Frauenmedizin Männermedizin. Fertilitätserhalt bei Krebserkrankungen. Gideon Sartorius fertisuisse, Olten. Senologie Update Zürich

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Angelika Hoch
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1 Kinderwunsch Frauenmedizin Männermedizin Fertilitätserhalt bei Krebserkrankungen Gideon Sartorius fertisuisse, Olten Senologie Update Zürich

2 Sie begleiten Patientinnen in Extremsituation

3 Was wissen Sie am Ende dieses Vortrags? 1) Sie sind sich bewusst, dass das Thema Fertilitätsreserve für einige Ihrer PatientInnen relevant ist. 2) Sie kennen die verschiedenen Massnahmen des Fertilitätserhaltes. 3) Sie wissen, wie die Zusammenarbeit mit spezialisierten Reproduktionsmedizinern abläuft.

4 Grundidee der Fertilitätsreserve Wie ist das Gründen einer Familie trotz gonadotoxischer Therapien möglich? Kryokonservieren von befruchtungsfähigen Keimzellen (Eizellen oder Spermien) vor der Schädigung durch eine gonadotoxische Therapie.

5 Wen betrifft das Thema überhaupt? Patientin Onkologie/Mamma-Chirurgie Reproduktionsmedizin Etablieren Sie diese Achse im Vorfeld

Ist das Thema Fertilitätsreserve überhaupt relevant? Prozent Absolut Frauen 15.- 40.LJ 5.

6 Ist das Thema Fertilitätsreserve überhaupt relevant? Prozent Absolut Frauen LJ 5.2% 921 Frauen LJ 9.5% 1670 Männer: LJ 3.6% 742 Männer: LJ 5.5% 1137 Bundesamt für Statistik

7 Mamma-Ca ist häufigstes Ca im reproduktiven Alter

8 Breast Cancer survival im women (15-99y) Survival nimmt zu (10y: ca.80%/ 20y: ca. 65%) QoL-Aspekte werden immer wichtiger

9 I wish someone had made me pay attention to these issues - n=657 Pat. mit Mamma-Ca - Mittleres Alter bei ED: 32.9y, bei Befragung: 35.8 Jahre - Für 57% entscheidendes Thema bei Therapieplanung - 72% erinnerten sich an Gespräche über Fertilität - 51% waren damit zufrieden

10 Wer kümmert sich darum? Schweiz: Réseau romand de cancer et fertilité Schweiz. Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (SGRM), FertiSave Kommission GUIDELINES versch. Organisationen - American Society of Clinical Oncology - American Society of Reproductive Medicine - National Comprehensive Cancer Network etc...

11 Ultrakurzes Repetitorium der Fertilität Ein Brain warm up

12 Alter: wichtigster Prädiktor für Fertilität

Reproduktives Alter ist begrenzt Die höchste Anzahl der Primordialfollikel hat man in der 20. Schwangerschaftswoche! www.embryology.

13 Reproduktives Alter ist begrenzt Die höchste Anzahl der Primordialfollikel hat man in der 20. Schwangerschaftswoche! wohl nach Zukerman 1951 Reproduktives Alter: Pubertät (ca.12.lj) bis ca. 41/42 Jahre (allenfalls länger) Ovarialreserve bei Patientinnen mit BRCA1 und 2-Mutationen erniedrigt (FSH, AMH, antrale Follikel).

14 Alter: wichtigster Prädiktor für Alter: Fertilität wichtigster Prädiktor für Fertilität Spindelapparat Brian Dale nach De Bruyn 2011

15 Zyklus der Frau: Hirn- Ovar- Uterus Hypothalamisch Hypophysär Ovariell Uterus Follikelreifung dauert etwa 14 Tage!

16 Befruchtung und Transport durch Tube und Einnistung der Blastocyste Bild: Yale medical group

17 Fertilitätserhalt ist ein Balanceakt Balanceakt zwischen: - Aufwand (emotional, zeitlich-logistisch, finanziell) - therapeutischem und onkologischem Risiko - potentiellem Erfolg. Bei Frauen komplizierter als bei Männern

18 Vorgehen gemäss guidelines? Onko besprechen Repro Loren et al., Fertility Preservation for patients with cancer, ASCO guidelines, J. Clin Oncol 2013

19 Einschätzung der GonadotoxizitätDie Risiko für eine relevante Ovarialschädigung - steigt mit Alter und BMI der Patientin an - korreliert mit der Dosis der Strahlen- bzw der Art der Chemotherapie. Risikoabschätzung erfolgt nach wie vor indirekt und basiert meist auf Daten zum Menopauseneintritt, bzw. Daten zu Parametern der individuellen Fertilitätsreserve. Menopauseneintritt Fertiles Fenster

20 Abschätzen der Gonadotoxizität Radiatio: ( Wallace et al. 2003) Ca. 2 Gy: 50% der Oozyten/ Primordialfollikel zerstört Hochgerechnete Dosis, die zu kompletten Funktionsverlust bei 97.5% der Pat. führt: -altersabhängig (20.3 Gy bei Geburt/16.5 Gy im Alter von 20 Jahren/ Gy im Alter von 30 Jahren) Chemotherapie: (Yuksel 2015, Green 2009, Oktay 2014, Walshe 2006 etc.) Nur schwierig abschätzbar Goldhirsch et al. 1990, AnnOncol :Amenorrhoe nach 6 Mt CMF <40 Jahre: 33% >=40 Jahre: 81% Sukumvanich et al., Cancer 2010

21 Oktay et al, Uptodate Download

22 Wünscht Pat. Gespräch mit Repro? CAVE: Prioritäten ändern sich je nach Bedrohungslage

23 Zuweisung zum Reproduktionsmediziner Zeitnahe Besprechung der Optionen des Fertilitätserhaltes, idealerweise innerhalb Stunden Komplexes Gespräch (evtl. Online tool?) Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es? Ggf. nformed consent und Planung

24 Optionen des Fertilitätserhaltes ERHALT DER FERTILITÄT IN VIVO: -Reduktion der Gonadotoxizität durch entsprechende Auswahl der Chemo-/Radiotherapie, aber ohne Kompromittierung der onkologischen Therapie. -Schutz der Ovarien/ Hoden: - Medikamentös? GnRH-Agonisten? Kontrovers diskutiert Bsp. (Del Maestro et al., JAMA, 2011) - Shielding bei Radiotherapie - Transposition der Ovarien aus Bestrahlungsfeld

25 Optionen des Fertilitätserhaltes ERHALT DER FERTILITÄT IN VITRO: -Entnahme von Eizellen/Spermien und Kryokonservieren - Spermien - Unreife Eizellen (in vitro Maturation) - Reife Eizellen - Befruchtete Eizellen (ggf. Embryonen, cave FMedGesetz) -Entnahme von Gewebe: - Einfrieren von Ovarialgewebe - Hodenbiopsie

26 Fertilitätserhalt bei Frauen Unbefruchtete EZ Befruchtete EZ Embryonen Tag (3) 5 Eierstockgewebe

27 Fertilitätserhalt bei Frauen und postpubertären Mädchen Jeruss 2009

28 Transfer häufig erst nach endokriner Therapie Jeruss 2009

29 Etabliert? Experimentell? Jeruss 2009

30 In vitro Maturation: experimentell Jeruss 2009

31 Follikelstimulation

32 Eizellpunktion bei extrakorporalen Methoden

33 Künstliche Befruchtung mittels IVF oder ICSI - Falls gewünscht und stabile Partnerschaft - Aufgrund guter Vitrifikationstechniken aber eher zurückhaltend

34 Verschiedene Stimulationsprotokolle Heute i.d.r.: GnRH-Antagonistenprotokoll Ggf.: Duplex-Protokoll Doppelte Stimulation im Antagonistenprotokoll Vorteile: - Beginn jederzeit im Zyklus - Dauer ca. 2 Wochen (Duplex: 4 Wochen) Nachteile: Hormonstimulation: bei hormonabhängigen Tumoren: Theoretische Gefahr der Tumorproliferation durch Stimulation Deswegen Stimulation unter Aromatasehemmern - Früher: Die Crux mit dem laaaaaangen Protokoll ( Agonisten-Protokoll ) Problem: Dauer, zyklusabhängiger Beginn (bis zu 4 Wochen OUT)

35 Einfrieren von Eizellen und befruchteten Eizellen Ovarielle Stimulation Follikelpunktion Vitrifikation von befruchteten oder unbefruchteten Eizellen

Erfolgsraten IVF/ICSI - Pro Stimulationszyklus idealerweise 10-15 Oozyten - Fertilisationsrate nach IVF/ ICSI ca. 65%.

36 Erfolgsraten IVF/ICSI - Pro Stimulationszyklus idealerweise Oozyten - Fertilisationsrate nach IVF/ ICSI ca. 65%. - CH: 39,1% aller in 2015 behandelter Frauen wurden schwanger (n=6055), Bundesamt für Statistik, abgerufen US-Daten (2016, präliminäre Daten), SART-Register, abgerufen

37 Einfrieren von Ovarialgewebe Option, wenn keine Zeit mehr bleibt Kombinierbar mit Stimulation Invasiv und teuer Experimentell?? Risiko:Retransplantation maligner Zellen Superspezialisierte Kryotechnik

38 Was geschieht mit kryokonserviertem Ovarialgewebe?

39 Retransplantation von Ovarialgewebe Donnez 2006

40 Welche Option wird gewählt? - Wunsch der Frau - Zeitfenster: ½-1 Woche 1 Woche >=2 Wochen GnRH Agonisten wirksam? Ovargewebe Experimentell? Embryonen oder unbefruchtete Eizellen wirksam sicher? effektiv? Zeit? einfach invasiv teuer Kombinierbar

41 Zusammenfassung des Ablaufs Selektion und Vorinformation der Patientin/ des Patienten durch betreuenden Onkologen Rasche Anmeldung und Konsultation bei ReproduktionsmedizinerIn (Ziel <48 Stunden) Trotz Komplexität relativ ausführliche Aufklärung und Gesprächsbereitschaft in Folge Während Behandlung engste Kommunikation Reproduktionsmedizin Onkologie Reproduktionsmedizin Registrierung aller Beratungen und Anlagen von Fertilitätsreserven bei FERTISAVE (Arbeitsgruppe der SGRM)

42 -Ziele: Unterstützung aller Ca- Patientinnen durch Wissen erhöhen Entscheidungskonflikt reduzieren - Randomisiert-kontrollierte Studie Aktuell nicht öffentlich zugänglich, da Datenauswertung noch nicht abgeschlossen Veröffentlichung geplant für Deutsch Französische Übersetzung in Planung - Erste Resultate Zufriedenheit Nützlichkeit Weiterempfehlung % würden FertiOnco weiterempfehlen

43 Informationsteil Detaillierte Informationen über Krebstherapien und Beeinträchtigung der Fertilität Fruchtbarkeitserhaltende Optionen

44 Entscheidungsteil Abwägen von Argumenten nach persönlicher Wichtigkeit Individualisierte Auswertung

45 Das wissen Sie am Ende dieses Vortrags! 1) Sie sind sich bewusst, dass das Thema Fertilitätsreserve für einige Ihrer PatientInnen relevant ist. Ca. 5-10% der Patientinnen und Patienten 2) Sie kennen die verschiedenen Massnahmen des Fertilitätserhaltes. Protektive Massnahmen, Einfrieren von Eizellen (unbefruchtet, befruchtet) oder Embryonen, Ovarialgewebe 3) Sie wissen, wie die Zusammenarbeit mit spezialisierten Reproduktionsmedizinern abläuft. Zeitfaktor, Interesse, Know How

46 Seien Sie vorbereitet! SUCHEN SIE SICH EINEN REPRODUKTIONSMEDIZINER IHRES VERTRAUENS!

47 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gideon Sartorius Bei Fragen können Sie Sich jederzeit melden!! Tel:

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