast trotz Prophylaxe Infektion des Ngb. möglich Antivirale Therapie? (bei hoher Viruslast) Um das Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung zu senken Sektio? Zu erwägen bei Nicht-Therapierten mit hoher Viruslast M. Enders, Erfurt

18 Männer, die Sex mit Männern haben HIV-Infektion i.v. Drogengebrauch Heterosexuelle Kontakte Quelle: RKI, Schätzung Stand 2013 M. Enders, Erfurt

19 HIV: Labordiagnostik in Schwangerschaft? In welchen Fällen soll eine HIV-Diagnostik durchgeführt werden? Allen Schwangeren soll die labordiagnostische Abklärung einer möglichen HIV-Infektion dringend empfohlen und die damit verbundenen Konsequenzen erläutert werden Anmerkung: Änderung der Mutterschaftsrichtlinie [Beschluss des G-BA vom August 2015 (in Kraft getreten?)] Nicht nur Durchführung der Beratung zum HIV-Test ist im Mutterpass zu dokumentieren, sondern auch: HIV-Antikörpertest durchgeführt ja/nein Das Ergebnis des Testes wird NICHT dokumentiert M. Enders, Erfurt

20 ? Welche Konsequenzen hat die Diagnose einer HIV-Infektion für die Schwangere? Therapie? Abklärung einer maternalen Behandlungsindikation Ab 28.SSW antiretrovirale Transmissionprophylaxe Anmerkung: Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) empfiehlt aktuell Beginn der Transmissionsprophylaxe zwischen SSW 13+0 und 24+0 (AWMF-LL Reg-Nr , ) Elektive Sectio? Empfohlen bei Viruslast >50 cop/ml M. Enders, Erfurt

21 Windpocken PHIL CDC Heubner sche Sternenkarte: Effloreszenzen in unterschiedlichen Stadien M. Enders, Erfurt

22 ? Windpocken: Immunstatus VOR der Schwangerschaft In welchen Fällen ist eine labordiagnostische Überprüfung des Immunstatus gegen Varizellen notwendig? Bei Frauen im gebärfähigen Alter mit unklarer oder negativer Varizellenanamnese soll VZV-IgG bestimmt werden. (Varizellenanamnese positiv Immunität >95-97% anzunehmen unklar oder negativ Immunität fraglich) Anmerkung: Nach ESA-RL unabhängig von Anamnese testen!? Welche Konsequenzen ergeben sich aus einem positiven bzw. negativen IgG-Nachweis? IgG positiv Immunität; IgG negativ Impfung (2 Dosen) Nach Impfung Konzeption für mindestens 4 6 Wochen vermeiden (Lebendimpfung!) M. Enders, Erfurt

23 Windpocken: Immunstatus IN der Schwangerschaft? Wann sollte der Immunstatus überprüft werden? Anmerkung: Keine Empfehlung zur generellen Überprüfung des Serostatus Bei ungeimpften Schwangeren ohne Varizellenanamnese soll nach Exposition (...) die Bestimmung des VZV-IgG erfolgen.? Welche Konsequenzen ergeben sich aus einem negativen Immunstatus? Eine Postexpositionsprophylaxe mit VZIGinnerhalb von 96 h nach Kontakt kann erwogen werden (Anmerkung: Neue STIKO- Empfehlung: bis 10 Tage) M. Enders, Erfurt

24 Influenza M. Enders, Erfurt

25 Influenza: Grundlegendes Erhöhtes Komplikationsrisiko in Schwangerschaft Krankenhauseinweisung, Pneumonie, Frühgeburt Prophylaxe der maternalen Erkrankung Impfung in Schwangerschaft ab 2. Trimenonempfohlen (STIKO), jährliche Impfung im Herbst Schwangere mit erhöhtem Risko: Impfung ab dem 1. Trimenon Antivirale Prophylaxe (kann nach Exposition erwogen werden) M. Enders, Erfurt

26 Influenza: Diagnostik? Wie erfolgt die Labordiagnose der akuten Infektion? 1. Nachweis von Influenza-RNA mittels RT-PCR aus Nasen- oder Rachenabstrich 2. Beachte: Antigen-Schnellteste haben eine eingeschränkte diagnost. Aussagekraft: Hohe Spezifität positives Ergebnis stimmt Geringe Sensitivität (20 50 %) neg. Ergebnis schließt Influenza nicht aus! 3. Der Nachweis virusspezifischer Antikörper wird nicht empfohlen Labor Enders Labor Enders M. Enders, Erfurt

27 ? Welche Diagnostik ist bei V.a. Expositionder Schwangeren mit Grippepat. durchzuführen? Die akute Infektion der Kontaktpersonsollte durch entsprechende diagnostische Verfahren gesichert sein. Bei Exposition nicht gegen Influenza geimpfter Schwangerer mit Grippepatienten kann eine antivirale Prophylaxe erwogen werden. Begründung der Empfehlung: Vor allem während des 2. und 3. Trimenons haben Schwangere ein erhöhtes Risiko schwere Komplikationen zu entwickeln. M. Enders, Erfurt

28 ? Soll bei V. a. Influenza in Schwangerschaft eine Labordiagnostik erfolgen? Auf Labordiagnostik kannbei typischer Symptomatik und hoher Inzidenz bzw. gesichertem Kontakt zu Grippepatientenverzichtet werden Anmerkung: Wir empfehlen bei Schwangeren bzw. deren Umfeld im Verdachtsfall die Diagnose zu sichern In Zeiten niedrigerer Influenza-Inzidenz wird eine labordiagnost. Sicherung empfohlen. (z.b. Beginn oder Ende der Influenzasaison) Sollte das Laborergebnis nicht innerhalb von 24 Stunden zur Verfügung stehen, kann bei begründetem Verdacht auf akute Influenza eine antivirale Therapie begonnen werden. M. Enders, Erfurt

29 Übersicht zur Labordiagnostik der wichtigsten schwangerschaftsrelevanten Virusinfektionen: Erreger/ Infektion Influenza Welche Proben / Laborparameter bei V.a. Infektion in der Schwangerschaft(vorrangig)? Nasen-/Rachenabstrich(RNA, Ag) Entero-/Parechoviren Stuhl, Rachenabstrich(RNA) Varizellen HSV MMR HIV, HBV, HCV Parvovirus B19 Zytomegalie Bläschenabstrich(DNA) + Blut(Ak) Genital-/Bläschenabstrich(DNA) + Blut(typspez. IgG) EDTA-Blut, Serum (Ak) + Rachenabstrich, Urin (RNA) EDTA-Blut, Serum(Ak, ggf. Ag, DNA/RNA) EDTA-Blut, Serum(Ak, DNA) EDTA-Blut, Serum (Ak) M. Enders, Erfurt

30 Lernkontrolle Tür geht auf... Diese Patientin kommt ins Sprechzimmer... Welche labordiagnostische Untersuchung wird hier von der Leitlinie empfohlen? <2 % 2-7 % 8 % M. Enders, Erfurt

31 Herzlichen Dank für ihre Aufmerksamkeit! PD Dr. med. Martin Enders Labor Prof. Dr. G. Enders Rosenbergstrasse Stuttgart 0711/ M. Enders, Erfurt

32 Interventionsmöglichkeit bei nachgewiesener Primärinfektion: CMV-Hyperimmunglobulin? Nigro 2005 Revello 2014 Randomisiert? Nein Ja Placebo-kontrolliert? Nein Ja CMV-Transmissionsrate: HIG-Gruppe 16 % (6/37) 30 % (18/61) Kontrollgruppe 40 % (19/47) 44 % (27/62) Statistische Bewertung: Entspricht relativer RR von 60 %, p<0,04 (Odds ratio: 0,32, p=0,04) Nigro G NEJM 2005, Revello MG NEJM 2014 Relative RR: 32 %, p=0,11 Um bei einer RR von 32 % ein Signifikanzniveau zu erreichen, müssten 348 Schwangere mit Primärinfektion randomisiert werden! M. Enders, Erfurt

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