Ärztetage velden. KARDIALE Therapie / M 2 H. Drexel

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Heini Solberg
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1 Ärztetage velden KARDIALE Therapie / M 2 H. Drexel

AKTUELLE KARDIALE THERAPIE MODUL2 Vorhofflimmern Tagungszentrum NMS MO 20.08.2018 14:45 17:30 Uhr Heinz Drexel, MD, FESC, FAHA, FRCP (Ed.

2 AKTUELLE KARDIALE THERAPIE MODUL2 Vorhofflimmern Tagungszentrum NMS MO :45 17:30 Uhr Heinz Drexel, MD, FESC, FAHA, FRCP (Ed.) Praxis für Innere Medizin, Kardiologie, Endokrinologie Geschäftsführer des VIVIT Instituts am Akademischen Lehrkrankenhaus Feldkirch Ordinarius und Dekan an der Privaten Universität im Fürstentum Liechtenstein Professor of Medicine am Drexel University College of Medicine, Philadelphia,USA Vice-Chair der ESC Working Group Cardiovascular Pharmacotherapy Klinik für Angiologie, Swiss Cardiovascular Center, 1 Universitätsspital Bern, Bern, CH Seminaraufbau 1. Neues Wissen 2. Patientenbeispiele 3. Guidelines 1

3 Seminaraufbau 1. Neues Wissen 2. Patientenbeispiele 3. Guidelines Vorhofflimmern (VHF) Schlaganfall bei Vorhofflimmern 2

4 Operative Therapiemöglichkeiten bei Vorhofflimmern 1. Lungenvenenisolation 2. Labyrinthoperation 3. Vorhofohrverschluss Linkes Vorhofohr Mues C & Strasser RH Leitfaden Interventioneller Vorhofohrverschluss, Herzzentrum Dresden 2014; 3

Ablation bei VHF wissen sollte Nur für symptomatische Patienten Daher

5 Watchman Device Mues C & Strasser RH Leitfaden Interventioneller Vorhofohrverschluss, Herzzentrum Dresden 2014; Was jeder Arzt über Ablation bei VHF wissen sollte Nur für symptomatische Patienten Daher nicht Geriatrie Antikoagulation weiterführen Problem Rezidiv Problem Lungenvenenstenosen 4

6 Empfehlungen Paroxysmales Vorhofflimmern 1a. Symptomatisches paroxysmales VHF: Eher Antiarrhythmika als Ablation 1b. Jüngere Patienten (<70 Jahre) mit EF >40%: Eher Ablation 1c. Patienten mit Unverträglichkeit oder Wirkungslosigkeit von Antiarrhythmika: Ablation 2. Patienten mit persistierendem symptomatischem VHF: Ablation Passman R et al. UpToDate März 2016 Antikoagulation bei Vorhofflimmern 5

7 Antikoagulation reduziert das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern Hart et al. Ann Intern Med. 1999; 131: 492. Vorhof-Flimmern: 4 große NOAC-Studien RE-LY (Dabigatran, Pradaxa ) n = ROCKET-AF (Rivaroxaban, Xarelto ) n = ARISTOTLE (Apixaban, Eliquis ) n = ENGAGE (Edoxaban) n =

8 Level 1 Level 2 Levels von Endpunkten Gesamtmortalität Spezifische Mortalität tödlicher MI Level 3 Level 4 Level 5 Nichttödliche Ereignisse Surrogat Lebensqualität a) Nicht-tödlicher MI; b) Hospitalisierung z.b. HbA1c Lubsen J et al., Stat Med 2002; 21: Vorteile und Nachteile von Randomisierten Klinischen Studien (RCT s) PRO Präzise Beurteilung einer Intervention Präzis definierte Studienpopulation Prospektives Design Minimiert Verfälschungen (bias) Erlaubt Meta-Analysen 7

9 Vorteile und Nachteile von Randomisierten Klinischen Studien (RCT s) CONTRA Teuer Langwierig Einschlusskriterien entscheidend Vorteile und Nachteile von Randomisierten Klinischen Studien (RCT s) CONTRA Teuer Langwierig Einschlusskriterien entscheidend Design und Durchführung erlauben keinen Rückschluss auf Wirkungsmechanismen 8

10 Ruff CT et al. NEJM 2014; 383: Vergleich NOAKs: Schlaganfall oder embolische Ereignisse Ruff CT et al. NEJM 2014; 383:

11 Sicherheit NOAKs Ruff CT et al. NEJM 2014; 383: Vergleich NOAKs: Blutungen Ruff CT et al. NEJM 2014; 383:

12 Antikoagulantien Rivaroxaban (Xarelto ) Dabigatran (Pradaxa ) Apixaban (Eliquis ) Edoxaban (Lixiana ) Antikoagulantien: Antidote Wirkstoff Name Wirkung Antidot Dabigatran Pradaxa Faktor II Praxbind Rivaroxaban Xarelto Faktor X In Vorbereitung Apixaban Eliquis Faktor X In Vorbereitung Edoxaban Lixiana Faktor X In Vorbereitung 11

13 Seminarteile 1. Ventrikuläre Rhythmusstörungen 2. Vorhofflimmern 3. Vorhofflattern Vorhofflattern 24 12

Differentialdiagnose Tachykardie Atriale Frequenz Ventrikuläre Frequenz Regulär Beginn und Ende Paroxysmale atriale Tachykardie mit Block 100 bis 250 Variabel Regulär oder irregulär

14 Differentialdiagnose Tachykardie Atriale Frequenz Ventrikuläre Frequenz Regulär Beginn und Ende Paroxysmale atriale Tachykardie mit Block 100 bis 250 Variabel Regulär oder irregulär allmählich Multifokale atriale Tachykardie 100 bis bis 180 Irregulär allmählich Vorhofflattern 220 bis 350 Variabel Regulär oder irregulär plötzlich 25 5 Minuten Augenschonung 13

15 Seminaraufbau 1. Neues Wissen 2. Patientenbeispiele 3. Guidelines CHADS 2 Score Risikofaktoren: CHADS 2 Score zur Einschätzung des Schlaganfallrisikos in Patienten mit Vorhofflimmern Gage et al. JAMA. 2001;285:

16 Vor- und Nachteil von Scores Vorteil: viele Faktoren berücksichtigt Nachteil: alle Faktoren gleich gewichtet Synopsis CHADS 2 versus CHA 2 DS 2 VASC 15

17 CHA ² DS ² -vasc Score Gregory et al. Chest 2010; 137(2): Patientenbeispiel 1: Alter! 16

18 Patientenbeispiel 1 Mann, 88 Jahre Vorhofflimmern Hypercholesterinämie Hypertonie Linksventrikuläre Dysfunktion CHA ² DS ² -vasc Score = 4 Gregory et al. Chest 2010; 137(2):

19 Patientenbeispiel 1 Mann, 88 Jahre Vorhofflimmern Hypercholesterinämie Hypertonie TIA Therapie mit Xarelto trockener Mund Umstellung auf Eliquis auch trockener Mund CHA ² DS ² -vasc Score = 6 Gregory et al. Chest 2010; 137(2):

Update ESC Guidelines 2012 Lip G et al. Eur Heart J 2012; 33: 2719 2747.

20 Update ESC Guidelines 2012 Lip G et al. Eur Heart J 2012; 33: Update ESC Guidelines 2012 Lip G et al. Eur Heart J 2012; 33:

21 CHA ² DS ² -vasc Score Gregory et al. Chest 2010; 137(2): Patientenbeispiel 2: INR! 20

22 Patientenbeispiel 2 Mann, 67 Jahre Vorhofflimmern Hypertonie Diabetes mellitus Aortenklappenstenose CHA ² DS ² -vasc Score = 4 Gregory et al. Chest 2010; 137(2):

23 Patientenbeispiel 2 Mann, 67 Jahre Vorhofflimmern Hypertonie Diabetes mellitus Aortenklappenstenose Therapie mit Marcumar Frage des Patienten: Was ist der optimale INR-Wert? Therapeutischer Bereich mit Vitamin K-Antagonisten Ischaemic stroke Events / 1000 patient years Target INR ( ) Intracranial hemorrhage 0 < >4.5 INR = International normalized ratio; VKA = Vitamin K Antagonist. Hylek et al. N Engl J Med 2003; 349:

24 HAS-BLED SCORE Pisters et al. Chest 2010 Christian Torp-Pedersen, Dänemark: 1. Der HAS-BLED-Score ist für meine Therapieentscheidung nicht wesentlich. 2. Wenn überhaupt, bedeutet ein hoher HAS-BLED-Score eine Indikation (nicht eine Kontraindikation) zur Antikoagulation. 23

25 Wird überschätzt! Zur Sturzgefahr Es müssten 300 Stürze pro Jahr auftreten, um den Benefit der Schlaganfall-Prophylaxe durch eine orale AK zunichte zu machen! Man-Son-Hingh M et al., Arch Intern Med 2003; 163: 1580 Man-Son-Hingh M et al., Arch Intern Med 1999; 159: 677 Patientenbeispiel 3: Dosis! 24

26 Patientenbeispiel 3 Frau, 89 Jahre Vorhofflimmern Herzinsuffizienz Hypertonie pavk Aortenklappenstenose CHA ² DS ² -vasc Score = 6 Gregory et al. Chest 2010; 137(2):

27 Patientenbeispiel 3 Frau, 89 Jahre Vorhofflimmern Herzinsuffizienz Hypertonie pavk Aortenklappenstenose Therapie mit Xarelto NOAK-Therapie und Niereninsuffizienz CrCl < 15 ml/min: keine NOAKs Vit-K-Antagonisten Dosisanpassung: Xarelto CrCl ml/min: 15 mg/d CrCl ml/min: 15 mg/d CrCl 50-80: keine Dosisanpassung Pradaxa CrCL < 30 ml/ min: keine Anwendung CrCl ml/min: 300 mg/d (bei hohem Blutungsrisiko 220 mg/d) CrCl ml/min: keine Dosisanpassung Eliquis CrCL ml/ min: 2 x 2,5 mg/d CrCl ml/min: keine Dosisanpassung CrCl 50-80: keine Dosisanpassung Austria Codex, accessed

28 Patientenbeispiel 3 Frau, 89 Jahre Vorhofflimmern Herzinsuffizienz Hypertonie pavk Aortenklappenstenose Therapie mit Xarelto Normale Nierenfunktion, daher 20 mg Xarelto Seminaraufbau 1. Neues Wissen 2. Patientenbeispiele 3. Guidelines 27

29 Levels of Evidence Eur Heart J 2011; 32: Classes of Recommendation Eur Heart J 2011; 32:

30 Update ESC Guidelines 2012 Lip G et al. Eur Heart J 2012; 33: Update ESC Guidelines 2012 Lip G et al. Eur Heart J 2012; 33:

31 Update ESC Guidelines 2012 Lip G et al. Eur Heart J 2012; 33: Update ESC Guidelines 2012 Lip G et al. Eur Heart J 2012; 33:

AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014 Prinzipiell die gleichen Empfehlungen wie ESC Guidelines + zusätzlich Evaluation der Nierenfunktion vor

32 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014 Prinzipiell die gleichen Empfehlungen wie ESC Guidelines + zusätzlich Evaluation der Nierenfunktion vor Beginn mit NOAKs (bei CrCl <15 ml/min keine NOAKs) bei Vorhofflattern gleiche Empfehlungen wie bei Vorhofflimmern Update ESC Guidelines 2012 Lip G et al. Eur Heart J 2012; 33:

33 Das kleinste p p = probability = Wahrscheinlichkeit für Zufallsergebnis Je größer der Unterschied, Je größer die Fallzahl, Je kleiner die Streuung, desto leichter wird ein Unterschied signifikant! Fragen zur Selbstevaluation Schätzen Sie die Teilnehmerzahl an den Vitamin K- Studien und jener der NOAK-Studien. Erinnern Sie sich an ein Antidot für NOAKs? Welche Daten erfassen Sie in Ihrer Praxis zur Embolie-Risikobeurteilung? 32

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