Gynäkologische Infektiologie in der Praxis

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1 Gynäkologische Infektiologie in der Praxis PD Dr. med. Andreas Clad Sektion Gynäkologische Infektiologie Universitäts-Frauenklinik Freiburg i. Br.

2 Ursachen für Juckreiz oder Brennen im Vulvabereich Manche juckt s zu viel, manche juckt s zu wenig Infektion (Vulvitis/Kolpitis) Candida albicans endogen aus Darmflora der Frau Staph. aureus oft in Verbindung mit Candida im äußeren Vulvabereich Streptokokken A meist Übertragung vom Rachen Kolpitis plasmacellularis Erreger unbekannt Trichomonas vaginalis sexuell übertragen (STD) Herpes genitalis sexuell übertragen (STD), Brennen Östrogenmangel unter hormoneller Antikonzeption typisch: persistierendes Brennen nach Pilzinfektionen postmenopausal atrophische Kolpitis, rezidivierende HWI Dysplasien VIN juckt meist, wird oft nicht erkannt Paget juckt vor allem bei Superinfektion Hauterkrankungen Lichen sclerosus auf Superinfektion achten Lichen planus kein Jucken, sondern heftiges Brennen Psoriasis oft asymmetrischer Befall Allergie z.b. fixes Arzneimittelexanthem, Brennen

3 Candidavulvitis / kolpitis Juckreiz und krümliger Fluor! Was fehlt hier? Krümel unter 1:100

4 Candida albicans Zuerst ungehinderte Vermehrung

5 Candidavulvitis / kolpitis...später Brennen, Dysurie und Dyspareunie Fluor zunehmend eitrig, Pseudomyzel verschwindet

6 Chronische (?) Candidainfektion Wer meint, daß Candida auf Jahre sticht.. 22-jährige Seit 2 Jahren Jucken, vermehrter Ausfluß, zeitweise Brennen, ausgeprägte Dyspareunie Clotrimazol lokal, wirkt auch antiphlogistisch, d.h. günstiger Zusatzeffekt durch rascheres Abklingen der Entzündung.

7 Chronische (?) Candidainfektion..sieht oft den Pilz vor Rötung nicht! 67 jährige Patientin Seit über 10 Jahren Lichen sclerosus 1997 Resektion der kleinen Labien Seit 6 Monaten verstärkt Juckreiz, besonders nachts! Zum wahnsinnig werden! Clobetasol hilft nicht (mehr)! ND: Diabetes seit 3 Jahren (Tabletten)

8 Trichomonadenkolpitis Häufig nicht erkannt und lange persistierend. Massiv eitriger Fluor, meist mit heftiger Aminvaginose

9 Trichomonadenkolpitis Diagnose durch direkte Mikroskopie des Fluors Ohne Bewegung schwer zu erkennen und leicht mit Leukozyten zu verwechseln Mit Bewegung nicht zu übersehen

10 Trichomonadenkolpitis aber kein Methylenblau im Nativpräparat verwenden! Methylenblau tötet die Trichomonaden ab, so daß sie oft schon nach einer Minute unbeweglich werden, sich mit Methylenblau färben und kaum mehr von Leukozyten zu unterscheiden sind.

11 Primärer Herpes genitalis HSV 1 nach Cunnilingus mit asymptomatischem Partner Massives Labienödem, flache Ulcera beidseits, Leisten-LK geschwollen

12 Herpes genitalis DD M. Behçet M. Behçet: meist einzelne tiefe Ulcera (Genitale, Mundschleimhaut) flache Ulcera vor Therapie tiefe Ulcera nach 11 Tagen Clobetasol lokal

13 Vagina mit und ohne Östrogene Normalbefund prämenopausal Atrophische Kolpitis

14 66j mit rezidivierenden HWI seit 6 Monaten Vor 2 Jahren Presomen abgesetzt, jetzt atrophische Kolpitis und HWI Urikult: /ml E. coli (voll sensibel)! PAC Vagina: ++ physiol. KG, keine Pilze Therapie: Estriol lokal 3-5x/Wo und Antibiotikum für 2-3 Tage

15 Vor Estriol: ph 7.0 Nach 6 Wo Estriol: ph j mit rezidivierenden HWI seit 6 Monaten Nach 6 Wochen Estriol keine Beschwerden Urikult: o.b. Nativ: + Mischflora, +++ nichtatroph. Zellen Bakteriologie vom Vaginalabstrich: ++ KG

16 Kolpitis plasmacellularis 58j: Seit 2 Jahren Ausfluß/Juckreiz/Brennen ph 5,5 vermehrter Fluor

17 Kolpitis plasmacellularis +++ Leukos, ++ Parabasalzellen, Bakteriologie unauffällig Therapie: Sobelin Vaginalcreme, danach Estriol lokal in Postmenopause

18 54j, Kolpitis plasmacellularis seit 1 Jahr +++ Leukos, ++ Parabasalzellen, Bakteriologie unauffällig Therapie: Sobelin Vaginalcreme, danach Estriol lokal in der Postmenopause

19 23j, seit 6J Valette, seit 5J rezidiv. Candidavulvitis Falscher Freund in feuchten Falten überlebt Standardtherapien Hautverletzung auf Klitoris, Radiergummiphänomen bei Perinealabstrich

20 23j, seit 6J Valette, seit 5J Jucken interlabial, Brennen bei GV Falscher Freund in feuchten Falten überlebt Standardtherapien Chromagarplatte rektal perianal interlabial vaginal Vaginale Pilzkultur allein liefert hier keine umfassende Diagnose

21 C. albicans Infektion des verhornenden Epithels Warum am Penis so selten? Mikroabszess Keine Leukozyten in der Epidermis, um C. albicans aus Hornschichten zu vertreiben! C. albicans Vulvitis Quelle: Frau Dr. med. Köninger, Essen C. albicans am Penis (selten)

22 20j, seit 3J Brennen bei GV (seit 6 Mon. kein GV), seit 3J Microgynon Kultur vom Vaginalabstrich unauffällig, Nativ +++ Leukos, ph 5,5. Introitus dünn, trocken, klebend: Kolpitis plasmacellularis + Pille

23 20j, seit 3J Brennen bei GV (seit 6 Mon. kein GV), seit 3J Microgynon Therapie: Clindamycin Vaginalcreme 14 Tage, danach Estriol Creme täglich Vor Therapie nach 14d Sobelin vaginal nach 7d Estriol

24 52j, vor 7J HE, seit 6 Monaten Brennen bei GV, keinerlei Hormontherapie FSH 95 miu/ml, Östradiol 11 pg/ml, Therapie: Oekolp forte Ovula 2x/Wo + Oekolp Creme tgl. Hirsuties können sich auch unter lokaler Estrioltherapie wieder bilden und sind immer ein Zeichen für ausreichende Östrogenisierung des Introitus. Nach 6 Wochen Oekolp: völlig beschwerdefrei, keinerlei Dyspareunie

25 Streptokokken B in der Schwangerschaft Wer verjagt die B Streptokokken? 38j II/0, 7. SSW im Sommer : Spätabort 22. SSW nach 3-wöchigen teilweise periodenstarken Abortus imminens-blutungen trotz 3x1,5g Cefuroxim bis zur Spontanausstoßung ohne VBS, Totgeburt (470g, peripartaler IUFT) mit Pneumonie, ansonsten Obduktion unauffällig. Floride eitrige Chorionamnionitis im Bereich der Chorionplatte und der parietalen Eihäute ( ICA ), klinisch V.a. Strep B, aber kein Abstrich vom toten Feten entnommen. 7. SSW: +++ Streptokokken B, ++ Laktobazillen, daraufhin L. acidophilus Vaginalsuppositorien zur Stärkung der Laktobazillenflora.

26 Milieu! Srinivasan S, Liu C, Mitchell CM, Fiedler TL, Thomas KK, Agnew KJ, Marrazzo JM, Fredricks DN. Temporal variability of human vaginal bacteria and relationship with bacterial vaginosis. PLoS One 2010:5(4):e Außerhalb der Periode Reinkultur mit L. crispatus! Fluktuation der bakteriellen Besiedlung bei Frauen ohne Aminvaginose. G. vaginalis steigt während der Periode an, L. crispatus nimmt ab! L. crispatus 18S Kontrolle L. crispatus L. jensensii L. iners G. vaginalis G. vaginalis 27

27 Streptokokken B in der Schwangerschaft Wie läßt eine Besiedlung mit L. crispatus erreichen? 15. SSW: im Nativpräparat + Kokken, ++ Lactos, ph 4,2. Vaginalabstrich: ++ Streptokokken B, ++ Laktobazillen, daraufhin Milchsäuregel täglich über 14 Tage. 17. SSW: im Nativpräparat ++ Lactos, ph 4,0. Vaginalabstrich: ++ Laktobazillen! daraufhin Milchsäuregel alle 3 Tage abends intravaginal. 26. SSW: Vaginalabstrich: 2 Kolonien Lactobacillus gasseri, ansonsten Reinkultur Lactobacillus crispatus!

28 Streptokokken B in der Schwangerschaft Case Report 26. SSW, Milchsäuregel alle 3 Tage +++ L. crispatus +++ L. crispatus im Nativpräparat 26. SSW 2 Kolonien L. gasseri Nach 5 Tagen Bebrütung

29 Schlußfolgerungen Diagnostik und Therapie von vulvovaginalen Beschwerden Problem in den meisten Fällen: zuviel Therapie, zu wenig Diagnostik! Juckreiz ist nicht dasselbe wie Brennen. Hirsuties sind eine geniale Erfindung der Natur! Bei Atrophie haben es auch Pathologen schwer! Zuhören ist schwer, nicht nur für Männer, auch für Ärztinnen und Ärzte. Die betroffenen Frauen können meist ihre Beschwerden sehr genau beschreiben. Genau hinsehen wird nicht bezahlt, ist aber spannend! Nie sollte die Psyche der Patientin dafür herhalten, daß der Arzt nicht weiter weiß!