Moderne Schmerztherapie: Neurostimulation bei neuropathischen und ischämischen Schmerzen steigert die Lebensqualität

Transkript

1 NeurostimulatioN Moderne Schmerztherapie: Neurostimulation bei neuropathischen und ischämischen Schmerzen steigert die Lebensqualität In Deutschland leidet etwa jeder 5. Erwachsene unter chronischen Schmerzen, die trotz umfangreicher multimodaler Konzepte nicht ausreichend gelindert werden können. Die seit 40 Jahren in Deutschland eingesetzte und durch Studien in ihrer Wirksamkeit belegte Neurostimulation kommt dabei noch viel zu selten zum Einsatz. Und dies, obwohl innovative Entwicklungen den Komfort, die Wirksamkeit und die behandelbaren Indikationen immer weiter ausbauen. abbildung 1 Schmerzsignale werden von den peripheren Nerven über das Rückenmark an das Gehirn weiter geleitet. Im Epiduralraum platzierte Stimulationselektroden geben elektrische Impulse an das Rückenmark ab. Das Schmerzempfinden wird reduziert und mit einer angenehmen Parästhesie im Schmerzgebiet überlagert. schmerzen sieht man nicht Chronische Schmerzen sieht man den Betroffenen in der Regel nicht an. Meist ziehen sie sich jedoch von Freun den und gemeinsamen Aktivitäten zurück, da sie nicht mehr wie früher mithalten können. Die Lebensqualität und auch die sozialen Beziehungen sind deutlich einge schränkt. Das Schlimmste: Häufig wird ihnen ihre Erkran kung nicht geglaubt. Heute gibt es bereits viele multimo dale Schmerztherapiemodelle, die aus medikamentösen, physikalischen und psychosozialen Komponenten bestehen 1 dzkf 5/ und in vielen Fällen wirkungsvoll sind. Die bei bestimm ten Indikationen sehr erfolgreiche Rückenmarkstimulation wird, wie auch die intrathekale Arzneimittelinfusion, aller dings noch zu selten und meist zu spät als schmerzthera peutische Option in Betracht gezogen. Neurostimulation setzt am zentralen oder peripheren Nervensystem an Schmerzsignale werden von den Nerven ins Gehirn geleitet, wo der Schmerz als solcher wahrgenommen

2 abbildung 2 Subkutane periphere Nervenstimulation: Stimulationselektroden werden subkutan an die äußersten Stellen des Schmerzareals z.b. im Rücken implantiert und erzeugen über eine Stimulation der namenlosen, kleinsten Nervenendigungen schmerzlindernde Parästhesien. wird. Bei chronischen Schmerzen verändern sich Nervenzellen so, dass sie auch nach Abklingen der Grunderkrankung weiter Schmerzsignale senden. Neurostimulationssysteme geben genau einstellbare elektrische Impulse an die Nerven ab. Dies führt zu einem als angenehm empfundenen Parästhesiegefühl in der schmerzhaften Region und damit zur Überlagerung und Reduktion der Schmerzwahrnehmung. Zeitgleich wird die körpereigene Ausschüttung schmerzlindernder Substanzen angeregt und über einen sympatholytischen Effekt eine Weitstellung der Gefäße bewirkt. Um diese Effekte zu erzielen, werden die das schmerzhafte Areal innervierenden Nerven entweder peripher am eigentlichen Schmerzort oder zentral am Rückenmark stimuliert. epidurale rückenmarkstimulation Schmerz und Berührungssignale werden durch periphere Nerven in das Rückenmark geleitet. Die Zuordnung der Nervenstränge zu den jeweiligen Körperregionen und ihr Verlauf im Rückenmark sind erforscht und dienen als Grundlage für die Platzierung der Elektroden für die Rückenmarkstimulation. Die Elektroden werden für die epidurale Rückenmarkstimulation über eine Tuohy Kanüle in den Epiduralraum eingeführt und entsprechend der Schmerzregion hochthorakal bis zervikal (z.b. bei Schmerz in den oberen Extremitäten oder bei Angina pectoris) oder im unteren Thorakalbereich zur Stimulation der unteren Extremitäten angelegt. Der Patient ist während dieses minimal invasiven Eingriffs wach und kann während einer Probestimulation mitteilen, ob das Schmerzareal von den erzeugten Parästhesien abgedeckt wird. Es folgt eine Testphase, um die Wirksamkeit der Therapie zu bewerten. Dieser Eingriff ist reversibel. Bei positivem Ergebnis wird ein permanenter implantiert, ansonsten werden die Elektroden wieder entfernt. Periphere Nervenstimulation Bei der peripheren Nervenstimulation unterscheidet man zwischen der direkten peripheren Nervenstimulation und der subkutanen peripheren Nervenstimulation. Bei einer Nervenläsion im peripheren Nervensystem und einer davon ausgehenden Schmerzsymptomatik wird der betroffene Nerv häufig N. ulnaris oder N. radialis freipräpariert und eine Elektrode zur Stimulation direkt an den Nerv gelegt. Sind kleinere Nerven in einem klar umrissenen Schmerzareal betroffen, kommt das Verfahren der subkutanen peripheren Nervenstimulation zum Einsatz. Dabei werden Elektroden in das Unterhautfettgewebe im Schmerzareal gelegt und die Stimulation wird an die kleineren Nerven abgegeben. Dieses Verfahren kommt unter anderem bei der Therapie von Rückenschmerzen zum Einsatz. Bei beiden Techniken wird eine Kribbelparästhesie im Schmerzareal hervorgerufen, die zur Schmerzlinderung beiträgt. Wie bei der epiduralen Rückenmarkstimulation wird der Effekt über eine Teststimulationsphase vor der dauerhaften Implantation gemessen. systeme zur Neurostimulation Alle heute erhältlichen Neurostimulationssysteme können vollständig implantiert werden. Sie ähneln in Form und Aufbau einem Herzschrittmacher, weshalb sie häufig auch als Schmerzschrittmacher bezeichnet werden. Ein System besteht aus mindestens einer Elektrode und einem, der die Batterie und Steuerung enthält. Sämtliche Parameter wie Stromstärke, Impulsbreite und Frequenz sowie die Polung zur Erzeugung des elektrischen Feldes kann der Arzt mit einem Programmiergerät über Telemetrie eingeben. Patienten erhalten ein eigenes Steuergerät, um die Stimulation an bzw. auszuschalten und im Rahmen der ärztlichen Vorgaben nach Bedarf die Stromstärke anpassen zu können. Da sich der Abstand zwischen den statisch epidural liegenden Elektroden und dem sich im Hirnwasser bewegenden Rückenmark je nach Körperhaltung ändert, kann eine fest eingestellte Stimulationsstärke z.b. beim Stehen nicht ausreichen, um einen schmerzlindernden Effekt zu erzielen und im Liegen bereits zu stark sein und eine unangenehme Stimulation erzeugen. Die neuste Gerätegeneration erkennt über einen Sensor unterschiedliche Haltungen und passt die Stimulationsstärke automatisch an. Das System integriert sich dadurch noch besser in den Alltag der Patienten. [1] dzkf 5/

3 epidurale rückenmarkstimulation - Radikulopathie / überwiegende Beinschmerzen - Komplexes regionales Schmerzsyndrom - Angina pectoris - Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) Periphere Nervenstimulation direkt oder subkutan Lokal abgegrenzte Schmerzen: - Überwiegende Rückenschmerzen - Leistenschmerz - Cluster-Kopfschmerz / Migräne - Schmerzen im Verbreitungsgebiet eines großen peripheren Nervs intrathekale arzneimittelinfusion - Nozizeptive Schmerzen - Generalisierte oder multifokale Schmerzen - Krebsschmerzen - Erfolglose Neurostimulation - Spastik abbildung 3 Verschiedene Schmerzindikationen und -lokalisationen können den unterschiedlichen Neurostimulationstechniken primär zugeordnet werden. Handelt es sich nicht um überwiegend neuropathische Schmerzen oder Ischämieschmerz, bietet die intrathekale Arzneimittelinfusion eine weitere neuromodulative Therapie, auf die in diesem Artikel jedoch nicht näher eingegangen wird. nicht wiederaufladbarer Patientenprogrammiergerät Die Neurostimulation kommt bei überwiegend neuropathischen und ischämischen Krankheitsbildern zum Einsatz. In Deutschland werden die meisten Neurostimulationspatienten wegen radikulär ausstrahlender Schmerzen, mit oder ohne vorangegangene Wirbelsäulenoperation (Failed Back Surgery Syndrome/chronischer Rücken Beinschmerz), behandelt. Auch Rückenschmerzen lassen sich so behandeln, dafür kommt jedoch meist eine subkutane periphere Stimulation zum Einsatz. Sehr effektiv ist sie auch bei Angina pectoris und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Diese Patienten werden allerdings eher selten an ein Zentrum zur Neurostimulation überwiesen und damit nur vereinzelt mit der Neurostimulation versorgt. Erste ermutigende Erfahrungen bestehen bei Patienten mit Cluster Kopfschmerz und Migräne. Elektroden abbildung 4 Nicht wiederaufladbare Stimulatoren sind in der Regel etwas größer als die wiederaufladbaren Systeme. Das Patientenprogrammiergerät passt problemlos in die Handtasche. Es gibt grundsätzlich zwei unterschiedliche Arten von en nicht wiederaufladbare und wiederaufladbare Systeme. Je nach Patientenbedürfnis kann so ein bestmöglicher Kompromiss zwischen Implantatgröße und Lebensdauer des Systems gefunden werden. indikationen für die Neurostimulation wiederaufladbarer mit Bewegungssensor Wann im therapieverlauf an Neurostimulation denken? Das Stufenschema der World Health Organisation sieht sämtliche neuromodulativen Verfahren als Ultima Ratio an allerdings spiegelt dies nicht die aktuellen Erkenntnisse und Entwicklungen zur Schmerztherapie wider. Neurostimulation ist dann am effektivsten, wenn sie möglichst frühzeitig eingesetzt wird. [5] Bei der Patientenselektion sollte darauf geachtet werden, dass die Patienten konservativ austherapiert sind. Dabei bieten die Behandlungsalgorithmen der aktuellen Leitlinie zur epiduralen Rückenmarkstimulation eine gute Hilfestellung. [2] Bestehende Depressionen, Suchterkrankungen oder laufende Rentenbegehren sollten abgeklärt werden und stellen keine absolute Kontraindikation dar. Der Patient (oder sein Betreuer) muss das Neurostimulationsverfahren verstehen, das System bedienen können und die Ziele und Erwartungen müssen gemeinsam realistisch festgelegt werden. Wird während der Teststimulation eine mindestens 80 %ige Schmerzarealabdeckung sowie eine über 50 %ige Schmerzlinderung erzielt und möchte der Patient die Therapie dauerhaft erhalten, kann das Gesamtsystem implantiert werden. Leitliniengestützte Indikationen zur epiduralen Rückenmarkstimulation sind: [2] empfehlungsgrad a empfehlungsgrad B empfehlung offen - Angina pectoris - Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) - Failed Back Surgery Syndrome - Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I (CRPS I) - Überwiegender Kreuzschmerz - CRPS II - Postzosterneuralgie - Diabetische Polyneuropathie - Phantom- und Stumpfschmerz - Syndrom X - Morbus Raynaud - Thrombangiitis obliterans Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft empfiehlt die subkutane periphere Stimulation des N. occipitalis (ONS) mit einem Level B bei Cluster-Kopfschmerz und Level C bei Migräne. [3,4] 3 dzkf 5/6-2012

4 NeurostimulatioN ergebnisse der Neurostimulation Die Neurostimulation ist ein langfristig sehr effek tives Verfahren, von dem ca. 62 % der FBSS Patienten, 67 % der CRPS Patienten und über 80 % der Angina pec toris Patienten profitieren. Bereits bei einer Schmerzlin derung von 30 % spricht man von einem klinisch bedeut samen Ergebnis. Für die Patienten mindestens genauso wichtig ist die Steigerung der Lebensqualität und Funk tionsfähigkeit. Diese kann signifikant gesteigert werden, wie der Short Form 36 (SF 36 Fragebogen) in mehreren, unter anderem kontrolliert randomisierten Studien ge zeigt hat. Auch der Grad der Behinderung wird signi fikant verringert. Zu diesen Ergebnissen trägt auch die Reduktion der oralen Schmerzmedikamente, vor allem der Opiate, bei. Starke Medikamentennebenwirkungen wie Benommenheit oder gastrointestinale Beschwerden können so gelindert werden. Die hohe Patientenzufrie denheit mit der Therapie ist daher nicht verwunderlich. Auch würden die meisten Patienten die Therapie weiter empfehlen. In manchen Fällen ist sogar die Rückkehr in den Beruf möglich. Jedoch können auch bei dieser Therapie Komplikati onen auftreten. In der Regel sind diese einfach korrigier bar. Es handelt sich dabei zumeist um Elektrodendisloka tionen oder brüche, Schmerzen im Implantationsbereich und Infektionen. Bemerkenswert ist hierbei, dass Patien ten, bei denen eine Revision notwendig wird, trotzdem in hohem Maße mit der Therapie zufrieden sind und sie wie der durchführen lassen würden. Besonders bei den ischämischen Schmerzen gibt es weitere für die Patienten wichtige Parameter, die durch die Neurostimulation verbessert werden können. Bei Angina pectoris wird nachweislich die Anfallshäufigkeit und die Notwendigkeit für dadurch bedingte Krankenhausaufent Intrathekale Pharmakotherapie WHO III WHO II SCS spns PRF WHO I abbildung 5 Stufenschema der Schmerztherapie der Uniklinik Köln Patienten (%) mit langfristiger Schmerzlinderung Die Neurostimulation bietet verschiedene Vorteile, so kann die Wirksamkeit durch eine Testung geprüft wer den, bevor das gesamte System implantiert wird. Das Sti mulationssystem kann jederzeit ausgeschalten und bei Bedarf entfernt werden. Nebenwirkungen, wie sie durch Medikamente ausgelöst werden (z.b. Magenbeschwer den, Benommenheit), werden durch die Neurostimulation nicht erzeugt. Aufgrund publizierter Studien und beson ders der eigenen etwa 40 jährigen Erfahrung mit der The rapie wird in unserem Klinikum bereits frühzeitig, noch vor der Gabe starker Opioide, der Einsatz der Neurosti mulation geprüft (Abbildung Stufenschema). Welches Neurostimulationsverfahren als Erstes zum Einsatz kommt, hängt von der Indikation und vor allem von der Schmerzverteilung ab. Eng umrissene, regio nale Schmerzen werden mit der subkutanen peripheren Stimulation, ein radikulärer Schmerz mit einer epidura len Rückenmarkstimulation behandelt. Bei Patienten mit multifokalem oder generalisiertem Schmerz, häufig auch nozizeptiven Charakters, ist die Neurostimulation kein Verfahren der Wahl. Hier hat sich die intrathekale Medi kamentenpumpe als gute Option erwiesen % 80 68% 60 42% 40 35% % 9% < Zeit zwischen dem Auftreten von Symptomen und der Implantation (Jahre) >15 N=410 (Behandlung über 22 Jahre), p<0,001 abbildung 6 Bei frühzeitigem Einsatz der Neurostimulation ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, eine langfristige sehr gute Schmerzlinderung zu erreichen. [5] regional radikulär polyradikulär multifokal PRF - spns SCS Testung mit 2 Elektroden SCS Testung Implantation - Intrathekale Pharmakotherapie MCS, DBS Neuroablation abbildung 7 Algorithmus zum Einsatz invasiver Verfahren zur Schmerztherapie spns = subkutane periphere Nervenstimulation PRF = pulsed radio frequency, gepulste Radiofrequenztherapie SCS = Spinal Cord Stimulation, Rückenmarkstimulation MCS = Motor Cortex Stimulation DBS = Deep Brain Stimulation, Tiefe Hirnstimulation dzkf 5/

5 Chronischer rücken- und Beinschmerz (fbss) [5,6,7] komplexes regionales schmerzsyndrom (CrPs) [5,7,8,9,10] Periphere arterielle Verschlusskrankheit [11,12] angina pectoris [13,14,15] effektivität (anteil Patienten) 62 % * 67 % * 64 % ** 80 % *** lebensqualität Ja, signifikant Ja, signifikant Ja, signifikant Ja, signifikant funktion / Belastbarkeit Ja, 40 % wieder arbeitsfähig Ja Ja Ja medikamenteneinnahme 53 % ohne Schmerzmittel Ja, signifikant Ja, signifikant Ja, signifikant Verbesserung des schweregrades Ja Ja, keine Infarktmaskierung Patientenzufriedenheit % % >97 % Therapiezustimmung kosteneffektivität Ja Ja Nein **** Ja abbildung 8 Übersicht über die Ergebnisse der epiduralen Rückenmarkstimulation bei unterschiedlichen Indikationen (*mindestens 50 %ige Schmerzlinderung; **kumulierte Schmerzlinderung von > 75 %; ***Reduktion der Anfallshäufigkeit um mindestens 50 %; ****im Vergleich zur Amputation) halte verringert. Die Nitrat Einnahme wird reduziert und die Belastbarkeit, z.b. gemessen an der Gehstrecke, verbessert. Die häufig geäußerten Bedenken, dass ein Herzinfarkt verschleiert werden könnte, sind grundlos. Eine Studie hat gezeigt, dass Herzinfarktsymptome sich deutlich von denen des Angina pectoris Anfalls abgrenzen und von den Patienten sehr gut unterschieden werden können. Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) profitieren neben der Schmerzlinderung von einer verbesserten Durchblutung der Extremität. Frühzeitig bei Fontaine Stadium IIb und III (Rutherford 3 und 4) eingesetzt, kann die Neurostimulation zum Erhalt der Extremität und dem Abheilen kleiner Ulzera führen. Eine Verbesserung im Schweregrad der Erkrankung um ein bis zwei Klassen wird sowohl bei der Angina pectoris als auch bei der PAVK erreicht. Neben den positiven Auswirkungen für den Patienten ist die Neurostimulation ein kosteneffizientes Verfahren. Durch die Reduktion der Medikamentengabe und weiterer Therapien können sich die Implantatkosten bereits nach ca. 2 3 Jahren amortisieren. zusammenfassung Die Neurostimulation ist eine relativ einfache, minimal invasive Therapie, mit der vielen Schmerzpatienten geholfen werden kann. Außerdem kann diese für die Klinik profitabel ambulant oder stationär angeboten werden. Sie lässt sich in das interdisziplinäre, multimodale Schmerztherapieprogramm einbinden und sollte daher zum Standard eines jeden Schmerzzentrums gehören. Mit den bestehenden Leitlinien ist ein erster Schritt getan, die Umsetzung muss jedoch noch deutlich mehr gelebt werden. Speziell die Barrieren zwischen den einzelnen Fachrichtungen gilt es dabei zu überwinden, so dass geeignete Patienten sowohl aus der Orthopädie, Kardiologie, Gefäßchirurgie und natürlich der Schmerztherapie den Weg zu einem erfahrenen Neurostimulationsanwender finden. Mit diesem Beitrag können Sie bis zu 3 CME-Punkte online sammeln. literatur [1] Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Sensor-Driven Position-Adaptive Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain. Pain Physician 2012; 15:1-12 [2] AWMF S3 Leitlinie Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen, html, Aufgerufen am [3] Jürgens T., Paulus W., Tronnier V., Gaul C., Lampl C., Gantenbein A., May A., Diener H.-C. Einsatz neuromodulierender Verfahren bei primären Kopfschmerzen Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft.; Nervenheilkunde 2011; 30: [4] Level A: soll; Level B: sollte; Level C: kann [5] Kumar K, Hunter G, Demeira D. Spinal cord stimulation in treatment of chronic benign pain: challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience. (2006) Neurosurg; 58(3): [6] Kumar K, Taylor RS, Jaques L et al. The effects of spinal cord stimulation in neuropathic pain are sustained: a 24 month follow-up of the PROCESS trial Neurosurg; 63(4): [7] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Spinal cord stimulation for chronic pain of neuropathic and ischemic origin. Technology appraisal No. TA-159 (October 2008). London: NICE [8] Bennett DS, Alo KM, Oakley J, Feler CA. Spinal Cord Stimulation for Complex Regional Pain Syndrome I [RSD]: a Retrospective Multicenter Experience from 1995 to 1998 of 101 Patients. Neuromodulation 1999 Jul; 2(3): [9] Harke H, Gretenkort P, Ladleif HU, Rahman S. Spinal cord stimulation in sympathetically maintained complex regional pain syndrome type I with severe disability. A prospective clinical study. Eur J Pain 2005 Aug;9(4): [10] Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage Mar;31(4 Suppl):S13-9. [11] Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia (Review). The Cochrane Library 2009, Issue I [12] Amann W, Berg P, Gersbach PA, Gamain J, Raphael JH, Ubbink DT Study EPOS group: Spinal cord stimulation in the treatment of non-reconstructable stable critical leg ischemia: results of the European Peripheral Vascular Outcome Study: Eur J Vasc Endovasc Surg 2003: 26; [13] Mannheimer C et al. Electrical Stimulation Versus Coronary Artery Bypass Surgery in Severe Angina Pectoris: The ESBY Study. Circulation 1998;97; [14] Yu W et al. Spinal cord stimulation for refractory angina pectoris: a retrospective analysis of efficacy and cost-benefit. Coronary Artery Disease 2004, 15:31-37 [15] Andersen C, Hole P, Oxhoi H. Does pain relief with spinal cord stimulation for angina conceal myocardial infarction? Br Heart J 1994; 71: dr. med. athanasios koulousakis Fachbereichsleiter Funktionelle Neurochirurgie Spastik und Schmerz Uniklinik Köln, Klinik für Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie Kerpener Str. 62, D Köln athanasios.koulousakis@uk-koeln.de 5 dzkf 5/6-2012