Heimpflege für Frau/Herrn, Aktenzeichen 50.2/ / /
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- Til Maurer
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1 zurück an Kreis Unna Fachbereich Arbeit und Soziales Friedrich-Ebert-Straße Unna Heimpflege für Frau/Herrn, Aktenzeichen 50.2/ / / Auskünfte über Ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse 1. Ihre persönlichen Daten Name, und ggf. anders lautender Geburtsname Vorname Geburtsdatum Beruf -Adresse Telefon 2. Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt worden? Grad der Behinderung bitte Nachweis beifügen 3. Welchen Familienstand haben Sie? ledig verheiratet verwitwet getrennt lebend seit geschieden seit Leben Sie in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft? aufgehoben seit Leben Sie in einer eheähnlichen Gemeinschaft? 4. Angaben zu Ihrem Ehegatten oder Lebenspartner Name, und ggf. anders lautender Geburtsname Vorname Geburtsdatum Beruf -Adresse Telefon
2 5. Ist bei Ihrem Ehegatten/ Lebenspartner eine Schwerbehinderung festgestellt worden? Grad der Behinderung bitte Nachweis beifügen 6. Haben Sie unterhaltsberechtigte Kinder?, bitte unter Ziffer 7 und/oder 8 die zutreffenden Angaben machen, weiter bei Ziffer 9 7. Angaben zu Kindern im Haushalt (bei Kindern über 16 Jahren legen Sie bitte eine Schul-, Studienbescheinigung oder Gehaltsabrechnung bei) Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand leibl. Kind? Stiefkind? Enkelkind? Pflegekind? Schulbesuch / Studium bis Nettoeinkommen monatlich 8. Angaben zu Kindern außerhalb Ihres Haushalts (bei Kindern über 16 Jahren legen Sie bitte eine Schul-, Studienbescheinigung oder Gehaltsabrechnung bei) Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand leibl. Kind? Stiefkind? Enkelkind? Pflegekind? Schulbesuch / Studium bis Nettoeinkommen monatlich Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 2 von 7
3 9. Angaben zu Einkünften Haben Sie Einkünfte? Hat Ihr Ehegatte/Lebenspartner Einkünfte? bitte Zutreffendes eintragen (z. B. Rente und Grundsicherung) Einkünfte als/aus Arbeitnehmer/Beamter legen Sie bitte den letzten Steuerbescheid, die elektronische Lohnsteuerbescheinigung und die Gehaltsabrechnungen der letzten 12 Monate bei durchschn. Nettoeinkommen in /Monat bei Ihnen selbst bei Ihrem Ehegatten/ Lebenspartner Selbständiger/Freiberufler legen Sie bitte die Steuerbescheide sowie die Gewinn- und Verlustrechnungen der letzten 3 Jahre bei Minijob legen Sie bitte die letzte Gehaltsabrechnung bei Rentner legen Sie bitte den/die aktuellen Rentenbescheid/e bei Arbeitslosigkeit legen Sie bitte den aktuellen Bewilligungsbescheid bei Hilfe zum Lebensunterhalt / Grundsicherung legen Sie bitte den aktuellen Bewilligungsbescheid bei Kapitalvermögen legen Sie bitte schlüssige Nachweise bei Steuererstattung legen Sie bitte den Steuerbescheid bei vertraglichen Ansprüchen legen Sie bitte den Vertrag und ggf. weitere Nachweise bei Kindergeld sonstigen Gründen z. B. Elterngeld, Pflegegeld bitte Gründe darstellen und Nachweise beifügen Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 3 von 7
4 10. Haben Sie berufsbedingte Aufwendungen? Fahrten mit PKW einfache Entfernung: km jährl. Arbeitstage Tage Erstattung durch den Arbeitgeber: Beiträge zu Berufsverbänden (z. B. Gewerkschaft): Öffentliche Verkehrsmittel 11. Hat Ihr Ehegatte/Lebenspartner berufsbedingte Aufwendungen? Fahrten mit PKW einfache Entfernung: km jährl. Arbeitstage Tage Erstattung durch den Arbeitgeber: Beiträge zu Berufsverbänden (z. B. Gewerkschaft): Öffentliche Verkehrsmittel 12. Haben Sie oder Ihr Ehegatte/Lebenspartner (zusätzliche) Aufwendungen für die Krankenvorsorge? bitte Nachweise beifügen Versicherungsnehmer Vertragsart mtl. Beitrag 13. Haben Sie oder Ihr Ehegatte/Lebenspartner (zusätzliche) Aufwendungen für die Altersvorsorge? bitte Nachweise beifügen Versicherungsnehmer Vertragsart Laufzeit bis mtl. Beitrag Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 4 von 7
5 14. Haben Sie Vermögen? Hat Ihr Ehegatte/Lebenspartner Vermögen? Angaben zu Vermögen legen Sie bitte Nachweise bei Vermögensart Bargeld bei weniger als sind Nachweise nicht erforderlich Bank-/Sparguthaben, Wertpapiere bei weniger als sind Nachweise nicht erforderlich Lebensversicherungen bitte den aktuellen Kapitalstand nachweisen Forderungen gegen Andere z. B. Ansprüche aus Darlehen bitte Nachweise beilegen Grundvermögen (Hausgrundstücke, ETW, etc.) bei mehreren Objekten ggf. Aufstellung beifügen Sonstiges bei Ihnen - geschätzter Wert in bei Ihrem Ehegatten/Lebenspartner - geschätzter Wert in 15. Haben Sie in den letzten 10 Jahren Vermögen verschenkt? Hier sind Schenkungen / Vermögensübertragungen anzugeben, die innerhalb der letzten 10 Jahre aus dem Vermögen im In- oder Ausland erfolgten. Reichen Sie bitte hierzu den entsprechenden Vertrag ein. 16. Wohnen Sie zur Miete? Beteiligt sich ein Mitbewohner an der Miete? Wohnungsgröße in m² Anzahl der Personen im Haushalt mtl. Warmmiete in Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 5 von 7
6 17. Wohnen Sie im eigenen Haus/Eigentumswohnung?, weiter bei Ziffer 19 Lage/Anschrift des Grundstücks Grundstücksgröße Eigentümer Bezugsfertig seit Gesamtwohnfläche davon selbst genutzt Bei Miteigentum eigener Anteil 18. Haben Sie Aufwendungen für das selbstbewohnte Eigenheim/ETW? (z. B. Erbpacht, Hypotheken, etc., bei ETW: Verwaltergebühren und Rücklagen) Verwendungszweck (Hypothek) Kreditnehmer Höhe Anfangsschuld aktuelle Höhe in Restschuld in mtl. Rate in (Zinsen u. Tilgung) 19. Haben Sie oder Ihr Ehegatte/Lebenspartner Einkünfte aus Vermietung/Verpachtung? Name des Eigentümers Name des Mieters Wohnungsgröße in m² Kaltmiete in Euro (ohne Nebenkosten) Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 6 von 7
7 20. Haben Sie oder Ihr Ehegatte/Lebenspartner sonstige laufende Schuldverpflichtungen?, legen Sie bitte Nachweise bei Verwendungszweck (Autokredit, Konsumkredit, etc.) Kreditnehmer Laufzeit mtl. Rate in 21. Haben Sie oder Ihr Ehegatte / Lebenspartner außergewöhnliche Belastungen, die bisher noch nicht abgefragt worden sind? Art und Umfang der Belastung/en, z.b. Steuervorauszahlungen (fügen Sie ggf. Nachweise bei) Die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben wird hiermit versichert. Mit ist bekannt, dass falsche/unvollständige Angaben zu Forderungen (Unterhaltsnachforderung/Schadenersatz) führen können. Datum Unterschrift Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 7 von 7
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LANDKREIS WOLFENBÜTTEL Amt für Arbeit und Soziales - Abt. 502 Bestattungskosten Auskunftsbogen Gesch.-Zeichen: III/50/ Sterbefall Aktenzeichen: _ I. 1. Ihre persönlichen Daten Verpflichtete/ Verpflichteter/
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Persönliches Datenblatt Angaben zur Person Name Geburtsname Vorname Geschlecht weiblich männlich Geburtsort Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefonnummer Faxnummer Handynummer E-Mail-Adresse E-Mail-Korrespondenz
11 Gesetzlich bestellte/r Betreuer/in oder Bevollmächtigte/r der Antragstellerin/des Antragstellers
450-WiHiForm / 2b (01/17) Seite 1 von 8 ANTRAG auf Gewährung von stationären Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) oder nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) Antragsteller/in
W i r t s c h a f t l i c h e r F r a g e b o g e n (bitte Vor- und Rückseite/n beachten)
W i r t s c h a f t l i c h e r F r a g e b o g e n (bitte Vor- und Rückseite/n beachten) 1. Angaben zu dem betreuten Kind besucht die Einrichtung: weitere Kinder, die eine Tageseinrichtung besuchen: seit
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Kreis Viersen Sozialamt Rathausmarkt 3 41747 Viersen Auskunft über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse Unterhaltspflichtiger nach 117 SGB XII Hilfeempfänger: Az: 50/1- Hinweise zur Unterhaltsprüfung
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LANDKREIS WOLFENBÜTTEL D E R L A N D R A T Jugendamt Abt. 512.16 Wirtschaftliche Jugendhilfe Auskunftsbogen zur Feststellung eines Eigenanteils bei Förderung von Kindern in Tageseinrichtungen 1. Ihre persönlichen
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(Name, Vorname der Antragstellerin / des Antragstellers) (Anschrift) (Telefon) Kreisverwaltung des Westerwaldkreises Abt. 4/41, Az.: 411-63 Peter-Altmeier-Platz 1 56410 Montabaur Übernahme der Bestattungskosten
E R K L Ä R U N G ===============
Absender / Absenderin: (Name, Vorname) Geb.-Datum (Straße und Hausnr.) (PLZ und Ort) An den Kreis Minden-Lübbecke - Sozialamt - Zi. Nr. 284 - Portastraße 13 32423 Minden Sozialhilfe für 50.2. (Name, Vorname)
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Landratsamt Bad Tölz - Wolfratshausen - Amt für Jugend und Familie - Prof.-Max-Lange-Platz 1 Frau Bamann 83646 Bad Tölz Tel.: 08041 / 505-195 Fax: 08041 / 505-148 email: amtjugendfamilie@lra-toelz.de Anmeldung
Schwanenwall 11, Dortmund Postfach , Dortmund
Selbstauskunft und Vermögensaufstellung I. Selbstauskunft Hinweis: Bitte füllen Sie die Selbstauskunft vollständig aus. Sofern Angaben für Sie nicht zutreffen sollten, bitten wir dies durch einen Strich
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Sozialhilfe für (Namensangabe Hilfeempfänger): Name, Vorname Aktenzeichen: An: Landkreis Ostprignitz-Ruppin Amt für soziale Leistungen H.-Rau-Str. 27-30 16816 Neuruppin Erklärung über die persönlichen
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Vertrauliche Selbstauskunft und Vermögensaufstellung Teil 1: Einkommensverhältnisse per: 1. Persönliche Verhältnisse Antragsteller: Vor- und Zuname: Ehepartner/Lebenspartner Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort:
Bühler und Ertle Steuerberater
Fragebogen für die Erstellung Ihrer Einkommensteuererklärung 1. Angaben zur Person Steuerpflichtiger Ehegatte a) Familienname b) Vorname c) Geburtsdatum d) Beruf e) Familienstand f) verheiratet, geschieden,
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Vertrauliche Selbstauskunft
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Town & Country Stiftung Gemeinnützige Stiftung
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Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Eingangsstempel stationäre Pflege Geldinstitut / Bankleitzahl ambulante Pflege - Pflegegeld - Pflegesachleistungen - Haushaltshilfe
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Selbstauskunft zur Vorlage bei der Sparkasse Koblenz Persönliche Angaben: Name, Anschrift, Geburtsdatum Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon email-adresse Beschäftigt bei (Arbeitgeber mit
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Absender: An die Stadt Barsinghausen FB I/3 Deisterplatz 2 Aktenzeichen: Name der unterhaltsberechtigten Person: 30890 Barsinghausen Fragen zur Feststellung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse
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An die Kreisverwaltung des Eifelkreises Bitburg-Prüm Trierer Straße 1 54634 Bitburg Ort, Datum Antrag auf Ermäßigung/Übernahme des Elternbeitrages in Kindergärten gemäß 13 Abs. 2 Kindertagesstättengesetz
Name: Kontonummer: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Beruf: Branche: Arbeitgeber: Tätig seit: Mobil: Name: Kontonummer: Vorname: Geburtsdatum:
Angaben zur Person Ansprechpartner / Kunde 1 Name: Kontonummer: Vorname: Adresse: Beruf: Branche: Arbeitgeber: Tätig seit: Telefon: Telefax: Mobil: E-Mail: Ansprechpartner / Kunde 2 Name: Kontonummer:
PRIVATINSOLVENZ- SOFORT ANFRAGE
PRIVATINSOLVENZ- SOFORT ANFRAGE Um Ihrer Privatinsolvenz sofort vorbereiten zu können, füllen Sie die folgenden Unterlagen aus und schicken sie zeitig, mit Ihrer Unterschrift signiert, an uns per Post,
Gemeinde Egling. Bewerber. Ehe-/Lebenspartner. ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend / seit. Geburtsdatum, Geburtsort
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Selbstauskunft zur Vorlage bei der Sparkasse Südliche Weinstraße Persönliche Angaben: Name, Anschrift, Geburtsdatum Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon email-adresse Beschäftigt bei (Arbeitgeber
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ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend In der Gemeinde Oberhaching wohnhaft seit:. Im Landkreis München wohnhaft seit:..
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Antrag auf Hilfe in einer Einrichtung Pflegewohngeld Sozialhilfe (SGB XII): Datum der Heimaufnahme: Name der Einrichtung: Einzelzimmer Mehrbettzimmer I. Angaben über die persönlichen Verhältnisse Name,
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Einkommenserklärung für die soziale Wohnraumförderung von Wohnungssuchenden/Wohnungsinhabern/ Wohnungsinhaberinnen Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum: Beruf (Angabe freiwillig) 1. Meine steuerpflichtigen
nein (wenn ja, bitte Beschluss/Urteil beifügen)
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Erstantrag auf Gewährung von Sozialhilfe Folgeantrag zum 52. 16-5036 Zutreffendes bitte ankreuzen Landkreis Lüneburg Der Landrat Fachdienst Senioren und Behinderte Eingang: Art der Hilfe: Hilfe zur Pflege
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1 Persönliche Angaben Kalenderjahr Finanzamt Steuernummer Sofern uns nicht vorliegend, bitte letzten Steuerbescheid beifügen. Anmerkungen Wenn unverändert zum Vorjahr, bitte mit (*) kennzeichnen) Steuerpflichtiger
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Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen 9. Kapitel SGB XII) Eingangsstempel Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten
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Sparkasse KölnBonn. Selbstauskunft. 1. Persönliche Daten. Name, Vorname. Anschrift. Geburtsdatum. Geburtsort. Telefon privat.
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PSD Kreditantrag und KontoeröffnungDynamicCash
PSD Kreditantrag und KontoeröffnungDynamicCash Mobilkredit Privatkredit Pilotenkredit Kundennummer Gemeinschaftskunde 1. Kreditnehmer Frau Herr Ich bin bereits Kunde Kundennummer der PSD Bank Name, Vorname(n)
Landkreis Harz Sozialamt
Landkreis Harz Sozialamt Sitz: Schwanebecker Str. 14 Postanschrift: Postfach 1542 38820 Halberstadt 38805 Halberstadt Antrag auf Bewilligung von Bestattungskosten gem. 74 SGB XII I. Angaben zur/zum Verstorbenen
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Landratsamt Mühldorf a. Inn Landratsamt Mühldorf a. Inn Amt für Jugend und Familie Töginger Str. 18 84453 Mühldorf a. Inn Eingangsstempel: Antrag auf Übernahme des Elternbeitrags für Kindergarten Kinderkrippe
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Eingangsvermerk: A N T R A G auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Neuantrag oder Antrag auf Weiterbewilligung nach Umzug 1. Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind/die Kinder
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Einkommenserklärung für die soziale Wohnraumförderung von Wohnungssuchenden/Wohnungsinhabern/ Wohnungsinhaberinnen Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum: Beruf (Angabe freiwillig) 1. Meine steuerpflichtigen
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Vermögensverzeichnis Über meine Vermögensverhältnisse und die wirtschaftlichen Lage meiner Familie mache ich nach bestem Wissen und Gewissen folgende Angaben: Angaben zum Ehegatten 1. Angaben zur Person
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A N T R A G auf ein S T I P E N D I U M für die Berufsfachschule für Physiotherapie Erstantrag Wiederholungsantrag ich studiere auf Bachelor für das Ausbildungshr 1. Angaben zur Auszubildenden/zum Auszubildenden
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Bundesanstalt für Post und Telekommunikation Deutsche Bundespost Postfach 41 22 49031 Osnabrück Erklärung zum Familienzuschlag/Unterschiedsbetrag für Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger
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eingegangen am: Besuchte Kindertagesstätte: Name Anschrift Antrag auf Ermäßigung oder Übernahme des Kostenbeitrages für die Förderung in einer Kindertagesstätte gemäß 90 SGB VIII für die Bearbeitung zuständige
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Antrag auf Stundung mit Ratenzahlung für Gebühren- und Steuerforderungen
Antrag auf Stundung mit Ratenzahlung für Gebühren- und Steuerforderungen bitte einreichen bei: Gemeinde Aschheim Ismaninger Str. 8 85609 Aschheim Tel. (089) 90 99 78-16 Fax (089) 90 99 78-816 kasse@aschheim.de
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Unterlagen bitte nur in Kopie abgeben! Kreis Groß-Gerau Fr. Zitzmann, Tel.: 06152-989 216 Fachbereich Jugend und Familie Fr. Halfmann, Tel.: 06152-989 404 Wirtschaftliche und rechtliche Jugendhilfe Fax:
Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Übernahme von Bestattungskosten
Antragsdatum: Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Übernahme von Bestattungskosten Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten für: Name, Vorname: Geburtsdatum:
Ermittlung des Elternbeitrages Krippenplatz / Hortplatz
An die Kreisverwaltung Vulkaneifel - Jugendamt - Mainzer Straße 25 Eingang: 54550 Daun Ermittlung des Elternbeitrages Krippenplatz / Hortplatz auf der Grundlage des 90 Sozialgesetzbuch VIII i.v.m. 13 Kindertagesstättengesetz
Antrag auf Unterstützung
1 Antrag auf Unterstützung Antragsteller (Ehe-)Partner Ich/wir habe(n) vom Verein erfahren durch Name Vorname Straße, PLZ, Wohnort Telefon- und/oder Mobil-Nr. Geburtsdatum Geburtsort Familienstand verheiratet
A n t r a g. auf Ermäßigung von Beiträgen für die Inanspruchnahme von Ganztagsangeboten an Offenen Ganztagsschulen des Schulverbandes Großhansdorf
A n t r a g auf Ermäßigung von Beiträgen für die Inanspruchnahme von Ganztagsangeboten an Offenen Ganztagsschulen des Schulverbandes Großhansdorf Grundschule Wöhrendamm Grundschule Schmalenbeck Friedrich
Antrag auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheins
Antrag auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheins Behörde/Eingangsstempel nach 5 Wohnungsbindungsgesetz (WoBindG) i.v.m. 27 WoFG zum Bezug einer geförderten Wohnung Die nachfolgend erbetenen Angaben
Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für 53
Name/Anschrift FSB Auskunft Katharina Schwermer 05422 / 965-476 Stadt Melle erteilen: Marion Brörmann 05422 / 965-247 Amt für Familie, Bildung und Sport Claudia Wobker 05422 / 965-415 Familienbüro Fax: